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ABDOME

AGUDO
Clínica e Imagem
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I
CLÍNICA E Outros livros
PROPEDÊUTICA MÉDICAS de interesse
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial
Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol)
Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed.
Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos
Diagnóstico e Terapêutica Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica
Bethlem – Pneumologia 4a ed. Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial
Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. 2ªed.
Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica
Diagnósticos Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica
Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura
e Ácido-Básico Ratton – Medicina Intensiva 3a ed.
Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Rocha e Silva – Choque
Clínicas Comentadas Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM)
Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular
da Semiologia 2a ed. Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal
Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória
Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva
Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica
em Endocrinologia Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico –
Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o
de Terapia Intensiva Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de
Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Cálculo de Severinghaus
Galvão – Choque Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico
Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de
Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Medicina, Enfermagem e Nutrição
Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente
Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em para o Estudante de Medicina
Cardiologia Clínica Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed.
Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed.
Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção
Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades das Doenças do Coração – Fatores de Risco
Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma
com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Seibel – Dependência de Drogas
Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.) Silva e Friedman – Sepse
Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos
e o Diagnóstico Diferencial 2a ed.
Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar
Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS –
Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção
Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia
Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico
da Pressão Arterial 2a ed. Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática

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II
ABDOME
AGUDO
Clínica e Imagem
Editores

A NTONIO C ARLOS L OPES


Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do
Departamento de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo, Escola Paulista de Medicina,
UNIFESP-EPM

S AMUEL R EIBSCHEID
Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de
Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico
por Imagem da Universidade Federal de São Paulo,
Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM.
Doutor em Clínica Médica

J ACOB S ZEJNFELD
Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do
Departamento de Diagnóstico por Imagem da
Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista
de Medicina, UNIFESP-EPM

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte


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III
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PROJETO GRÁFICO: Equipe Atheneu


PRODUÇÃO EDITORIAL: Liciane Corrêa
CAPA: Magma Comunicação e Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Abdome agudo: clínica e imagem/editores


Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. —
São Paulo: Editora Atheneu, 2006.

Vários colaboradores.

1. Abdome agudo — Diagnóstico 2. Abdome agudo — Tratamento


3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina
I. Lopes, Antonio Carlos. II. Reibscheid, Samuel. III. Szejnfeld, Jacob.

CDD-617.55
04-1176 NLM-WI 900

Índices para catálogo sistemático:


1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55

LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J.


Abdome Agudo — Clínica e Imagem

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Belo Horizonte, 2006
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IV
COLABORADORES
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ANDRÉ DE MORICZ EDIVALDO M. UTIYAMA


Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia
Cirurgia de Emergência do Departamento de Geral do Departamento de Cirurgia da
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade
Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do de São Paulo
Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa
de São Paulo EDMUND CHADA BARACAT
Professor Titular Livre-docente, Vice-chefe do
CRISTIANA COSTACURTA
Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de
Médica Especializanda do Departamento de Graduação da Universidade Federal de
Diagnóstico por Imagem da Universidade São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
FRANZ R. APODACA TORREZ
DANIEL BEKHOR Médico Colaborador do Grupo de Fígado
e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade
Médico Radiologista do Departamento de
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, Mestre em Gastroenterologia
Medicina, Mestre em Radiologia Clínica Cirúrgica

DARIO BIROLINI GASPAR DE JESUS LOPES FILHO


Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina
do Trauma do Departamento de Cirurgia da de Gastroenterologia Cirúrgica do
Faculdade de Medicina da Universidade Departamento de Cirurgia da Universidade
de São Paulo Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
DAVID CARLOS SHIGUEOKA
Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria GEORGE QUEIRÓS ROSAS
de Ultra-sonografia do Departamento Médico Radiologista e Pós-graduando do
de Diagnóstico por Imagem da Universidade Departamento de Diagnóstico por Imagem da
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Universidade Federal de São Paulo – Escola
Medicina, Doutor em Radiologia Clínica Paulista de Medicina
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V
GIUSEPPE D´IPPOLITO LUÍS RONAN M. F. DE SOUZA
Professor Visitante do Departamento de Médico Especializando do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina Medicina

GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES


Médica Radiologista e Pós-graduanda do Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital
Departamento de Diagnóstico por Imagem da São Paulo – Universidade Federal de São Paulo
Universidade Federal de São Paulo – Escola – Escola Paulista de Medicina, Mestre em
Paulista de Medicina Cirurgia Vascular

MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO


GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR
Médico Radiologista e Especializando do Setor
Médica Residente do Departamento de
de Abdome do Departamento de Diagnóstico
Diagnóstico por Imagem da Universidade
por Imagem da Universidade Federal de São
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Paulo – Escola Paulista de Medicina
Medicina
ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA
IONÁ GROSSMAN Médico Radiologista do Setor de Abdome
Médica Radiologista do Departamento de Diagnóstico por Imagem
da Universidade Federal de São Paulo
JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA – Escola Paulista de Medicina, Doutor em
Professor Associado Livre-docente da Disciplina Radiologia Clínica
de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo
ROSIANE MATTAR
– Escola Paulista de Medicina Professora Adjunta e Chefe de Clínica
Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia
JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR do Departamento de Ginecologia da
Universidade Federal de São Paulo
Médico Ginecologista e Pós-graduando do – Escola Paulista de Medicina
Departamento de Ginecologia da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de SALOMÃO FAINTUCH
Medicina, Doutor em Medicina
Médico Pós-graduando do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
JOSÉ ROBERTO FERRARO Federal de São Paulo – UNIFESP.
Professor Assistente da Disciplina de Clinical Fellow, Interventional Radiology Beth
Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento Israel Deaconess Medical Center – Harvard
de Cirurgia da Universidade Federal de Medical School, Boston, EUA
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
SAMIR RASSLAN
LORY DEAN COUTO DE BRITO Professor Titular da Disciplina de Cirurgia
Médico Radiologista e Especializando do Setor de Emergência do Departamento de Cirurgia
de Neurorradiologia do Departamento de da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Diagnóstico por Imagem da Universidade Casa de São Paulo e Diretor do Serviço
Federal de São Paulo – Escola Paulista de de Emergência Cirúrgica da Santa Casa
Medicina de São Paulo
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VI
SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES SUZAN MENASCE GOLDMAN
Mestre em Gastroenterologia. Médica Radiologista e Chefe do Urinário
Médico Contratado da Disciplina de e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de
Clínica Médica da Universidade Federal Abdome do Departamento de Diagnóstico
de São Paulo – Escola Paulista de por Imagem da Universidade Federal
Medicina. de São Paulo – Escola Paulista de Medicina,
Doutora em Radiologia Clínica
SÉRGIO MANCINI NICOLAU
TARCISIO TRIVIÑO
Professor Adjunto da Disciplina
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina
de Obstetrícia do Departamento de Gastroenterologia Cirúrgica do
de Ginecologia da Universidade Federal Departamento de Cirurgia da Universidade
de São Paulo – Escola Paulista Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina de Medicina

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VII
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VIII
DEDICATÓRIA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Aos Mestres,
Jairo Ramos,
Alípio Correia Neto
e Feres Secaf,
que nos deram o conhecimento que
possibilitou escrever este livro.

“Quem salva uma vida salva toda a humanidade.”


Do Talmude

“O lugar do médico é ao lado de seu doente.”


Hipócrates

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IX
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X
INTRODUÇÃO
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

A atitude do médico diante de um doente com


quadro de abdome agudo deve ser de cau-
tela e humildade. É uma situação clínica difícil,
O diagnóstico clínico traça a diretriz de con-
duta e, em última análise, o destino e o caminho
que o doente vai seguir.
que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas. O doente com abdome agudo pode ser sub-
O julgamento não será nem apressado nem de
metido a exames clínicos e de imagem evolutivos.
demora. A natureza do quadro clínico impõe re-
Em poucas horas, é possível a definição de um
gras de disciplina para o médico e para o doente.
quadro duvidoso horas antes.
A história minuciosa e o exame físico clássi-
O conhecimento da história natural da doen-
co são a chave para a conduta e o diagnóstico.
ça é essencial. Uma doença abdominal pode co-
Apesar do quadro de dor e da angústia do
meçar como cólica, passar a quadro inflamatório,
doente que, com freqüência, acompanham o
perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da do-
quadro, quase sempre é possível fazer o interro-
ença, cada fase, terá sintomas e sinais clínicos e
gatório complementar e chegar a dados impor-
quadros de imagem distintos.
tantíssimos para o diagnóstico.
Também é essencial o conhecimento anatô-
O exame clínico associado ao exame de ima-
gem, após anamnese, interrogatório complementar mico o mais aprofundado possível. Os caminhos
e conhecimento dos antecedentes pessoais, são de da infecção pela cavidade peritoneal foram rees-
importância capital para o diagnóstico desta enti- tudados e redefinidos com os conhecimentos tra-
dade mórbida que, freqüentemente, representa zidos pelos exames radiológicos modernos e é
um desafio para os médicos mais experientes. Esta possível a previsão e a definição da extensão das
sistemática permite estabelecer os diagnósticos com infecções. Também a distribuição do gás na ca-
base na fisiopatologia dos processos de doença e vidade abdominal, bem como suas modificações
não apenas na possibilidade e semelhanças. temporais, pode ser compreendida e utilizada
Um quadro de apendicite aguda, por exem- para o diagnóstico, desde que critérios anátomo-
plo, obriga à realização de celiotomia. O exame de funcionais sejam considerados.
imagem terá inestimável valor para detectar as A doença abdominal aguda, por mais catas-
complicações do processo inflamatório, sua exten- trófica que seja a evolução, pode começar insidio-
são e propagação para outros locais do abdome. samente. O tratamento rápido é obrigatório.
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XI
Apesar de o quadro ser essencialmente dolo- Sem pretender esgotar o tema, quer apre-
roso, deve-se evitar a prescrição de medicamen- sentar, de maneira simples e concisa, os aspectos
tos analgésicos e antiespasmódicos para que o mais complicados do quadro. A intenção dos au-
diagnóstico não fique mascarado. tores foi a de casar, em um único livro, os proble-
O paciente e sua família devem ser escla- mas e as soluções clínicas, laboratoriais e os da
recidos sobre a possível gravidade do quadro, imagem.
bem como sobre a necessidade de intervenções
Conta com a colaboração de eminentes es-
cirúrgicas.
pecialistas, tornando-o atual e útil para alunos,
Este livro traz a experiência prática de mé- residentes e médicos.
dicos que convivem, no seu dia-a-dia, com os
problemas de diagnóstico e tratamento do abdo-
me agudo. Os autores

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XII
SUMÁRIO
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

PARTE I — FUNDAMENTOS BÁSICOS

1. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM, 3


Samuel Reibscheid

2. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME, 27


Antonio Carlos Lopes

3. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM, 41
Jacob Szejnfeld

PARTE II — ABDOME AGUDO

4. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO, 49


Sergio Hernani Stuhr Domingues

5. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO, 51


Clínica
Franz R. Apodaca Torrez
Tarcisio Triviño

Imagem
Salomão Faintuch
Gloria Maria Martinez Salazar
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XIII
6. ABDOME AGUDO PERFURATIVO, 79
Clínica
Samir Rasslan
André de Moricz

Imagem
Gláucia Andrade e Silva Palácio
Daniel Bekhor

7. ABDOME AGUDO VASCULAR, 95


Clínica
Marcelo Rodrigo Souza-Moraes
José Carlos Costa Baptista-Silva

Imagem
George Queirós Rosas
Rogério Pedreschi Caldana

8. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, 111


Clínica
Gaspar de Jesus Lopes Filho
José Roberto Ferraro

Imagem
Ioná Grossman
Giuseppe D’Hipolitto

9. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO, 129


Clínica
Edivaldo M. Utiyama
Dario Birolini

Imagem
Marco Aurélio Alvarenga Falcão

10. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA, 151


Clínica
Rosiane Mattar

Imagem
Lory Dean Couto de Brito
David Shigueoka
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XIV
11. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA, 173
Clínica
Edmund Chada Baracat
José Maria Soares Júnior
Sérgio Mancini Nicolau

Imagem
Suzan Menasce Goldman
Luís Ronan M. F. de Souza

PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO

CASO 1, 193
Samuel Reibscheid

CASO 2, 197
Samuel Reibscheid

CASO 3, 199
Cristiana Costacurta
Lory Dean Couto de Brito

CASO 4, 205
Gaspar de Jesus Lopes Filho
José Roberto Ferraro

CASO 5, 209
George Queirós Rosas

CASO 6, 213
Rosiane Mattar

CASO 7, 217
Samuel Reibscheid

ÍNDICE REMISSIVO, 223


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XV
FUNDAMENTOS
BÁSICOS

○ ○ ○ ○ ○ ○
Parte I
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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.2.
Capítulo 1

ANATOMIA DO ABDOME
POR IMAGEM

Samuel Reibscheid
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

INTRODUÇÃO sos e calcificações em geral), densidade gordurosa


(tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gor-
O conhecimento da anatomia normal e de suas dura) e densidade artificialmente introduzida das
variantes é essencial para a compreensão do diag- substâncias de contraste.
nóstico e das complicações da doença abdominal Quando o feixe de raios X do exame conven-
aguda. Os exames de imagem são meio auxiliar de cional passa pelo fígado ou pelo rim, por exem-
grande valor nessas afecções. plo, ele não discrimina, na imagem obtida, o que
A análise e o diagnóstico anatômicos foram é parênquima e o que é vaso ou duto, uma vez
potencializados com o estudo da anatomia dinâmi- que todas essas estruturas têm densidade radioló-
ca do abdome. A preocupação do radiologista pas- gica de líquido.
sou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença, Já a tomografia computadorizada, que utiliza
com o conhecimento prévio da anatomia clássica os mesmos raios X, porém com o tubo em movi-
e das vias de disseminação dos processos mórbidos. mento circular ou espiral em torno do objeto a ser
Com o conhecimento dessas vias de disseminação, estudado, permite, com o auxílio de decodificação
das cavidades virtuais e dos neocompartimentos por computador, a discriminação de estruturas com
pós-operatórios, muitos processos deixaram de ser densidades radiológicas muito próximas.
aleatórios e se tornaram previsíveis. Outras técnicas, como a ressonância magnéti-
A imagem obtida pelos raios X e posteriormente ca e a ultra-sonografia, mostram as imagens ba-
pela tomografia computadorizada depende das di- seadas em diferentes princípios.
ferenças de densidade radiológica dos vários tecidos A imagem produzida pelos raios X depende da
e estruturas do corpo. contrastação entre densidades radiológicas distin-
A mesma estrutura aparece com diferentes as- tas e vizinhas; por exemplo, a borda hepática pos-
pectos conforme a técnica da sua obtenção. Pelo terior pode aparecer claramente demonstrada na
exame radiológico, a primeira técnica criada para radiografia simples desde que haja gordura sufici-
a obtenção da imagem, definem-se algumas den- ente no compartimento pararrenal posterior, de
sidades básicas, como densidade de líquido (tecidos contigüidade anatômica com o fígado.
e líquidos), densidade gasosa (gás em qualquer lo- Ora, o fígado é palpado pelo propedeuta na
cal ou tipo, seja gastrointestinal, intraperitoneal ou sua borda anterior. Então, freqüentemente a he-
pulmonar ou num abscesso), densidade cálcica (os- patomegalia descrita pelo radiologista não tem
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. 3 .
correspondência clínica e vice-versa. Da mesma Algumas imagens apresentadas nessa seção re-
maneira, o pólo inferior do baço é contrastado presentam estados de doença: há espaços virtuais
pela gordura perirrenal esquerda. Entretanto, os que só aparecem quando há lesão expansiva no seu
ângulos hepático e esplênico do colo podem ser interior. De outra maneira, não seria possível sua
deslocados em casos de aumento de volume do descrição.
fígado ou do baço, representando, então, cres- A radiologia convencional pode adquirir as
cimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. 1.1 imagens de maneira digitalizada, pois, em vez de
a 1.5). empregar os écrans reforçadores (que emitem luz
Não se trata simplesmente de conhecer a for- quando estimulados pelos raios X e assim impres-
ma, os contornos, as dimensões e os demais parâ- sionam o filme radiográfico que será processado
metros anatômicos de uma dada estrutura. Para quimicamente), pode utilizar receptores eletrôni-
estudar a imagem radiológica é necessário o co- cos, com rápida obtenção da imagem. Essa ima-
nhecimento das relações entre as estruturas, como gem é digital e pode ser trabalhada quanto aos
fáscias, distribuição das gorduras intra e extraperi- parâmetros de brilho e contraste. A imagem é me-
toneais e leis gerais da física das radiações e da for- lhorada de maneira significativa, o que evita repe-
mação da imagem. tições do exame.
Os exames de corte (por ressonância magnéti-
ca, ultra-sonografia e tomografia computadoriza-
da) modificaram a maneira de se encarar a radio- OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS
grafia simples; então, mais dados passaram a ser
analisados e antigos sinais foram revalorizados. Até há pouco tempo, a análise radiológica do
A insistência no valor dos raios X convencionais retroperitônio praticamente se limitava à visuali-
não é matéria de tradição. Continua sendo a téc- zação ou não da borda do psoas. A não-visualiza-
nica mais rápida, barata e difundida para a obten- ção era atribuída a derrames ou processos inflama-
ção da imagem diagnóstica. Seu estudo é essen- tórios. Tal sinal era e é incerto, pois em aproxima-
cial, pois uma radiografia simples pode ser obtida damente 40% dos indivíduos normais as bordas dos
em qualquer centro médico. psoas são demonstradas de maneira desigual.

Fig. 1.1 — Radiografia localizada do hipo-


côndrio direito em decúbito dorsal, incidên-
cia anteroposterior, efetuada durante
urografia excretora. Observa-se o rim di-
reito (RD) com contraste no sistema cálico-
pielo-ureteral. O fígado (Fig) aparece
delimitado como estrutura homogênea com
densidade de líquido nas porções superior
e direita. Fígado e rim direito estão sepa-
rados por faixa de gordura, no caso, a gor-
dura perirrenal (pontas de seta negras). A
parede abdominal (pontas de seta brancas)
é representada como faixa com densidade
de líquido. O compartimento de gordura
pararrenal posterior, também chamado de
linha de gordura dos flancos, aparece como
faixa de densidade de gordura, escura, ime-
diatamente para dentro da parede muscu-
lar do abdome (seta branca).
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.4.
Fig. 1.2 — Tomografia computadorizada. Corte no nível da porção média dos
rins. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de teci-
do gorduroso (2). O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como
uma fina linha (seta branca). Imediatamente para trás observa-se uma faixa es-
cura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. A su-
perfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede
abdominal (1). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado
por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados.

Fig. 1.3 — Reconstrução coronal de


ressonância magnética do abdome.
A reconstrução interessa o rim es-
querdo (RE). A fáscia renal está indivi-
dualizada (seta negra). Observam-se
os compartimentos de gordura pararre-
nal posterior em ambos os lados (pon-
tas de seta negras). As faixas de
gordura estão representadas pela cor
branca (hiper-sinal). De um lado e do
outro da coluna aparecem os múscu-
los psoas (Ps) com as bordas bem carac-
terizadas contra as gorduras perirrenal
(na porção superior) e pararrenal poste-
rior (na porção inferior). O fígado (Fig)
e o baço aparecem em cor negra (hi-
possinal). Observe que a superfície
medial do baço se relaciona com a
gordura perirrenal (seta negra).
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. 5 .
Fig. 1.4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. O corte representa ima-
gem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). A fáscia renal é nítida (setas negras), delimi-
tando a gordura perirrenal. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para
trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta
negras).

Fig. 1.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dor-
sal, durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. Observa-se o baço (seta branca)
como estrutura de densidade de líquido. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) mar-
ca o ângulo esplênico do colo. Por sua vez, o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás.
As demais porções do colo contêm bário ou ar, como o colo transverso (CT).

