“DOENÇA DE PARKINSON”

Armando Otávio Vilar de Araújo

Neurologista
CRM/RN 1563/ RQE 1228
“TREMORES”

*São movimentos oscilatórios involuntários, rítmicos e estereotipados de

uma parte do corpo, cuja causa são contrações alternadas.
* Causa desconhecida.

* Tremor de Holmes:
* Lesão no mesencéfalo (núcleo rubro).
* Braços em batimento de asas.
* Tratamento: Talamotomia.

* Tremor por drogas:

* Lítio, Flunarizina e alcoolismo crônico.

* Tremor psicogênico :
* Doenças psiquiátricas (Parkinsonismo psicogênico).

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“PARKINSON”
* É a segunda doença neurodegenerativa mais comum,
acometendo entre 2% e 3% da população acima dos 65 anos.
* Caráter predominantemente motor e progressivo, sendo
ligeiramente mais comum no sexo masculino.

* ETIOLOGIA: Fatores genéticos, ambientais e o

envelhecimento. 10% a 15%, a moléstia é de natureza
genética(mais de 20 loci já identificados). As formas
genéticas, geralmente são de início mais precoce.
* A expressão motora é decorrente de uma deficiência na
transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal decorrente do
processo degenerativo dos neurônios mesencefálicos nigrais.

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“PARKINSON”

* Epidemiologia:

* 55 anos.
* Abaixo dos 20 anos (parkinsonismo juvenil).
* Mais comum em homens.
* Incidência: 20/ 100.000.

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“ETIOPATOGENIA”

* Na etiopatogenia, a participação de depósitos anormais da

alfassinucleína, proteina de acão pré-sináptica, está envolvida.
Ocorre agregação desta proteinanas populações neuronais mais
suscetíveis, tais como a substância negra, locus ceruleus,
levando à disfunção de organelas e sistemas celulares que
acarretam a morte neuronal.
* A DP é considerada uma proteinopatia da classe das
sinucleinopatias, juntamente com demência com corpos de
Lewy e a atrofia de múltiplos sistemas.
* As manifestações pré-motoras estão relacionadas com o
acometimento de estruturas do bulbo e da ponte no tronco
cerebral, além do sitema olfatório.

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“PARKINSON”

* Progressão caudocranial iniciando-se no tronco cerebral baixo

(fase pré-motora), evoluindo de forma ascendente, passando
pelo mesencéfalo (fase motora) até atingir estruturas corticais
das funções cognitivas (fase avançada).
* Pode ter uma progressão ascendente pelo sistema vagal até o
núcleo dorsal do vago, e posteriormente atingir estruturas
rostrais.
* Anatomopatológico: Perda neuronal no encéfalo e
aparecimento de corpúsculos de Lewy, no corpo dos
neurônios, com acúmulo de alfassinucleína.

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“QUADRO CLÍNICO”
* A bradicinesia ou acinesia, é caracterizada por lentidão e
redução de amplitude de movimentos voluntários e
automáticos. Incapacidade de sustentar movimentos repetitivos
e dificuldade em atos motores simultâneos. Na área cranial,
manifesta-se por redução da expressividade facial
(hipomimia). Associada a rigidez da região oral, acarreta a
redução da deglutição automática da saliva (sialorréia),
disfagia e disartrofonia (com redução do volume da fala,
podendo ser sussurros ou incapacidade de inflexão da voz).
* Redução do tamanho da letra (micrografia), Marcha: em
bloco, festinação (c/ aceleração da marcha e inclinação para
frente), freezing e cinesia paradoxal ( melhora abrupta do
desempenho motor na marcha, quando sob forte emoção).

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“QUADRO CLÍNICO”
* Manifestações motoras:
* Decorrem da perda progressiva de neurônios da parte
compacta da substância negra. A degeneração nesses
neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção
de dopamina.
* Manisfestações não motoras como hiposmia, constipação
intestinal, depressão e transtorno comportamental, podem estar
presentes anos antes das alterações motoras.
* A principal manifestação clínica é a síndrome
parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via
dopaminérgica nigroestriatal: bradicinesia, rigidez, tremor
de repouso e instabilidade postural.

