Saúde da Mulher

Prof. Carlos Wilson 04/09/2020

Planejamento Familiar -ANTICONCEPÇÃO

Planejar é você ter controle daquilo que você quer.

ONU:

• A assistência em planejamento familiar deve incluir acesso à

informação e todos os métodos e técnicas para concepção e
anticoncepção cientificam ente aceitos e que não coloquem em
risco a vida e a saúde das pessoas. Não é simplesmente você passar
um anticoncepcional para paciente na UBS, é muito além.
• Para ser bem-sucedido, um programa de planejamento familiar
deve ser parte integrante de um plano econômico. Normalmente
não faz parte de um plano de governo, deveria fazer parte, pensando em
oferecer métodos anticoncepcionais, como também informação e
esclarecimento a população e dar as pacientes mulheres a decisão do quer
o não usar para sua vida reprodutiva.
• Requer a existência de uma série de condições favoráveis,
como educação, saúde, atendimento médicohospitalar e
consciência e aprovação popular.

Planejamento Familiar:

O planejamento familiar é um direito de mulheres, homens e

casais e está amparado pela Constituição Federal, em seu
artigo 226 e pela Lei 9.263, de 1996, que o regulamenta:
 ”Artigo
226: Cabe ao Estado prover recursos educacionais e tecnológicos
p ara o exercício desse direito, bem como profissionais de
saúde
cap acitados para desenvolverem ações que contemplem
a concepção e a anticoncepção."

Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias

maneira s:

Reconhecem-se dois grupos principais:

I - Reversíveis.

II - Definitivos.

Quem escolhe o método que quer usar é a paciente e não é o médico, o governo.

Métodos reversíveis: é o que a pessoa vai começar a usar , e parar quando quiser,
ou trocar pela vontade da paciente ou por indicação médica.

1 - Comportamentais.

2 - De barreira.

3 - Dispositivos intrauterinos. (com liberação de hormônio, ou

sem hormônio)

4 - Hormonais.

5 - De emergência. (não é um método para ser usado no dia a dia, é para

ser usado em emergências, pois se usar várias vezes, em algum momento
não vai pegar a ovulação e pode ocorrer a gravidez)

Métodos definitivos:

1 - Esterilização cirúrgica feminina. ( laqueadura tubária , ou

retirada das trompas uterinas)

2 - Esterilização cirúrgica masculina.( vasectomia)

O método definitivo deve ser muito conversado com a paciente, pois não há chances
de reversão, dificilmente uma vasectomia consegue recanalizar, deve ser explicado
que se eles resolverem em algum momento ter outro filho depois do método
definitivo, apenas por fertilização in vitro, fazendo a coleta do espermatozoide pois
ele ainda continua ser produzido mesmo que vasectomizado, e a mulher continua
ovulando também.

O manejo das situações que envolvem anticoncepção obriga ao

uso de alguns conceitos para o método ser bom para aquela

paciente ele deve ser:

• Eficácia

• Segurança- para este existe algumas ponderações que devem ser

colocadas para ser avaliada pelo professional de saúde juntamente
com a paciente que vai usar.

• Escolha do Método- que deve ser respeitada a vontade da paciente

na escolha do método , sempre o médico orientando-a.

• Critérios de Elegibilidade

EFICÁCIA de um método
contraceptivo:

• … é a capacidade deste método de proteger contra a gravidez

não desejada e não programada.
• É expressa pela taxa de falhas próprias do método, em um
período, geralmente no decor rer de um ano.
• O escore mais utilizado para este fim é o índice de Pearl

Quanto menor o índice de Pearl, melhor e mais eficaz é o método, menos taxas de
falhas ele teve em um ano.

O índice de Pearl é calculado pela seguinte formula:

Eficácia:

Nas bulas do anticoncepcional tem o índice de Pearl, os anticoncepcionais mais

novos têm índice cada vez menor, mais eficazes. NÃO é necessário decorar o índice
de cada método, mas vamos saber sim qual é menor, e não é uma informação dada a
paciente, isso é uma informação que o médico deve ter conhecimento só.

Segurança:

• É o potencial de o método contraceptivo causar riscos à

saúde de quem o utiliza.
• É avaliado pelos efeitos indesejáveis e complicações que
pode pro vocar.
• Quanto maior a segurança do método, menor será a
probabilidade de trazer qualquer tipo de problema à saúde de
quem faz seu uso.

Escolha do método :

• O critério mais importante para a escolha ou eleição de um

método anticoncepcional é a opção feita pelo(a)
usuário(a).

• O médico deve, sempre, privilegiar esta opção e considerála

prioritária. Entretanto, nem sempre o método escolhido
poderá ser usado, tendo em vista características clínicas
evidenciadas pelo(a) usuário(a), que podem contraindicar seu
uso.

Ex: Paciente não tem contra indicação medica para uso de

anticonceptivo injetável, ela vai até o médico e esse medico tem um
certo pré conceito com injetável e tenta convencê-la do anticonceptivo oral,
isso nao deve ser feito pelo médico, deve ser respeitada a vontade da paciente
da escolha, o médico deve interferir na escolha apenas quando a paciente tem
uma contraindicação. Outro exemplo seria se essa mesma paciente começou a
utilizar o método injetável e voltou ao médico com queixas de efeitos
colaterais do uso do injetável, ai sim nesse momento o médico deve fazer a
troca por um método que tenta melhor indicação para paciente.

• É tarefa primordial
do médico desenvolver semiótica apropriada para avaliar se o(a)
usuário(a) apresenta alguma destas condições clínicas ou afecç
ões.

• Se sim, deve o médico colocar os demais métodos possíveis

à disp osição da pessoa interessada, explicandolhe as suas
características, modo de uso, riscos e benefícios, bem c omo
a eficácia.

• Assim, possibilitará ao paciente, condições de fazer nova

opção e se comprometer com ela.

O médico deve colocar as opções para paciente e não deve obrigá-la a nada

• Os resultados do uso de qualquer método anticoncepcional,

eficáci a, uso correto, ausência de efeitos indesejáveis etc.,
são diretamente relacionados com o grau de
comprometimento do usuário com a eleição do método.

Ou seja, se ela aderir bem ao uso, com certeza ela vai ter maior objetivo
naquilo que ela quer, ela vai se comprometer mais com uso desse método. e
muito importante colocar a paciente ciente de tudo que pode acontecer. E
explicar o método é eficaz desde que use corretamente no horário certo,
exemplo é o uso da camisinha que deve estar desde
 o início da relação antes da penetração, pois antes pode haver alguma secreção
com sêmen que pode entrar em contato e ocorrer a gravidez.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE:
• Conjunto de características apresentadas pelo(a) candidato(a)
ao u so de um determinado método e indicam se aquela
pessoa pode ou não u tilizá-lo.
• A Organização Mundial de Saúde (2009) classificou estas
condições em quatro categorias.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Categoria 1:

O método pode ser utilizado sem qualquer restrição.

Os benefícios são maiores que os malefícios

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Categoria 2:

• O uso do método pode apresentar algum risco, habitualmente

menor do que os benefícios decorrentes de seu uso.

• O método pode ser usado com cautela e mais precauções,

especial mente com acompanhamento clínico mais rigoroso.

Esse método a paciente deve ser acompanhado mais de perto. Paciente

apresenta benefícios menores que malefícios.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Categoria 3:

• O uso do método pode estar associado a um risco,

habitualmente considerado superior aos benefícios
 decorrentes de seu uso. (se tiver que usar, deixa a paciente
muito a tenta quanto aos riscos). Risco maior

• O método não é o mais apropriado para aquela pessoa,

podendo, contudo, ser usado,
no caso de não haver outra opção disponível ou no caso de
a pessoa não aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja
bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilância
médica muito rigorosa.

O médico pode ate usar o método que seja categorizado com 3, mas deve colocar a
paciente ciente da situação.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Categoria 4:

• O uso do método determina um risco à saúde, inaceitável.

• O método está contraindicado.