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.6.
Uma série de estudos anatômicos e radioana- duodeno. Os rins contêm gordura e as glândulas
tômicos demonstrou detalhes da anatomia que são supra-renais. A gordura perirrenal é responsável
absolutamente úteis para o diagnóstico e que fize- pela visualização dos rins. As supra-renais normais
ram as frases: “Muitas reputações clínicas perma- não são visíveis e só o serão na presença de calci-
necem enterradas atrás do peritônio. Nesta selva de ficações. Lateralmente, os folhetos anterior e pos-
solidão mesenquimatosa, com limites vagos e im- terior se fundem e formam o ligamento látero-co-
precisos, o clínico é geralmente abandonado ape- nal que, por sua vez, se funde lateralmente com o
nas com seu instinto e princípios básicos do diag- peritônio parietal da parede abdominal.
nóstico para conduzi-lo.” (Editorial: Periureteric O espaço pararrenal posterior está situado para
fibrosis. Lancet 2:780-781, 1957), ultrapassadas. A trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamen-
anatomia dos espaços e fáscias é muito bem de- to látero-conal e é anterior à fáscia transversal, não
monstrada pelas técnicas de obtenção da imagem. contendo órgãos. Medialmente, chega até a borda
O espaço retroperitoneal é delimitado pelo pe- do psoas. Lateralmente, continua com o flanco, for-
ritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal mando a faixa de gordura extraperitoneal do flan-
por trás. Ele pode ser dividido em três comparti- co (Figs. 1.7 e 1.8). A largura da faixa de gordura é
mentos ou espaços: espaço perirrenal, espaço parar- muito variável de indivíduo para indivíduo e se co-
renal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. 1.6). munica com a gordura extraperitoneal pélvica.
Os espaços perirrenais são limitados pelos folhe- O espaço pararrenal anterior situa-se anterior-
tos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). Os mente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia
espaços, geralmente, não são comunicantes através látero-conal. É potencialmente contínuo com o es-
da linha média. Medialmente, o folheto posterior paço oposto e contém diversos órgãos e estruturas,
funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado tais como pâncreas, parte do duodeno e colos des-
lombar. O folheto anterior mistura-se na massa de cendente e ascendente (Fig. 1.9).
tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e O pâncreas normal não é visível, apesar da gor-
a raiz do mesentério, para trás do pâncreas e do dura circundante; suas bordas circinadas não de-

Fig. 1.6 — O esquema representa os


três compartimentos do espaço retro-
1 peritoneal do lado esquerdo. O compar-
timento anterior (1) é o compartimento
de gordura pararrenal anterior e con-
tém vísceras, representando o colo
descendente (C). O compartimento pe-
R
C rirrenal (2) envolve o rim (R), limitado
pela fáscia renal. O compartimento pa-
rarrenal posterior (3) inicia-se imediata-
mente para trás do rim e se estende
2 3 para frente, acompanhando a face late-
ral do abdome. Observa-se que o espa-
MP
ço pararrenal posterior é delimitado
pelo peritônio parietal por dentro (seta
negra) e pela fáscia transversal (ponta
de seta negra) por fora. O músculo pso-
as (MP) tem íntima relação com o com-
partimento de gordura perirrenal.
(Modificado de Meyer, 1.)
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. 7 .
Fig. 1.7 — Tomografia computadorizada. Corte efetuado no hipogástrio. Tra-
ta-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desen-
volveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. Há solução de
continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provo-
cada pelo instrumento perfurante. O compartimento pararrenal posterior está
aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca), correspon-
dente a abscesso de grandes dimensões. O peritônio parietal posterior está des-
locado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. O músculo
psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. Do
lado esquerdo, o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo
abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe).

Fig. 1.8 — A figura representa um


scout film, feito como parte inicial
da tomografia computadorizada
do doente representado na Fig.
1.7. Os compartimentos de gordu-
ra pararrenal posterior são visíveis
em ambos os lados. Do lado direi-
to, onde o aspecto é normal (seta
negra), aparece delimitado pelo
ceco (Ceco) e pelo colo ascen-
dente por dentro, e pelo plano
muscular por fora (pontas de seta
negras). A faixa de gordura parar-
renal posterior do lado esquerdo
(seta branca) está ocupada pela
massa abscedada (Col); o colo des-
cendente (CDc), por dentro e a
parede muscular (ponta de seta
branca), lateralmente. A diferença
de aspecto e espessura dos com-
partimentos de gordura pararre-
nais posteriores é notória. Na Fig.
1.7, o abscesso está apontado pela
seta branca. O scout film é uma
radiografia digital e como tal deve
ser analisada.
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.8.
Fáscia Transversal

Peritônio

Duodeno Pâncreas
Duodeno
Rim
Colo Rim Colo
Descendente Ascendente

Ao VCI

Fig. 1.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. A fáscia transversal envolve todas
as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. A figura
mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior, que se
estende através da linha média. (Modificado de Meyer, 1.)

terminam condições adequadas de contrastação. O perirrenal, na sua parte alta, e pela presença da gor-
pâncreas calcificado é característico, exibindo a to- dura pararrenal posterior, na parte mais distal.
pografia do órgão. O duodeno quase nunca é visua- Com freqüência elevada, a borda do músculo não
lizado na radiografia simples. Os colos costumam é visível, seja pela presença de escoliose postural,
ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fe- seja pela presença de alças com líquido na cavida-
cal característicos. O espaço pararrenal anterior de peritoneal.
também se comunica com a gordura extra- O sinal clássico — desaparecimento da borda
peritoneal na pelve. do músculo — tem validade quando o apagamen-
Se separados pelas fáscias, os compartimentos to é segmentar: a borda desaparece e volta a apa-
não são absolutamente estanques, podendo entrar recer abaixo da zona suspeita. Essa análise vale,
em comunicação por processos de doença, seja nos como várias outras relativas a estruturas com den-
locais de comunicação descritos através da gordu- sidade de líquido, para a radiografia convencional,
ra extraperitoneal, seja por permeação de membra- uma vez que na tomografia computadorizada ou
nas, como ocorre nas pancreatites, quando o exsu- na ressonância magnética as bordas musculares são
dato pancreático, de origem retroperitoneal, ultra- bem demonstradas (Figs. 1.3, 1.4 e 1.24).
passa o peritônio posterior e invade a retrocavida-
de dos epíploons.
Quadrado Lombar

PSOAS Jaz para trás e para fora do psoas. É parte da


parede posterior do abdome e separado do psoas
Inicia-se na altura da quarta vértebra lombar pela fáscia transversal. Nas radiografias clássicas,
e se estende para baixo até o pequeno trocanter, depende da presença de gordura para sua visuali-
juntamente com os músculos ilíacos. A borda late- zação. Sua demonstração é habitual nos exames de
ral do psoas é visível pela contraposição à gordura corte (Figs. 1.10 e 1.11).
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. 9 .
Fig. 1.10 — Tomografia computadorizada. O corte foi feito na altura de ambos os rins
(RD e RE). Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lom-
bares (1 e 2) estão apontados. A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afas-
tada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal
devido ao efeito de edema. Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. Há zona de
espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca), com formato
de lágrima. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume
muito aumentado, com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). O exame
foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia.
O fígado (Fig) tem aspecto normal.

Fig. 1.11 — Detalhe da figura ante-


rior: a trajetória da agulha de pun-
ção, representada pela linha AB, vai
da superfície cutânea dorsal até o fo-
lheto anterior da fáscia renal; atra-
vessa o músculo quadrado lombar,
que tem sinais de espessamento (seta
branca), e o rim esquerdo. A fáscia
renal (pontas de seta brancas) e a le-
são por espessamento na fáscia renal
anterior (seta negra) são nítidas. O
compartimento perirrenal (e) tem o
volume aumentado.
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. 10 .
Pilares do Diafragma dos segmentos peritoneais do intestino, bem como
as pregas peritoneais do fígado e baço. Os com-
São mais bem demonstrados quando o feixe de partimentos que são descritos a seguir não são es-
raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápi- tanques, possuindo zonas de comunicação maio-
co-lordótica das cúpulas. A gordura pararrenal poste- res ou menores.
rior contrasta os pilares desde que atinja a região sub- O mesocolo transverso divide a cavidade peri-
diafragmática. Aparecem rotineiramente na tomogra- toneal em dois grandes compartimentos, que são
fia computadorizada, onde sua presença ou ausência supra e inframesocólico.
assume importância diagnóstica (Figs. 1.12 e 1.13). A raiz do mesentério, de direção oblíqua de
cima para baixo e da esquerda para a direita, di-
A CAVIDADE PERITONEAL vide o compartimento inframesocólico em dois es-
paços: o direito, limitado para baixo pela junção do
A cavidade peritoneal é um espaço bem delimi- mesentério com a inserção do colo ascendente, e o
tado, praticamente fechado, em que os órgãos con- esquerdo, que se abre para a pelve.
tidos mantêm uma relação complexa entre si. Em ambos os lados da inserção dos colos as-
Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com cendente, descendente e sigmóide estão as goteiras
amplo espectro de alterações anatômicas que po- parietocólicas. A da esquerda, estreita e rasa, é in-
dem ser detectadas nos exames de imagem. terrompida na porção superior pelo ligamento fre-
nocólico (Fig. 1.14).
INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES A goteira parietocólica direita, larga e profun-
da, é contínua na parte superior com o espaço sub-
O esquema da Fig. 1.14 mostra as raízes de hepático direito e com sua extensão posterior, a
inserção, a partir da parede posterior do abdome, bolsa de Morison.

Fig. 1.12 — Tomografia computadorizada. Corte feito no nível do pólo superior do rim
direito (RD). O fígado (Fig), o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. Os
pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma caracte-
rística abraçando a aorta (Ao).
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. 11 .
Fig. 1.13 — Tomografia computadorizada. O doente tem rotura traumática do
diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig). Assi-
nalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). Foi demonstrado o pilar do
diafragma direito (setas brancas), mas não o pilar do lado esquerdo, ausente pela
rotura do músculo.

VCI 3
1

2 B

FW Rc
BM
Fig. 1.14 — Recessos peritoneais poste- .........4
riores e reflexões do peritônio. A figura es- RD
......5
quematiza a face anterior da parede D
posterior do abdome depois da retirada 9 AE
dos intestinos e do fígado. 1. Espaço subfrê-
nico direito; 2. Ligamento coronariano di-
reito; 3. Ligamento coronariano esquerdo;
4. Ligamento gastroesplênico; 5. Ligamen- 10 11
RM 12 7
to frenocólico; 6. Goteira paracólica direi- 6
8
ta; 7. Goteira paracólica esquerda; 8.
Inserção do colo descendente e sigmóide;
9. Inserção do colo ascendente; 10. Raiz do
mesocolo transverso; 11. Espaço infracóli-
co direito; 12. Espaço infracólico esquerdo;
B. Baço; VCI. Veia cava inferior; RD. Rim di-
reito; BM. Bolsa de Morison; FX. Forame de
Winslow; Rc. Retrocavidade dos epíploons.
O estômago está representado por linhas
oblíquas. D. Duodeno; AE. Ângulo esplêni-
Bex
co do colo; RM. Raiz do mesentério; Bex.
Bexiga. (Modificado de Meyers, 1.)
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. 12 .
Para trás do estômago destaca-se da cavidade dade peritoneal, pelo forame de Winslow. A parede
peritoneal, mas em continuidade com a mesma o anterior do forame contém o ligamento hepatoduo-
saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíplo- denal.
ons (Fig. 1.15). Ela é uma cavidade virtual localiza- No lado esquerdo, o caminho pela goteira pa-
da atrás do pequeno epíploon, do estômago, do bul- rietocólica é dificultado, e até mesmo bloqueado,
bo duodenal e do ligamento gastrocólico. Por baixo, pelo ligamento frenocólico.
é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo trans- Essas considerações anatômicas explicam os
verso. Na porção posterior, está o pâncreas. caminhos preferenciais das infecções peritoneais.
Por conseguinte, as massas localizadas na Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos
retrocavidade dos epíploons podem deslocar os
epíploons ocorrem pela oclusão por edema do fo-
órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo
rame de Winslow. Da mesma maneira, bolsas e ca-
transverso e seu meso para baixo (Fig. 1.16).
vidades podem ser criadas no abdome em locais
No lado esquerdo, a retrocavidade é limitada
pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal. com paredes delimitadas e que permitam, por
Uma vez que o espaço sub-hepático direito co- contigüidade anatômica, a passagem e retenção de
munica-se com o espaço subfrênico direito, com a material séptico, como ocorre nos espaços subfrê-
bolsa de Morison, com a retrocavidade dos epíplo- nicos, sub-hepáticos e outros.
ons e, ainda, com a goteira parietocólica (e esta Finalmente, vale lembrar que essas relações
com a cavidade pélvica), fica claramente demons- anatômicas entre os compartimentos abdominais
trado o caminho que um processo infeccioso pode são muito alteradas pelas diversas cirurgias que
fazer, e com freqüência faz, na cavidade peritone- têm como finalidade remover órgãos e barreiras.
al, bolsas e recessos comunicantes (Fig 1.17). A Fig. 1.18 mostra um caso de extravasamento
No lado direito, a cavidade se estende para a peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral
direita da linha média e se comunica com a cavi- em doente submetido à gastrectomia total com re-

Pe

Est Rc p

D
Mt
Fig. 1.15 — Esquema de um corte sagital
na porção mediana do abdome. A retroca-
vidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa
C o pâncreas (P) da parede posterior do es-
tômago (Est). O duodeno (D) é retro-
peritoneal. O mesocolo tranverso (Mt)
parte da porção posterior do abdome,
Ge como reflexão peritoneal, e continua, en-
volvendo o colo transverso (C). Também
M aparecem os pequeno (Pe) e grande epí-
ploons (Ge). A raiz do mesentério (M) e o
intestino delgado (I) também estão esque-
I matizados. Observe a continuidade dos
folhetos de reflexão peritoneal que envol-
vem as vísceras e o estômago como cama-
da serosa dos mesmos.
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. 13 .
Fig. 1.16 — Radiografia em perfil do abdo-
me em posição ortostática. O doente tem
pseudocisto pancreático que ocupa a retro-
cavidade dos epíploons (Rc), que está ocupa-
da por massa com densidade de líquidos
com boceladuras anteriores. Há desloca-
mento anterior do estômago, com impres-
sões na parede posterior (setas negras) das
boceladuras da massa pancreática. A cavi-
dade gástrica deslocada é reconhecida pelo
conteúdo de gás (pontas de seta brancas).
Para baixo da massa é demonstrado o colo
transverso (pontas de seta negras).

FW

4 ...7

5 6
Fig. 1.17 — Os caminhos da infecção pe-
ritoneal. As setas demonstram as direções
tomadas pelas infecções. Conhecida a ori- 1
gem, é compreensível e previsível o cami- 2
nho da propagação do processo infeccioso.
CP. Cavidade pélvica; FW. Forame de Wins-
low; 1. Espaço infracólico direito; 2. Espaço
infracólico esquerdo; 3. Espaço subfrênico
direito; 4. Bolsa de Morison; 5. Goteira pa-
rietocólica direita; 6. Goteira parietocólica
esquerda; 7. Ligamento frenocólico; Seta
curva, indica o caminho para a região CP
subfrênica esquerda a partir uma lesão na
parede anterior do estômago.
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. 14 .
construção esôfago-jejunal término-lateral. Havia gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do
suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de intestino delgado pela presença de úlceras, foi pos-
abundante volume líquido por dreno abdominal lo- sível demonstrar a presença desse gás em compar-
calizado no flanco direito. O contraste escapou pela timentos insuspeitos.
fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-he- Na pneumatose cistóide, o gás extravasado da
páticos, desenhando os contornos das estruturas. luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões
na parede serosa das vísceras. A partir daí, o gás
percorre fáscias e ligamentos, atingindo locais dis-
tantes e outros compartimentos. Em dois doentes,
OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS
portadores de estenose pilórica por úlcera péptica,
a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digesti-
Observações recentes definem os caminhos do va em que não foi possível a passagem do endos-
gás através dos ligamentos e inserções peritoneais cópio pela zona estenosada. Em outro doente, por-
das alças. tador de processo de enterite inespecífica pelo exa-
Com efeito, em três doentes com quadro de me histológico, as bolhas subserosas provinham de
pneumatose cistóide (Figs. 1.19 a 1.22), em que o microúlceras no íleo.

Fig. 1.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior, em decúbito dorsal, obtida após


ingestão de bário. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após
gastrectomia total. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. O doente apre-
sentou má evolução clínica, com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo
orifício cutâneo de drenagem peritoneal. Também havia pneumoperitônio residual. O
bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade ab-
dominal, causando uma peritoneografia. São demonstrados a superfície hepática (setas
negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fíga-
do (Fig) tem dimensões dominantes. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é
contrastado pela presença de gás em ambos os lados. O diafragma esquerdo (seta bran-
ca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. As superfícies demonstradas pelo
bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. O bário ingerido ex-
travasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist).
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. 15 .
Fig. 1.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior, em de-
cúbito ortostático. O doente era portador de uma úlcera duodenal esteno-
sante, com formação de extensa pneumatose cistóide. Apresentava
perfuração da úlcera, tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo dis-
tal, além do quadro de estenose. Havia pneumoperitônio. A superfície
diafragmática do fígado (Fig) é nítida. As hemicúpulas frênicas (pontas de
seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2), na
superfície inferior, e pelo gás pulmonar, na superior. As bolhas de gás nas
superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito
numerosas (seta branca), aparecendo como bolhas com densidade de gás.
Elas estão assinaladas pela seta branca, numa topografia inusitada inter-
hepatodiafragmática. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração
mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso, onde formou
bolhas e dissecou ligamentos intestinais, atingindo estruturas distantes. A ro-
tura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio.

Fig. 1.20 — Tomografia computa-


dorizada do mesmo doente da Fig.
1.19. Corte efetuado no nível da
porção média do rim direito (RD) e
do baço (Bc). As bolhas subserosas
são volumosas (seta branca). O es-
tômago está muito distendido (Est).
Outros cortes mostravam gás em
suas paredes. O pâncreas aparece
à frente dos grandes vasos – aorta
(A) e veia cava inferior (V). O es-
paço retrogástrico (ponta de seta
branca) está com as dimensões
muito aumentadas e ocupado por
gás. Não foi caracterizado se esse
gás era de uma bolha subserosa vi-
zinha ou proveniente do pneumo-
peritônio.
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. 16 .
Fig. 1.21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome, em
ortostática. O doente, assim como o das Figs. 1.19 e 1.20, é portador de úlcera
péptica estenosante do bulbo duodenal. O estômago tem o volume aumentado
(Est), caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. As pontas de seta negras
apontam a grande curvatura do órgão. Na topografia do hilo do fígado (Fig), há
coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca).

Fig. 1.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.21. Corte


efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig). O estômago (Est) está com au-
mento das dimensões. No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra), há ima-
gem de gás com aspecto de formação de bolhas. Também existe imagem de gás
no interior do ligamento falciforme (seta negra). Presumiu-se que o gás intra-
luminar, proveniente da luz duodenal, penetrou o espaço subseroso através da
efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme
por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática.
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. 17 .
Nos três casos, havia pneumoperitônio de lon- VESÍCULA BILIAR
ga duração (semanas a meses), insuspeito e assin-
tomático. Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos di-
reito e esquerdo, em situação anterior. Tem íntimas
relações anatômicas com o bulbo duodenal, antro
FÍGADO gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. 1.18 e
1.23).
Órgão de grandes dimensões, ocupa o qua-
drante superior direito do abdome. É preso à pa-
rede abdominal posterior pelo ligamento coroná- BAÇO
rio, folheto de reflexão peritoneal que delimita a
sua área vazia, extraperitoneal. O fígado varia de Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo, para
forma e dimensões, bastante relacionadas ao bió- fora da grande curvatura e do fundo gástricos. A bor-
tipo do doente. No brevilíneo, há domínio volu- da inferior com freqüência é contrastada por gordu-
métrico do lobo direito; no longilíneo e mediolí- ra extraperitoneal e é visível na radiografia sem con-
neos, equilíbrio das dimensões dos lobos direito e traste. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favo-
esquerdo. recem a visualização do órgão (Fig. 1.5).
Aproximadamente 10% da população tem uma
extensão proeminente do lobo direito do fígado,
conhecida como lobo de Riedel, e que pode esten- ESTÔMAGO
der-se até a crista ilíaca, não sendo indicativa de
hepatomegalia. Quase sempre contém gás e líquido que permi-
Quase não há gordura peri-hepática. O órgão tem a análise de inúmeros dados. As alterações de
é visível quando há gordura extraperitoneal (pa- sua forma e topografia permitem inferir alterações
rarrenal posterior e perirrenal), sendo habitual- do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o
mente visualizado na radiografia na sua borda lobo esquerdo do fígado, as coleções na retrocavi-
posterior. dade dos epíploons, o aumento de volume do pân-

Fig. 1.23 — Radiografia do hipocôndrio direito, em anteroposterior, decúbito dorsal.


Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras), há abau-
lamento correspondente à vesícula biliar. O abaulamento é localizado e há impressão
no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. Fígado (Fig) e bor-
da hepática (seta negra) com aspecto normal.
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. 18 .
creas e a esplenomegalia. Em decúbito dorsal, o gás sença de níveis de gás nos colos deve ser interpre-
se acumula junto à parede anterior; em ortostáti- tada com cautela: com freqüência, eles surgem
ca, no fundo gástrico. Entre nós, a acalasia da cár- após emprego de catárticos, após enteroclismas e
dia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás com o uso de morfina. Surgem também em ou-
gástrica” (Figs. 1.24 a 1.29). É comum uma radi- tras condições que serão discutidas quando da
ografia do tórax, efetuada por outros motivos, mos- apresentação dos casos. O apêndice cecal, com
trar alterações da bolha gástrica que necessitarão elevada freqüência, é contrastado no enema bari-
de outros exames para elucidar os achados. tado (Fig. 1.32).

INTESTINO DELGADO PELVE

O intestino delgado e seu mesentério ocupam A presença de gordura extraperitoneal permite,


a porção central do abdome. As alças do delgado, com freqüência, a demonstração dos músculos e
no adulto normal, contêm pouco gás, dada a rá- das vísceras pélvicas. A ausência das interfaces deve
pida absorção do gás deglutido. Assim, grandes ser interpretada com cuidado, pois pode ocorrer
quantidades de gás e líquido são indicativas de pro- sem presença de doença.
blemas de adinamia ou de oclusão. O radiologista
deve usar nomenclatura clara quando descrever as
alterações das alças intestinais. Usualmente, o del- MÚSCULO PIRIFORME
gado é demonstrado quando contém algum gás,
pela presença das válvulas coniventes, finas e deli- Localiza-se na parede posterior, porção súpero-
cadas e que vão de parede a parede, atravessando lateral. Sua borda inferior pode ser visualizada
toda a luz do órgão. Essas válvulas podem ter as- como uma interface convexa que vai do sacro ao
pecto em espiral, empilhadas ou mais irregulares. forame ciático. O nervo ciático sai da pelve caudal-
É necessário e importante que o radiologista forme mente ao piriforme. Hérnias internas — com con-
seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das teúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se es-
pregas, acompanhando o maior número possível de tender pelo forame ciático.
doentes (Figs. 1.30 e 1.31).

MÚSCULO OBTURADOR INTERNO


COLO
Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame
O colo do adulto, em geral, contém gás e ma- obturador. Pode ser visualizado na radiografia habi-
terial fecal (Fig. 1.30). Com o doente em decúbi- tual por causa da gordura subperitoneal que o envol-
to dorsal, o colo sigmóide e o transverso se con- ve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo.
trastam pelo gás inerente por serem mais anteri-
ores. O contorno dos colos é marcado pelas haus-
trações, abaulamentos da parede formados por MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS
contrações das tênias do colo. As marcas são de di-
mensões grandes. As pregas mucosas, válvulas se- O assoalho pélvico é formado pelo elevador do
milunares, são espaçadas e não atravessam a alça ânus, anteriormente, e pelo sacrococcígeo, posteri-
(Figs. 1.5 e 1.24). O calibre dos colos varia de 3 ormente.
a 8cm, usualmente mais calibroso no ceco. O sig-
móide e o transverso são intraperitoneais, suspen-
sos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmói- MÚSCULO GRANDE GLÚTEO
de. Por outro lado, os colos ascendente e descen-
dente, bem como o reto, são retroperitoneais, fi- A borda posterior da fossa isquiorretal é forma-
xados na parede posterior. Devem ser lembradas da por esse músculo, uma vez que sua face medi-
as diversas variações do grau de peritonização das al, contrastada pela gordura subcutânea, aparece
alças: não é raro o doente ter o ceco intraperito- nas radiografias como linha regular que se estende
neal sujeito, por exemplo, a sofrer torção. A pre- para baixo, a partir do sacro.
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. 19 .
Fig. 1.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior, decúbito dor-
sal. O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. Como
o colo transverso também contém gás, delimita-se a faixa com densidade de lí-
quido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo
transverso. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de
seta brancas). As bordas dos psoas (P) são bem representadas. As válvulas semi-
lunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás in-
traluminar. As Figs. 1.24 a 1.27 representam diferentes aspectos do estômago e
de seu conteúdo gasoso.

Fig. 1.25 — Radiografia do tórax,


incidência póstero-anterior, decúbito
ortostático. A bolha de ar do estôma-
go (seta branca) ocupa a topografia
subfrênica. Há nível de líquido (pon-
ta de seta negra) na altura do corpo
gástrico. À diferença da radiografia
anterior, obtida em decúbito dorsal,
com espalhamento do gás na pare-
de anterior do estômago, na posição
ortostática desenha-se a imagem da
bolha gástrica por acúmulo do gás
na zona do fundo.
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. 20 .
Fig. 1.26 — Radiografia do tórax,
em póstero-anterior, decúbito or-
tostático. O doente é portador de
acalasia da cárdia, de etiologia
chagásica, com megaesôfago. A
seta negra aponta uma ausência:
não se demonstra a bolha de gás
do estômago. Entre nós, o acha-
do de ausências da bolha gástri-
ca é altamente sugestivo de
acalasia do esôfago.

Fig. 1.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposte-


rior, decúbito ortostático. O doente é portador de câncer do fundo gástrico per-
furado e tamponado no hilo esplênico. O estômago mostra a clássica imagem
de bolha (Est) e, logo acima, aparece imagem com nível de líquido, subfrênica
(seta branca) e extragástrica. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas
de densidade de líquido, como fígado (Fig), baço (Bc) e rim esquerdo estão bem
representados.
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. 21 .
Fig. 1.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da
Fig. 1.27. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. Há nível
líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de lí-
quido (seta branca) extragástrico.

Fig

Fig. 1.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de


contraste por via oral do mesmo doente das Figs. 1.27 e 1.28. Corte no nível
do fígado (Fig) e do baço (Bc). Há dois níveis de líquido: de bário intragástrico,
com imagem de massa (M), na zona do fundo, e de líquido (ponta de seta branca)
extragástrico, no hilo do baço, onde há imagem de massa (seta negra). Os exa-
mes de imagem definem a massa gástrica e sua complicação.
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. 22 .
Fig. 1.30 — Radiografia do abdome em in-
cidência anteroposterior, com o paciente em
decúbito dorsal. No estômago (Est) e nos co-
los, há gás que “emoldura” o abdome, com
a característica disposição periférica. O ma-
terial fecal no ângulo hepático (seta branca)
tem aspecto bolhoso, diferente do contido no
ângulo esplênico (seta negra), com caracterís-
ticas de fezes formadas e sólidas. O reto (R)
contém gás. O intestino delgado (ponta de
seta negra) é mal demonstrado pela pobreza
de gás presente nas alças. O aspecto do del-
gado é muito variado e quantidades maiores
de gás podem estar normalmente presentes.

Fig. 1.31 — Radiografia do abdome em an-


teroposterior, decúbito dorsal, obtida durante
feitura de trânsito intestinal, quatro horas após
a ingestão do contraste. Alças jejunais apare-
cem no flanco esquerdo (J), e alças ileais (I),
no hemiabdome inferior e direito. Algumas
alças ileais estão contrastadas por bário e por
gás, com aspecto de duplo contraste (seta
branca). A mucosa jejunal demonstra as vál-
vulas coniventes. Nessa radiografia, há con-
trastação do ceco e do colo ascendente (Asc).
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. 23 .
Fig. 1.32 — Radiografia em incidência
anteroposterior do abdome, em decúbito
dorsal. Foi obtida após introdução de bá-
rio e ar por via retal na vigência de ene-
ma baritado por duplo contraste. Os colos
se distribuem na periferia do abdome, em
“moldura”. As haustrações são evidentes
(setas brancas). A ampola retal (R) é me-
diana. O apêndice cecal com aspecto
vermiforme (ponta de seta branca) é mé-
dio-cecal.

VÍSCERAS PÉLVICAS 4. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás.


No exame radiológico, as radiografias em an-
A gordura subperitoneal pode delinear a super- teroposterior e em decúbito dorsal mostram, de
fície lateral e superior da bexiga. O útero também cima para baixo:
pode ser visto, particularmente se anteverso. O reto • Estômago médio e distal;
é visível pela presença de gás intraluminar. • Colo transverso, junto à grande curvatura do es-
tômago, separado pelo espaço gastrocólico.
Também os colos ascendente, descendente e sig-
O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO móide, que, pela topografia geral, desenham
DIGESTIVO uma “moldura” do abdome. O sigmóide ocupa
a porção ínfero-medial do abdome e pode ser re-
O gás deve ser considerado um meio de con- conhecido pelas haustrações;
traste natural. • Reto: porção média até a altura da sínfise púbica.
Usualmente, o intestino do adulto contém pou- O delgado tende a ocupar a porção central
co menos que 200cc de gás. Ele provém de três fon- do abdome e as alças têm menor calibre que as
tes: deglutição, produção bacteriana intestinal e di- do colo.
fusão do sangue. O gás ocupa as porções mais altas As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura
do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu e ocorrem de 1 em 1cm. As plicas ou pregas circu-
volume e do decúbito do doente. Em decúbito dor- lares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocor-
sal, acumula-se e contrasta os segmentos mais an- rem de 1 em 1mm. As pregas do delgado atraves-
teriores. Em ortostática, as porções mais altas. sam a luz intestinal de lado a lado.
O exame por imagem deve: O delgado tem calibre de até 3cm, o grosso, de
1. Identificar o segmento que contém gás; até 5cm.
2. Avaliar o calibre do segmento; Às vezes, só é possível a definição do segmento
3. Definir o ponto mais distal da coluna de gás; com o emprego de meios de contraste, e o radio-
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. 24 .
logista não deve hesitar na realização do exame alça pela torção do mesentério e seus vasos; há mi-
contrastado. croperfurações; há quadro de peritonite, com pneu-
O gás permite o estudo de detalhes da muco- moperitônio etc. Então, interessa conhecer o está-
sa. Na radiografia sem contraste, demonstram-se gio da doença em que o exame está sendo realiza-
úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do do, se inicial ou tardio, pois os achados podem ser
estômago. Também é possível demonstrar proces- diferentes. Interessa também conhecer a história em
sos granulomatosos do intestino e tumores cólicos. detalhes.
Em outras palavras, quando se define a apen-
dicite aguda como doença inflamatória aguda —
ROTINA DE ANÁLISE DA e ela o é —, o radiologista não se deve limitar ape-
RADIOGRAFIA DO ABDOME nas a procurar os sinais que definem quadro infla-
matório, mas deve procurar, de acordo com a sis-
A rotina da análise do exame de imagem é tematização da análise das radiografias, todos os
orientada no sentido do diagnóstico anatômico e sinais possíveis. Além dos apendicolitos e sinais in-
sindrômico. flamatórios locais, a radiografia definirá quadros
Independentemente da suspeita clínica, emprega- oclusivos, de pneumoperitônio, de sofrimento de
mos a seguinte seqüência no estudo da radiografia: alças, presença de gás na veia porta, abscessos
1. Bacia, coluna lombossacra e articulações sacroi- subfrênicos ou ascite.
líacas e coxofemorais; O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos
2. Estruturas paravertebrais e psoas; mais completos.
3. Órgãos com densidade de líquido (fígado, baço,
rins);
4. Estruturas que contêm gás (estômago, bulbo BIBLIOGRAFIA
duodenal, delgado, grosso, reto); 1. Baker SR. Imaging of pneumoperitoneum. Abdom Ima-
5. Diafragma e espaços subfrênicos; bases pulmo- ging 21:413-414, 1996.
nares; 2. Bragg DG, Rubin P, Hricak H. Oncologic Imaging, 2nd
6. Compartimentos de gordura extraperitoneais edition. Ed WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.
(linhas dos flancos, linhas paravesicais); 3. Cope Z. Diagnóstico precoz del abdome agudo. Ed. Ma-
rin, Barcelona, 1963.
7. Calcificações;
4. Dodds WJ, Darweesh RMA, Lawson TL et al. The retro-
8. Massas; peritoneal spaces revisited. AJR 147:1155-1161, 1986.
9. Estruturas retroperitoneais (pâncreas, linfonodos, 5. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology, A Pattern Ap-
grandes vasos, supra-renais). proach, 4th edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins,
A análise deve ser sistemática e interessar todos Philadelphia, 2002.
os itens arrolados. Cada região será examinada na 6. Javors BR. Pertinent embriology of the gastrointestinal
tract: a brief review. Radiologist 2:51-63, 1995.
busca de todas as alterações possíveis. 7. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heinken JP. Computed
Uma vez definidos os achados, eles serão va- body tomography with MRI correlation, 3rd edition. Ed.
lorizados dentro da história e do quadro clínico Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
do doente. Os exames de imagem exibem acha- 8. Meyers MA (1). Dynamic Radiology of the Abdomen,
dos que, com freqüência, nada têm a ver com a 5th Edition. Ed. Springer, New York, 2000.
9. Meyers MA (2). The spread and localization of acute in-
doença atual.
traperitoneal effusions. Radiology 95:547-554, 1970.
Os quadros de abdome agudo são evolutivos e 10. Netter FH. Digestive system: Part III. Liver, biliary tract
mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de tor- and pancreas. The Ciba Collection of Medical Illus-
ção, produz oclusão intestinal; há sofrimento da trations, vol 3, New Jersey, 1957.

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Capítulo 2

SEMIOLOGIA CLÍNICA
DO ABDOME

Antonio Carlos Lopes


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

A Semiologia Clínica do Abdome continua de- INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR


sempenhando importante papel em clínica médica
ambulatorial, hospitalar e nas situações de urgên- Neste item, aborda-se por meio de interrogató-
cia, a despeito do grande progresso na tecnologia rio os vários sistemas orgânicos, e cada sinal e sin-
que coloca à disposição do médico os exames de toma referido pelo paciente deverá ser explorado
imagem, tão valiosos para quem exerce a medici- em sua plenitude.
na à beira do leito. O médico precisa estar atento para o fato de
Sua sistemática deve ser rigorosamente segui- que nossos pacientes, em geral, possuem duas ou
mais doenças que podem interferir no diagnóstico.
da, uma vez que, como dizia Jairo Ramos, o grande
criador da clínica médica brasileira, “a Clínica é
soberana”. ANTECEDENTES PESSOAIS
A sistemática apresentada nesses capítulos se- E FAMILIARES
gue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utili-
zada na Disciplina de Clínica Médica da Universi- Os antecedentes pessoais e familiares são de gran-
dade Federal de São Paulo — Escola Paulista de de importância, e não devem ser relegados a um se-
Medicina. gundo plano. Freqüentemente, uma doença no pas-
sado poderá ser a causa direta ou indireta da atual.
Doenças com caráter hereditário poderão ma-
ANAMNESE nifestar-se em qualquer época da vida. Diabete
melito, hipertensão arterial, tabagismo, alcoolismo
A anamnese deve ser sempre cuidadosa e pre- e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para
cisa, dentro dos princípios da relação médico-pa- o diagnóstico da doença principal como para o das
doenças secundárias.
ciente. Por meio dela, pode-se estabelecer o diag-
nóstico em aproximadamente 70% dos casos. Para
sua eficiência é fundamental que o médico e o TERAPÊUTICA EM USO
doente se encontrem em posição confortável e de
cordialidade, e o diálogo deve ser o mais harmo- Os medicamentos dificilmente são destituídos
nioso possível. de efeitos colaterais, os quais poderão ser o moti-
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. 27 .
vo da queixa do doente. O médico sempre deverá três acima do umbigo; apenas duas são bem evi-
levar em consideração as possíveis interações me- dentes. A goteira mediana corresponde à linha
dicamentosas. branca do abdome. As elevações laterais são produ-
zidas pelos músculos retos anteriores, com as suas
interseções tendinosas.
EXAME CLÍNICO DO ABDOME
Lateralmente, a elevação longitudinal parame-
CARACTERÍSTICAS DA PAREDE diana é limitada por um sulco menos pronunciado
ANTERIOR DO ABDOME que o mediano e mais largo. Iniciado logo abaixo
do rebordo costal, esse sulco desce verticalmente
Antes de entrar no estudo das modificações da dois dedos abaixo da cicatriz umbilical, depois se
forma da parede anterior do abdome, é recomen- inclina para dentro e para baixo até que as suas
dável conhecer o aspecto que a inspeção nos mos- extremidades se encontrem na linha mediana, na
tra quando se trata de uma pessoa normal. depressão transversal da parte inferior do abdome,
As saliências provocadas pela parte superior denominada sulco suprapúbico. Essa é a linha se-
dos músculos retos podem simular tumores gástri- milunar que corresponde ao ponto em que as fibras
cos ou hepáticos. Esse engano na inspeção pode mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se
conduzir ao erro de diagnóstico, mormente quan- inserem no seu tendão aponeurótico.
do a contratura muscular impede uma palpação As linhas em que essa transição se dá, nos di-
profunda eficiente. ferentes músculos, não se superpõem no mesmo
A aparência da parede abdominal anterior é plano anteroposterior. Abaixo do umbigo, não há
muito variável de um indivíduo para outro, mas en- mais sulco mediano, pois ele é substituído por uma
quadra-se facilmente numa descrição geral. Há, no linha mais pigmentada em que há pêlos em maior
entanto, diferença acentuada nos dois sexos: o abdo- abundância.
me da mulher e do homem são diferentes entre si. Para fora do sulco lateral do abdome, entre a
Os acidentes da superfície da parede abdomi- saliência formada pela metade inferior do múscu-
nal anterior só podem ser notados nos indivíduos lo reto anterior medialmente e a parte muscular do
magros ou portadores de moderado tecido celular pequeno oblíquo para fora, vemos uma elevação
subcutâneo. Quando o tecido adiposo atinge uma mais acentuada quanto menos vigoroso e mais ido-
espessura maior, assume o abdome a forma abau- so é o indivíduo. É o relevo supra-inguinal, que
lada, uniformemente lisa e regular, apenas demar- corresponde ao canal inguinal. É a parte menos re-
cada pela presença da cicatriz umbilical, transfor- sistente da parede abdominal. Quando o indivíduo,
mada em fenda mais ou menos profunda, e pelas estando em decúbito dorsal, ergue a cabeça ou se
saliências da moldura óssea. Nos homens jovens e esforça para levantar, essa saliência oblonga torna-
vigorosos, nota-se que a porção supra-umbilical da
se ainda mais pronunciada.
parede anterior do abdome se mostra quase plana,
Além desses sulcos verticais, vamos notar outros
deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoi-
que cortam o abdome no sentido transversal e que
diano. Abaixo do umbigo, ela é mais arredondada
assumem o aspecto de pregas da pele, bem nítidas
e uniforme, um pouco mais saliente. Na porção su-
e em forma de linha como as da palma da mão.
pra-umbilical da linha mediana, nota-se uma de-
pressão longitudinal — o sulco mediano — que vai Nota-se em primeiro lugar, logo acima da cica-
do processo xifóide até a orla umbilical, ou até um triz umbilical, ou em seu nível, uma prega que vai
pouco mais abaixo. Aí os pêlos são mais abundan- do bordo externo do músculo reto de um lado ao
tes e convergentes no sentido axial do corpo. Late- de outro. É a prega de flexão do corpo.
ralmente, essa goteira rasa é delimitada por duas A prega inguinal constitui o limite inferior da
elevações longitudinais suaves que se estendem do superfície do abdome. Pode ser considerada como
rebordo condral para baixo, passam a cicatriz um- a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdomi-
bilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais. nal anterior. Vai de uma espinha ilíaca a outra, pas-
Nos indivíduos fortes e magros, nota-se que essas sando logo acima dos órgãos genitais externos. Na
elevações não são uniformes de cima até em bai- sua porção média, é quase sempre recoberta de pê-
xo e sim apresentam depressões transversais que as los. Acima dela, encontra-se a prega supra-inguinal
cruzam de um lado a outro. A mais evidente é qua- curva para cima, de raio menor que a anterior, si-
se sempre a primeira, pouco abaixo da moldura tuada cerca de 3cm acima do púbis.
condroóssea. Raramente, à inspeção, pode-se notar Na parte média do abdome, nota-se a de-
que essas depressões transversais são em número de pressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili-
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. 28 .
cal. Dada a importância cirúrgica desse acidente DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME
da parede abdominal anterior, ele tem sido par-
ticularmente estudado pelos anatomistas e cirur- Várias são as linhas convencionais usadas pelos
giões. Apenas assinalaremos aqui que ele é cons- propedeutas para a divisão topográfica do abdome,
tituído por rebordo saliente limitado para dentro com o fim de melhor localizar os órgãos intra-ab-
por um sulco muito profundo que, por sua vez, dominais, as zonas dolorosas e a situação de forma-
constitui o limite externo de uma elevação profun- ções anômalas verificadas à palpação e à percus-
damente situada — tubérculo umbilical. No cen- são. A Fig. 2.1 representa a divisão que adotamos,
tro desse tubérculo ou mamilo, situa-se uma cica- seguindo a maioria dos autores. Nesse caso, a divi-
triz branca, aderente — a cicatriz umbilical. são topográfica do abdome é realizada por três li-
nhas transversais, três verticais, os rebordos costais
Como se vê, o umbigo é sempre uma depressão
e a arcada inguinal. As linhas horizontais são traça-
mais profunda quanto mais avantajado é o teci-
das, umas paralelas às outras, na altura do apên-
do celular subcutâneo do indivíduo. Em geral, nos dice xifóide, extremidade da 10a costela e altura
indivíduos de 1,70m de altura, cuja linha xifopu- das espinhas ilíacas anteriores e superiores; as li-
biana mede 35cm em média, o umbigo fica 16cm nhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima
acima do púbis. Portanto, um pouco abaixo do para baixo e de fora para dentro, partindo da ex-
centro do abdome. Em 20 indivíduos magros me- tremidade da 10a costela e vindo a atingir as extre-
didos, cujas alturas variavam de 1,65m a 1,10m, midades direita e esquerda do ramo horizontal do
a umbilical estava praticamente em meio cami- púbis. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e
nho do apêndice xifóide ao púbis. No homem, o ramo horizontal do púbis.
plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas an- Usando as linhas anteriormente mencionadas,
teriores e superiores é também tangente à face dividiremos o abdome em três andares distintos:
anterior da sínfise pubiana. superior, médio e inferior. Cada um desses anda-
Nos flancos, o umbigo desce o plano muscular res poderá ser subdividido em três sub-regiões,
do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase ver- uma central e duas periféricas, situadas à direita
ticalmente. Aí vemos a prega de flexão lateral do e à esquerda das duas linhas verticais que, do re-
tronco quando o indivíduo se inclina para o lado. bordo costal, dirigem-se para o ramo horizontal
Não observamos, nessa região, acidentes maiores. do púbis. Assim delimitadas teremos as seguintes
Na mulher, o abdome aparece com menos regiões:
1a. Andar superior:
acidentes de superfície. O tecido celular subcutâ-
a) epigástrio, b) e c) hipocôndrios, direito e es-
neo, sempre mais abundante, mascara as saliên-
querdo, respectivamente;
cias e torna menos evidentes os sulcos longitudi-
2a. Andar médio:
nais. Os sulcos transversais são mais pronuncia- a) região umbilical, b) e c) regiões laterais ou
dos, principalmente o supra-inguinal que se apre- flancos, direito e esquerdo, respectivamente;
senta com raio maior e é mais extenso. Devido à 3a. Andar inferior:
maior amplitude da bacia e à maior depressão do a) região hipogástrica, b) e c) fossas ilíacas ou
tórax, o abdome feminino é mais alargado e mais regiões inguinais, direita e esquerda, respecti-
saliente na porção infra-umbilical. O plano fron- vamente.
tal que passa pelas espinhas ilíacas está em posi-
ção anterior ao plano que toca o púbis, devido ao
fato de a lordose lombar ser mais acentuada; fato PROPEDÊUTICA DO ABDOME
este que também explica a forma abaulada da
porção inferior do abdome. O flanco não é plano Inspeção
como no homem, mas forma uma depressão por
o quadril ser mais evidente por causa do diâme- O exame sistemático do abdome deve ser ini-
tro lateral maior da bacia. A prega de flexão do ciado por uma inspeção bem conduzida, uma vez
flanco é mais acentuada. que essa etapa propedêutica traz ensinamentos
Sendo na criança o tronco muito mais desen- muito úteis. Para uma inspeção abdominal eficiente
volvido que os membros, o abdome toma um as- é necessário que o paciente e o médico se coloquem
pecto preponderante que vai-se atenuando com o em posição adequada. O doente deverá estar dei-
crescimento. tado em decúbito dorsal ou em pé, de fronte a uma
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Hipocôndrio Hipocôndrio
direito esquerdo

Epigástrio

Flanco esquerdo
Flanco direito

Região
Região
Região
abdominal abdominal
lateral
umbilical
lateral
ou direita ou esquerda
Região Região púbica Região
inguinal ou ou inguinal ou
fossa ilíaca hipogástrica fossa ilíaca
direitas esquerdas

Fig. 2.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome.

única fonte luminosa. Há casos, entretanto, em que conhecidas, pois fogem desses limites e adquirem
a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a significado patológico; podem ser de dois tipos: al-
visibilidade; nessas condições, o médico deve orien- terações simétricas e alterações assimétricas.
tar a posição do paciente de acordo com as neces- As alterações assimétricas da forma do abdome
sidades de cada caso em particular. O médico se são as seguintes:
colocará à direita ou à esquerda do paciente, de- 1a. Abdome retraído, pronunciadamente achatado no
vendo também, em certas ocasiões, colocar-se para sentido anteroposterior, tornando-se visíveis os
o lado do segmento cefálico (estando o paciente relevos dos rebordos costocondrais, das cristas ilí-
deitado), de modo que a parte abdominal, a ser acas e da sínfise púbica. Encontra-se nos indi-
inspecionada, fique situada entre o médico e a fon- víduos caquéticos, particularmente nos desidra-
te luminosa. tados, como em casos de vômitos incoercíveis ou
Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações de diarréia com pronunciada perda de líquido.
da forma do abdome. Esta sofre alterações que 2a. Abdome globoso com distensão uniforme e re-
dependem do tipo morfológico, portanto enquadra- gular. Encontra-se nos indivíduos obesos; nos
das dentro da normalidade. Distinguem-se duas portadores de grandes ascites; nos casos de for-
formas extremas: o abdome do tipo longilíneo, que te meteorismo intestinal, como pode acontecer
é muito longo, achatado no sentido anteroposterior nas estenoses com obstrução; nas paralisias in-
e de pequeno diâmetro transversal, e o abdome do testinais; no pneumoperitônio e nos portadores
tipo brevilínio, que é curto, com diâmetros antero- de grandes tumores abdominais (cisto de ová-
posterior e transverso exagerados. Entre esses dois rio, por exemplo).
tipos extremos é possível verificarmos uma série 3a. Abdome de batráquio, que se caracteriza pela
enorme de formas intermediárias. Nesses limites, a dilatação exagerada dos flancos, trazendo au-
forma do abdome não adquire valor patológico. mento do diâmetro lateral. Encontra-se em
Há, entretanto, alterações da forma que devem ser geral nos indivíduos ascíticos com diminuição
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da tonicidade da musculatura da parede abdo- do mais ou menos alto em direção ao hipocôn-
minal. drio direito; indica a distensão do ceco.
4a . Abdome pendular, caracterizado pela queda do 4a. Localização nos flancos, em forma de chouri-
hipogástrio sobre a sínfise púbica, vindo a parte ço, orientado no sentido longitudinal devido à
inferior do abdome colocar-se em nível mais distensão dos colos ascendente e descendente.
baixo que o da sínfise púbica. Nos estados mais Essa verificação é possível em indivíduos muito
avançados, é conhecido com o nome de abdo- emagrecidos, mesmo na falta de alterações pa-
me em bisaccia, no qual a parede abdominal tológicas, ou em casos em que condições anor-
anterior chega até a região inguinal, alcançan- mais tornam esses segmentos cólicos mais su-
do e mesmo recobrindo-a inteiramente. perficiais.
As alterações assimétricas têm sempre significa- 5a. Localização transversal, podendo estar localiza-
ção patológica. É necessário, entretanto, que a as- do acima ou abaixo da cicatriz umbilical, ori-
simetria seja bem evidente para podermos atribuir entando-se de um hipocôndrio a outro, e que
valor semiológico. Em geral, as assimetrias são de- pode ainda só ser visível em cada metade do
vidas a abaulamentos localizados. Conforme a si- abdome, indicando distensão total do colo
tuação destes, assim será o órgão lesado e a signi- transverso, ou de sua metade direita (mais ra-
ficação clínica: abaulamentos — consideraremos os ramente), ou da metade esquerda (mais fre-
abaulamentos devidos à distensão localizada de qüente), devido à localização de obstáculo na
segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com flexura esplênica.
a denominação de meteorismo localizado. O me- 6a. Localização na linha mediana, orientado no
teorismo localizado é facilmente diagnosticado pela sentido longitudinal, podendo apresentar ligeira
inspeção auxiliada da percussão, a qual mostra a inclinação para a direita ou para a esquerda, e
existência de som timpânico, que caracteriza o indicando uma distensão do colo pélvico, quan-
tubo gastrointestinal cheio de ar. Conforme a loca- do muito dilatado. Essas localizações servem
lização do abaulamento, temos uma indicação apenas para a indicação esquemática do seg-
diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira es- mento intestinal distendido de acordo com a
quemática para a identificação da parte do tubo sua sede normal. Se houver um obstáculo du-
gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Qual- plo, de modo a seqüestrar um segmento intes-
quer que seja a sua situação, o meteorismo locali- tinal, observa-se uma distensão em forma de
zado indica distensão de um segmento do tubo chouriço mais ou menos volumoso, de localiza-
gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá es- ção variável, em geral perfeitamente palpável,
tar situado abaixo da porção dilatada. Exceção a constituindo o que em propedêutica se conhe-
essa regra: a possibilidade de o abaulamento de- ce com o nome de alça de Wahll.
pender de formação herniária ou de eventração,
ocorrências clínicas de fácil diagnóstico.
De acordo com a localização e a forma do Contrações Peristálticas Visíveis
abaulamento, poderemos distinguir as seguintes
variedades de meteorismo localizado: É freqüente encontrar em certas circunstâncias
1a. Localização epigástrica, mais evidente à es- movimentos peristálticos visíveis pela simples ins-
querda da linha mediana devido à distensão do peção da parede anterior do abdome, aliado ou
estômago. Nesses casos, a forma do abaula- não a meteorismo localizado. Como para o meteo-
mento pode reproduzir os contornos gástricos, rismo, a sede do início dos movimentos peristálti-
vendo-se melhor a grande curvatura e menos cos tem importância diagnóstica. Nesses casos, ain-
nitidamente a pequena curvatura, por causa de da assume grande valor a direção em que se orien-
sua posição mais alta e mais profunda. ta o peristaltismo visível. A importância disso está
2a. Localização umbilical pode ou não tornar a ci- no fato de que os movimentos se processam sem-
catriz umbilical proeminente, havendo achata- pre no sentido do isoperistaltismo, servem para
mento do epigástrio e das fossas ilíacas; é con- identificar o segmento intestinal que é a sede das
seqüência da distensão de alças do intestino contrações, e, ao mesmo tempo, indicam a locali-
delgado. zação do obstáculo, marcada pelo ponto em que
3a. Localização na fossa ilíaca direita, de forma morrem as ondas peristálticas. Em condições nor-
ovóide, descendo até a arcada femoral, subin- mais, não se observam as contrações do estômago
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. 31 .
e do colo, sendo possível, em determinadas circuns- reita, era causado por um obstáculo localizado na
tâncias, a apreciação de contrações do intestino flexura esplênica, que se achava no hipocôndrio
delgado. Assim sendo, tal verificação tem sempre direito. O peristaltismo cólico é muito evidente nos
significação patológica; indica obstrução do trânsito casos de megacolo, tanto pela grande dilatação do
gastrointestinal, que se realizou de maneira lenta e segmento intestinal como pela hipertrofia da cama-
progressiva. Nessas circunstâncias, as paredes do da muscular. Ao lado do meteorismo localizado,
órgão, devido ao trabalho excessivo, hipertrofiam- que apresenta movimentos peristálticos visíveis,
se e as suas contrações peristálticas, muito mais podemos observar uma outra variedade não menos
amplas, podem ser percebidas sobre a parede do interessante, que consiste na distensão rígida de
abdome. Quando o peristaltismo se localiza no es- todo o segmento dilatado, devido à contração brus-
tômago, observa-se a onda peristáltica nascer abai- ca de toda a musculatura sem existir peristaltismo.
xo do rebordo costal esquerdo, dirigir-se transver- Essa distensão rígida se localiza no estômago ou no
salmente para a direita e terminar perto do rebor- intestino em casos de obstáculos que se processam
do costal direito. A extensão da contração no sen- mais rápida e completamente, coexistindo com o
tido axial depende do grau de dilatação do estôma- hipertono da musculatura do segmento dilatado. A
go. Essa constatação permite ao médico afirmar verificação de tal estado indica a necessidade de
com segurança a existência de um obstáculo piló- intervenção cirúrgica imediata pela possibilidade de
rico ou duodenal (1a porção) que se opõe ao esva- se observar uma ruptura das paredes dos segmen-
ziamento gástrico. tos em distensão rígida.
Quando o obstáculo está situado no ângulo Quando a distensão rígida se localiza no estô-
duodenojejunal, é possível verificarmos ainda, além mago, pode ser geral ou parcial. Se geral, reproduz
da contração do estômago, a existência de peristal- a forma do órgão, e, no caso de ser parcial, loca-
tismo duodenal, que se dirige da direita para a es- liza-se, de regra, no antro pilórico.
querda, descrevendo uma trajetória curva de con- A distensão rígida do intestino tanto pode ser
cavidade superior. O peristaltismo visível varia de verificada na parte próxima do obstáculo como em
aspecto conforme seja localizado no intestino del- regiões mais afastadas. Assim, podemos observar dis-
gado ou no intestino grosso. No intestino delgado, tensão rígida do ceco em casos de obstáculo locali-
ele assume duas formas bem distintas: a primeira, zado na flexura esplênica. Tanto no estômago como
denominada agitação peristáltica de Kussmaul ou no colo, a distensão rígida indica uma contração te-
Vermina intestinorum, caracteriza-se por movimen- tânica da musculatura hipertrofiada da parede do
tos rotatórios, acompanhados de fortes ruídos intes- segmento dilatado, sendo acompanhada de dores
tinais, conhecidos com o nome de borborigmos; a mais ou menos fortes e é sempre conseqüência de
segunda forma é o peristaltismo em degrau, dis- um obstáculo ao livre trânsito de seu conteúdo.
pondo-se as alças em contração de maneira trans- Na alça de Wahll, a dilatação de um segmen-
versal, tais como degraus de uma escada. to intestinal é compreendida entre dois obstáculos,
Quatro são as características fundamentais que como só acontece no vólvulo, pois, devido à obs-
são oferecidas ao clínico para localizar o peristaltis- trução se processar rapidamente, não há tempo
mo que se observa no intestino delgado, a saber: para a hipertrofia da túnica muscular, não se ob-
1a. Localização na região central do abdome; servando contrações peristálticas nem distensão rí-
2a. Grande intensidade e vivacidade das ondas; gida. Verifica-se, ao contrário, a atonia com disten-
3a. Fenômenos acústicos intensos; e são muito pronunciada. Para o caso particular do
4a. Associação de dores fortes que aparecem e desa- vólvulo, a torsão do mesentério, prejudicando a nu-
parecem juntamente com as ondas peristálticas. trição do segmento intestinal, ainda concorre para
O peristaltismo do intestino grosso, quando vi- aumentar a atonia.
sível, é constituído por ondas lentas, em geral bem Nos casos de meteorismo localizado, há freqüen-
evidentes, muito semelhantes às encontradas no temente associação de ruídos hidroaéreos, de variada
estômago. A verificação da diretriz das ondas peris- natureza, com significação patológica diferente.
tálticas tem grande importância para o diagnósti-
co da sede do obstáculo, uma vez que sempre se
realiza no sentido do isoperistaltismo. Em caso que Retrações
parecia não prevalecer essa regra, tratava-se de
paciente com inversão visceral completa; o peris- Contrastando com os abaulamentos localizados,
taltismo cólico caminhava da esquerda para a di- há casos em que se verificam retrações mais ou
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menos pronunciadas de localização variável e cujo Sistema Venoso
significado semiológico é diferente, conforme a lo-
calização. Como para os abaulamentos, as retra- Normalmente a inspeção da parede anterior do
ções podem ser generalizadas ou localizadas. Quan- abdome não demonstra a existência de vasculari-
do generalizadas, encontram-se nos indivíduos ca- zação, a não ser o tronco da subcutânea abdomi-
quéticos, como acontece nos casos de estenose do nal que, com freqüência, é visível. Quando a vas-
esôfago ou do piloro, ou nos pacientes que, por cularização venosa é muito evidente, assume sig-
uma causa qualquer, perderam grande quantidade nificação patológica e indica, em geral, obstáculo
de água. Pode-se ainda verificar retração genera- na circulação venosa profunda. Todas as vezes que
lizada nos casos de forte espasmo intestinal como a inspeção demonstra turgência venosa, torna-se
na cólica saturnina ou nos casos de contração tôni- necessário conhecer a direção em que o sangue cor-
ca pronunciada da musculatura da parede anterior re nos troncos venosos dilatados. Para isso, usa-se
do abdome, que se encontra no tétano, na menin- de uma manobra muito simples. Com o indicador
gite e nas crises tabéticas. As retrações localizadas de uma das mãos, faz-se pressão sobre o vaso que
são eventualidades raras. A mais comum é a de lo- se pretende estudar, com o intuito de separar um
calização epigástrica; é verificada nos indivíduos segmento venoso para ser examinado; desliza-se o
magros, com evidente ptose visceral, particular- indicador da outra mão sobre o tronco venoso,
mente quando ocupam a posição em pé ou o de- exercendo pressão leve, com o objetivo de esvaziá-
cúbito dorsal elevado. lo. Após ter conseguido o esvaziamento de determi-
nado segmento do vaso, deixamos subitamente de
exercer o deslize e observamos se o enchimento se
Edema da Parede processa novamente ou se o vaso continua vazio. O
deslize deve ser experimentado tanto à direita
Encontra-se edema da parede abdominal como à esquerda do indicador que faz pressão num
como expressão de um estado geral e, por isso, sem ponto fixo. Assim procedendo, podemos observar
importância maior para a semiologia abdominal. em que segmento o vaso permanece vazio ou se
Quando o edema se limita ao abdome, assume im- enche menos rapidamente, depois de processada a
portância diagnóstica, indicando com segurança a manobra de esvaziamento. A verificação de tais fa-
existência de processo inflamatório intracavitário. O tos demonstra a direção que a corrente sangüínea
edema sintomático pode ser generalizado ou loca- tem no segmento do vaso estudado. Conhecendo-
lizado. Seu valor no diagnóstico de processos infla- se a direção normal da corrente sangüínea em cada
matórios intraperitoneais é particularmente notável um dos vasos dilatados e verificada a direção no
em pacientes recém-operados e em puérperas. caso particular em estudo, estamos aptos a dizer se
Nesse último caso, a perda momentânea da tonici- a corrente venosa segue direção normal ou se está
dade da parede abdominal, que sobrevém após o invertida. Três tipos fundamentais de circulação
parto, impede o aparecimento da contração refle- são verificados no abdome: o primeiro tipo, que é
xa dos músculos abdominais anteriores, que costu- o mais conhecido, depende de embaraço da circu-
ma aparecer nos casos de peritonite. Desse modo, lação na veia porta. Quando se dá o obstáculo, a
é regra não se observar contração da musculatura circulação colateral se efetua por intermédio de
da parede anterior do abdome na peritonite puer- anastomoses profundas e superficiais entre o siste-
peral, e, assim, o edema, que quase sempre existe, ma porta e os dois grandes sistemas, cava superior
é seguro índice da existência do processo mórbido. e inferior. Para o caso especial de inspeção do ab-
O edema se encontra no hipogástrio e nas fossas dome só interessam particularmente as colaterais
ilíacas porquanto a peritonite é baixa, localizando- venosas superficiais, localizadas na parede anterior.
se de preferência na pequena bacia. Também nos No obstáculo porta, dilatam-se as veias periumbi-
recém-operados o edema assume importância pela licais constituindo, em sua expressão máxima, de-
possibilidade de não se verificar resistência da pa- nominada caput-medusae. Ainda nesse caso verifi-
rede abdominal. ca-se turgência nas veias supra-umbilicais, que
O edema localizado merece ainda atenção no derivam o sangue por intermédio da xifoidiana
diagnóstico de processo inflamatório intraparenqui- mediana para a mamária interna, que pertence ao
matoso, como pode acontecer nos casos de abscesso sistema cava superior. O segundo tipo de circulação
hepático situado perto da superfície do órgão. venosa colateral no abdome relaciona-se ao obstá-
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culo no território da veia cava inferior. Observam- tem estabelecer o diagnóstico diferencial com ou-
se ectasias venosas na região infra-umbilical, no tras formações intra-abdominais passíveis de ex-
território da veia epigástrica superficial e nas regi- ploração manual. Essas características dizem
ões laterais do abdome, no território das veias ab- respeito a:
dominais laterais e, particularmente, na veia to- 1. Consistência;
rácica lateral que é tributária do sistema cava su- 2. Diâmetro;
perior. Nesse caso, o sangue, em todas as veias, cor- 3. Forma;
re de baixo para cima; verifica-se na veia subcu- 4. Mobilidade;
tânea abdominal uma inversão da corrente san- 5. Fenômenos acústicos.
güínea. O terceiro tipo é uma associação dos dois
primeiros. Nos três tipos fundamentais de circula-
ção venosa colateral abordados, a dilatação das Consistência
veias se torna mais evidente quando o paciente
ocupa a posição em pé. Tal fenômeno é mais pro- A consistência dos vários segmentos do tubo
nunciado nos casos de obstrução da cava inferior.
gastrointestinal é avaliada pelo tato e depende da
Quando existe circulação venosa tipo porta, é pos-
natureza e da quantidade do conteúdo do intes-
sível que na posição ereta apareça transitoriamente
tino e do grau de contração da musculatura das
um obstáculo na veia cava inferior, associando-se os
suas paredes. Quanto mais consistente se mostra
dois tipos fundamentais.
o órgão à palpação, mais sólidas são as substân-
cias encontradas no seu interior: consistência mai-
or no caso de fezes pastosas e endurecidas, menor
Alterações da Pele
quando está cheio de líquido e gases. Essa regra
sofre, no entanto, uma exceção, isto é, quando a
São muito variadas e não são de grande signi-
alça está muito distendida por gases em conseqü-
ficado diagnóstico. É justo, entretanto, que sejam
ência de estenose dupla o segmento assim dilata-
assinaladas algumas das mais comuns, como as vi-
do apresenta uma consistência elástica renitente,
bices gravídicas, que são estrias de direção variá-
vel ocasionadas por rupturas das fibras elásticas do muito característica, constituindo a chamada alça
derma e que se verificam nos casos de distensão de Wahll. Nessas condições, até o intestino delga-
rápida e pronunciada da pele da parede anterior do pode ser explorado manualmente sob forma de
do abdome, como acontece na gravidez. Essas es- chouriço de consistência elástica. A contração da
trias são duradouras e muito características. Fora musculatura lisa do tubo gastrointestinal é o fator
da gravidez ainda podemos verificá-las nos casos que mais faz variar a sua consistência, fato mais
de ascite muito pronunciada, de enorme cisto do facilmente perceptível ao nível do colo e menos
ovário ou na obesidade. Outras alterações da pele apreciável no estômago e no intestino delgado. Às
podem ser verificadas, tais como as vibices graví- vezes, a contração é tanta que o órgão se apresen-
dicas e os desenhos venosos aracniformes, o desa- ta duro e fino como um lápis, fato que surpreen-
parecimento ou diminuição acentuada dos pêlos de os principiantes a ponto de duvidarem ser re-
nos cirróticos, petéquias, máculas, pápulas (febre almente o intestino que estão palpando. Confor-
tifóide), roséolas (lues), placas de urticária etc., sem me o grau da ação muscular tal será o aspecto
um significado diagnóstico fundamental para a palpatório da alça em exame. Os dois fatores an-
propedêutica abdominal, como, por exemplo, nas tes considerados, isto é, conteúdo gastrointestinal
obstruções por bridas pós-operatória. e estado funcional de sua musculatura, interferem
A existência de cicatrizes no abdome é relevan- conjuntamente para estabelecer o grau de consis-
te para o conhecimento de operações anteriores tência do órgão à palpação. Considerados isolada-
que, muitas vezes, constituem o elemento seguro mente, teremos que o intestino de conteúdo sóli-
para um diagnóstico clínico. do será mais consistente que o de conteúdo líqui-
do; o grau da consistência aumenta e torna-se
maior que no último caso, quando há contração
Palpação das paredes musculares; porém, a consistência
máxima será dada pela conjunção dos dois fato-
O tubo gastrointestinal, especialmente o colo, res: contração da parede e conteúdo sólido. De-
apresenta uma série de características que permi- preende-se do exposto que a consistência dos di-
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versos segmentos gastrointestinais é muito vari- Mobilidade
ável, podendo essa variação ser observada no de-
correr do exame propedêutico: para um mesmo O tubo gastrointestinal pode apresentar quatro
segmento explorado pode haver notável alteração modalidades de movimentação: respiratória, ma-
da consistência que depende dos fatores antes re- nual, de decúbito e espontânea.
feridos; processam-se ativamente, não intervindo
o examinador senão pela excitação necessária
realizada pela palpação. Mobilidade Respiratória
A mudança de consistência observada duran-
te o exame constitui o sinal mais precioso para o Todos os órgãos intra-abdominais estão
diagnóstico diferencial entre o tubo gastrointestinal mais ou menos sujeitos à ação do diafragma,
e os órgãos parenquimatosos intra-abdominais. dependendo esta da maior proximidade do mús-
culo e da tonicidade aumentada ou diminuída
da parede abdominal anterior. Quanto mais pró-
Diâmetro ximo estiver o órgão do diafragma, maior será a
sua mobilidade respiratória; o estômago, o pilo-
Assim como a consistência, o diâmetro varia ro, o colo transverso (quando alto) e os ângulos
extraordinariamente de acordo com o estado das cólicos são as partes do tubo gastrointestinal
túnicas musculares e com o conteúdo do órgão. mais sujeitas à ação do diafragma e, portanto,
Essa variação vai desde o diâmetro de um lápis, as que apresentam mobilidade respiratória mais
intestino vazio e contraído, até as grandes pro- acentuada. Quando estudamos porções intesti-
porções de uma alça distendida por gases ou lí- nais situadas mais abaixo como o ceco e o colo
quidos, como se verifica nas porções situadas a sigmóide, verificamos ser nula a sua mobilidade
jusante de obstáculos ao trânsito intestinal, ou na respiratória.
alça de Wahll. É útil conhecer essa propriedade, pois ela ser-
ve de auxíilio para a exploração manual dessas vís-
ceras, particularmente quando pretendemos palpar
Forma o estômago.
Há órgãos que apresentam mobilidade respira-
Quando explorado manualmente, o intestino é tória, descendo no sentido axial, na fase da inspi-
muito variável, o que torna difícil dizer qual a sua ração, e subindo na da expiração, sem que se con-
forma normal. Assim como para as duas caracterís- siga impedir essa ascensão expiratória. Diremos,
ticas anteriormente estudadas, também aqui o con- então, que não há movimento de expiração fixo e
teúdo e o estado das paredes têm grande influên- isso indica íntima conexão do órgão explorado com
cia. Em geral, o segmento intestinal se apresenta o diafragma. Quando se torna possível, a fixação
como um cilindro, particularmente quando há con- expiratória indica que as relações com o diafragma
teúdo fecal e contratura maior ou menor das túni- são de contigüidade. Tais características são mui-
cas musculares. Se houver relaxamento muscular to úteis à palpação do abdome.
completo e o conteúdo for diminuto e o líquido
com muito pouco ar, o intestino perde a forma ro-
liça para se apresentar à palpação, tal como o es- Mobilidade Manual
tômago, muito achatado, com as paredes justapos-
tas, dando a impressão de degrau em seu contor- O tubo gastrointestinal pode ser deslocado de
no inferior quando realizamos o deslize de cima suas posições durante o movimento palpatório,
para baixo. Para sentir o limite superior, será neces- graças aos seus mesos mais ou menos longos. A
sário realizar o deslize em sentido inverso, isto é, de mobilidade manual será mais pronunciada quanto
baixo para cima, o que nem sempre é possível maior for o meso e vice-versa. É por isso que o colo
quando o intestino está situado muito alto. Os con- transverso apresenta grande mobilidade, ao passo
tornos do cilindro intestinal são lisos, e trata-se de que os colos ascendente e descendente, que quase
um esforço inútil tentar perceber as haustrações sempre são sésseis, não podem ser deslocados de
características do colo. suas posições.
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Mobilidade de Decúbito Os ruídos hidroaéreos aparecem com muito
pouca freqüência no intestino delgado, sendo veri-
Graças ainda à existência de mesos, o tubo ficáveis na parte cecal do íleo ou na sua parte in-
gastrointestinal modifica a sua posição de acordo ferior, em casos de enterite. Assim sendo, esses ruí-
com a atitude do paciente. Essa troca de posição é dos quase só se mostram no território do intestino
que explica a discordância observada entre os exa- grosso e no estômago. Descreveremos, separada-
mes palpatórios, realizados pelo clínico, e as veri- mente, quatro variedades de ruídos que, além de
ficações radiológicas. Para o primeiro caso, usa-se, apresentarem características acústicas diferentes,
de preferência, o decúbito dorsal, ao passo que os ainda indicam condições físicas variáveis do con-
radiologistas preferem a posição em pé, encontran- teúdo gastrointestinal e da sua parede muscular.
do o órgão em nível mais baixo, particularmente
para o estômago e colo transverso, porções que
apresentam maior mobilidade de decúbito. Ruído Hidroaéreo ou Vascolejo

