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Choque hipovolêmico

PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA
Beneficência: promover o bem do outro sempre que possível.

Não maleficência: evitar fazer o mal quando não mais possível fazer o bem.

Autonomia: liberdade do indivíduo de gerir sua existência respeitando valores próprios e os limites legais.

Justiça: distribuição igualitária dos recursos médicos, considerando-se que todos têm direito a eles
igualmente.

BIOÉTICA: TRANSFUSÃO SANGUÍNEA


Manejar um paciente politraumatizado na vigência de choque hemorrágico grave é
naturalmente um desafio. Entretanto, mais desafiador ao médico, neste cenário, é aceitar a hipótese de que
salvaguardar a vida do outro não seja prioridade absoluta. Quando adicionamos o fato de que esse mesmo paciente é
manifestadamente contrário a receber transfusão de hemocomponentes, quando indicada, por motivação de crença
religiosa, estamos diante de um dos mais relevantes dilemas bioéticos da atualidade: o de preterir ou não a vida em
favor do respeito à autonomia e liberdade religiosa do indivíduo.

Foi partindo de uma interpretação literal da Bíblia que, em 1944, a Associação Torre de Vigia, o órgão central de
controle das congregações, determinou a proibição
da transfusão sanguínea, baseado no que diz as passagens no Antigo Testamento. No ano seguinte, ampliou-se a
proibição para sangue de animais, vacinas e transplante de órgãos e
tecidos.

Primando pelo que é hoje legalmente estipulado, e ainda que inseridos neste cenário de trauma e hemorragia, os
médicos devem sempre que possível conciliar a necessidade de respeitar os direitos do paciente em recusar
determinado tratamento com o seu próprio ímpeto científico e ético de fazer o que foram treinados a fazer (dar sangue
ao paciente com hemorragia que assim precisa).

Como dito anteriormente, constranger o paciente a aceitar medida terapêutica da qual não concorde, estando este sob
condição que o torne vulnerável, é crime, cabendo exceção diretamente relacionada à atuação médica, prevista no
parágrafo 3º, do ora citado artigo 146, do Código Penal:

“Não se compreendem na disposição deste artigo: a intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do paciente
ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de morte”.

Este entendimento ainda tem respaldo no Código de Ética Médica, em seus artigos 46 e 56, bem como na Resolução
1021/801021, do Conselho Federal de Medicina, que assim determina:

"Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica,
deverá observar a seguinte conduta:
1. Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do
paciente ou de seus responsáveis.
2. Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de
consentimento do paciente ou de seus responsáveis.”.

Conclui-se que a manifestação de vontade do paciente, embora livre, não é suficiente para afastar o médico do seu
dever de cuidado.

CHOQUE
- Definição: condição em que há falência circulatória caracterizada por queda abrupta na pressão arterial, hipoperfusão
generalizada de tecidos e órgãos e hipóxia celular.

- Definição: síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos
tecidos, de forma a atender a suas necessidades metabólicas, sem a obrigatoriedade de ocorrer hipotensão arterial.

Com exceção do choque séptico, os pacientes apresentam pele pálida e úmida, extremidades frias, colapso de veias
superficiais, hipotensão arterial, distúrbios do estado de consciência e insuficiência respiratória e renal.

No choque séptico, a pele mostra-se inicialmente rosada, quente e bem irrigada; mais tarde, surgem hipotensão
arterial, distúrbios da consciência e insuficiência respiratória e renal.

- Tipos de choque:

CHOQUE HIPOVOLÊMICO / HEMORRÁGICO:


É causado por redução aguda e intensa do volume circulante, por perda de líquidos para o meio externo, devido a: (a)
hemorragia grave, vômitos e diarreia; (b) perda cutânea (p. ex., queimaduras); (c) passagem rápida de líquido do meio
intravascular para a MEC (como na dengue, devido à perda de fluidos na microcirculação); (d) causas menos
frequentes, como retenção de grande quantidade de líquido na luz intestinal devido a íleo paralítico.

CHOQUE CARDIOGÊNICO:
Surge por insuficiência cardíaca aguda, especialmente do ventrículo esquerdo, que resulta em incapacidade do
coração em bombear o sangue para a circulação sistêmica. As principais causas são infarto agudo do miocárdio e
miocardites agudas; menos frequentemente, ruptura de valvas cardíacas (p. ex., endocardite infecciosa) ou de
músculo papilar.

CHOQUE OBSTRUTIVO:
Bloqueio mecânico do fluxo na circulação pulmonar ou sistêmica.

CHOQUE DISTRIBUTIVO: vasodilatação periférica.

CHOQUE ANAFILÁTICO:
Resulta de uma reação antígeno-anticorpo mediada por IgE na superfície de mastócitos e basófilos, provocando
liberação de várias substâncias. O efeito mais grave das substâncias liberadas é dilatação de grande número de vasos
na microcirculação, o que resulta em queda da pressão arterial e do retorno venoso ao coração. Choque anafilático
pode surgir poucos minutos após contato com o antígeno desencadeante.

CHOQUE NEUROGÊNICO:
Desregulação neurogênica que resulta em redução do tônus de artérias e veias, queda na resistência vascular
periférica e diminuição do retorno venoso ao coração. As principais causas são afecções agudas do sistema nervoso
central, sobretudo traumatismos, sangramento ou insolação. Excesso de medicamentos bloqueadores de gânglios
nervosos pode eventualmente provocar vasodilatação sistêmica e, assim, choque neurogênico.