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“QUADRO CLÍNICO”
* A rigidez: Hipertonia denominada espástica.
* Fenômeno da “roda denteada”.
* Acometimento preferencial da musculatura flexora (c/
anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros-postura
siamesca).
* O tremor de repouso, exacerbando-se durante a marcha, no
esforço mental e em situações de tensão emocional.
Desaparece com o sono.
* A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos à
readaptação postural, com mudanças bruscas de direção
durante a marcha (quedas).
* Limitação da convergência ocular e paresia do olhar vertical
para cima.

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“QUADRO CLÍNICO”

* Manifestações não motoras:

* Neuropsiquiátricas ( depressão decorrente de anormalidades

bioquímicas é mais comum, com tristeza, pessimismo, perda
da autoestima, fadiga, declínio cognitivo, ansiedade pela
incapacidade física trazida pela doença e apatia).
* Alterações autonômicas : gastrointestinais (obstipação,
disfagia, gastroparesia e sialorréia), bradicinesia, rigidez.
* Distúrbios do sono: insônia, sonolência diurna(30%).
* Hiposmia (80%-90%), fadiga e a dor.

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“DIAGNÓSTICO”

* Fundamentado em dados clínicos.

* Os exames complementares visam descartar condições
outras que podem ser confundidas. Alguns biomarcadores (tais
como a cintilografia cerebral para estudar a via dopaminérgica
e sonografia transcraniana) permitem delinear a probabilidade
de um indivíduo desenvolver a doença.
* A RM do encéfalo em 3 tesla é capaz de distinguir com
razoável nitidez o nigrossomo 1, área da substância negra com
grande densidade de neurônios dopaminérgicos.
* No futuro, a aferição de fluidos biológicos de marcadores
(proteinas) da alfassinucleína (portadores da doença).

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“DIAGNÓSTICO”

* PET( positron emission tomography) e o SPECT (single

photon emission computed tomography), utilizam métodos
cintilográficos com marcadores da levodopa. Observa-se na
DP, uma deficiência dopaminérgica com redução da captação
do radioisótopo no estriado, principalmente no putâmen.

* A US transcraniana, permite avaliar a ecogenicidade do

tecido cerebral, através do osso temporal.

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“DIAGNÓSTICO”

* Envolve três passos: 1- Caracterização da síndrome

parkinsoniana; 2- Identificação da causa do parkinsonismo;
3- Confirmação do diagnóstico clínico com base na resposta
terapêutica à levodopa e na evolução da doença.
* Caracterização da Síndrome parkinsoniana: Pelo menos
dois desses componentes básicos, excluída a instabilidade
postural que não está presente em fase inicial da doença:
bradicinesia, rigidez e tremor de repouso.
- O tremor acomete inicialmente um hemicorpo, na maioria
das vezes iniciando-se pelo membro superior e, na evolução
estende-se para o outro lado do corpo. Está presente em 70%-
80% na fase inicial.

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“DIAGNÓSTICO”

* Identificação da causa da síndrome parkinsoniana:

Reconhecimento de causas específicas- parkinsonismo
secundário, parkinsonismo degenerativo, atrofia de múltiplos
sistemas, paralisia supranuclear progressiva, degeneração
corticobasal e demência com corpúsculos de Lewy ( neurônios
com inclusões proteináceas).
*Formas genéticas (maioria antes dos 40 anos). Park 1-
cromossomos 4, 6; Park 8. Mutações que causam doença de
Gaucher e Doença de Wilson.

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“DOENÇA DE WILSON”

* Doença rara hereditária do metabolismo do cobre (autossômica recessiva-

cromossomo 13).
* 3ª ou 4ª década de vida.
* Disartria, disfagia, bradicinesia e transtorno comportamental.
* Olho: Anel de Kayser-Fleisher (depósito de cobre).
* Tratamento : Retorno da homeostase hepática.