Esse ruído pode ser produzido por sucussão to-


Mobilidade Espontânea tal ou parcial, conforme as condições físicas presen-
tes. Acusticamente, assemelha-se ao que é obtido
Sendo o tubo gastrointestinal um órgão cavo- quando se agita um recipiente contendo ar e líqui-
muscular, dotado de fibras musculares lisas e dis- do. Para consegui-lo pela sucussão total processo
postas em duas direções diferentes — longitudinal hipocrático deve o médico abalar o abdome à custa
e circular — e podendo essas duas túnicas muscu- de sacudidelas rápidas realizadas por suas mãos
lares se contraírem ao mesmo tempo ou isolada- aplicadas nas duas cristas ilíacas. Em certos indi-
mente, é claro que os vários segmentos podem víduos, esse ruído pode ser obtido pelo próprio pa-
apresentar alterações de posição, de acordo com o ciente que, com meneios enérgicos da bacia, pro-
estado funcional das paredes. Além desses fatores, voca o deslocamento rápido de líquidos e ar con-
outros interferem, como, por exemplo, conteúdo tidos na luz intestinal ou gástrica. A sucussão par-
intestinal, particularmente o gasoso, parede abdo- cial deve ser feita por meio de choques rápidos so-
minal, estado de contratura ou relaxamento das bre a região em que se pretende obter o ruído, rea-
túnicas musculares etc. lizados com a polpa dos dedos da mão direita reu-
nidos. Na obtenção da sucussão parcial, é necessá-
rio não esquecer que o abalo produzido pelos de-
Fenômenos Acústicos dos da mão direita deve ser limitado à região em
que se pretende pesquisar o vascolejo, evitando que
Uma vez que o tubo gastrointestinal contém o choque venha a se propagar por todo o abdome,
gás e ar em quantidades que podem variar, e sendo o que impede a localização da região responsável
órgãos contráteis, é possível verificarmos ruídos hi- pelo ruído. A delimitação do campo de ação é rea-
droaéreos que aparecem espontaneamente ou lizada pela mão esquerda, que deve ser colocada
quando provocados. A consistência e a qualidade espalmada sobre o abdome de modo que restrinja
do conteúdo, a existência de gases, a relação entre a porção gastrointestinal examinada.
a quantidade de gases e de líquido e o estado de
tensão das paredes do órgão são fatores que inter-
vêm na gênese dos fenômenos acústicos observados Ruído de Patinhação
para o lado do tubo gastrointestinal. Quando o
conteúdo é consistente e com pouco líquido, não se Esse ruído é semelhante ao que se obtém
observam fenômenos acústicos que aparecem, en- quando damos palmadas na superfície da água. A
tretanto, tanto mais evidentes quanto maior for a pesquisa no homem é realizada pela manobra de
quantidade de líquido em relação à sólida. A presen- Glenard, que consiste em deprimir rapidamente a
ça de gases é indispensável à produção dos ruídos, parede anterior do abdome com a face palmar dos
trazendo a formação de turbilhões sonoros nas por- três dedos medianos da mão. O ruído de patinha-
ções líquidas, daí a denominação usual de ruídos hi- ção se obtém em órgão cavomuscular, com paredes
droaéreos. É necessário também que as paredes in- muito flácidas e que contenha líquido e pouco gás,
testinais não estejam em contração espástica. de modo que a superfície interna da parede aba-
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. 36 .
lada está separada da superfície líquida por um es- são leve. A lingüeta pulmonar que recobre parte do
paço pequeno. O choque faz com que a parede re- fígado torna os resultados obtidos, tanto para a
calcada venha bater de encontro à superfície lí- obtusidade relativa como para a absoluta, discor-
quida, tal como se observa quando damos palma- dantes de observador para observador, razão pela
das na superfície da água. qual não se pode usar da percussão como meio se-
guro de delimitação da área hepática. Assim sendo,
os resultados da determinação da cúpula hepática
Gargarejo pela percussão são muito aleatórios, devendo-se,
nos casos em que necessitamos de maior precisão,
O gargarejo é ruído mais freqüentemente ob- usar dos raios X ou do pneumoperitônio.
servado, seja espontaneamente, seja provocado. É A percussão do limite inferior do fígado tam-
o mais característico dos ruídos do tubo gastroin- bém fornece resultados muito pouco precisos, e as
testinal e se obtém quando deslizamos dedos sobre causas de erro são aqui mais numerosas do que
os segmentos gastrointestinais procurando palpá-los para a delimitação do bordo superior. O verdadeiro
pela técnica da palpação profunda e deslizante. O método de exploração clínica do bordo inferior do
gargarejo aparece quando as quantidades de líqui- fígado é a palpação.
do e ar são moderadas. Onde não há sucussão, por A percussão da zona da macicez hepática pode
faltarem as condições físicas necessárias, haverá fornecer indicações úteis. A delimitação das zonas
gargarejo. É claro que entre um e outro poderemos dolorosas é de grande auxílio para o diagnóstico
observar toda uma série de ruídos intermediários e das hepatites, particularmente da hepatite supura-
mal classificados, causados pelo deslocamento de tiva, que vem acompanhada de fortes dores ao se
gases na luz intestinal. percutir a região hepática. O ponto mais doloroso
será o da punção diagnóstica, quando indicada. A
macicez hepática pode, em certas eventualidades,
Borborigmos desaparecer e ser substituída por zonas de sonori-
dade aumentada, até mesmo por timpanismo fran-
É ruído causado pela existência de gases na luz co, como é o caso do pneumoperitônio. Conforme
intestinal sem haver concomitantemente líquido. a maneira do desaparecimento da macicez hepáti-
Para finalizar essa parte, é necessário salientar ca e a sua sede, tal será a causa que motivou. Ja-
que as propriedades do tubo gastrointestinal que iro Ramos teve ocasião de apresentar à Sociedade
acabamos de estudar dizem respeito ao indivíduo
de Medicina e Cirurgia de São Paulo um estudo so-
vivo e não podem de modo algum ser controladas
bre algumas eventualidades de ausência da maci-
no cadáver, em que são muito diferentes as consis-
cez hepática, procurando diagnosticar as causas
tências, o diâmetro, a forma, a mobilidade, a po-
desse desaparecimento, conforme o local e o senti-
sição etc.; além disso, também faltam as contra-
do em que ele se processava. Quatro esquemas
ções das túnicas musculares e varia muito o con-
fundamentais foram focalizados, os quais serão
teúdo gasoso, graças às fermentações processadas
in loco após a morte. apresentados a seguir:
1. O timpanismo deve ser ocasionado por pneu-
moperitônio quando se localiza na metade in-
Percussão terna da área da macicez hepática, entre as li-
nhas mediana e mamilar, podendo em seguida
À percussão do abdome obtém-se som timpâ- progredir a toda a região hepática, continu-
nico em toda a extensão. A percussão do fígado ando-se para cima com a sonoridade pulmo-
pode ser realizada para delimitação de dois tipos nar e para baixo com o timpanismo abdo-
de áreas de submacicez — a relativa e a absoluta. minal, e apresentando mutações de forma e
A obscuridade relativa serve para delimitar a cúpu- de sede conforme as várias posições tomadas
la hepática na região em que é coberta pela lingüe- pelo paciente.
ta pulmonar. A obscuridade absoluta marca o ponto O fato de o timpanismo se localizar sobre
de contato do fígado com a parede torácica. Para a região hepática tem muita importância para
delimitação da obtusidade relativa, usamos da per- o diagnóstico de úlceras gástricas ou duodenais
cussão forte, e da obtusidade absoluta, da percus- perfuradas.
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. 37 .
2. Se a macicez desaparece na parte externa, para Ascite
fora da linha mamilar, conservando-se subma-
cicez hepática entre as linhas mamilar e medi- Denominamos ascite o derrame líquido da ca-
ana e não havendo mutações de forma e de si- vidade peritoneal. O seu diagnóstico tem muita
tuação dessa zona timpânica com as posições importância e, por isso, estudaremos os sinais clí-
ocupadas pelo paciente, trata-se provavelmen- nicos com minúcias.
te de interposição de uma porção do colo trans-
verso entre o fígado e o gradeado costal.
Nem sempre é fácil, mesmo radiologica- Inspeção
mente, diferenciar a interposição do colo de um
pneumoperitônio. Correia Neto teve oportuni-
A forma do abdome varia conforme a posição
dade de observar um caso em que o colo inter-
tomada pelo doente, a quantidade de líquido do
posto cheio de gás foi tomado pelo radiologis-
derrame e o grau de tonicidade dos músculos da
ta como pneumoperitônio, tendo a autópsia
evidenciado o erro. parede anterior do abdome. Quando o líquido é
3. Se a macicez hepática desaparece gradualmen- muito abundante, a pele na parede abdominal
te de baixo para cima, deixando uma peque- apresenta-se lisa e brilhante. Encontram-se, nos
na faixa de submacicez entre o timpanismo as- derrames muito abundantes, víbices tais como as
cendente e a sonoridade pulmonar, sem que se verificadas na gravidez. A cicatriz umbilical apla-
observem alterações com os decúbitos, trata-se na-se e, por vezes, torna-se proeminente fazendo
provavelmente de meteorismo abdominal mui- hérnia. No decúbito dorsal, a parede é de peque-
to pronunciado devido à distensão e interposi- na tonicidade, o abdome se alarga e a tumefação
ção de alças intestinais entre o fígado e a pa- se localiza nos flancos, ocasionando aquela apa-
rede costal. Quando o meteorismo é muito pro- rência característica, denominada abdome de ba-
nunciado, toda a zona de macicez pode desa- tráquio. Quando a tonicidade é grande, não se
parecer, porém o desaparecimento se processa verifica o alargamento lateral e o abdome se mos-
gradualmente e não abruptamente, como se tra proeminente. Na posição em pé, o abdome ou
verifica no pneumoperitônio espontâneo, no é distendido e proeminente, como no último caso
caso de úlcera perfurada. citado, ou cai, debruçando-se sobre a região cru-
4. Caso a macicez desapareça de maneira progres- ral. Geralmente, não é possível pela inspeção sim-
siva e gradual em direção descendente, apresen- ples a diferenciação entre o meteorismo e a asci-
tando alterações evidentes com as posições, par- te. Entretanto, no decúbito dorsal nunca há o
ticularmente entre a posição em pé e a de de- alargamento lateral que dá a forma de batráquio
cúbito dorsal, a causa deve ser pulmonar (enfi- ao abdome do paciente em caso de meteorismo;
sema), ou pleural (pneumotórax), e a zona do na posição em pé, o abaulamento é maior na re-
timpanismo apresenta a localização delimitada. gião epigástrica, e, portanto, justamente o inver-
Dos quatro esquemas fundamentais que estu- so do derrame líquido, em que o abaulamento é
damos, o primeiro e o terceiro são os mais impor- mais proeminente na região infra-umbilical. A di-
tantes para a distinção entre pneumoperitônio es- ferenciação com a uronefrose é dada pela unila-
pontâneo e meteorismo muito pronunciado. Para o
teralidade de abaulamento. O diagnóstico dife-
diagnóstico diferencial ter valor nesses casos, é ne-
rencial com o cisto do ovário é difícil. Com a
cessário que o exame clínico seja realizado preco-
inspeção, podemos verificar, pelo fenômeno de
cemente, pois, passadas muitas horas, torna-se di-
Litten, a elevação considerável do diafragma, no
fícil a distinção; porquanto, tanto em um como em
outro, podemos observar desaparecimento comple- caso de ascite.
to da macicez hepática. No caso de o exame ser
realizado precocemente não é provável que o me-
teorismo tome toda a área hepática, observando-se Palpação
sempre, entre o timpanismo ascendente e a sono-
ridade pulmonar, uma zona de macicez. O abdome é tenso, mais ou menos elástico,
No pneumoperitônio, ao contrário, é possível conforme a intensidade da ascite e a tonicidade da
observarmos seu desaparecimento. parede. A palpação nos fornece ótimo sinal para a
O baço não é percutível e o espaço de Traube identificação de um derrame peritoneal (queremos
é livre. referir-nos à sensação de onda).
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. 38 .
Sensação de Onda (Técnica de Pesquisa) O líquido revela-se por um som maciço ou sub-
maciço que contrasta com o timpanismo intestinal.
Espalma-se uma das mãos em um dos flancos, O limite de macicez nas diferentes posições é muito
dão-se piparotes no outro flanco, sentindo-se, en- característico quando realizamos a delimitação em
tão, pequenos choques na palma da mão causados várias posições.
pela mobilização da massa líquida. O choque pode
ser percebido, às vezes, na ausência de líquido,
quando houver gordura exagerada ou edema da Decúbito Dorsal
parede. Nesse caso, um assistente, com o bordo cu-
bital da mão, fazendo uma pressão leve sobre a li- Nessa posição, o líquido, sendo coletado nas
nha mediana, interceptará as vibrações da parede partes de maior declive, procurará os flancos, as
deixando passar aquelas devidas ao líquido ascíti- fossas ilíacas e, só quando a tensão for muito
co. A sensação de onda é também obtida nos tu- grande, ocupará também a parte mediana do ab-
mores líquidos do abdome, por isso não serve para dome. Portanto, se delimitarmos a submacicez lí-
o diagnóstico diferencial. Ela deixa de aparecer quida, teremos um traçado em crescente de con-
quando a quantidade de líquido é muito pequena cavidade para o epigástrio. Os limites do crescen-
ficando no decúbito dorsal, quando coletado nos te não são muito precisos — temos uma verda-
flancos ou quando é em quantidade tal que torne deira escala entre o som timpânico umbilical e a
muito grande a tensão. macicez do hipogástrio e dos flancos. São semicír-
culos que se sucedem em crescendo de submaci-
cez — os chamados círculos de Skoda. Essa ma-
Sinal de Bard neira do líquido se dispor é característica e permi-
te diagnóstico seguro com o cisto do ovário, que
Chamada flutuação lombossacra. Percurtem-se dá uma ferradura de concavidade voltada para
a região lombar e põem-se as mãos espalmadas sentido oposto, e com os outros tumores líquidos
nas duas fossas ilíacas estando o paciente em pé. do abdome, particularmente os cistos do pâncreas
Sente-se, quando houver líquido, onda originada e as hidronefroses.
pelos choques de percussão. A palpação, muitas
vezes, permite o diagnóstico diferencial com os tu-
mores líquidos do abdome, pois, nesse último caso, Posição em Pé
pode-se quase sempre obter uma delimitação do
cisto líquido, o que não é possível na ascite. Quan- Nessa posição, vamos ver todo o líquido cole-
do houver tumores móveis ou órgão parenquimato- tar-se na pequena bacia, fossas ilíacas e hipogás-
so aumentado de volume e palpável, nadando no trio, subindo à medida que aumenta. O seu limite
líquido ascítico, poderemos obter rechaço: peque- superior é dado por uma linha horizontal acima da
nos choques sobre o tumor fazem com que este qual obtemos timpanismo epigástrio. Nota-se a
penetre profundamente e volte novamente em con- mesma graduação entre a macicez líquida e o tim-
tato com a mão. Esse sinal é suficiente para mos- panismo intestinal, já assinalado.
trar, de modo seguro e evidente, a existência de lí-
quido na cavidade peritoneal. Tripier descreve o si-
nal do útero leve — é a obtenção do rechaço ute- Decúbitos Laterais
rino pelo toque vaginal — assim como do útero ex-
cessivamente móvel. Ainda pelo toque vaginal, con- Nesse caso, o líquido se coleta todo no lado so-
segue-se perceber a flutuação e o abaulamento do bre o qual o paciente estiver deitado, com o limi-
fundo-de-saco de Douglas em posição em pé. Pelo te superior sendo dado por uma linha horizontal
toque retal, obtemos também sinal de flutuação. com grau crescente de submacicez.

