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Abordagem Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no

fortalecimento da musculatura estática e dinâmica
Adrielle Rodrigues de Souza 1
adrielle_rs@hotmail.com
Flaviano Gonçalves Lopes de Souza2
Pós-Graduação em Fisioterapia em Traumato-Ortopedia_ Faculdade de Faserra

Resumo
A realização de exercícios após a fase aguda da dor, para fortalecimento da musculatura
lombar, aparece como modalidade fisioterápica mais importante. A hérnia discal lombar
consiste de um deslocamento do conteúdo do disco intervertebral (o núcleo pulposo), através
de sua membrana externa, o ânulo fibroso, geralmente em sua região posterolateral. Trata-se
de uma revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic
Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(Lilacs). Foram utilizados os descritores: Estabilização. Dor. Fisioterapia. Para efeito de
análise, configurou-se a seguinte pergunta de pesquisa: Quais resultados das abordagens
Fisioterapêuticas na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura
estática e dinâmica? Este trabalho teve como objetivo de mostrar a abordagem
Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura
estática e dinâmica. Demonstra-se que fortalecimento muscular é a melhor forma de
prevenção e indicação para pessoas com hérnia de disco, onde irá realizar suas atividades
gradativamente, iniciando apenas com trabalhos de readaptação e posteriormente
aumentando suas atividades normais.

Palavras-chave: Estabilização. Dor. Fisioterapia

1. Introdução
Com a evolução do homem, as dores na coluna vêm surgindo com frequência em
pessoas cada vez mais jovens. Isso ocorre devido à diminuição da atividade corporal, a má
alimentação que como consequência surge à obesidade que pode modificar a instabilidade do
corpo, o tempo prolongado do uso de computador gera a má postura, são exemplos de
sedentarismo que a população vem se adequando diante a modernidade. A função fisiológica
do corpo é alterada, surgindo sintomas dolorosos, desordens articulares, musculares e ósseas1.
A hérnia discal é um problema que atinge grande parte da população. Além de causar
desconforto, ela também gera uma série de inconveniências na vida profissional e psicossocial
do indivíduo, podendo acometer indivíduos de diferentes faixas etárias e sociais. Esta afecção
da coluna ataca uma importante parcela da população economicamente ativa, na qual cerca de
70% a 80% sofreu ou ainda sofrerá de dor em algum momento da vida. O problema é mais
frequente na região lombar, por ser a área mais exposta ao movimento e que suporta mais
carga2.

__________________________________________________________________________________________________________________________________
1
Pós graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia e graduada em Fisioterapia.
2
Graduado em Fisioterapia e Pós Graduado em Cardiorespiratória.
 2

A hérnia discal lombar consiste de um deslocamento do conteúdo do disco

intervertebral (o núcleo pulposo), através de sua membrana externa, o ânulo fibroso,
geralmente em sua região posterolateral. Dependendo do volume de material herniado, poderá
haver compressão e irritação das raízes lombares e do saco dural, representadas clinicamente
pela dor conhecida como ciática3.
O tratamento fisioterápico abrange um número amplo de tratamentos, incluindo
exercícios, a aplicação de calor ou frio, ultrassom ou a estimulação elétrica. A realização de
exercícios após a fase aguda da dor, para fortalecimento da musculatura lombar, aparece
como modalidade fisioterápica mais importante4.
Entende-se que os exercícios de fortalecimento dos músculos vertebrais (flexão,
extensão e abdominais), melhoram a nutrição do disco, por aumentarem a difusão passiva de
oxigênio e diminuir a concentração de hidrogênio, pois levariam a uma diminuição da dor nos
processos patológicos mecânico-degenerativos da coluna lombar5.
Neste contexto, esta revisão foi desenvolvida com objetivo de mostrar a abordagem
Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura
estática e dinâmica, contribuindo para proporcionar um maior conhecimento para os
profissionais que pertencem à área de fisioterapia e também para àqueles que utilizarem esta
revisão como fonte de estudo.

2. Fundamentação teórica

2.1 Anatomia e fisiologia da coluna vertebral

Tortora (2010)1 afirma que a coluna vertebral possui ao todo 29 vértebras, consiste em
7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, e mais 5 vértebras fundidas que formam o sacro e o
cóccix.
A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de
sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos
movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e
rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na
porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde
localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores6.
A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas
nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular
nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra
 3

lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compõem-se do final da medula e
estende-se com a cauda equina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras6.

2.2 Disco intervertebral

Separando os dois corpos vertebrais que estão adjacentes encontra-se o disco
intervertebral, uma estrutura que une uma vértebra à outra e, ao mesmo tempo, permite que
ocorra movimento entre elas. O disco é capaz de suportar forças compressivas assim como
forças de tensão e de curvaturas aplicadas sobre a coluna [...]

[...] O disco intervertebral suporta e distribui as cargas na coluna vertebral assim

como restringe o excesso de movimento que ocorre nos segmentos vertebrais. Cada
disco é formado por um núcleo pulposo e anéis fibrosos ao seu redor. Os discos
intervertebrais constituem aproximadamente 20 a 25% do comprimento total da
coluna vertebral. A função do disco é atuar como amortecedor distribuindo e
absorvendo cargas aplicadas à coluna, manter as vértebras unidas e permitir
movimento entre os ossos7.

Fonte: http://www.livroherniadedisco.com.br/2015/02/06/disco-intervertebral/
Figura 1: Disco Intervertebral

2.3 Coluna lombar

As vértebras lombares (L1-L5) são as maiores e mais fortes vértebras da coluna
vertebral, porque a quantidade de peso corporal que tem que ser suportado, pelas vértebras,
vai aumentando conforme descemos para a extremidade distal da coluna vertebral. As várias
projeções das vértebras lombares são curtas e grossas. Os processos articulares superiores são
direcionados medialmente, em vez de superiormente, e os processos articulares inferiores são
direcionados lateralmente, em vez de inferiormente. Os processos espinhosos têm forma
quadrangular, são grossos e largos, e projetam-se quase horizontalmente. Os processos
espinhosos são bem adaptados para a inserção dos grandes músculos do dorso8.
 4

Na região lombar, a movimentação entre as vértebras é determinada pela resistência

imposta pelo disco intervertebral à distorção e também entre as superfícies dos processos
articulares, uma vez que os discos intervertebrais são compostos de um anel fibroso e de um
núcleo pulposo com componentes elásticos. A mobilidade da coluna lombar diminui
consideravelmente em adolescentes e a partir da idade de 30 anos a mobilidade diminui
gradualmente de forma definitiva. Os distúrbios dolorosos da região lombar são ocasionados
principalmente por distúrbios cinético-funcionais entre as vértebras de L1 a L5, associados às
articulações do quadril, lombo-sacra e sacro-ilíaca, entre os diferentes grupos musculares da
coluna vertebral, promovendo desordens nos ajustes biomecânicos que permitem um
movimento eficiente, fluido e indolor9.

2.4 Ligamentos da coluna lombar

Os ligamentos desempenham importante papel na biomecânica da região lombar e a
grande maioria é inervado, muitas vezes são focos de dor. Os ligamentos longitudinal
posterior, amarelo, supraespinhal, interespinhal limitam a flexão. O ligamento longitudinal
anterior limita a extensão e o ligamento intertransversal limita a látero flexão da coluna
lombar. Há também o ligamento iliolombar, no entanto, somente é formado a partir dos trinta
anos, ele impede o deslizamento anterior, flexão lateral e rotação da vértebra L5 sobre o
sacro10.
De acordo com Santana e Oliveira (2010)10 os ligamentos longitudinais são
viscoelásticos, devido a isso se estiram ligeiramente quando sobrecarregados. O ligamento
amarelo possui elevada porcentagem de fibras elásticas que se alongam no movimento de
flexão e se 13 encurtam na extensão da coluna lombar. Até mesmo na posição anatômica da
coluna vertebral este ligamento sofre tensão, melhorando a estabilidade vertebral e
produzindo compressão constante nos discos intervertebrais. O ligamento longitudinal
anterior e as cápsulas articulares estão ingressados aos tecidos ligamentares mais potentes do
corpo. Entretanto, os ligamentos longitudinais posterior e interespinhal estão entre os mais
fracos. O autor afirma também que com o avanço da idade os ligamentos vão reduzindo suas
capacidades na absorção de impactos.