Ex: paciente teve um tromboembolismo confirmado, essa paciente não pode usar
um método a base de estrogênio, é contra indicado. Nesse caso ela poderia usar o
método hormonal com progesterona.

Para conhecimento!

a
• OMS: Adolescência como a 2 década da vida. (10 a 19 anos)

• ECA ( Estatuto da criança e do adolescente ): Art 20:

Considerase criança para efeitos dessa Lei, a pessoa até 12
anos de idade incompletos e adolescente aquele en tre 12 e 18
anos de idade.

Recomendações da FEBRASGO (Federação Brasileira Da Sociedade De

Ginecologia E Obstetrícia):
não são leis, são recomendações que devem ser seguidas por médicos ginecologistas
Brasileiros.

• O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar

seu pr oblema e de conduzir-se por seus próprios meios para
solucioná-lo, tem

o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou

responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se a
confidencialidade e a execução dos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos necessários. (se o adolescente
discernimento, sem comprometimento psíquico, e sem risco de vida ou
saúde, essa paciente pode ser sim atendida pelo médico sem a presença
do responsável, deve ser orientada do método contraceptivo como de
prevenções de DSTs)
• Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opções sobre
procedimentos diagnósticos, terapê uticos ou profiláticos,
assumindo integralmente seu tratamento.
• Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o
conteú do das consultas como, por exemplo, nas questões
relacionadas à
sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o
expresso consentimento do adolescente. A não ser se este paciente
não tem discernimento, ou tem risco de saúde.
• Em situações consideradas de risco (ex: gravidez, abuso de
drogas , não adesão a tratamentos recomendados, doenças
graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e frente à
realização de procedimentos de maior complexidade,
como biópsias e intervenções cirúrgicas, tornase necessária a
participação e o consentimento dos pais ou responsáveis.
• Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da
qu ebra do sigilo médico,
o adolescente deve ser informado, justificando-
 se os motivos para essa atitude. EXEMPLO: paciente apareceu
gravida e ela tem 14 anos, você deve comunicar a ela que ira fala com seu
responsável e comunicar a gravidez.

Contracepção hormonal:

É aquela que vai ter estrogênio + progesterona, ou só progesterona, no método de

escolha.

• Os anticoncepcionais orais combinados

hormonais (AOCs) representam o método anticoncepcional mais
utiliz ado em todo o mundo. PÍLULA ANTICONCEPCIONAL

• Estima-
se que 100 milhões de mulheres são usuárias deste método, que
se c aracteriza por sua elevada eficácia:
a falha é de menos de uma a cada 100 mulheres/ano com o uso
perfeito, aumentando para cinco a cada 100 mulheres ano, com
sua utilização típica. Índice de Pearl é menor que 1 a cada 100 mulheres
por ano, se usar corretamente.

• No Brasil estima-se que aproximadamente 27% das mulheres

em idade fértil utilizem os AOCs.

• Desde a sua introdução no mercado, em 1960, os AOCs vêm se

des tacando como um grupo de fármacos dos mais estudados
em todo o mundo.

São medicamentos que mais dão dinheiro para laboratórios, e todos os anos são
lançados vários no mercado, sempre procurando o mínimo possível de estrogênio,
para menor incidência de efeitos colaterais. Mulheres tem medo de usar o
anticoncepcional por achar que vai engordar, medo de trombose.

• O uso das primeiras formulações orais contraceptivas

relacionouse a elevadas taxas de eventos cardiovasculares,
destacandose os fenômenos tromboembólicos, o infarto do
 miocárdio e o acidente vascular cerebral. (Devido as altas doses de
estrogênio que continham, hoje já se mudou muito isso)

• A relação entre a alta dose estrogênica e

a trombose venosa foi logo estabelecida, bem como a participação
do s progestagênios nos eventos cardiovasculares arteriais, como
o infa rto do miocárdio.

Os anticoncepcionais com doses menores de estrogênios custam mais caros, muita

das vezes paciente não pode pagar, depende do que é ofertado no SUS, amostras
grátis ganhadas. Ficar modificando medicamentos de dosagens diferentes podendo
ser perigoso e ocorrer a gravidez, pois essa irregularidade no consumo da dose do
estrogênio pode causam uma alteração do eixo hipotálamo-hipófise e ovários e essa
paciente pode ter uma ovulação esporádica e com isso ela pode engravidar.

• Os AOCs são aqueles que contêm estrogênio e progestagênio

no m esmo comprimido.

• O etinilestradiol é o principal estrogênio contido nos AOCs.

 Parte II (Ícaro Lopes)

Guia:

O que está de azul de refere ao conteúdo que também se encontra nos slides (que o Carlos
Wilson leu), o que está de preto são os comentários adicionais que os sucedem.

1) Efeitos Metabólicos
Os efeitos metabólicos dos anticoncepcionais hormonais. As associações hormonais
empregadas em contracepção exercem variável efeito metabólico, em particular sobre as
proteínas hepáticas, fatores de coagulação, lipídios e carboidratos. Por isso, que muitas das
vezes, vocês já devem ter escutado falar, pacientes que tem alteração hepática/que tem
alguma patologia hepática, evitar anticoncepcional oral. Porque a primeira passagem vai ser no
fígado, então a gente tem que evitar essa primeira passagem, porque pode alterar a função
hepática.

Paciente que tem função hepática alterada a gente tem que ficar atento com qual método que
a gente vai usar e, de preferência, não usar os métodos hormonais, porque a gente vai poupar
o fígado daquela mulher.

1.1) Estrogênios

 O estrogênio pode causar o aumento das proteínas hepáticas, como albumina e SHBG, que
não se traduzem em efeitos clínicos significantes... a não ser que a paciente já tenha uma
função hepática alterada. Se a paciente tem função hepática alterada você vai dar
preferência a um método anticoncepcional que não tenha estrogênio.
 Ele vai reduzir o colesterol total e a LDL-C.
 Aumenta o HDL-C.
 Ele também vai ter na alteração na produção da aldosterona. Por isso que pode dar aquela
retenção hídrica, mas é uma retenção liquida que não vai afetar muito no peso da
paciente. Então isto dai não é uma contraindicação.

Sobre este último tópico, a citação do slide está mais completa, por isso vou deixa-la aqui*:
Estimula do córtex adrenal na produção de aldosterona, gerando vasoconstrição e retenção de
sódio e água.

 O impacto hepático dos estrogênios é dose-dependente, sendo infrequente a hipertensão

ocasionada pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o efeito deve ser
considerado.
o Muitas das vezes, a paciente que toma anticoncepcional, ela começa a
desenvolver uma hipertensão arterial, vai no cardiologista, ele pede para que nos
procure para trocarmos o método anticoncepcional que se for a base de
estrogênio. Ou você vai diminuir a dose do estrogênio ou você vai trocar por algum
outro método que não tenha estrogênio.
o Cardiologista não agrada muito de estrogênio para anticoncepcional, mas eles
gostam, lá na frente, pra a prevenção cardiovascular na menopausa.

 O aumento de fatores de coagulação (fatores VII e XII).

 Redução da antitrombina e de alguns marcadores hematológicos traduz um perfil pró-
trombótico. Sendo que este efeito também está sendo considerado, mas relaciona-se com
dose dependente (quanto maior a dose de estrogênio maior pode ser o efeito trombótico
daquele anticonceptivo).
o Então quanto mais novo o anticoncepcional, quanto menos a dose de estrogênio,
menor é o risco de trombose.

Sobre este último tópico, a citação do slide está mais completa, por isso vou deixa-la aqui*:

Redução da antitrombina III e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), que

se traduz em perfil pró-trombótico, também sendo considerados dose dependentes.

 Sobre os estrogênios, esses efeitos sobre a coagulação nos levam a contraindicar o uso dos
ACO em algumas situações, pois ele eleva o risco de um evento tromboembólico.
o A progesterona não possui esse efeito. A gente tem anticoncepcional a base
exclusivamente de progesterona. Só que os anticoncepcionais, a base
exclusivamente de progesterona, vão colocar a paciente em amenorreia, onde ela
não vai menstruar, e isso, muitas das vezes, é um impedimento, porque tem
paciente que gosta de menstruar.
o Em relação a menstruar, essas pacientes colocam que se sentem bem, se sentem
mais femininas, que descarregam algumas coisas ruins do organismo, mas na
realidade não tem isso, ela só não vai menstruar simplesmente porque o
endométrio dela não proliferou, então não vai descamar devido a dose diária de
progesterona.