Percussão Posição de Trendelenburg

É o melhor meio de diagnosticar, com seguran- Nessa posição, havendo derrame volumoso, o
ça, um derrame peritoneal. espaço de Traube desaparece.
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. 39 .
Tudo isso que acabamos de expor se refere às horizontal. O diagnóstico se fará porque, em
ascites livres na cavidade peritoneal, muito mó- tais casos, a mobilidade é menor e o conteúdo
veis e abundantes. Nas que são pouco móveis, intestinal pode variar pela contração da alça
como nos derrames inflamatórios, a mudança da intestinal.
zona de obscuridade não é tão perceptível e, quan- 4. Mueller e Queirolo descrevem zonas normais
do há aderência, pode não se verificar mudança de submacicez, que atribuem à alça intesti-
da forma e da submacicez com os diferentes de- nal em contração e às fezes. Essas zonas são
cúbitos. Nas ascites pequenas, o diagnóstico é mais variáveis de dia para dia, num mesmo indi-
difícil, por vezes mesmo impossível. Mueller, estu- víduo, e variam com as modificações que são
dando em cadáveres a quantidade mínima de lí- produzidas nas paredes intestinais e no seu
quido capaz de ser revelada em percussão, che- conteúdo;
gou às seguintes conclusões: nas crianças, 100ml 5. Parede abdominal edemaciada estando o indi-
não são demonstráveis, 150ml produzem uma víduo em decúbito dorsal, sendo o edema de
submacicez pouco clara, e 200ml provocam ma- estase.
cicez perfeitamente percutível. No adulto, São esses os chamados sinais de pseudoascite
1.000ml não são revelados pela percussão, que devemos conhecer para evitar erros. É necessá-
rio também lembrar que esses sinais são apenas per-
1.500ml dão uma leve submacicez, e 2.000ml
cussórios, não se revelam à palpação e à inspeção.
dão submacicez evidente nos flancos, que é mó-
vel com os decúbitos. A quantidade varia muito
com o estado das alças intestinais: quando muito
Ausculta
meteorizadas, a porção de líquido necessária para
ser suspeitada é maior.
À ausculta do abdome nota-se os ruídos hi-
Para diagnosticar os derrames pequenos, deve-
droaéreos, que poderão apresentar-se com as ca-
mos procurar submacicez nas partes em declive,
racterísticas normais ou estarem aumentadas ou di-
isto é, no decúbito dorsal procuramos nos flancos;
minuídas.
nos decúbitos laterais, no flanco do mesmo nome;
Nas situações em que o trânsito intestinal en-
na posição em pé, no hipogástrio; na posição genu-
contra-se aumentado, os ruídos apresentam-se
peitoral, a submacicez aparece na região umbilical.
também aumentados, porém com timbre normal.
Miguel Couto aconselha procurar os derrames pe- Havendo dificuldade ao trânsito (obstrução ou
quenos no hipogástrio quando o indivíduo está em suboclusão intestinal), os ruídos apresentam-se com
pé e com o tronco em flexão dorsal. É mister esva- o timbre metálico (semelhante ao ruído de moedas
ziar-se a bexiga e, na mulher, conhecer o estado do batendo umas nas outras).
útero. Não basta, para o diagnóstico, a verificação Havendo ílio adinâmico, como ocorre nas pe-
da submacicez, é necessário certificarmo-nos se é ritonites, o ruído apresenta-se diminuído, podendo,
móvel e, além disso, se é dada pelo líquido da ca- inclusive, deixar de existir.
vidade peritoneal. Nos casos de meteorismo localizado, há fre-
Para o diagnóstico diferencial, devemos formu- qüentemente associação de ruídos hidroaéreos de
lar e eliminar as seguintes hipóteses: natureza variada, com significados patológicos di-
1. O colo ascendente cheio de fezes pode dar ma- ferentes.
cicez nos flancos. Nesse caso, além da falta de
mobilidade, a lavagem intestinal a fará desa-
parecer; há, além disso, submacicez nos lom- BIBLIOGRAFIA
bos em posição genupeitoral;
2. Alças intestinais vazias contraídas e parede ab- 1. Bennett JC et al. Cecil: Tratado de medicina interna, 21a ed.
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2 v., 2001.
dominal também contraída como se costuma 2. Bickley LS. Bates propedêutica médica. 7a ed. Rio de Ja-
encontrar nas meningites. Nesse caso, o fenô- neiro, Guanabara Koogan, 732 p., 2001.
meno é geralmente transitório, garantindo com 3. Forbes CD, Jackson WF. Atlas colorido e texto de clínica
a evolução um diagnóstico precioso; médica. São Paulo, Manole, [200-].
4. Kissone DW et al. Mosby’s guide to physical examination.
3. Abundância de líquido nas alças intestinais.
Mosby-Yearbook, 2002.
Nesse caso, temos sinais pseudoascíticos e sub- 5. Ramos Jr. J. Semiotécnica da Observação Clínica. São
macicez móvel com os decúbitos, com limite Paulo, Sarvier, 1998.

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. 40 .
Capítulo 3

PROPEDÊUTICA
DA IMAGEM

Jacob Szejnfeld
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

As últimas décadas assistiram à criação de téc- mitindo atrasos por técnica inadequada. O abdo-
nicas de obtenção de imagem diagnóstica numa me agudo traz ao radiologista o desafio de resolver
velocidade surpreendente. A radiologia convencio- situações em doentes instáveis e pouco colaborati-
nal foi a única modalidade existente durante mui- vos devido à dor, e, em quem os preparos habitu-
tos anos. Empregava (e ainda emprega) filmes im- ais muitas vezes não podem ser feitos.
pressionáveis pela luz emitida por écrans, necessi- Os principais achados e a eficácia de cada mo-
tando de revelação por processos químicos. Hoje, as dalidade serão discutidos nos vários capítulos espe-
imagens são obtidas como nas demais modalidades cíficos, na segunda parte deste livro.
diagnósticas, por meio de recursos eletrônicos e di-
gitais, que permitem o seu envio a outros locais da
instituição ou além dela. A RADIOGRAFIA
Em seguida, com intervalo de poucos anos, CONVENCIONAL
surgiram a ultra-sonografia (US), a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonância magnética TÉCNICA
(RM). Outros métodos diagnósticos existentes,
como a medicina nuclear e a endoscopia, não se- O doente deve esvaziar a bexiga antes do exa-
rão comentados nessa ocasião, pois fogem de nossa me, evitando-se as imagens pseudotumorais. A uti-
experiência pessoal, mas, nem por isso, são de me- lização de roupas fornecidas pelo serviço de radio-
nor valor. logia evita artefatos como zíperes, moedas etc.
A imagenologia valorizou o estudo do abdome Usualmente, o pedido “radiografia simples do
agudo desde a criação da radiologia. Este capítu- abdome” refere-se à incidência anteroposterior com
lo discutirá as técnicas, os cuidados e as principais o paciente em decúbito dorsal.
indicações da radiografia, tomografia computado- Os cuidados técnicos são importantes. O doente
rizada, ultra-sonografia e ressonância magnética no deve estar confortavelmente deitado, sem rotação
estudo dos pacientes com quadro clínico de abdo- da pelve. A flexão dos membros inferiores, com
me agudo. apoio dos joelhos, facilita o relaxamento da muscu-
Nessa circunstância especial da clínica, os exa- latura abdominal evitando artefatos provocados
mes, quando necessários, devem ser efetuados e por movimentação. Emprega-se um filme grande;
interpretados com rapidez e eficiência, não se ad- entretanto, a colimação e a proteção gonadal de-
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. 41 .
vem ser observadas sempre que possível. Em geral, pretação das radiografias iniciais fazem com que o
a exposição é feita de um a dois segundos após radiologista opte por incidências adicionais.
pausa respiratória em expiração. O raio central A incidência em ortostática é útil na avaliação
aponta a altura das cristas ilíacas e a borda infe- da oclusão intestinal, pois identifica os segmentos
rior do campo passa pelo púbis. intestinais distendidos a montante da oclusão. Essa
A definição dos tecidos e órgãos intra-abdo- incidência, porém, pode não detectar pequenas
minais depende do contraste inerente fornecido quantidades de gás nos espaços subfrênicos. A de-
pelo gás intraluminar e pela presença dos planos tecção de pneumoperitônio em pequenas quanti-
de gordura. dades é pesquisada nas incidências dirigidas
A maioria das radiografias é obtida com 60 a para a cúpula, quando os raios têm direção pa-
75kV, pois assim evita-se os artefatos provocados ralela à lâmina de gás. A complementação da
por movimentos. A técnica ótima deve usar a me- pesquisa de pneumoperitônio e de oclusão pode ser
nor quilovoltagem possível ao mesmo tempo em obtida na incidência com raios horizontais, em de-
que a miliamperagem por tempo (mAs) seja a cúbito lateral esquerdo. Vale lembrar que o doen-
mais baixa possível. Não são infreqüentes as soli- te deve ficar na posição em que será feita a pesqui-
citações para a realização de radiografias no lei- sa de pneumoperitônio por alguns minutos para
to. Estas devem ser evitadas na medida do pos- que o gás se acumule.
sível. Os doentes, em geral, não podem colaborar Em síntese, o radiologista, atento para a sus-
e é difícil a centralização correta das grades e do peita clínica, escolherá as incidências apropriadas
filme. Os resultados obtidos quase nunca corres- durante o seu exame podendo, inclusive, utilizar
pondem ao trabalho necessário para a feitura dos outras técnicas para que se obtenha um exame
exames. completo e bem-documentado.
É hábito, em alguns serviços, a solicitação do
exame: “radiografia de abdome em ortostática”,
como única incidência. Não há qualquer vantagem O EXAME PELA
demonstrável na radiografia isolada nessa posição. ULTRA-SONOGRAFIA

A ultra-sonografia é uma técnica de obtenção


O EXAME COMPLETO DO ABDOME de imagem bastante utilizada no estudo das doen-
ças abdominais. Desde o seu advento na década de
Utilizam-se, conforme a suspeita clínica e os 1970 até os dias atuais, grandes avanços têm sido
objetivos do exame, diversas incidências: alcançados. Os grandes e lentos aparelhos estáticos
a. Anteroposterior em decúbito dorsal; transformaram-se em aparelhos portáteis com alta
b. Anteroposterior em ortostática; resolução de imagem e com recursos avançados,
c. Anteroposterior em ortostática com raio central como o Doppler colorido e os transdutores endoca-
dirigido e paralelo às cúpulas frênicas; vitários e multifreqüenciais.
d. Anteroposterior em decúbito lateral esquerdo Em virtude de sua ampla disponibilidade, bai-
com raio central horizontal dirigido ao hipocôn- xo custo, rapidez e inocuidade, a US é, cada vez
drio direito; mais, encarada como parte do próprio exame físi-
e. Perfil em ortostática com raio central dirigido co, sendo sua presença indispensável nas salas de
e paralelo às cúpulas frênicas; emergência da maioria dos hospitais.
f. Radiografia do tórax; Seu funcionamento consiste na emissão de um
g. Radiografia das cúpulas frênicas, com inclina- feixe sonoro (energia mecânica) com freqüências
ção cefálica do tubo de 15 graus em decúbito variáveis formado por um conjunto de cristais lo-
dorsal (ápico-lordótica); calizados na extremidade do transdutor. As ondas
h. Radiografias localizadas em zonas específicas sonoras incidem sobre as estruturas e o feixe é en-
de interesse. tão refletido e refratado, nas interfaces teciduais,
Usualmente, a propedêutica radiológica do ab- com impedância acústica diferente. Parte do feixe
dome agudo, com os raios X simples, se inicia pela retorna ao transdutor, onde a energia sonora é no-
realização das três incidências clássicas, e a espe- vamente convertida em energia elétrica. Esta é
cificação da incidência na solicitação do clínico agi- então amplificada e processada para ser traduzida
liza o procedimento. A suspeita clínica e a inter- em imagem.
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. 42 .
Em condições ideais, o exame é realizado com O EXAME POR TOMOGRAFIA
o doente em decúbito dorsal e oblíquo. Posições COMPUTADORIZADA
secundárias como decúbitos laterais, decúbito ven-
tral e ortostase completam o exame. As manobras Disponível para uso na prática clínica a partir
respiratórias, como inspiração e expiração profun- de meados dos anos 60, a tomografia computado-
das, são sempre solicitadas, pois deslocam os órgãos rizada despontou como uma nova e promissora for-
originalmente sem acesso ecográfico, como, por ma de aplicação dos raios X.
exemplo, atrás de estruturas ósseas e de alças intes- Ela foi idealizada para o estudo por imagem
tinais contendo gás. A ingestão de água durante o das doenças intracranianas. Entretanto, os avanços
exame também pode auxiliar na obtenção de jane- tecnológicos constantes proporcionaram melhorias
las acústicas adequadas. significativas na qualidade de imagem e no tempo
É importante o conhecimento da última refei- de exame, ampliando suas aplicações para a inves-
ção do paciente para auxiliar na interpretação das tigação diagnóstica de doenças de todos os sistemas
imagens. Não há, no entanto, nenhuma contra-in- orgânicos.
dicação ao exame. Diante de um quadro de abdo- O uso rotineiro mostrou sua capacidade de for-
me agudo, a urgência do processo e a própria con- necer informações únicas e precisas. A TC promo-
dição clínica do doente impedem que algumas des- veu, inclusive, uma reavaliação de antigos concei-
sas diretrizes sejam seguidas. A versatilidade do tos anatômicos e patológicos. A eficiência da TC na
método permite, inclusive, que os exames possam avaliação das doenças abdominais fez com que al-
ser realizados nas próprias unidades de tratamen- guns exames caíssem no desuso ou passassem a ser
utilizados apenas em situações extremas. Como,
to intensivo e emergência com o objetivo de uma
por exemplo, as linfografias e as angiografias.
elucidação diagnóstica rápida para determinação
Além de uma significativa redução de gastos,
da conduta.
houve uma nítida e marcante evolução na avalia-
Nos casos de suspeita de abdome agudo infla-
ção diagnóstica das doenças abdominais. A TC tor-
matório, a US pode ser um exame decisivo. A co-
nou a propedêutica por imagem do abdome mais
lecistite, a apendicite, a diverticulite, a prenhez ec-
confortável e mais segura.
tópica e as doenças inflamatórias pélvicas são si- Duas formas básicas de aparelhos tomográficos
tuações nas quais a US permite ao radiologista de- são usadas rotineiramente: os tomógrafos axiais e
finir com segurança o diagnóstico. A pesquisa de os helicoidais.
abscessos, empiemas, perfurações e outras compli- Na tomografia axial, o feixe de raios X é coli-
cações também auxiliam na escolha de uma con- mado em leque, sendo obtida uma fatia transver-
duta adequada. sal do paciente através da rotação completa do
É importante lembrar que os resultados são tubo. Nessa situação, a mesa e o paciente perma-
variáveis dependendo do grau de distensão abdo- necem parados durante o corte. Portanto, um exa-
minal, distribuição gasosa nas alças, biótipo e co- me consiste em várias fatias sucessivas da região de
laboração do paciente. A apresentação de cada do- interesse e a mesa avança intervalos estabelecidos
ença também influencia na sensibilidade do exame, após cada fatia. Nesse caso, o ponto focal do tubo
pois manifestações sutis de algumas doenças po- de raios X circular situa-se em um único plano em
dem não ser detectadas. É necessário destacar que relação ao paciente.
processos extensos podem ser ocultados pela intensa Na tomografia helicoidal, o tubo de raios X
distensão intestinal que acompanha alguns quadros roda continuamente e a mesa com o paciente
de abdome agudo. move-se em velocidade constante. O ponto focal do
Portanto, é de fundamental importância que o tubo de raios X define uma espiral em torno do
radiologista expresse no seu laudo o grau de certeza paciente. A TC helicoidal forma, portanto, unida-
do diagnóstico e destaque suas limitações. Cabe ao des volumétricas e não planos como na TC axial.
clínico estar em sintonia com o radiologista, para se Esses dados são posteriormente transformados em
estabelecer conduta terapêutica ou prosseguimen- cortes axiais para análise. A vantagem da tomogra-
to da pesquisa diagnóstica com outros métodos de fia helicoidal é permitir em tempo mais curto a
imagem. A eficácia do método US é fundamenta- avaliação de áreas mais extensas do abdome. O
da na experiência do radiologista e na qualidade estudo do abdome pode ser feito em menos de 20
dos equipamentos. segundos.
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. 43 .
Os protocolos para estudo do abdome agudo O EXAME POR RESSONÂNCIA
devem ser desenhados de acordo com a suspeita MAGNÉTICA
diagnóstica. Como a TC pode ser utilizada no ab-
dome agudo inflamatório, vascular, obstrutivo e O uso da ressonância magnética (RM) em pa-
perfurativo, é importante estabelecer, previamen- cientes com quadro clínico de abdome agudo foi
te, a suspeita clínica, para que a aquisição das limitado, até recentemente, pelo elevado tempo
imagens possa ser potencializada. necessário para a realização do exame. O tempo
De maneira geral, não é necessário nenhum prolongado para aquisição das imagens e a escas-
preparo para a realização do exame tomográfico. sez de recursos técnicos nos primeiros equipamen-
É, no entanto, preferível um jejum de aproximada- tos contra-indicava a aplicação da RM. Entretan-
mente quatro horas nos pacientes em que a injeção to, o desenvolvimento de técnicas e aparelhos
endovenosa de contraste seja necessária. mais rápidos, com aquisição da imagem entre 1 e
Na suspeita de abdome agudo perfurativo, não 25 segundos, permitiu reduzir os artefatos de mo-
é necessária a administração de contraste oral ou vimento e faz com que a RM seja um meio cada
EV, mas é preciso pesquisar ar fora de alças utili- vez mais importante de diagnóstico nas doenças
zando janelas apropriadas. Nos pacientes com sus- abdominais.
peita de abdome agudo vascular, é recomendável A RM ainda não se constitui nem o primeiro
que a injeção de contraste EV seja feita na veloci- nem o principal método de imagem a ser utiliza-
dade correta e sem associação de contraste oral, do no quadro doloroso abdominal agudo; no en-
para que se possa distinguir as obstruções arteriais tanto, algumas aplicações e possibilidades já me-
recem ser conhecidas. Descreveremos a seguir al-
das venosas. Já no abdome agudo obstrutivo, uma
gumas delas.
adequada e dedicada ingestão de contraste oral
auxilia sobremaneira na detecção da sede e da
etiologia da obstrução. O contraste oral é necessário
nos casos de abdome agudo inflamatório e a com-
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
plementação com contraste retal é indicada nos pa-
Pancreatite Aguda
cientes com suspeita de diverticulite e apendicite.
Além de todas variáveis de preparo, os diversos
A TC com contraste é o método consagrado no
ajustes técnicos do aparelho como colimação, inter-
diagnóstico e no estadiamento da pancreatite agu-
valo de reconstrução, pitch e tempos de corte com-
da. A classificação de Balthazar permite graduar a
pletam a técnica adequada do exame.
necrose da glândula e a presença de coleções líqui-
Em suma, a história clínica e o exame físico
das, e pode ser correlacionada de forma confiável
devem ser repetidos pelo radiologista responsável.
com o prognóstico e estadiamento da doença.
Assim, ele deve escolher o preparo e a técnica ideais
Alguns estudos, tanto em humanos quanto em
para otimizar ao máximo os resultados da TC de
animas, têm questionado a segurança do uso do
abdome. Evitando, assim, atrasos no diagnóstico e
contraste iodado nas fases iniciais da pancreatite
condutas equivocadas. aguda, relacionando o seu uso a um agravamento
A TC é considerada o padrão-ouro no diag- da necrose pancreática.
nóstico e estadiamento da pancreatite aguda e do A RM contrastada com gadolínio apresenta efi-
abdome agudo vascular. A necessidade da avalia- cácia semelhante à TC com contraste iodado na
ção das coleções abdominais e de suas relações avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda,
anatômicas com os outros órgãos também se tornou sem os inconvenientes de sua toxicidade. Uma van-
indicação precisa. A distensão abdominal, que é um tagem da avaliação por RM é a possibilidade de se
fator limitante na US, não interfere no estudo to- pesquisar a etiologia da pancreatite. A litíase bili-
mográfico, fazendo com que a TC seja o exame de ar, principal causa da pancreatite aguda, pode ser
escolha nessas situações. detectada em seqüências dirigidas para avaliação
A acurácia da TC abdominal evoluiu de tal for- da árvore biliar. A colangiopancreatografia por RM
ma em rapidez de obtenção de imagens e em qua- (CPRM) acrescenta informações sobre a localização
lidade de informações que a tornou um exame im- e o tamanho dos cálculos, bem como as variações
prescindível na avaliação do abdome agudo em anatômicas da via biliar, auxiliando no planeja-
nossos dias. mento cirúrgico. Nos casos de pancreatite crônica
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alcoólica agudizada, segunda causa mais freqüen- gia muitas vezes inespecífica, é uma das causas de
te de pancreatite aguda, a RM apresenta a possi- diagnóstico mais difícil do abdome agudo. A sus-
bilidade de avaliação dos ductos e parênquima peição dessa etiologia acaba ocorrendo tardia-
pancreáticos. mente em muitos casos. A dificuldade de confir-
A RM deve, portanto, ser indicada nos casos mação do diagnóstico ocorre pela pequena acu-
em que houver contra-indicações absolutas ao uso rácia do RX simples e da US para essa condição.
do contraste iodado, como antecedentes alérgicos e A angiografia digital é o exame-padrão no diag-
insuficiência renal e também nas situações em que nóstico da isquemia intestinal; entretanto, trata-
a avaliação adicional da via biliar seja de interesse. se de um procedimento invasivo que utiliza con-
traste iodado e freqüentemente requer anestesia
do paciente. Tais fatores acabam retardando a
Colangite realização do diagnóstico e, conseqüentemente,
piorando o prognóstico. É nesse cenário que a
A colangite é complicação freqüente da oclu- angiografia por RM (angioRM) pode ter seu es-
são das vias biliares. A CPRM é hoje reconhecida paço. A angioRM pode inferir o diagnóstico etio-
como o exame mais seguro e acurado na investi- lógico da isquemia, indicando a terapia especí-
gação da etiologia e das principais complicações fica para o caso proporcionando condutas mais
da colangite. A rapidez do exame (7 a 19s) e a eficazes que melhoram o prognóstico do abdome
não-necessidade do uso de contraste fazem da agudo vascular.
CPRM um exame inócuo, substituindo, assim, a
colangiografia endoscópica diagnóstica. A CPRM
permite, ainda, avaliar a via biliar acima da REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
obstrução, bem como diagnosticar e estadiar even-
1. Balthazar E. CT diagnosis and staging of acute pancre-
tuais lesões que se estendem além da luz dos duc-
atitis. Radiol Clin North Am 27:19-37, 1989.
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fígado, sendo útil no diagnóstico e acompanha- tomography in acute pancreatitis: is it beneficial or harm-
mento de abscessos hepáticos, uma das principais ful? Gastroenterology 106:259-262, 1994.
complicações da colangite. 3. Foitzik T, Deomir BG, Schmidt J et al. Intravenous con-
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O uso da RM na apendicite e na diverticulite zing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 106:207-
também já foi estudado e mostrou eficácia seme- 214, 1994.
lhante à TC (padrão-ouro) no estudo dessas doen- 4. Incesu L et al. Acute appendicitis: MR imaging and so-
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vantagem adicional sobre a TC, o que torna sua
ement and Correlation of CT and MR. Cholangiopan-
realização pouco indicada. creatography with Outcome. Radiology 211:727-735,
1999.
6. Sung ER et al. CT and MR Imaging Findings of Bowel
Abdome Agudo Vascular Ischemia from Various Primary Causes. RadioGraphics
20:29-42, 2000.
7. Warshaw AL, Rattner DW, Fernandez-del-Castillo C.
A isquemia intestinal, por ser uma doença de Intravenous contrast does aggravate experimental
instalação relativamente insidiosa e sintomatolo- pancreatitis. Gastroenterology 107:320-321, 1994.

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. 45 .
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. 46 .
ABDOME
AGUDO

○ ○ ○ ○ ○ ○
Parte II
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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. 48 .
Capítulo 4

ABDOME AGUDO
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

Sergio Hernani Stuhr Domingues


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

O termo abdome agudo descreve uma situação que a cirurgia estaria contra-indicada. Inúmeras
emergencial, caracterizada pelo aparecimento tentativas de se retirar tais termos já foram feitas,
abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, sem sucesso. Talvez isso se deva ao fato de que os
sugerindo uma evolução potencialmente fatal. Di- pacientes que tenham esse rótulo recebam maior
ante desse quadro dramático, a essência da abor- atenção para que o diagnóstico e intervenções se-
dagem do paciente é realizar o diagnóstico de for- jam praticados mais agilmente, melhorando seus
ma precisa o mais rapidamente possível. Tais ati- prognósticos e complicações.
tudes podem determinar o prognóstico e evitar se- Dessa forma, alguns autores sugerem a deno-
qüelas irreversíveis. minação “dor abdominal aguda de 1 a 72 horas”,
Os recentes avanços tecnológicos não só têm já que sintomas por períodos maiores ou menores
trazido mais facilidades no diagnóstico como tam- em geral não necessitam de diagnósticos imediatos
bém no tratamento dos pacientes. Entretanto, a e/ou tratamentos de urgência.
experiência e a sagacidade suplantam de longe tal
tecnologia, e não raramente pacientes são subme-
tidos a cirurgias que talvez fossem desnecessárias. CLASSIFICAÇÃO
Prova disso é um recente trabalho que revela que
cerca de 20% de pacientes submetidos à laparoto- Em função de suas características fisiopatoló-
mia exploradora por suspeita de apendicite têm gicas, diagnósticas e terapêuticas semelhantes, a
apêndice normal. Esse tipo de erro aumenta para maior parte dos casos pode ser classificada em cin-
40% se o paciente é idoso e do sexo feminino. Por co grandes síndromes. Em certos casos, podem
outro lado, esse mesmo trabalho insiste em que se ocorrer mecanismos associados, dificultando ainda
esses pacientes apresentam sintomatologia e sinais mais sua abordagem e tratamento.
clínicos patognomônicos de apendicite aguda, exa-
mes complementares podem e devem ser excluídos.
Os termos abdome agudo ou abdome cirúrgi- SÍNDROME INFLAMATÓRIA
co talvez não sejam os mais adequados, já que en-
contramos alguns casos de abdome rígido, em “tá- • Apendicite aguda;
bua”, como na febre do Mediterrâneo, que não são • Colecistite aguda;
agudos e os de pancreatite aguda edematosa, em • Pancreatite aguda;
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. 49 .
• Diverticulite dos colos; NEUROLÓGICAS
• Doença inflamatória pélvica;
• Abscessos intracavitários; • Polirradiculopatia;
• Febre do Mediterrâneo. • Reativação de herpes zoster.

MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
SÍNDROME DE PERFURAÇÃO
• Úlcera péptica; • Trauma;
• Câncer gastrointestinal; • Fibromialgia.
• Processos inflamatórios intestinais (febre tifóide,
amebíase, doença de Crohn etc.);
CARDIOTORÁCICAS
• Perfuração de divertículos de colo;
• Perfuração de apendicite;
• Pneumonia;
• Perfuração de vesícula biliar.
• Infarto do miocárdio;
• Pneumotórax;
SÍNDROME OBSTRUTIVA • Empiema;
• Embolia pulmonar.
• Obstrução pilórica;
• Hérnias;
• Bridas; TÓXICAS/METABÓLICAS
• Por Áscaris, corpos estranhos, cálculo biliar etc.;
• Vôlvulo; • Uremia;
• Intussuscepção intestinal. • Cetoacidose diabética;
• Porfiria;
• Intoxicação por metais;
SÍNDROME HEMORRÁGICA • Doença de Addison;
• Prenhez ectópica; • Picada de cobras e insetos.
• Rotura de aneurisma de aorta abdominal;
• Cisto hemorrágico de ovário; BIBLIOGRAFIA
• Rotura de baço;
• Endometriose; 1. Friedman SL et al. Current Diagnosis & Treatment in
• Necrose tumoral. Gastroenterology, 2 nd ed. McGraw-Hill Companies,
2003.
2. Goldman L, Silen W. Approach to the patient with acute
SÍNDROME DE OCLUSÃO VASCULAR abdominal pain in Therapy of Digestive Disorders. WB
Saunders Company, 2000.
• Trombose da artéria mesentérica; 3. Humes HD. Approach to the patient with abdominal
• Torção do grande omento; pain and the acute abdomen. In: Kelley’s Essentials of
Internal Medicine, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
• Torção do pedículo de cisto ovariano;
2001.
• Infarto esplênico. 4. Paulson EF, Kalady MF, Pappas TN. Suspect Appendi-
citis. N Engl J Med 348:236-242, 2003.
Uma série de afecções extra-abdominais simu- 5. Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen,
lam abdome agudo conforme descrição a seguir: 19th ed. New York, Oxford University Press, 1996.