2.5 Músculos da coluna lombar

De acordo com Gouveia e Gouveia (2008)11, os músculos do tronco são divididos em
dois grupos: os músculos profundos, que são os oblíquos internos, o transverso abdominal e
 5

os multífidos; e os músculos superficiais, que são os oblíquos externos, os eretores espinhais e

o reto abdominal.
O autor relata ainda que todas essas musculaturas citadas acima, de uma forma geral,
contribuem para o suporte da coluna vertebral e da pelve. Porém, especificamente, os
músculos abdominais possuem um importante papel na estabilização da coluna lombar e da
cintura pélvica [...]

[...] o músculo reto abdominal é o principal flexor do tronco; os músculos

oblíquos internos e externos, além de participarem da flexão, têm funções, de
acordo com a orientação de suas fibras, de rotação, inclinação lateral e
estabilidade durante o exercício abdominal. O músculo transverso do abdome
é circunferencial, localizado profundamente e possui inserções na fáscia
tóraco-lombar, na bainha do reto do abdome, no diafragma, na crista ilíaca e
nas seis superfícies costais inferiores.

2.6 Biomecânica da coluna lombar

A coluna lombar tem por função proporcionar maior apoio e suporte para a parte
superior do corpo. As vértebras lombares são maiores, o que facilita no apoio desse peso
adicional. A configuração das vértebras e a forma das facetas articulares limitam a quantidade
de flexão, extensão, flexão lateral e rotação produzida a cada nível. Na região lombossacra é
onde ocorre o maior grau de flexão de tronco, ou seja, 15% a 70% ocorre entre L4-L5. O
restante das vértebras são responsáveis por 5% a 10% da flexão de tronco, devido a anatomia
das facetas articulares e 6 da região lombar se encontrar mais limitada quanto a extensão,
sendoo grau de rotação da coluna lombar mínimo12.
A biomecânica vertebral segundo as Leis de Fryette: Quando uma vértebra, ou um
grupo de vértebras está em flexão facilitada para realizar uma rotação de um lado, a vértebra,
ou o grupo de vértebras, é obrigada a realizar uma látero-flexão do lado oposto. Em contra
partida, quando as vértebrasencontram-se em estado de flexão ou extensão para formar uma
látero-flexão de um lado, esta vértebra ou esse grupo vertebral é obrigado a realizar primeiro
uma rotação para o mesmo lado12.

2.7 Hérnia de disco lombar

Hérnia discal é a herniação do núcleo pulposo através do anel fibroso, constituindo-se
como uma das principais causas de dor lombar. Quando há uma herniação medial, envolve a
medula espinhal diretamente, pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuição
radicular bilateral. Sendo que, em muitas vezes, as dores são sentidas em local distantes da
herniação do disco13.
 6

A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que
vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer
como consequência de um trauma severo sobre a coluna. A hérnia de disco surge quando o
núcleo do disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, em
direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem as raízes nervosas, levando à
compressão das raízes nervosa13.