1.2) Progestagênios

 A depender de sua natureza e dose, os progestagênios podem interferir nos benefícios dos
estrogênios sobre o perfil lipídico.
 Diminuir os níveis de HDL-C.
 Aumenta a resistência insulínica e reduz a tolerância à glicose. É um fenômeno bioquímico,
nem sempre encontrando efeito clínico. Na maioria das vezes não vai ter esse efeito de
alterar esse efeito de alterar a resistência insulínica.
o Quando a gente usa um anticoncepcional a gente até pensa essas coisas ai que a
gente esta falando... que vai alterar a função hepática, que vai alterar sei lá oque...
mas se pensar muito nisso, quando a paciente não tem patologia de base
nenhuma, a gente sabe que esses efeitos são raros, a gente até vai acompanhar
clinicamente essa paciente, mas a gente não vai colocar na cabeça que todo ano a
gente tem que fazer aquele monte de examines exclusivamente porque ela usa
anticoncepcional. Não! Você vai fazer no geral, mas exclusivamente porque ela usa
anticoncepcional não. Até porque, se você colocar isso tudo na paciente, ela não
vai querer usar isso é nunca.
2) Atuação do Anticoncepcional Hormonal

OBS: A partir desta parte haverá uma divergência entre a transcrição e os slides, isso porque,
de acordo com o Carlos Wilson, nos slides está escrito “Anticonceptivo Oral” (ou AOC), porem
o correto seria “anticonceptivo Hormonal”.

O Anticoncepcional hormonal...cuidado, no slide está escrito “oral’, mas o correto é

hormonal... atua tanto a nível central, quanto a nível gonadal, seja ele oral ou de qualquer uma
das vias que tem. Falo isso porque o anticoncepcional hormonal pode ser oral, injetável, trans
dérmico vaginal (anel vaginal) ou o adesivo.

Então, os anticoncepcionais hormonais,

vão suprimir a ovulação bloqueando o
pico do LH, além de alterar a motilidade
da tubaria e o muco intrauterino.

3) Mecanismos de Ação dos Anticoncepcionais hormonais e Eficácia.

 Os anticoncepcionais hormonais agem bloqueando a ovulação.

o Essa é uma pergunta básica gente.... “Qual o mecanismo de ação?”... bloquear a
ovulação. É uma pergunta simples, não precisa ficar bordando mais nada.
o Mas se eu perguntar como que é esse bloqueio, aí é diferente.
 Os progestagênios, em associação aos estrogênios, impedem o pico do hormônio
luteinizante (LH), que é responsável pela ovulação.
o Este efeito é chamado de bloqueio gonadotrófico, e é o principal mecanismo de
ação dos anticoncepcionais hormonais. Então bloqueio gonadotrófico, bloqueio a
ovulação.
 Mudança do muco cervical, que torna mais difícil a ascensão dos espermatozoides, a
diminuição dos movimentos das trompas e a transformação inadequada do endométrio.
 Todos estes efeitos ocorrem com o uso de qualquer contraceptivo combinado,
determinando sua eficácia.
 Então o índice de Pearl varia entre 0,2 a 3/100 mulheres/ano. Então quanto mais próximo
de 0,2, mas eficaz é esse anticoncepcional.
Índice de Pearl
Vamos ver o Índice de Pearl para o conhecimento de vocês. Ele seria a taxa de falha sobre cem
mulheres por ano.

Então os implantes de
etonogetrel são os que tem
o Índice de Pearl menor.
Aqui nesse slide, quando foi
lançado essa tabela pela
FEBRASGO, ainda não tinha
o Índice de Pearl colocado
aqui do dispositivo
intrauterino hormonal (LARCs), que seria o Mirena e o Quirena, que é muito parecido com o
implante de subderme.

Então, quanto menor o índice, melhor é a eficácia do método anticonceptivo.

4) Perfil de Segurança dos Anticoncepcionais

OBS: A partir daqui há momentos em que o Carlos Wilson substitui o termo “anticoncepcional
oral” ou “AOCs” por “anticoncepcional hormonal” ou, simplesmente, por “anticoncepcional”.
Porem isto não acontece a todo momento. Como via de regras eu deixei do mesmo modo que
ele falou ou leu.

4.1) Os Riscos Mais Temidos

As complicações cardiovasculares representam os riscos mais temidos entre as usuárias de

pílulas contraceptivas (slide*).

Os riscos mais temidos seriam o tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio e a acidente

vascular cerebral, que são riscos que realmente podem acontecer. Isso porque um dos riscos
mais temido, que é o de engordar, não vai acontecer, isso seria mais mito.

O tromboembolismo venoso é historicamente atribuído às altas doses de estrogênios contidos

nos primeiros anticoncepcionais, que foram lançados no mercado dês de 1960. Porque assim...
antigamente os anticoncepcionais eram de difícil acesso, os pacientes não conseguiam tomar,
e normalmente, naquela época, quando se tomava anticoncepcional, a mulher tinha que pegar
a autorização do marido, porque se ela tomasse ela seria considerada mulher da vida que tinha
que tomar o anticoncepcional porque ela poderia ter múltiplos parceiros. Foi daí que começou
a liberdade feminina e, realmente, a mulher tem que escolher oque ela quer pro corpo dela,
para vida dela, ela não tem que pedir autorização a ninguém.

O tromboembolismo venoso é historicamente atribuído às altas doses de estrogênios contidos

nos primeiros anticoncepcionais. Mas toda paciente que tem trombose venosa profunda, se
toma o anticoncepcional hormonal combinado, vai ter o anticoncepcional suspenso, até
porque ela não vai querer correr o risco e nem o profissional vai querer que ela corra o risco
prescrevendo já que existe outros métodos anticoncepcionais.
O infarto do miocárdio tem incidência ainda menor em jovens, observando-se a associação do
contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo, hipertensão arterial,
diabetes e dislipidemias. Ou seja, não foi só o anticoncepcional que ela toma que fez ela ter o
infarto, ela também fuma, tem preção alta, diabete e colesterol e triglicerídeos alimentados.
Então, isso tudo associado, pode realmente aumentar a incidência de infarto do miocárdio.

O acidente vascular cerebral em usuárias de anticoncepcionais hormonais representa uma

entidade extremamente rara. Associa-se este a fatores de risco clássicos, como hipertensão
arterial, dislipidemias e, particularmente em usuárias de anticoncepcionais hormonais, a
presença de enxaqueca com aura. Então também há outras patologias que vão associar assim
como no caso do infarto do miocárdio. Sendo que se você fizer uma anamnese, na história
patológica pregressa dessa mulher, você vai ver que tem outra patologia junto. Dificilmente
uma mulher que não tenha nada vai ter um infarto de uma hora para a outro. Pode ate
acontecer, mas é raro.

Não há evidências que suportem a associação significativa com o aumento no risco do câncer
de mama entre as usuárias de anticoncepcionais orais. Então isso dai sai da lista das
contraindicações.

Há, por outro lado, redução na incidência do câncer de ovário e endométrio. Mas também é
um assunto que tem muitos trabalhos sendo publicados que sim ou que não, mas nada
comprovado com o anticoncepcional. A gente coloca aqui porque realmente existe essa fala
nos livros onde fala de anticoncepcional hormonal, mas nada comprovado, ninguém usa
anticoncepcional para reduzir a incidência de câncer.