CHOQUE SÉPTICO:
É provocado sobretudo por infecções por bactérias Gram-negativas produtoras de endotoxinas e, menos
frequentemente, por bactérias Gram-positivas, fungos e outras toxinas bacterianas. Nesses casos, ocorre liberação de
vários mediadores químicos, podendo ocorrer ativação generalizada de leucócitos, condição conhecida como
síndrome de resposta inflamatória sistêmica.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
ETIOLOGIA/CAUSAS

- Hemorrágico: as causas de hemorragia incluem trauma, sangramento gastrintestinal alto e baixo, ruptura de
aneurismas aórticos ou ventriculares, pancreatite hemorrágica e fraturas.

- Redução de líquidos: pode ser resultado de diarreia, vômitos, poliúria, febre, reposição inadequada de perdas
insensíveis, queimaduras e perda de liquido para o terceiro espaço (obstrucao intestinal, pancreatite e cirrose) ou apos
drenagem de grandes volumes de transudato (ascite, hidrotorax).
ETAPAS E MECANISMOS COMPENSATÓRIOS

O choque hipovolêmico pode ser dividido em 3 etapas:

- Compensada / não progressiva:


 É a fase em que os mecanismos de compensação da pressão arterial conseguem impedir a queda da pressão
arterial, sem promover a deteriorização do sistema circulatório.
 Não necessita de intervenção externa.

Os fatores, que fazem com que a pessoa se recupere de graus moderados de choque, são todos os mecanismos de
controle por feedback negativo da circulação, que tendem a normalizar o débito cardíaco e a pressão arterial. Eles
incluem os seguintes:

1. Reflexos barorreceptores que provocam potente estimulação simpática da circulação.  é ativado dentro de 30
segundos.
 Principalmente o seio carotídeo percebe a queda da PA e consequentemente manda impulsos aos centros
vasomotores provocando aumento da RVP, aumento da contratilidade, aumento da FC, aumento do retorno
venoso.

2. Resposta isquêmica do sistema nervoso central que produz estimulação simpática ainda mais potente no corpo,
porém não é ativada de modo significativo até que a pressão arterial caia abaixo de 50 mmHg.

3. O relaxamento reverso por estresse do sistema circulatório faz com que os vasos sanguíneos se contraiam em função
da diminuição do volume sanguíneo, de modo que o volume sanguíneo disponível encha mais adequadamente a
circulação.  10 minutos a 1 hora.

4. Aumento da secreção de renina pelos rins e formação de angiotensina II, que resulta em constrição das arteríolas
periféricas e também diminuição do débito de água e de sal pelos rins, ambos ajudando a impedir a progressão do
choque.  10 minutos a 1 hora.
 Devido a baixa perfusão renal, as células justaglomerulares começam a secretar renina, que transforma
angiotensinogênio em angiotensina I, que e convertida nos rins e nos pulmões em angiotensina II pela ECA. A
angiotensina II provoca:
- Secreção de aldosterona: provoca a reabsorção de sódio e água, aumentando o LEC, aumentando a Pa.
- Secreção de ADH ((vasopressina) e vontade de ingerir água: provoca a reabsorção de água e a constrição
vascular, promovendo o aumento da RPT e um aumento da volemia, aumentando a Pa.
- Constrição das arteríolas: Provoca aumento da RPT, aumentando a Pa.
- Reabsorção de sódio: provoca reabsorção de água, aumentando a volemia, aumentando a Pa.

5. Elevação da secreção de vasopressina (hormônio antidiurético) pela glândula hipófise posterior, que acarreta
constrição das arteríolas e veias periféricas e aumenta, de modo acentuado, a retenção de líquido pelos rins.

6. Aumento da secreção de epinefrina e norepinefrina pela medula adrenal, que contrai as arteríolas e veias periféricas
e eleva a frequência cardíaca.  10 minutos a 1 hora.

7. Absorção de grandes quantidades de líquido pelo trato intestinal, pelos capilares sanguíneos dos espaços intersticiais
do corpo, conservação de água e de sal pelos rins, aumento da sede e aumento do apetite por sal, fazendo com que o
indivíduo beba água e coma alimentos salgados se for capaz.  1 a 48 horas.

- Progressiva:
 É a fase em que os mecanismos de compensação da pressão arterial não conseguem manter de forma eficaz a
pressão arterial, fazendo com que ocorra um ciclo vicioso em relação ao próprio choque hipovolêmico.
- Irreversível:
 É a fase em que, mesmo que se faça uma terapia rigorosa, não se pode esperar outro prognóstico do paciente
que se não a morte.
FISIOLOGIA

- Choque progressivo: A
hemorragia além de certo nível
crítico faz com que o choque
passe a ser progressivo. Isto é, o
próprio choque causa ainda
mais choque, e a condição passa
a ser ciclo vicioso, que leva,
finalmente, à deterioração da
circulação e à morte. Ocorre por
feed back positivo.

- Choque não progressivo / choque compensado: o choque com grau menos intenso é referido como choque não
progressivo ou choque compensado, significando que os reflexos simpáticos e outros fatores provocam compensação
suficiente para impedir a deterioração adicional da circulação.

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