Fonte: http://www.drviniciusbenites.com.br/doenca-hernia-de-disco-lombar.php
Figura 2: Hérnia de disco

2.8 Diagnóstico por imagem

De acordo com Gomes e neto (2012)14:
a) Radiografia Simples Mostra alterações estruturais e deformidades da coluna
vertebral. Geralmente não recomendada no início dos sintomas de radiculopatia compressiva
principalmente na ausência de sinais de alerta de possam sugerir doenças inflamatórias ou
neoplasias. São utilizadas a incidência ântero-posterior e perfil. Incidência oblíqua raramente
é indicada, por aumentar a exposição à radiação ionizante e o custo.
b) Ressonância Magnética Apresenta sensibilidade de 91,7% para o diagnóstico da
hérnia discal. É considerado o estudo de escolha para avaliar a hérnia discal lombar e a
compressão radicular, devido a sua acurácia, por não ser método invasivo, e não apresentar
radiação ionizante. No entanto, a alta prevalência de achados anormais em indivíduos
assintomáticos reserva o seu uso para situações selecionadas, como síndrome da cauda
equina, radiculopatia com déficit neurológico, radiculopatia com quadro atípico ou
acompanhado de sinais de alerta para neoplasia ou infecção, radiculopatia compressiva já com
indicação de terapia não conservadora para fazer o planejamento do procedimento. Além
 7

deste fato, deve-se considerar que, nos quadros clássicos de radiculopatia, o resultado do
exame pode não modificar o resultado do tratamento conservador.
c) Tomografia computadorizada apresenta demonstração superior da anatomia óssea
da coluna vertebral em relação aos demais métodos de imagem. Apresenta boa resolução para
identificar as hérnias discais lombares, porém a sensibilidade para o diagnóstico da hérnia
discal é inferior à da ressonância magnética. O método tem a desvantagem de utilizar radiação
ionizante, particularmente na modalidade que utiliza multidetectores. Também apresenta
número significativo de achados positivos em indivíduos assintomáticos. Embora o exame
seja melhor indicado na avaliação de fraturas, pode ser útil em pacientes com hérnia de disco
lombar que não podem ser submetidos à ressonância magnética.
d) Eletroneuromiografia É o único exame disponível para avaliar diretamente a
integridade fisiológica das raízes nervosas. Sua sensibilidade é comparável à da tomografia
computadorizada e da ressonância magnética. No entanto, estima-se que sua especificidade
seja maior. A eletroneuromiografia combinada aos métodos de imagem é útil para identificar
qual a raiz envolvida em paciente com anormalidades em múltiplos níveis vertebrais, e se as
anormalidades encontradas são funcionalmente relevantes. Além destas situações, o exame
auxilia no diagnóstico diferencial com lesões de plexo ou nervo periférico.

2.9 Quadro clínico

O disco intervertebral constitui-se do núcleo pulposo, no qual retém as cargas e
pressões e do anel fibroso, este, pode-se romper devido a uma torção por esforço físico,
acarretando assim uma herniação do núcleo pulposo para dentro do canal vertebral. Com a
herniação o disco irá comprimir a raiz nervosa espinal ou a medula, acarretando em dor nas
costas e outros sinais de incômodo de raiz nervosa, a perda sensorial, motora e dor serão uma
consequência15.
A herniação ocorre em três etapas: Protusão: o núcleo pulposo pressiona contra o anel
fibroso; Extrusão: o núcleo pulposo sobre abaulamento, forçando o anel fibroso, acionando
contra a raiz nervosa; Sequestro: O anel fibroso cede lugar conforme o núcleo do disco se
rompe e pressiona contra a raiz nervosa16.
Sinais e Sintomas Mais comumente a dor lombar que segue para as nádegas, pernas e
pés é o achado mais importante. Já quando a hérnia provém de um trauma, a dor súbita
ocorrerá podendo desaparecer em alguns dias e posteriormente retornar em curtos intervalos.
Tem-se a dor ciática, na qual referi-se dor nas nádegas. A herniação discal pode sugerir a
perda sensorial e motora na região inervada pela raiz nervosa espinhal que está comprimida,
 8

posteriormente seguese a atrofia de membros inferiores. Complicações: As complicações mais

comuns podem incluir: Déficits neurológicos (mais comuns) Problemas intestinais e vesicais
(nas herniações lombares)16.