5) Eventos Adversos e Manejo Clínico

Eventos adversos e manejo clínico. Ou seja, você não vai simplesmente passar o
anticoncepcional para a paciente e abandonar ela para sempre. Isso porque muitas das vezes a
paciente vai ter enjoou, mal-estar, dor de cabeça... ela vai ter um monte de coisas e, na cabeça
dela, tudo vai estar relacionada ao anticoncepcional. Algumas das coisas podem estar sim
relacionadas ao uso do anticoncepcional, mas a maioria não vai estar, mas na vida da gente, a
gente tem que achar a causa pra tudo, né?! Então o anticoncepcional oral não é o vilão da vida
da mulher, pelo contrário, ele até pode dar efeito colateral, mas vai evitar uma gravides
indesejada.

Os principais efeitos são náuseas, sangramento inesperado, mastalgia, cefaleia, ganho de peso
e acne (slide*).

O risco de abandono da usuária que apresenta náuseas, sangramento inesperado ou mastalgia

é 2 X maior do que naquela que não refere um dos sintomas. Mas se a gente fala para ela que
esses enjoos, sangramentos irregulares ou mastalgia pode acontecer nos primeiros três meses
e depois melhora, a gente fica tranquilo. A paciente também fica mais tranquila porque ela
sabe que aquilo vai passar. Mas se você não falar nada para aquela paciente e, se naquele
primeiro mês ela tiver enjoou e mal-estar quase todo dia, ela não vai tomar e vai larga para lá,
e vai acabar engravidando ou indo pegar, as vezes, o método que a amiga dela indicou porque
deu certo com a amiga.
Agora vamos falar separadamente os efeitos adversos mais comuns e o que a gente vai fazer em
relação a eles...

Náuseas
É muito comum na paciente que toma anticoncepcional.

 Sugerir o uso noturno ou durante as refeições. Sempre que eu prescrevo um

anticoncepcional eu indico a paciente a toma a noite, porque, naquele primeiro momento
em que você pode ter o enjoou, a paciente vai estrar dormindo.
 Afastar doenças do trato gastrointestinal. Isso porque nem sempre o enjoou vai estar
relacionado exclusivamente com o uso do anticoncepcional. Se ela tiver calculo biliar, ou
qualquer outra doença do trato gastrointestinal, ela pode ter náuseas. Ela pode estar, por
exemplo, com vermes gente, uma parasitose intestinal.

Cefaleia
 Identificar o tipo de cefaleia: enxaqueca ou outro tipo.
 Na presença de enxaqueca com aura, o anticoncepcional hormonal deve ser suspenso.
Então é contra indicado o uso de anticoncepcional hormona em paciente que tem
enxaqueca com aura.
 Nas cefaleias leves, o uso de anti-inflamatórios pode ter efeito satisfatório. Esse é um
manejo que a gente vai fazer no dia a dia, e vamos tentar, também, mudar o horário do
uso desse anticoncepcional. Normalmente, quando a gente toma a noite, esses efeitos
iniciais melhoram.
 Cefaleias no período menstrual podem melhorar com o uso de anticoncepcional sem
pausa/continuo. Ela fala pra você, “aí, esse anticoncepcional é que está me causando essa
dor de cabeça. Tomei 21 dias e agora, no finalzinho, ele está me causando isso e, com
certeza, é ele”. Não é! A gente pode melhorar isso dai, que pode ter mais haver com a pré-
menstrual, do que com o uso do anticoncepcional. Então a gente pode, simplesmente,
optar pelo uso continuo onde, então, ela não vai ter esse ´problema.

Sangramento Irregular
Sangramento irregular irrita muito, já que a mulher está tomando o anticoncepcional para ter
o controle, também, do ciclo menstrual, mas de uma hora para a outra ela vai no bainheiro e
está sangrando. Então ela fica preocupada e chateada com isso.

 Manchas (spotting), escape ou sangramento intermenstrual, que são comuns nos três
primeiros ciclos. Então a gente tem que falar para a paciente que nos três primeiros meses
pode acontecer isso, mas que, na maioria dos casos, depois dos três primeiros vai parar
esse sangramento. Então, isso daí, é uma condição que vai melhorar.
 Após este período aventar a possibilidade da troca por um anticoncepcional com maior
dose estrogênica. Por isso que nos temos que saber, na maioria das vezes, qual é a dose do
estrogênio. A gente vai saber de todos? Não! Pegue três tipos e saiba deles. Você vai usar
esses três. A gente não prescreve tudo quanto é tipo de anticoncepcional que aparece.
 Pode-se ainda recorrer à adição de estrogênios por duas semanas, mantendo-se o
contraceptivo.

Acne
 Preferir anticoncepcionais com progestagênios antiandrogênicos (ciproterona,
drospirenona ou clormadinona). Então o tipo de progêstagino pode melhorar a acne.

Mastalgia
 Usar menor dose estrogênica associando-se à progestagênios menos seletivos ou à
drospirenona. A drospirenona é um progestagênio que ajuda a diminuir a mastalgia.

Ganho de Peso
 Não existem evidências de que anticoncepcionais orais possam interferir
negativamente.
 Deve-se identificar a causa do ganho de peso e orientar adequadamente o tratamento.

6) Seleção de pacientes

Consideram-se candidatas ao uso de anticoncepcionais orais todas as mulheres que optem por
essa modalidade contraceptiva e que não apresentem condições associadas que os
contraindique.

Os critérios de elegibilidade da OMS auxiliam particularmente em situações duvidosas. Sendo

aqueles critérios lá que a gente falou e que a gente vai, agora, falar separadamente de cada
um.

Critérios de elegibilidade (OMS)

OBS: O Carlos Wilson leu as tabelas e fez comentários adicionais sobre determinados tópicos.
Somente os comentários adicionais foram adicionados.

Esse quadro foi apenas para retornar

esses conceitos aí.
 Então vamos lá...

Sobre a amamentação, a OMS

coloca como categoria 4, mas
o que a gente usa no dia a dia
é o seguinte: os a base de
estrogênio a gente realmente
não utiliza.

A gente pode utilizar, na maioria das vezes, os anticoncepcionais pós-parto a base de

progestagêno. Porque? A mulher já tem a proteção da prolactina aumentada quando ela
amamenta, que vai bloquear o eixo, só que mutas mulheres engravidam só com a
amamentação, então a gente prefere ajudar um pouco mais, e pra isso a gente usa o
anticoncepcional unicamente a base de progesterona, que é uso continuo.

O tabagismo. Menor de 35
anos, maior de 35 anos é
categoria 2. Mas se ela fuma
menos de 15 cigarros já passa
a categoria 3. Se for mais de
15 cigarros é categoria 4. Se
for associado... preocupar bem
com isso daí... paciente que
fuma, que é diabético é hipertenso... sei isso tudo estiver associado, cuidado, muito das vezes
a gente não vai usar um método hormonal para essa paciente, principalmente o a base de
progesterona.

Isso tudo são situações

que vamos ter que
avaliar no nosso dia a dia.
“Há, mas eu vou ter que
decorar isso tudo?” Não,
mas tem uma que se eu
perguntar para qualquer
um agora, como histórico
de tromboembolismo, a
enxaqueca com aura,
câncer de mama, vocês já sabem que é 4.Os que eu não sei eu vou lá e vejo os critérios de
elegibilidade que tem, mas o básico a gente tem que saber, um acaso ou outro a gente já não é
obrigado a saber. Os mais comuns a gente tem que saber porque a gente vai atuar no dia a dia
de frente com a paciente. Eu não posso virar pra paciente e falar, “olha, eu vou estudar o caso
da senhora aqui agora e na semana que vem a senhora volta que eu vou dar uma olhadinha na
literatura qual que a senhora pode tomar”. Não! No máximo, se você não lembrar, você pode
falar com ela, “nesse primeiro momento ei vou te passar um anticoncepcional com a dose mais
baixa e vamos avaliar como você fica”.
Ora, se a paciente tem uma história familiar de tromboembolismo, isso dai não vai ter
problema nenhum para ela se ela usar um mês, dois meses. Não vai dar diferença nenhuma na
vida dela.

Chegando lá você vai falar, “avaliei melhor o seu caso e eu vi que a gente pode ter mais
benefícios usando este tipo de anticoncepcional”.

Então isso tudo a gente vai

acompanhar e pensar no
momento de prescrever
esse método de
anticoncepcional hormonal
para ela.