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“DIAGNÓSTICO”

* Confirmação com base na resposta terapêutica e evolução:

* A evolução da DP é lenta e, sob tratamento, os pacientes
tornam-se independentes pelo menos nos primeiros 5 anos
após instalação das manifestações motoras.
* Degeneração dos neurônios que contêm neuromelanina no
tronco, na substância negra e locus ceruleus.
* Quando os sintomas se evidenciam, a substância negra já
perdeu 60% dos neurônios dopaminérgicos e, o conteúdo de
dopamina no estriado está em torno de 80% abaixo do normal.
* Com a morte dos neurônios dopaminérgicos no estriado,
ocorre a rigidez e a acinesia.

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“TRATAMENTO”

* Estratégias de tratamento:

* Não existe uma fórmula pronta para um tratmento padrão

para cada fase da doença.

* Pacientes abaixo de 70-75 anos:Rasagilina ou agonistas

dopaminérgicos.

* Pacientes com mais de 70-75 anos: Levodopa.

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“TRATAMENTO”

* A levodopa segue sendo a principal forma de tratamento da

DP. É considerada uma “pró-droga”, pois seu efeito é
decorrente da conversão para dopamina.
* Um dos principais problemas da levodopa é sua meia-vida
curta, que é de 90 minutos.(complicação: encurtamento do
tempo de efeito (wearing-off).

* Fase inicial:
* Preparados comerciais de levodopa com inibidores da Dopa
Descarboxilase (DDC) é muito bem sucedida na maioria das
vezes.

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“TRATAMENTO”
*Fase avançada:
* Individualizamos a estratégia de acordo com o tipo de
complicação: 1- Fracionar o número de tomadas da levodopa;
2-Adicionamos rasagilina 1mg/dia ou agonista dopaminérgico
(pramipexol ou rotigotina); 3- Para as flutuações motoras,
adicionamos a entacapona 200mg a cada tomada da levodopa;
4- As discinesias melhoram com a adição de amantadina, 200-
300mg dia; 5- Em casos de discinesia intensa ou refratária,
pode ser prescrita a clozapina em doses baixas (12,5 a 50mg
ao dia).
* Recomendamos que os pacientes tomem a levodopa longe
das refeições especialmente das refeições de alto conteúdo
proteico. Os aminoácidos competem com a levodopa pelos
recptores celulares do intestino e da barreira hematoencefálica.

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“TRATAMENTO”
* Agonistas dopaminérgicos (rotigotina e pramipexol);
inibidores da MAO (selegilina e rasagilina); inibidores da
COMT(catecol-orto-metil-dopa) (entacapona e tolcapona).
* Anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila).
* Antiglutamatérgicos (amantadina).
* Anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila)
*Estudos de longo prazo demonstram que os anticolinérgicos
aumentam o risco de os pacientes desenvolverem demência
nas fases mais avançadas da DP.
* A amantadina tem efeito modesto na fase inicial e pode atuar
nas discinesias.
* Agonistas dopaminérgicos (pramipexol e rotigotina)- podem
ocasionar edema de membros inferiores,

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“TRATAMENTO”
*Sintomas não motores:
* Depressão: Antidepressivos tricíclicos ou dos inibidores
seletivos de recaptura da serotonina 45 ( sertralina,
escitalopram e venlafaxina).
* Demência: Anticolinesterásicos (rivastigmina, donepezila e
galantamina).
* Alucinações e delírios: Quetiapina ou clozapina.
* Constipação intestinal: Dieta rica em fibras e laxantes
(macrogol e a lactulona).
* Hipotensão postural: Aumento do consumo de eletrólitos e
uso de meia elástica. Fluocortisona de 0.1 a 0.2mg ao dia em
uma ou duas tomadas.

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“TRATAMENTO”
*Cirúrgico:
* Para os casos em que ocorrem as complicações motoras de
longo prazo apesar da melhor combinação de drogas
antiparkinsonianas.
* Evitar nos casos de declínio cognitivo.
* Cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia e
subtalamotomia) ou com estimulação cerebral profunda (deep
brain stimulation-DBS).
* A DBS é a melhor escolha, no globo pálido ou no núcleo
subtalâmico.
*Manejo não farmacológico:
* Fisioterapia, fonoterapia (método de reabilitação de Lee-
Silverman).

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Muito obrigado!

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