2.10 Tratamento
O tratamento fisioterapêutico na hérnia de disco é conservador e primeiramente deve
ser realizada uma avaliação. A Anamnese visa detectar o estágio que o paciente se
encontra, a intensidade da dor, tipo de laser e de trabalho , o pacient e irá descrever toda a sua
história pregressa. Avaliação neurológica ajuda na identificação do tipo de marcha, força,
tônus muscular, diminuição ou aumento dos reflexos, coordenação e sensibilidade.
Avaliação postural auxilia na detecção de alterações visíveis da coluna17.
No exame físico serão realizados alguns testes ortopédicos essenciais, o sinal de
Laségue provoca tensão sobre o nervo ciático, se o paciente referir dor, o sinal é
positivo. Os testes de elevação de perna e de elevação de perna retificado são
significantes para o diagnostico de hérnia de disco lombar3.
A fisioterapia tem como objetivo: controlar da dor, reduzir espasmos, reduzir
parestesias e contraturas articulares, restabelecer o equilíbrio da coluna, fortalecer a
musculatura paravertebral e acessórios17.

3. Metodologia
Trata-se de uma revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados
Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: Estabilização. Dor. Fisioterapia.
Para efeito de análise, configurou-se a seguinte pergunta de pesquisa: Quais resultados das
abordagens Fisioterapêuticas na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da
musculatura estática e dinâmica?
Foram incluídos estudos que demonstrassem resultados da abordagem Fisioterapêutica
na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica,
ou que contribuíssem para o objetivo do presente estudo, publicados entre 2006 a 2016 na
língua portuguesa consultados no período de janeiro a setembro de 2016. Foram excluídos os
estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam de pesquisa
científica. Não foram restringidos tipos de estudos, se observacional ou experimental.
A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir
aqueles que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para
 9

a leitura completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos
autores.

4. Resultados e Discussão
De acordo com Silveira (2010)18 o tratamento fisioterápico abrange um número amplo
de tratamentos, incluindo exercícios, a aplicação de calor ou frio, ultrassom ou a estimulação
elétrica. A realização de exercícios após a fase aguda da dor, para fortalecimento da
musculatura lombar, aparece como modalidade fisioterápica mais importante.
Segundo Oliveira e Braz (2011)19 pesquisas pontuam o fortalecimento muscular como
um dos principais caminhos para manter uma coluna saudável, um bom trabalho muscular
poderá prevenir e remediar o homem dessa epidemia chamada hérnia de disco. De acordo
com a literatura Existem muitos esses músculos ficam fracos e atrofiados após os primeiros
episódios de dores e lesões na coluna vertebral. Nós temos dois tipos de músculos,
basicamente, que agem sobre a coluna vertebral, os mais profundos e os mais superficiais,
como também os mais distantes da coluna, que também têm influência na estabilidade.
Para Kendal (2012)20, exercícios que aumentam a força dos músculos extensores
devem ser determinados de acordo com a tolerância e a resposta do paciente. O bom
alinhamento deve ser preservado em posições em decúbito, e suportes devem ser providos nas
posições sentada ou em pé para ajudar a manter qualquer benefício produzido pelos
exercícios.
Com relação aos músculos profundos, Santana e Oliveira (2010)10 relata que os
estabilizadores da coluna entram em ação antes do movimento ser iniciado. Os estabilizadores
locais é o mais importante para garantir a estabilidade da coluna vertebral em movimentos
cotidianos e diminuir a incidência de dores nas costas. A função desses músculos é produzir
uma força pequena, mas constante em todas as posições e direções da amplitude de
movimento. Esse grupo é composto, principalmente, pelos músculos transverso do abdômen,
obliquo interno do abdômen e multifídio. Então, para que um determinado exercício ative os
estabilizadores locais as exigências de força não podem ser elevadas e a necessidade de
reequilíbrio constante. Pessoas que apresentem uma deficiência na força desses músculos
tendem a perder controle da coluna na posição neutra e a ter dores na coluna.
Um dos principais fatores para dor lombar é a instabilidade segmentar, onde podemos
observar no estudo de Pereira et al., (2013)21 a efetividade de exercícios de estabilização
segmentar sobre a dor lombar, ao realizar um estudo com 12 mulheres. Foram realizadas 12
sessões de um programa de estabilização segmentar com frequência de duas vezes semanais,
 10