7) Benefícios Não Anticoncepcionais

Quais os benefícios não anticoncepcionais que a gente pode ter com o uso de um
anticoncepcional? Porque, muitas das vezes, são aqueles benefícios que pegam carona.

Seriam eles:

 Redução na incidência de: gravidez ectópica, câncer de endométrio, câncer de ovário

cistos ovarianos, doença inflamatória pélvica, doenças mamárias benignas e miomas
uterinos.
 Regularização do ciclo menstrual, do controle da dismenorreia e da anemia ferropriva.

8) Instruções Para o Uso

É importante que a gente sempre oriente a ela como que ela vai usar. Não é simplesmente
entregar a receita. Ela vai faze oque com aquilo?

Então a gente tem que orientar, porque tem anticoncepcional com 21 comprimidos; tem
anticoncepcional que tem 24; tem anticoncepcional que tem 30; tem anticoncepcional que é
injetado uma vez por mês; injetável que é de três em três meses; tem o vaginal, que é uma vez
por semana ; o anel, que é uma vez por mês. Então assim, são varia coisas que quando a gente
prescrever temos que orientar a paciente do que ela vai fazer com aquela receita.

As mulheres que iniciam o uso de um contraceptivo oral devem ser orientadas a administrar a
primeira drágea no primeiro dia do ciclo menstrual. Antigamente falava-se que devia tomar a
primeira drágea no quinto dia do ciclo ou no primeiro dia após a menstruação. Ora, se ela
menstruar oito ou nove dias por mês, ela iria tomar no decimo dia, ela já está quase no dia da
ovulação, ela engravidava muito com isso. Então, hoje, o correto é você mandar a paciente
tomar o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo menstrual.
A partir daí você vai falar para ela, naqueles anticoncepcionais que tem 21 comprimidos, “você
vai tomar o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo e, a partir daí, você vai tomar os
comprimidos por 21 dias direto e vai para 7 dias. Vai ter 7 dias de pausa”. Para facilitar a vida
dela você também vai falar o seguinte, “se você tomar o ultimo comprimido na terça feira,
você vai ficar uma semana sem tomar e, na terça feira seguinte, você vai usar o
anticoncepcional de novo, começando de novo. Aí já não é mais no primeiro dia da
menstruação”. Porque na terça feira seguinte ela já pode estrar no segundo, no terceiro ou ate
mesmo no primeiro dia do ciclo. Mas ela vai fazer sempre assim, primeiro comprimido no
primeiro dia da menstruação, daí pra frente, uma semana de intervalo de uma cartela para a
outra.

No pós-parto, quando não amamentando, as mulheres devem iniciar o anticoncepcional de

três a seis semanas após o parto, não havendo a necessidade da menstruação, evidentemente
confirmando-se a ausência de gravidez. A gente vai passar anticoncepcional continuo para a
paciente e avisar para ela que ela não vai ter risco nenhum com o bebe dela, porque a gente
usa o anticoncepcional a base de progestagêno, exclusivamente.

No pós-aborto, iniciar o método nos primeiros sete dias após ou a qualquer momento, desde
que excluída a possibilidade de gestação. Ou seja, se teve um aborto completo, na alta a gente
já pode passar um anticoncepcional para ela, porque, se não, ela pode engravidar de novo
nesse mesmo ciclo antes da próxima menstruarão.

Quando (o Carlos Wilson leu “não” ao invés de “quando”, não sei se foi proposital ou erro de
leitura*) há troca de formulações orais combinadas, iniciasse imediatamente o novo
contraceptivo no primeiro dia da menstruação após a interrupção do contraceptivo anterior.
Ou seja, não existe período de descanso. Se eu quero fazer a troca de um anticoncepcional por
outro, eu vou... por exemplo: parei de tomar um anticoncepcional X hoje e eu quero trocar de
anticoncepcional oral. Quando eu tiver que tomar, como é um outro anticoncepcional, eu não
vou tomar daqui uma semana, eu vou tomar do mesmo modo como eu comecei aquele X, ou
seja, eu vou toma o Y no primeiro dia da próxima menstruação.

No caso de anticoncepcionais contendo apenas progestagênios, a troca é imediata, não

havendo necessidade de aguardar a menstruação (a mulher não vai estar menstruando). Por
exemplo, vou colocar o nome comercial, tem o micronor e o nactali, ela tomava o micronor
mas quer trocar para o nactali (ele fez um “desabafo”/piada e esqueceu de erminar o
raciocínio*).
 Mylena Carneiro (parte III)

 Instruções para o uso

 O uso de AOCs, após anticoncepção injetável trimestral, implante ou sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel, deve ser iniciado imediatamente após o término da validade
do método.
Muitas das vezes quando a mulher usa o AOC trimestral (de três em três meses), por
exemplo, ela usou no dia 1 de junho valendo então para três meses e no dia 1 de setembro
ela teria que tomar novamente e ela não quer mais tomar, parando de usar ela pode ficar
até outubro sem menstruar mas ela não vai estar protegida. Então se no dia 1 de setembro
ela fala que não quer mais tomar a injeção, deve iniciar com outro método, como por
exemplo um continuo progestágeno, ela começa a tomar mas não vai menstruar, o
máximo que pode acontecer com essa troca é ela ter um certo sangramento do tipo spot
(pouquinho), sendo comum para qualquer paciente que troca o tipo de método
anticoncepcional.

 Intervalo entre as cartelas

 A maior parte dos AOCs prevê pausas mensais entre as cartelas, que podem variar de
quatro a sete dias.
 Os anticoncepcionais que contêm substâncias inativas ou menores doses hormonais
durante o intervalo previsto possuem cartelas com 28 comprimidos, não havendo
necessidade da pausa contraceptiva.
Existe anticoncepcionais que se toma 28 dias, ou seja, todos os meses e todos os dias
dos meses e menstrua sempre no final da cartela, isso ocorre porque os quatros últimos
comprimido são compridos de farinha ou de nada com uma dose muito fraquinha que
não vai valer nada, então deve avisar para a paciente que pode ocorrer isso. Pode avisar
para essa paciente também que se ela quiser dar pausa é só ela pegar os quatro últimos
comprimidos e jogar fora.
Ex: Tem uma paciente do professor que pegava os quatro últimos comprimidos e
guardava sempre e quando completava os 28 comprimidos ela não comprava outra
cartela e tomava esses, então ela engravidou, por isso deve sempre explicar e deixar
claro para ela sobre esses últimos comprimidos.

 Esquecimento
 O esquecimento de comprimidos dos anticoncepcionais representa importante causa de
falha contraceptiva.
Paciente que toma o AOC todo dia as 20h e esqueceu e foi lembrar no outro dia de
manhã, deve tomar assim que lembrar e o outro comprimido tomar no mesmo horário
de sempre. Até 24h pode tomar, depois de 24h pode tomar também mas vai ter que se
proteger através de outros métodos contraceptivos.
 No caso de esquecimento de um comprimido por menos de 24 horas, deve-se utilizar
imediatamente a drágea, utilizando a seguinte no mesmo horário regular. Após 24
horas, preconiza-se a ingestão de duas drágeas no horário regular, e tomar o restante das
pílulas de maneira habitual.

 Orientação sobre os problemas mais comuns

 A orientação prévia à ocorrência de problemas comuns pode aumentar a adesão ao
método e reduzir consideravelmente o índice de falha contraceptiva.
 Quando se prescreve o remédio já tenta passar o máximo de coisas que pode vim
acontecer para ela ir tomando cuidado.
 O aparecimento de sangramento irregular ou spotting, bastante comum nos primeiros
ciclos anticoncepcionais, deve ser objeto de orientação específica, particularmente
mostrando a ausência de relação do sangramento com a falha contraceptiva.
 Episódios de vômitos no período de uma hora após a ingestão do comprimido ativo
podem ocorrer. Nesta situação, preconiza-se o uso de outro comprimido (de outra
cartela), retomando o uso habitual até o seu término.
Se a paciente vomitou em até uma hora da tomada, ela pode ter vomitado o
comprimido, então pede ela pra pegar outra cartela e tomar o comprimido, não pode
usar o comprimido do dia seguinte, pois se não ela vai atrapalhar lá na frente.
 Nos casos de diarreias graves ou vômitos por mais de 24 horas, deve-se orientar ao uso
habitual do contraceptivo, acrescido do uso de preservativos durante uma semana após a
resolução do problema.
 Alguns sinais de alerta devem obrigatoriamente ser relatados no mais curto prazo de
tempo possível.
 Dor intensa e persistente no abdome, tórax ou membros.
 Cefaleia intensa que começa ou piora após o início do uso do ACO.
 Perda momentânea da visão.
 Escotomas.
 Icterícia.
O que se pensa quando a paciente liga para o médico relatando que está sentindo
esses sintomas? Deve se preocupar com o tromboembolismo e se ela usar um AOC
combinado vai ficar mais preocupado ainda.
 Interações Medicamentosas
 Anticonvulsivantes
 Rifampicina no tratamento da tuberculose
 Tetraciclina

 Retorno da Fertilidade
Deve fazer uma pausa do anticoncepcional para descansar o organismo? Não tem que ter o
descanso, mulheres que acham que tem que ter o descanso muitas vezes engravidam nela.
 Os efeitos são totalmente reversíveis (não prejudicam a fertilidade depois).
O ACO só tem efeito enquanto está sendo utilizado, pois a partir do momento que parou
de usar o AOC, vai menstruar e o ciclo continua normalmente, tendo chances de
engravidar.
 A partir do momento que a paciente suspende o uso, no dia seguinte ela já é capaz de
engravidar.
Pergunta: Caso a mulher fez o descanso e começa a tomar anticoncepcional a partir de que dia
ele começa a fazer efeito? A partir do sétimo dia de uso.
 ADESIVO TRANSDÉRMICO
Só existe um adesivo transdérmico no mercado que é o Evra.
 É um sistema matricial com uma superfície de 20 cm2, que contém
etinilestradiol (EE) e norelgestromina (NGMN). Ocorre liberação
diária de EE e NGMN, sendo o último convertido em levonorgestrel
através de metabolismo hepático.
Então quem fala que vai usar o transdérmico para não passar no
fígado é porque não sabe disso, pois na realidade vai somente
diminuir essa passagem pelo fígado, uma hora ele vai passar.
 Possui a mesma eficácia (índice de Pearl 0,7), contraindicações e perfil de efeitos
adversos que os anticoncepcionais orais combinados.
 A principal vantagem é a comodidade de uso.

 vantagens em relação à via oral

 Ausência do metabolismo de primeira passagem hepática, ausência da primeira
passagem, mas ele passa.
 Níveis plasmáticos mais estáveis (sem picos e quedas), pois o adesivo vai estar ali
fazendo o efeito direto, os orais o paciente pode errar a hora e com isso vai ter a queda.
 Facilidade de uso para pacientes com dificuldades de deglutição, pois existe gente que
não consegue tomar nenhum tipo de comprimido; o ideal é incentivar essa pessoa a
aprender a tomar, uma hora ou outra ela vai ter que tomar algum comprimido.
 Uso em pessoas portadoras de síndromes desabsortivas intestinais, assim como naquelas
que foram submetidas a operações bariátricas.
Então mulheres que foram submetidas a cirurgia bariátricas elas podem ter problema
com a absorção do AOC oral, pode ser que essa paciente tenha que usar o adesivo.

 Mecanismo de ação
 Igual ao de todos os anticoncepcionais hormonais combinados: tem inibição das
gonadotrofinas e consequentemente inibição da ovulação.

 Benefícios
 Apesar de existir poucas publicações sobre os potenciais benefícios não contraceptivos
dos adesivos transdérmicos, acredita-se que usuárias provavelmente desfrutem dos
mesmos benefícios atribuídos aos anticoncepcionais orais combinados, como, por
exemplo, a redução da anemia ferropriva, a redução de risco de câncer de ovário e de
endométrio.

 Riscos
 O principal risco atribuído ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados é o
risco de tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa profunda e embolia
pulmonar), previsto para via oral e transdérmica.
 Contraindicações absolutas e relativas
 As contraindicações são as mesmas dos demais anticoncepcionais hormonais
combinados, como história de tromboembolismo, tumores estrógeno- dependentes,
função hepática anormal.

 Aspectos práticos
 Início no primeiro dia do ciclo menstrual – dia do primeiro adesivo.
Deve colar o adesivo no primeiro dia do ciclo menstrual, por exemplo, ela colocou o
adesivo numa sexta, na outra sexta ela tira ele e coloca outro e assim sucessivamente, e
na caixa vem três adesivos, então ela vai colar três sextas e pausar uma sexta feira, onde
nessa semana da pausa ela vai menstruar.
 Início no primeiro domingo após a menstruação (Sunday Start). Neste caso é necessária
contracepção adicional nos primeiros sete dias de uso.
Tem paciente que tem meio dificuldade, então deve combinar com ela para fazer o
método Sunday Start, onde ela vai usar no primeiro domingo após a menstruarão e
nesse caso tem que fazer a contracepção nos primeiros sete dias; então explica para a
paciente que no primeiro domingo após a menstruação ela ira colar o adesivo e dai pra
frente ela vai trocando até da as três trocas e depois no outro domingo não cola dando a
pausa, mas deve ressaltar que nos primeiros setes dias deve usar outro método pra
prevenir.
 Início no dia da prescrição (Quick Start), desde que a possibilidade de gestação possa
ser razoavelmente descartada. Deve explicar para a paciente que no primeiro mês ela
deve usar preservativo.

 Locais de aplicação do adesivo

Deve explicar para a paciente que deve fazer um rodízio de aplicação, normalmente
na bula vem mostrando onde deve colocar.
Deve sempre evitar a mama pois pode dar mastalgia, normalmente cola nos
ombros na parte anterior ou posterior, no abdome e no glúteo.
O adesivo adere bem a pele e não sai no banho, mas não é indicado ficar
passando a bucha em cima na hora do banho.

ANEL VAGINAL ANTICONCEPCIONAL

 O anel vaginal é um método contraceptivo hormonal

combinado (estrógeno e progesterona) constituído de um
anel flexível e transparente feito de evatane, que contém
etinil estradiol e etonogestrel distribuídos uniformemente.
Esse anel vem uma em cada caixa e sua principal marca é o
Nuvaring.

 Mecanismo de ação
 O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce sua função é a inibição da
ovulação.
 A combinação de etinilestradiol e etonogestrel por via vaginal apresenta alta eficácia na
inibição da ovulação, semelhante ao anticoncepcional hormonal combinado oral, com
um índice de Pearl para uso perfeito de 0,64.
 Vantagens
 A principal vantagem do anel vaginal é a facilidade de uso com apenas uma colocação
mensal.
 O anel promove uma liberação gradual e controlada dos hormônios, evitando-se grandes
flutuações diárias nos seus níveis. Não apresenta interferência de absorção
gastrointestinal.
 Mantém um nível hormonal constante, refletindo em um bom controle de sangramento;
essa manutenção do nível hormonal constate é uma boa condição.
Pacientes que se submeterão a cirurgia bariátrica é uma boa opção utilizarem o anel,
assim como o adesivo.

 Mecanismo de ação
 O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce sua função é a inibição da
ovulação.
 A combinação de etinilestradiol e etonogestrel por via vaginal apresenta alta eficácia na
inibição da ovulação, semelhante ao anticoncepcional hormonal combinado oral, com
um índice de Pearl para uso perfeito de 0,64.

 Benefícios
 São semelhantes aos referidos para o contraceptivo hormonal combinado oral.
 Regulariza a perda sanguínea, reduzindo o fluxo e a sua duração. Desta forma, diminui
a incidência de anemia.
 Melhora dismenorreia e sintomatologia perimenstrual.

 Riscos
 Os riscos são semelhantes aos contraceptivos hormonais orais combinados.

 Contraindicações absolutas e relativas

 Pode ser utilizado por todas as mulheres que desejam contraceptivos reversíveis,
práticos, de alta eficácia e que não tenham contraindicações para o seu uso.
 Pode ser oferecido como opção para aquelas pacientes que não querem métodos de
uso diário, pois tem paciente que tem dificuldade de lembrar do uso diário do
anticoncepcional, então ela opta por essa via.
 São semelhantes às do contraceptivo hormonal combinado oral.
 Não deve ser indicado em algumas situações específicas como, na presença de
estenose vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso uterino (útero saindo para fora da
vulva), cistocele (queda de bexiga) ou retocele importantes; caso ocorra essas
situações devem ficar atento, pois nessas situações o anel pode sair e a paciente achar
que está sendo protegida sendo que não está.
 Efeitos adversos – toxicidade
 As queixas são semelhantes as das usuárias do contraceptivo hormonal
combinado oral.
 As mais frequentes relatadas pelas usuárias são cefaleia (8%), vulvovaginite (5,6%)
e aumento de secreção (4,8%), os índices dos efeitos adversos são pequenos.
 A avaliação do uso do anel em vários estudos parece não interferir com o peso da
mulher.

 Modo de uso
 O período recomendado para a permanência do anel na vagina é de 21 dias, sendo
retirado a seguir. Após uma pausa de sete dias, o anel deve ser novamente colocado
no mesmo horário em que foi colocado o anel anterior.

ANTICONCEPIONAIS INJETÁVEIS
MENSAL

 São combinados: E (estrogênio) + P (progesterona).

Acetato de Medroxiprogesterona 25mg/Cipionato de estradiol 5mg.
Enantato de Noretisterona 50mg/Valerato de estradiol 5mg.

TRIMESTRAL

 Não são combinados: é só apenas o Acetato de medroxiprogesterona 150mg.

 Modo de uso: o ideal é que ele seja administrado durante o ciclo menstrual, para
que se tenha menos irregularidade.
 Via intramuscular profunda, normalmente se orienta para fazer na região glútea e de
preferência com a paciente deitada.
 Início do efeito contraceptivo: se iniciado quando a paciente está menstruada: assim
que ela começa a utilizar.
Se no meio do ciclo: 7 dias depois. Se iniciar no meio do ciclo deve orientar o uso de
preservativos.
 Eficácia: A eficácia prática é um pouco melhor que a do ACO, porque depende menos
da paciente lembrar de tomar todos os dias.
Transcrição Saúde da Mulher I – Parte IV - 04/09/20

PLANEJAMENTO FAMILIAR
Maria Clara de Sá
Prof.: Carlos Wilson
IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Tem apenas um no mercado: Implanon.

• Não é combinado.
• É a base de Progestrogênico (Levonogestrel ou Etonogestrel)
• Tem uma duração de 3 anos a 5 anos
Modo de Uso: O implante é feito colocado no subcutâneo na região medial do braço
para não ficar aparecendo, pois pode dar uma leve protuberância acima do subcutâneo,
4 dedos acima da dobra do cotovelo.

É feito com um ponto anestésico com agulha bem fina e indroduz o insersor. Não
gera incomodo.

MÉTODOS DE BARREIRA
Condom - camisinha
• Constitui um invólucro para o pênis, fino e elástico.
• Os modelos de látex são os mais utilizados e representam quase a
totalidade dos preservativos existentes no mercado.
• O uso do preservativo é recomendado em todas as relações sexuais e durante
todo tempo da relação.
Deve ser colocado com o pênis ereto e seco antes da penetração vaginal.
 • Ele não protege contra as DSTs (HPV e herpes, por exemplo).
Eficácia contraceptiva: (teórica 3/100 – prática 36/100).
A eficácia prática é muito ruim, pois muitas pessoas começam a relação sexual sem o
preservativo, ou então abrem a embalagem incorretamente (morder a embalagem para
abrir e fura), ou guardam na carteira (deixa o material mais frágil, desgastando o
material), o que faz com que a camisinha se rompa.

Camisinha Feminina
• É um tubo de poliuretanomedindo 17 cm de comprimento por 8 cm de
diâmetro.
• Disponível nos postos de saúde
• Pode ser inserido até 8 horas antes do ato sexual, não precisa ser retirada
imediatamente após o ato.
• Mecanismo de ação: Impedem que o espermatozóide suba pela vagina e atinja o
óvulo.

Diafragma
Hoje em dia é pouco usado.
• Anel flexível coberto por uma membrana de látex ou silicone.
• O diafragma pode ser colocado na vagina previamente a relação sexual (até 2
horas antes) e permanecer no local de 6 a 8 horas após o ato sexual, não precisa
tirar de imediato.
• Eficácia: Eficácia prática é ruim, porque exige motivação e organização que nem
sempre são possíveis, pois o ato sexual nem sempre é planejado para se colocar 2
horas antes.
Contraceptivos reversíveis de longa ação LARCs
SISTEMA INTRA-UTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
• São os mais usados.
Mirena® contém 52 mg de Levonorgestrel no total.

Kyleena® contém 19,5 mg de Levonorgestrel no total, chegou no Brasil esse ano.

A diferença dos dois é a quantidade diária de progestase que é eliminada

diariamente e o tamanho, mas ambos com efeito contraceptivo.
• A maioria leva a paciente a amenorréia. Quando a paciente tem muito
sangramento, o ideal é usar o Mirena, devido a dose maior de 52mg de
levonorgesterel, bloqueando a menstruação com mais facilidade.
• O Mirena tem pouquíssimos efeitos colaterais e o Kyleena ainda menos.
Mecanismos de ação:
• O muco cervical se torna espesso e hostil à penetração do espermatozóide,
inibindo a sua motilidade no colo, no endométrio e nas tuas uterinas, prevenindo
a fertilização
• Alta concentração de levonorgestrel no endométrio, impedindo a resposta ao
estradiol circulante.
• Forte efeito antiproliferativo no endométrio.
• Inibição da atividade mitótica do endométrio
 Mantém a produção estrogênica, o que possibilita uma boa lubrificação
vaginal.
A mulher que contém um desses dispositivos, irá ovular normalmente, só não irá
engravidar por conta das ações que tem no endométrio, nas tubas e muco cervical.
O Mirena® tem uma taxa de liberação de hormônio de 20 mcg por dia,
enquanto o Kyleena® libera 17,5 mcg nos primeiros 24 dias após a sua
inserção, caindo para 15,3 mcg após 60 dias.
• Como o Kyleena® libera menos hormônio por dia, as pacientes mais sensíveis a
ação da progesterona, apresentam menos efeitos colaterais, sem redução na
efetividade contraceptiva.
• A eficácia de ambos é muito elevada e praticamente a mesma, com um índice de
falha de 0,2% ao ano.
• Inserção: pelo ginecologista.
• Efeitos Colaterais: são os mesmo da progesterona, principalmente aqueles
efeitos metabólicos.
• Os valores tem pouca diferença.

Métodos Comportamentais
Método Ogino-Knaus ou Abstinência Periódica ou Tabela
São os métodos feitos pelos casais, sem uso de
dispositivo contraceptivo/hormônio.
O método Ogino-Knaus, abstinência periódica ou tabela é aquele que vai levar em
média:
• Tempo médio de vida do espermatozoide: 72 horas
• Tempo médio de vida do óvulo: 48 horas, ou seja, nesse período não pode pois
pode engravidar
Observação do ciclo menstrual por um período mínimo de 6 meses tem que ser feita, se
o ciclo for irregular, a mulher não consegue fazer a tabela, pois o período fixo do
período menstrual são 14 dias que é segunda fase (secretora).
• Para calcular o período fértil se a paciente tiver ciclo regular (se for
irregular esse método está contraindicado!):
 Subtrai- se 18 do ciclo mais curto
 Subtrai-se 11 do ciclo mais longo
• Eficácia (teórica 14/100 – prática 47/100) – ruim. Muita das vezes o
paciente associa a tabela, com preservativo e coito interrompido.
Coito interrompido
• Interrupção da relação sexual antes da ejaculação, pouco eficaz, antes de ejacular
já sai alguma substância.
• Ejaculação precedida de muco que pode conter espermatozóide (causa falha no
método)
• Motivação é complicada.
• Eficácia (27/100)

Temperatura basal corporal

• Ação da progesterona no centro termorregulador hipotalâmico
• A Ovulação tem uma elevação dos níveis séricos de progesterona
• Aumento da temperatura corporal basal (0,3 a 0,5°C)
• Registro da temperatura diário pela manhã em repouso em gráfico apropriado:
quando a paciente identifica essa elevação ela está no período ovulatório. Tem
que ser feito sempre no mesmo período, no mesmo horário e do mesmo jeito.
• Eficácia (1/100 - 6/100)
• Abstinência sexual: Toda a 1a fase do ciclo, para poder ter uma base de
temperatura
• Até o 4° dia após a detecção da elevação da temperatura basal (0,3 - 0,5°C)
• Limitações : Outros fatores que elevam a temperatura corporal – Estresse e
ansiedade pelo registro diário da temperatura basal.

