HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES

DIVISÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

LEITO: ADMISSÃO: PRONTUÁRIO:

PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
DIAGNÓSTICO:
COMORBIDADES:
ISOLAMENTO:
ALERGIAS:
MORSE: BRADEN: FUGULIN:
 ESTADO GERAL: □ BOM □ REGULAR □ GRAVE
 SINAIS VITAIS: PA: ___________ FC: _________ FR:___________ SPO2:_______ TAX:________ DOR:_________

1) AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: □ CONSCIENTE □ ORIENTADO □ AGITADO □ VIGIL
□ COMATOSO □ DESORIENTADO □ TORPOROSO
PUPILAS: □ REAGENTES □ MIDRÍASE □ ISOCÓRICAS □ FOTORREAGENTES
□ NÃO REAGENTES □ MIOSE □ ANISOCÓRICAS □ NÃO REAGENTES
DRENO: □ AUSENTE □ PRESENTE
□ TIPO:________________ □ LOCAL:_______________ □ DÉBITO:______________ □ ASPECTO:_____________
GLASGOW:___________________ RASS:_____________________________

2) AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA:
TÓRAX: □ SIMÉTRICO
□ ASSIMÉTRICO □ OUTROS:_______________________
RITMO RESPIRATÓRIO: □ EUPNÉICO □ DISPNÉICO
□ BRADIPNÉICO □ TAQUIPNÉICO
AUSCULTA PULMONAR: □ MURMÚRIO VESICULAR □ SIBILO
□ CREPTO □ RONCO □ OUTROS:______________________________________
SUPORTE VENTILATÓRIO: □ AR AMBIENTE □ C.N: ____l/min □ M.V______ %
□ VNI- IPAP:______ EPAP:_____ OBS:_______________________________
□ VMI -MODO:_______ □ TOT □TQT
PARÂMETROS: FIO2:_____ PEEP:___ SENSIBILIDADE:____ PC:_____ FR:_______
DRENOS: □ AUSENTE □ PRESENTE
□ TIPO:________________ □ LOCAL:_______________ □ DÉBITO:______________ □ ASPECTO:_____________
□ TIPO:________________ □ LOCAL:_______________ □ DÉBITO:______________ □ ASPECTO:_____________
ESQUEMA DE NBZ:_____________VEZES AO DIA
3) AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR:

PULSOS RADIAIS: □ PRESENTE □ AUSENTE □ FILIFORME □ CHEIO

PULSOS FEMORAIS: □ PRESENTE □ AUSENTE □ FILIFORME □ CHEIO
PULSOS PEDIOSOS: □ PRESENTE □ AUSENTE □ FILIFORME □ CHEIO
PERFUSÃO: □ PRESERVADA □ LENTIFICADA □ CIANOSE
AUSCULTA CARDÍACA: □ BNF EM 2 T □ SOPROS □ ARRITMIA:____________________________________
FREQUÊNCIA CARDÍACA: □ NORMOCÁRDICO □ BRADICÁRDICO □ TAQUICÁRDICO
EDEMA: □ PRESENTE □ AUSENTE □ LOCAL:______________

4) PELE E MUCOSAS
□ ÍNTEGRA □ NÃO ÍNTEGRA □ NORMOCORADA □ HIPOCORADA □ ICTERÍCIA
□ OUTROS:________________________________________
4.1) CURATIVOS:
□ ALGINATO DE CÁLCIO- 10X20 CM _____UNID. □ BIGUANIDA GEL
□ ALGINATO DE CÁLCIO EM FITA -02X30 CM _____UNID. □ BIGUANIDA SOLUÇÃO
□ HIDROCOLÓIDE 10X10 CM _____UNID. □ GAZE NÃO ADERENTE COM PETROLATUM 7,6X7,6 CM _____UNID
□ HIDROCOLÓIDE 15X20 CM _____UNID. □ CURATIVO TIPO CREME DE BARREIRA (DERMAMON)
□ FILME DE POLIURETANO □ PASTA PARA ESTOMIAS
□ FILME DE POLIURETANO PARA CATETER
□ PELÍCULA PROTETORA CUTÂNEA SEM ARDOR-SPRAY
□ CURATIVO NÃO ADERENTE DE ACRÍLICOE RAYON 10X20CM (MELOLIN) _____UNID
 4.2) CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:

LOCALIZAÇÃO TIPO ESTÁGIO

5) DIETA
□ ENTERAL (VAZÃO):____________ □ NPT (____/___/____)/ ( ____:_____)-VAZÃO:____________________
□ VIA ORAL:__________________ □ DIETA ZERO:_________________________ (MOTIVO E HORÁRIO DE INÍCIO)
□ ACEITAÇÃO:_________________
□ GASTROSTOMIA □ JEJUNOSTOMIA □ SNE □ SOE □ SNG ( DRENAGEM)

6) ABDOME:
□ PLANO □ GLOBOSO □ FLÁCIDO □ DISTENDIDO □ DOR A PALPAÇÃO □ RHA+ □ RHA-
DRENOS: □ AUSENTE □ PRESENTE
□ TIPO:________________ □ LOCAL:_______________ □ DÉBITO:______________ □ ASPECTO:_____________
□ TIPO:________________ □ LOCAL:_______________ □ DÉBITO:______________ □ ASPECTO:_____________

7) ELIMINAÇÕES INTESTINAIS:
□ PRESENTE □ AUSENTE □__________ DIAS
□ BANHEIRO □ FRALDA □ APARADEIRA □ ESTOMIA: ____________________
ASPECTO: □ SÓLIDA □ LÍQUIDA □ PASTOSA □ MELENA □ ENTERORRAGIA □ ACOLIA

8) ELIMINAÇÕES VESICAIS:
□ PRESENTE □ AUSENTE
□ BANHEIRO □ FRALDA □ PAPAGAIO □ APARADEIRA □ DISPOSITIVO URINÁRIO □ SVA □ SVD
□ ESTOMIA:___________________
ASPECTO: □ CLARA □ CONCENTRADA □ TURVA □ COLÚRIA □ HEMATÚRIA □ PIÚRIA

9) TERAPIA ENDOVENOSA:
ACESSO VENOSO: □ AVP □ AVC □ CTI □ DISSECÇÃO VENOSA □ PICC □ FAV
LOCALIZAÇÃO:________________ DATA DE INSERÇÃO:____________ OBS.:______________________________________
HIDRATAÇÃO:________________________________________________________________ VAZÃO:___________________
SOLUÇÕES CONTÍNUAS:________________________________________________________ VAZÃO:___________________
_____________________________________________________________________________ VAZÃO:___________________
_____________________________________________________________________________ VAZÃO:___________________
ANTIMICROBIANOS:____________________________________________________________DIAS DE USO:_______________
_____________________________________________________________________________ DIAS DE USO:_______________
_____________________________________________________________________________ DIAS DE USO:_______________
_____________________________________________________________________________ DIAS DE USO:_______________
10) 0BSERVAÇÕES: