Você está na página 1de 2

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TOXINA BOTULÍNICA

Em decorrência do tratamento avaliado, estou ciente que a concentração de


pequenas quantidades de toxina botulínica, injetadas em um músculo, desencadeia um
processo de enfraquecimento ou até paralisia da musculatura atingida, podendo, o seu
efeito, ser percebido alguns dias após o procedimento. Compreendo que seu efeito a
duração de 2 a 4 meses em média. Este período pode ser maior ou menor de acordo
com a faixa etária, organismo, hábito de vida, etc. Compreendo que tenho direito a um
retorno para avaliação profissional sobre a necessidade de ajuste da dose, podendo ser
aplicado um retoque no período de no mínimo 15 dias à no máximo 30 dias após a
aplicação.
Compreendo que pode ocorrer a necessidade de um pequeno retoque que
deverá ocorrer no prazo máximo de 15 dias da data de aplicação.
Afirmo que compreendi toda a informação a mim passada a respeito do uso
da Toxina Botulínica, bem como esclareci todas as minhas dúvidas. A injeção de
toxina botulínica em um músculo provocará uma paralisia ou uma atenuação da
contratura muscular do mesmo, causando uma melhora nas rugas, devido à diminuição
da força de enrugar o local. A marca da ruga atenuará e permanecerá assim até terminar
o efeito do produto. Rugas existentes entre as sobrancelhas são decorrentes da
contração de um pequeno músculo chamado corrugador. Os outros locais de tratamento
mais comuns são rugas ao redor dos olhos e testa. A aplicação da toxina NÃO elimina
todas as rugas, mas atenua as linhas de expressão. Os resultados dos tratamentos podem
variar de pessoa para pessoa e, inclusive, no mesmo indivíduo, podendo produzir
resultados diferentes dependendo da reação do organismo à época do tratamento. Por
fim, estou ciente que a administração da toxina poderá causar resistência ao tratamento,
caso as aplicações não sejam administradas dentro do prazo contratado.
I – RESULTADOS E CUIDADOS PÓS- PROCEDIMENTO a) Eu
compreendi que o efeito da aplicação não é imediato e demora cerca de 4 a 7 dias para
iniciar a sua ação. Esse efeito irá reverter-se em alguns meses, quando o tratamento
poderá ser novamente indicado. b) Estou ciente da necessidade de permanecer em
postura ereta e não manipular a área tratada por um período de 4 (quatro) horas após a
aplicação da toxina botulínica. Evitar atividade física por 24 horas. c) Estou ciente de
que, no dia da aplicação da toxina botulínica, serei fotografado(a) apenas para controle e
acompanhamento da Profissional Fisioterapeuta que irá fazer o procedimento, sendo
que as fotos poderão ser expostas em atividades e/ou reuniões acadêmicas assim como
nos congressos nacionais ou internacionais, desde que autorizadas por mim.
d) Após a aplicação fui orientada a não ingerir medicamentos sem a devida
autorização por 1 semana, principalmente anti-inflamatórios.
II- RISCOS E COMPLICAÇÕES O tratamento de rugas faciais da região
frontal com a toxina botulínica pode causar: a) queda temporária da pálpebra (ptose),
em aproximadamente 2% (dois por cento) dos pacientes tratados. Este efeito dura
aproximadamente 3 (três) a 4 (quatro) semanas, e é reversível. b) Alterações da
sensibilidade. Intumescimento e dor de cabeça são raramente observados em pacientes
submetidos a este procedimento. c) Um leve hematoma pode ocorrer nos locais da
aplicação. d) Em poucos pacientes a injeção pode não provocar o efeito necessário ou
não durar o esperado.
e) Alguns pacientes podem apresentar dor por algum período no local da
aplicação, sendo essa ocorrência uma característica pessoal, não podendo ser previsto
ou evitado com antecedência, independentemente do procedimento realizado.
III – GRAVIDEZ E ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS Certifico que não
estou grávida e não apresento distúrbios neurológicos, ficando inteiramente responsável
por eventuais danos a minha saúde/feto, isentando a CONTRATADA pela expressa
informação, assinando o presente termo.
IV – DAS DECLARAÇÕES DO(A) PACIENTE: A(o) paciente declara que
leu atentamente todo o conteúdo do presente termo e que foram prestadas todas as
explicações necessárias quanto ao tratamento desejado, que suas dúvidas foram
esclarecidas, que não está no grupo indicado III (Gravidez e Alterações Neurológicas);
que seguirá as recomendações inerentes a este procedimento e expressamente descrito
no item II (Riscos e Complicações). Por fim, por estar livre, justo e acertado, assina o
presente termo, como parte do contrato de prestação de serviços estéticos, produzindo
seus jurídicos e legais efeitos.

Palhoça, ______ de ___ 2022

___________________________________________
(Assinatura do Paciente (ou responsável)

Você também pode gostar