Método de Billings
• Característica do muco cervical mediante a ação hormonal que ocorre durante o
período menstrual, vai avaliar a ação da progesterona nesse período. A mulher
deve observar diariamente as alterações do muco cervical, se tiver qualquer
leucorréia, vai alterar o muco cervical.
• Ação estrogênica: muco fica mais fluido e fino, tornando-se profuso e filante
próximo à ovulação
Pico: Ocorrência da ovulação
• Eficácia (5/100 - 32/100)
 • Limitações: secreções vaginais, infecções genitais, falha na avaliação do muco,
pico do muco cervical tardio.
O bem fluido e transparente na imagem é o período ovulatório.

DIU

• Os dispositivos intrauterinos têm múltiplos mecanismos de ação, o

principal é a prevenção da fertilização.
Obs: Mirena não pode ser chamado de DIU, ele é um dispositivo intrauterino de
levenogestrel. O DIU é o de cobre ou prata, não medicamentoso.
O de prata é o mais usadado atualmente.
Mecanismo de ação: ele interfere com o processo reprodutivo antes que os ovos
cheguem a cavidade, interfere na capacidade do esperma atravessar a
cavidade uterina, porque ele terá um meio mais hostil. Irá tornar o muco
cervical mais espesso e irá modificar o endométrio.
• O DIU não medicado depende de uma reação de corpo estranho para sua ação
contraceptiva, trata-se de reação inflamatória estéril que produz lesão tecidual
mínima, porém suficiente para ser espermicida.
• O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado com cobre.
• A presença de um corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial causas
mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio, além de produzir
modificações no muco cervical.
O DIU de cobre principalmente é associado a resposta inflamatória aumentada com
aumento de citocinas citotóxicas.
• O cobre é responsável por aumento da produção de prostaglandinas e inibição de
enzimas endometriais. Estas mudanças afetam adversamente o transporte de
espermatozóide de modo a prevenir a fertilização.
• Os íons de cobre também têm um efeito direto na motilidade espermática,
reduzindo a capacidade de penetração no muco cervical.
• A ovulação não é afetada em usuárias do cobre DIU de cobre, então as mulheres
que usam o DIU tanto de cobre quanto de prata, ovulam.
Vantagens:
• Duração ou Efetividade, 5 a 10 anos
• Reversibilidade imediata, assim que tirar pode engravidar.
• Ausência de efeitos sistêmicos (porque não tem hormônio), não têm
vômitos, mal estar, enjôo.
• Não interfere a lactação, pois não tem liberação nenhuma de hormônio.
• Podem ser inseridos logo após o parto ou aborto (em até 48 horas após e,
se passar disso, 6 semanas depois, mas isso é um problema porque a paciente
tem que ter uma aderência ao tratamento, voltar um mês depois para ver se o
DIU ainda está no local para não correr o risco de engravidar outra vez. Esse
período de 2 a 42 dias você não deve inserir o DIU porque o útero está em
regressão e ele pode expulsar o DIU mais facilmente)
• Podem ser utilizados no período peri-menopausa. O DIU não estar relacionado
com o CA de colo do útero, muitas pacientes acreditam nisso, isso se deve ao
fato de que antigamente as pacientes as mulheres tinham
 mais DSTs e isso aumentava a incidência do CA de colo do útero, elas usavam
DIU, com isso associavam o CA ao uso do DIU.

Desvantagens:
Não é ideal colocar DIU em pacientes que tem muito sangramento, muita
colofica menstrual e múltiplos parceiros.
• Nos primeiros 6 meses ele aumenta o fluxo menstrual, pode levar até uma
anemia pois aumenta o sangramento.
• Pacientes que tem dismenorreia intensa não devem utilizar pois ele gera uma
reação inflamatória que pode piorar essa dismenorreia
• Aumenta a incidência de DIP, os microrganismos da vulvovaginite vão acender
pelo fio do DIU, atravessar a cavidade passando pela cavidade uterina e pela
tuba uterina, indo para cavidade peritoneal.
O DIU de prata não muda tanto o fluxo menstrual, por isso tem sido mais
utilizado.
Mulheres que ainda não tiveram filho, podem colocar o DIU do mesmo jeito que as
que já tiveram filho.
Obs.: A proposta do Mirena é a anticoncepção e não a interrupção da
menstruação.

Contracepção cirúrgica
DEFINITIVA
Contracepção cirúrgica
Laqueadura tubária
Vasectomia
Lei 9.623 de 12/01/1996
A partir de 1996, da lei 9.623, as mulheres ficaram permitidas por lei a
realização da contracepção.
Somente e permitida a esterilização voluntária:
• Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos OU
pelo menos, desde com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de
60 dias entre a manifestação da vontade e do ato cirúrgico.
• Em risco a vida ou a saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em
relatório escrito e assinado por dois médicos. Ou seja, se estiver fazendo uma
cesariana e a mulher tem risco de vida em uma próxima gestação, pode fazer a
laqueadura, assinado pelos médicos.
 • A esterilização será procedida desde que a mulher assine um termo de
consentimento.
• No caso de uniões estáveis ambos os cônjuges devem estar em acordo.
Obs.: O professor não concorda muito com isso, pois existem muitos processos
de pacientes que fizeram laqueadura, mas depois muda de parceiro e depois quer
reverter a laqueadura, assim culpa o médico por isso por dizer que não estava de
acordo e foi forcada pelo parceiro, então hoje é preferível outros métodos.

Salpingotripsia Bilateral (Ligadura)

Retirada de um fragmento da tuba e não dela toda.
Índice de Pearl: 0,1/100 a 0,3/100. Mesmo a laqueadura não é 100%
Vias de acesso:
• Laparotomia (realizada no momento de cesariana/ cirurgia abdominal).
• Minilaparotomia, no pós-parto imediato (incisão periumbilical), ou de intervalo
(incisão Suprapúbica)
• Laparoscopia (coagulação, anel, clipe), vai depender do treinamento do
médico.
• Pode ser feita desses modos da imagem abaixo: Cauterização
(cauteriza um lado e o outro, pode ligar e colocar um anel.
Método usado pelo prof: técnica de pomeroy (não entendi direito) pega a tuba,
faz uma alça com fio inabsorvível e secciona a alça.
Contracepção de Emergência
72 horas pós-coito. Não é um método para o dia a dia, somente emergência.
• Eficácia de 85% quando usado nas primeiras 24 horas
• Método de Yuzpe (é um método em que você usa as pílulas anticoncepcionais
habituais numa dosagem que pode ser utilizada como contracepção de
emergência): 20 a 30mcg de EE (etinilestradiol) associado à 150 a 240mcg de
levonorgestrel – a partir dessa dosagem já é considerado eficaz. Ou seja, toma 5
comprimidos de anticoncepcional de uma vez só e depois irá menstruar.
• Método do levonorgestrel (método mais efetivo e utilizado): Pílula do dia
seguinte, LNG em duas doses de 750mcg, com intervalo de 12 horas, ou
1.500mcg, em dose única.