sendo avaliadas quanto à dor e capacidade funcional antes e depois do período de intervenção.
Houve melhora significativa dos valores médios do índice de dor, melhora do índice de dor
sensitiva, afetiva, avaliativo e miscelânea e melhora da capacidade funcional dos indivíduos,
após o período de intervenção. Relataram a eficácia de exercícios dos músculos profundos do
tronco, apresentando efeitos benéficos em indivíduos com lombalgia.
Clinicas de reabilitação apresentam diferentes enfoques para o tratamento de dores na
coluna, porém o método desenvolvido por Joseph Pilates de acordo com Aimi e Costa
(2014)22 vem sendo utilizado com um meio alternativo para devolver a funcionalidade às
pessoas que sofrem de problemas de coluna, e que não necessitem intervenções clinicas. O
Pilates tem como característica principal a realização de exercícios executados lentamente e
com constantes mudanças no equilíbrio corporal. Dessa forma eles têm a possibilidade de
ativar os estabilizadores locais devolvendo a “funcionalidade” para seus praticantes. Essa uma
das razões pelas quais muitas pessoas começam a utilizar o Pilates tanto para o tratamento
quanto para a profilaxia de dores nas costas, aumentando a já grande legião de aficionados
pelo método. Para a prevenção e indicação para indivíduos com dor lombar estão incluídos:
Fortalecimento da musculatura abdominal, leva a menor sobrecarga lombar; fortalecimento da
musculatura paravertebral; fortalecimento da musculatura da coxa, perna e glútea;
alongamento da musculatura paravertebral; alongamento do quadríceps, ísquiotibiais;
alongamento do tríceps sural.
De acordo com Vieira e Fleck (2015)23, é o método Pilates que tem sua importância no
tratamento das lombalgias pelo fortalecimento do músculo transverso do abdominal (foco de
atuação do Método), que tem a função de estabilização da coluna vertebral, tendo em vista
que os quadros de lombalgia podem ter relação com fraqueza abdominal, comprometendo a
funcionalidade e a qualidade de vida do indivíduo, podendo contribuir para a diminuição da
dor. Com o aumento da flexibilidade muscular, os exercícios podem ser executados com
maior amplitude de movimento, com maior facilidade, fluidez e eficácia, sendo que a falta de
flexibilidade também causa dores, desconfortos e limitações articulares, logo se acredita que o
método contribui muito para o alívio da dor lombar, pois a melhora da flexibilidade é um dos
seus benefícios.
 11

5. Conclusão
O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre a abordagem Fisioterapêutica na
Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica. De
acordo com os estudos acima foi observado que pessoas que apresentem uma deficiência na
força dos músculos tendem a perder controle da coluna na posição neutra e a ter dores na
coluna. A importância de trabalhar tais músculos é pela ativação dos músculos profundos,
pois desta forma, estará ativando a estabilização segmentar, além do ganho de flexibilidade.
Portanto este estudo demonstrou que o fortalecimento muscular é a melhor forma de
prevenção e indicação para pessoas com hérnia de disco, onde irá realizar suas atividades
gradativamente, iniciando apenas com trabalhos de readaptação e posteriormente aumentando
suas atividades normais.

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