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. 50 .
Capítulo 5

ABDOME AGUDO
INFLAMATÓRIO

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Franz R. Apodaca Torrez


Tarcisio Triviño

CONCEITO de um processo inflamatório e/ou infeccioso loca-


lizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e es-
O abdome agudo é definido como uma condi- truturas adjacentes.
ção mórbida, súbita e inesperada, manifestada,
fundamentalmente, pela presença de dor abdo-
minal com menos de oito horas de evolução. Seu ETIOPATOGENIA
diagnóstico precoce assume vital importância na
Existem diversas causas de abdome agudo in-
conduta e na evolução desses pacientes. De igual
flamatório, sendo as mais freqüentes a apendicite
importância é tentar definir se estamos diante de
aguda, a colecistite aguda, a pancreatite aguda e
um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúr-
a diverticulite por doença diverticular dos colos.
gico, sendo, então, a história clínica e o exame fí-
Outras causas de abdome agudo inflamatório
sico fundamentais na abordagem dessa entidade.
serão mencionadas na seção Diagnóstico Diferen-
Desde os primeiros relatos feitos por Hipócra-
cial, especialmente aquelas cuja abordagem é emi-
tes (460-375 a.C.) até os nossos dias, o abdome
nentemente clínica.
agudo permanece um desafio para clínicos, cirur-
Vale lembrar que, com grande freqüência, epi-
giões e imagenologistas, mesmo com o concurso de
sódios de dor abdominal aguda, eventualmente de
modernos métodos diagnósticos e terapêuticos.
origem inflamatória, não têm sua confirmação es-
Como já mencionado em outro capítulo, a sín-
tabelecida, e sua resolução é espontânea.
drome decorrente da irritação peritoneal está pre-
sente em vários tipos de abdome agudo. Contudo,
é o abdome agudo inflamatório aquele que suscita FISIOPATOLOGIA
maiores dúvidas diagnósticas, sendo, também, o
que mais freqüentemente leva a internações em Os dados fisiopatológicos no abdome agudo in-
serviços de pronto-atendimento, em busca de diag- flamatório estão relacionados com a reação do pe-
nóstico definitivo. ritônio e as modificações do funcionamento no
O abdome agudo inflamatório pode ser defini- trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revesti-
do como um quadro de dor abdominal, com as ca- da pelo peritônio, uma membrana serosa derivada
racterísticas inicialmente mencionadas, decorrente do mesênquima que possui uma extensa rede ca-
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. 51 .
pilar sangüínea e linfática, com função protetora médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apên-
por meio da exsudação, absorção e formação de dice, colo ascendente e dois terços do colo transver-
aderências. so e, finalmente, o intestino posterior dá origem ao
Topograficamente, a membrana peritoneal di- restante do colo e reto até a linha pectínea. De
vide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral fato, a dor abdominal localizada no epigástrio te-
é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o pe- ria sua origem em alguma víscera oriunda do intes-
ritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, tino anterior; a dor abdominal localizada na região
o mesmo da musculatura da parede abdominal. periumbilical poderia corresponder a vísceras deri-
Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atin- vadas do intestino médio e a dor abdominal loca-
gir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja lizada no hipogástrio poderia decorrer de processo
intensidade é diretamente proporcional ao estádio patológico de alguma víscera derivada do intesti-
do processo etiológico. Segue-se a instalação pro- no posterior.
gressiva de íleo paralítico localizado ou generaliza- Além da topografia da dor abdominal, é de fun-
do. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes damental importância definir as características da
que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma mesma, tais como: início, irradiação, evolução, ca-
musculatura lisa sofre irritação, esta entra em pa- ráter, intensidade, duração, condições que a intensi-
resia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do ficam ou atenuam. Essa análise minuciosa, às vezes
peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por árdua, é posteriormente recompensada, pois, como
dor mais bem localizada e contratura da muscula- na maioria das doenças do sistema digestório, a his-
tura abdominal localizada ou generalizada, depen- tória clínica é a pedra fundamental do diagnóstico.
dendo da evolução do processo. É importante sa- A dor no abdome agudo inflamatório pode ser
lientar que a contratura muscular pode ser volun- desencadeada pelo início de uma doença recente,
tária ou, mesmo, determinada por doença extra- como no caso da apendicite aguda, ou pela agudi-
abdominal. zação de uma doença crônica, como na colecistite
aguda por colelitíase ou diverticulite do sigmóide
De fato, podemos concluir que a dor abdomi-
por doença diverticular dos colos.
nal secundária à irritação do peritônio visceral (au-
O caráter progressivo da dor é observado no
tônoma) é mal localizada e origina-se pela disten-
caso da apendicite aguda, colecistite aguda, pan-
são e contração das vísceras, enquanto a dor que
creatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide.
segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespi-
Na maioria das doenças de conduta cirúrgica cau-
nal) é contínua, progressiva, piorando com a mo-
sadas por quadro abdominal de etiologia inflama-
vimentação e sendo também mais localizada.
tória, a dor nitidamente evolui para piora.
A irradiação da dor abdominal, tão importan-
te na maioria dos doentes com abdome agudo in-
QUADRO CLÍNICO flamatório, não deve ser confundida com localiza-
ção. A trajetória da dor é característica em muitas
Da mesma forma que nos outros tipos de ab- patologias, sendo de grande valor diagnóstico.
dome agudo, a dor abdominal é, sem dúvida, o O tipo de dor, em cólica, contínua, pontada,
sintoma predominante no paciente com abdome queimação etc., pode mudar no curso da doença,
agudo de etiologia inflamatória. Algumas caracte- permitindo orientação diagnóstica.
rísticas dessa dor podem sugerir a natureza do pro- A intensidade e a duração da dor, tão impor-
cesso. Contudo, freqüentemente esse sintoma é de tantes nos doentes com abdome agudo inflamató-
difícil caracterização pelo paciente e má interpre- rio, nem sempre são proporcionais à gravidade,
tação por parte do médico. Por isso, é importante nem tampouco sugerem conduta cirúrgica, como
a condução da anamnese. na pancreatite aguda.
Noções da embriologia do sistema gastrointes- É importante, também, analisar os fatores que
tinal poderiam ajudar, de alguma forma, na inter- intensificam ou atenuam a dor, sendo freqüente a
pretação inicial da dor abdominal. O trato gastro- exacerbação da mesma com a movimentação e es-
intestinal se origina do intestino anterior, médio e forços, tão comum no abdome agudo inflamatório.
posterior, tendo cada segmento vascularização e Além da dor abdominal, é possível observar
inervação próprias; o intestino anterior compreende sintomas associados nos quadros de abdome agu-
desde a orofaringe até o duodeno, dando origem a do de etiologia inflamatória. Náuseas e vômitos
pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino podem acompanhar uma série de doenças abdomi-
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. 52 .
nais. A febre é um sintoma freqüente, surgindo pre- O exame do abdome é, provavelmente, a parte
cocemente, sendo menos intensa no início e assu- mais importante da semiologia do abdome agu-
mindo características próprias e maior intensidade do, devendo ser respeitada, sempre que possível, a
nas fases de supuração. Alterações no hábito intes- seqüência inspeção, palpação, percussão e auscul-
tinal no abdome agudo inflamatório, especialmente tação.
a constipação, acontecem nas fases avançadas da A inspeção revela um paciente com pouca mo-
doença devido à peritonite. Algumas vezes são ob- vimentação, atitude antálgica (flexão do membro
servados episódios de diarréia secundários a absces- inferior direito) no sentido de aliviar a dor. Mano-
so de localização pélvica, particularmente nos ca- bras como pular ou tossir podem desencadear ou
sos de apendicite ou diverticulite complicada. Sin- exacerbar a dor na fossa ilíaca direita.
tomas urológicos, como disúria e polaciúria, podem Ao realizar a palpação, o examinador não pode
acompanhar quadros de apendicite de localização esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimen-
retrocecal e, mais freqüentemente, quadros de di- tos bruscos. A palpação inicialmente superficial e a
everticulite do sigmóide. seguir profunda pretende identificar dor localizada
na fossa ilíaca direita ou difusa, resistência volun-
tária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal),
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ou, ainda, presença de massas (plastrão ou tumor
inflamatório).
O diagnóstico da síndrome de abdome agudo Sinais sugestivos de apendicite aguda, tais
inflamatório é fundamentalmente clínico. Embora como os indicados a seguir, são bem conhecidos:
várias doenças clínicas ou cirúrgicas possam ser • Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca
responsáveis pelo evento, mencionaremos neste na seqüência da palpação profunda da fossa
capítulo apenas as causas mais freqüentes em ilíaca direita;
nosso meio. • Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca
direita por ocasião da palpação profunda na fos-
sa ilíaca e flanco esquerdo;
APENDICITE AGUDA
• Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita
desencadeada pela palpação profunda no ponto
A apendicite aguda é a causa mais freqüente
de McBurney com o membro inferior direito hi-
de abdome agudo inflamatório, sendo, provavel-
perestendido e elevado.
mente, a doença cirúrgica mais comum no abdo-
A dor pode ser difusa e a resistência generali-
me. Incide mais freqüentemente entre a segunda
zada em casos de apendicite aguda complicada
e terceira décadas, e reconhece na obstrução do
lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou com peritonite difusa.
processo inflamatório, seu principal agente fisio- A percussão da parede abdominal deve ser ini-
patológico. ciada num ponto distante ao de McBurney, enca-
A anamnese é de fundamental importância. A minhando-se para a fossa ilíaca direita, onde a dor
dor, anteriormente referida como o principal sinto- a essa manobra será expressão da irritação perito-
ma no abdome agudo inflamatório, localiza-se ini- neal localizada.
cialmente, e mais freqüentemente, no epigástrio e Por fim, a auscultação do abdome costuma
na região periumbilical, para, posteriormente, loca- evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais
lizar-se na fossa ilíaca direita. De caráter contínuo, evidente quanto mais avançada a fase em que se
piora com a movimentação, podendo acompanhar- encontra a apendicite aguda.
se de náuseas e vômitos, além de febre e calafrios. Diagnosticada precocemente, a apendicite
A apendicite aguda pode ser de diagnóstico di- mostra sinais de peritonismo localizado, tornando-
fícil nos extremos da vida ou quando o apêndice se difusa à medida que o processo inflamatório
tiver topografia atípica, particularmente pélvica ou atinge toda a serosa peritoneal.
retrocecal.
Nos doentes com apendicite aguda, o estado
geral costuma estar preservado, assim como as COLECISTITE AGUDA
condições hemodinâmicas. A temperatura, pouco
elevada nas fases iniciais, costuma apresentar dife- A colecistite aguda pode ser definida como a
rença axilo-retal acima de 1°C. inflamação química e/ou bacteriana da vesícula
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. 53 .
biliar, na maioria das vezes desencadeada a partir O sinal de Murphy — interrupção da inspira-
da obstrução do ducto cístico. ção profunda pela dor à palpação da região vesi-
Como a litíase vesicular ou colelitíase são a cular — é, talvez, a expressão maior da propedêu-
principal causa dessa doença, a obstrução decorre tica abdominal na colecistite aguda.
da impactação de um cálculo na região infundíbu- A percussão abdominal revela dor ao nível do
lo-colocística, com conseqüente hipertensão, esta- hipocôndrio direito, conseqüente à irritação do pe-
se, fenômenos vasculares, inflamatórios e prolifera- ritônio visceral, o mesmo ocorrendo com os ruídos
ção bacteriana. hidroaéreos que se encontram diminuídos ou, até,
O processo assim desencadeado pode involuir, normais.
É importante ressaltar que tal exuberância
abortar, como decorrência da mobilização do cál-
propedêutica pode estar mascarada em pacientes
culo. Pode, também, evoluir para hidropisia vesicu-
idosos ou imunocomprometidos.
lar, empiema, necrose, perfuração bloqueada ou
em peritônio livre (coleperitônio).
Menos freqüentemente, a colecistite aguda PANCREATITE AGUDA
pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto
cístico, quando é denominada alitiásica com fisio- A pancreatite aguda é uma doença que tem
patologia pouco conhecida. Pode estar associada a como substrato um processo inflamatório da glân-
processos auto-imunes, toxinas circulantes ou subs- dula pancreática, decorrente da ação de enzimas
tâncias vasoconstritoras, acometendo pacientes hos- inadequadamente ativadas, que se traduz por ede-
pitalizados crônicos, em unidades de terapia inten- ma, hemorragia e até necrose pancreática e peri-
siva, politraumatizados, sépticos, em pós-operatório pancreática. Este quadro é acompanhado de reper-
e idosos. cussão sistêmica que vai da hipovolemia ao compro-
A colecistite aguda acomete preferencialmente metimento de múltiplos órgãos e sistemas e, final-
pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos, mente, ao óbito.
sendo, freqüentemente, a primeira manifestação da Baseando-se em evidências epidemiológicas,
doença litiásica. admite-se, na atualidade, que aproximadamente
A dor é a principal manifestação da colecisti- 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à
te aguda, freqüentemente desencadeada pela in- doença biliar litiásica ou ao álcool.
gestão de alimentos colecistocinéticos. Inicialmen- Embora muitas outras etiologias já estejam es-
te, assume o caráter de cólica, expressão clínica tabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares
do fenômeno obstrutivo, e a seguir torna-se con- e manuseio endoscópico), uma parcela não despre-
tínua, como decorrência dos fenômenos vascula- zível permanece com a etiologia desconhecida, sen-
res e inflamatórios. do, portanto, denominada idiopática.
À localização inicial no hipocôndrio direito, se- Nem sempre o quadro clínico da pancreatite
gue-se irradiação para o epigástrio, dorso e difu- aguda é característico, o que, por vezes, torna di-
fícil o seu diagnóstico. São importantes, pela fre-
sa para o abdome na vigência de complicações.
qüência, a dor abdominal intensa, inicialmente epi-
Náuseas e vômitos são freqüentemente observados.
gástrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para
O estado geral está na dependência da inten-
todo o abdome, além de náuseas e vômitos, acom-
sidade do processo inflamatório e principalmente
panhada de parada de eliminação de gases e fezes.
infeccioso. Costuma estar preservado, sem gran- O polimorfismo no quadro clínico da doença é o
des alterações hemodinâmicas e apresentar febre principal responsável pelo erro no seu diagnóstico.
raramente superior a 38°C. Em aproximadamente Considerando a ampla variedade de apresenta-
20% dos pacientes é possível observar icterícia ções da pancreatite aguda, bem como o grande
discreta. potencial de gravidade da doença, há muito se
A inspeção do abdome revela posição antálgi- constitui preocupação a caracterização das formas
ca ou discreta distensão. A palpação do abdome é, leves e graves da pancreatite. A diferenciação en-
sem dúvida, o recurso propedêutico mais valioso, tre essas formas pode ser feita pelos critérios prog-
podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio nósticos com base em dados clínicos, laboratoriais
direito, defesa voluntária ou não e mesmo plastrão e de imagem. A diferenciação entre essas formas
doloroso. Em 25% dos doentes, é possível observar pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em
vesícula palpável e dolorosa. dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson,
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. 54 .
APACHE II e outros) e/ou radiológicos (critérios de querda ou na região suprapúbica, à semelhança
Balthazar). de uma apendicite do lado esquerdo. A dor, algu-
O exame físico da pancreatite aguda nas for- mas vezes do tipo contínua e outras do tipo cóli-
mas leves (80 a 90%) mostra um paciente em re- ca, localiza-se desde o início em fossa ilíaca es-
gular estado geral, por vezes em posições antálgi- querda podendo, em determinadas circunstâncias,
cas, sinais de desidratação e taquicardia. O abdo- irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. É
me encontra-se distendido, doloroso difusamente à possível encontrar anorexia e náuseas. As altera-
palpação profunda, especialmente no andar supe- ções do trânsito intestinal estão caracterizadas por
rior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas obstipação e algumas vezes diarréia. Quando o
vezes, é possível palpar abaulamentos de limites in- processo inflamatório atinge a bexiga ou o ureter,
definidos, os quais sugerem a presença de coleções o doente manifesta sintomas urinários do tipo
peripancreáticas. disúria e polaciúria.
Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a Ao exame físico encontraremos o paciente fe-
20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, bril, pouco taquicárdico. O abdome se encontra
ansioso, taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desi- discretamente distendido, e os ruídos hidroaéreos,
dratado. O abdome encontra-se distendido, dolo- diminuídos. A palpação evidenciará sinais de irrita-
roso difusamente e com sinais de irritação perito- ção peritoneal (descompressão brusca positiva, per-
neal difusa. É possível identificar equimose e he- cussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquer-
matomas em região periumbilical (sinal de Cullen) da, região suprapúbica ou, às vezes, generalizada.
ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hi- Em muitas situações, é possível palpar uma mas-
droaéreos encontram-se reduzidos, ou mesmo abo- sa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. O toque retal
lidos. freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco.
Nessa eventualidade, impõe-se tratamento em Não devemos esquecer que, em algumas circuns-
unidades de terapia intensiva e por equipe multi- tâncias, o quadro clínico da diverticulite do sigmói-
disciplinar. de pode assumir características de abdome agudo
perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo.

DIVERTICULITE DOS COLOS


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo pro-
cesso inflamatório de um ou mais divertículos, po- Os exames laboratoriais podem ser de grande
dendo estender-se às estruturas vizinhas e causar importância no diagnóstico do abdome agudo in-
uma série de complicações. A doença diverticular flamatório, devendo ser interpretados à luz do qua-
dos colos compreende a diverticulose universal dos dro clínico.
colos, a doença diverticular do sigmóide e o diver- De todos os exames laboratoriais o hemograma
tículo do ceco, cada uma dessas formas com carac- é, sem dúvida, o mais importante. A leucocitose —
terísticas peculiares. Neste capítulo, serão aborda- aumento no número total de glóbulos blancos —
dos aspectos clínicos da diverticulite do sigmóide. mostra-se discreta, em torno de 16.000/mm3, nas
Essa doença é mais comum em pessoas acima de fases iniciais do processo. Leucocitose acima de
50 anos de idade, fato que contribui para o au- 20.000/mm3 deve merecer avaliação mais crite-
mento da sua morbimortalidade. riosa. Inicialmente, a leucocitose se faz à custa dos
Do ponto de vista fisiopatológico, caracteriza- neutrófilos polimorfonucleares; posteriormente, a
se por um processo inflamatório do divertículo e alteração hematológica se faz à custa do apareci-
das estruturas peridiverticulares, geralmente de- mento de formas jovens na circulação, bastonetes,
sencadeado pela abrasão da mucosa do divertícu- mielócitos e metamielócitos, caracterizando o des-
lo por um fecalito. Esse processo inflamatório rapi- vio à esquerda, que por sua vez é indicativo de
damente envolve o peritônio adjacente, a gordura gravidade do processo infeccioso.
pericólica e o mesocolo. As manifestações clínicas Igual significado é atribuído à presença de gra-
da doença vão desde discreta irritação peritoneal nulações tóxicas nos neutrófilos e, particularmente,
até quadros de peritonite generalizada. à queda acentuada do número total de leucócitos
O sintoma principal é a presença de dor ab- — leucopenia — observada em infecções graves
dominal geralmente localizada na fossa ilíaca es- por germes Gram-negativos.
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. 55 .
A contagem dos glóbulos vermelhos — eritró- ao contrário, eleva-se mais tardiamente, tendo va-
citos — assim como a dosagem do hematócrito e lor principalmente prognóstico. Igual importância é
da hemoglobina são particularmente úteis na ava- dado à amilasúria e à lipasúria.
liação do estado de hidratação do doente. Ainda na pancreatite aguda, tem importância
A medida da velocidade de hemossedimenta- a dosagem de glicemia, transaminases, cálcio, só-
ção, quando revela níveis baixos, pode sugerir o dio, potássio e gasometria arterial, úteis não ape-
caráter agudo do processo; níveis elevados indicam nas no diagnóstico como, particularmente, na ca-
processo inflamatório ou infeccioso crônico, eventu- racterização da gravidade do processo.
almente agudizado. O exame de urina é útil no diagnóstico diferen-
A pancreatite aguda é uma das doenças que cial com processos inflamatórios ou infecciosos do
determinam quadro de abdome agudo, no qual os trato urinário, mas, principalmente, em casos de
exames laboratoriais têm grande valia. apendicite ou diverticulite, em que o comprometi-
A amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 mento urinário se faz como conseqüência da pro-
horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia, ximidade das estruturas.

IMAGEM
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Salomão Faintuch
Gloria Maria Martinez Salazar

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Neste capítulo, discutiremos o uso das diferen-


tes modalidades de exames de imagem no diagnós-
INTRODUÇÃO tico das causas mais freqüentes de abdome agudo
inflamatório em nosso serviço: apendicite aguda,
A avaliação radiológica cuidadosa e precisa no diverticulite aguda, colecistite aguda e pancreati-
abdome agudo inflamatório resulta em um diag- te aguda.
nóstico correto para a maioria dos pacientes. Ain-
da que diferentes doenças do trato gastrointestinal
possam apresentar achados de imagem semelhan- APENDICITE AGUDA
tes, a história clínica geralmente direciona o diag-
nóstico para alguns diferenciais. O diagnóstico rápido e preciso da apendicite
Para uma abordagem inicial do diagnóstico aguda é essencial para minimizar a sua morbida-
por imagem no abdome agudo inflamatório, de. A tomografia computadorizada helicoidal (TC)
deve-se procurar confirmar ou excluir a apendi- e o exame ultra-sonográfico (US) são métodos com
cite aguda. Uma vez que a região do apêndice alta acurácia, que assumem, portanto, papel essen-
foi identificada como normal, devemos partir cial no diagnóstico, estadiamento e direcionamen-
para o exame cuidadoso do ceco e colo ascen- to terapêutico de pacientes com suspeita clínica de
dente, com o intuito de excluir uma possível neo- apendicite aguda.
plasia cecal, diverticulite, tiflite ou colite. Poste-
riormente, doenças que acometem primariamen-
te a gordura pericolônica, como apendicite epi- Radiologia Convencional
plóica (apendagite) e infarto omental, devem ser
excluídas. Passando para a avaliação do íleo ter- Apesar de a radiografia convencional ter sido
minal e de seu mesentério, as doenças mais fre- historicamente o primeiro exame a ser utilizado na
qüentes incluem ileíte terminal aguda, linfadeni- investigação diagnóstica do abdome agudo, estudos
te mesentérica e doença de Crohn. Outros dife- recentes demonstraram que, quando comparada
renciais incluem colecistite aguda, pancreatite com a tomografia computadorizada, a maioria dos
aguda e isquemia intestinal. achados radiológicos são pouco específicos ou re-
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. 56 .
presentam apenas sinais indiretos de processo infla- esse espaço. Presente em 50% dos pacientes com
matório, necessitando, portanto, de complementa- apendicite retrocecal.
ção ultra-sonográfica ou tomográfica. 4. Alteração na forma do ceco e do colo ascenden-
te. Representa o alargamento das haustrações, se-
cundário ao edema; ocorre em 5% dos pacientes.
Sinais Específicos

1. Cálculo apendicular (apendicolito, coprolito Sinais Indiretos


ou fecalito). Um cálculo (concreção) com cen-
tro radiolucente, em forma de anel, é encon- 1. Infiltração do compartimento da gordura pa-
trado em 14% dos pacientes com apendicite rarrenal posterior à direita.
(Fig. 5.1). É observado com maior freqüência 2. Escoliose lombar esquerda.
em crianças, podendo ser múltiplo em até 3. Apagamento da margem inferior do músculo
30% dos casos. psoas e do músculo obturador à direita.
2. Massa periapendicular. Massa inflamatória na 4. Aeroapendicograma. O apêndice distendido
fossa ilíaca direita ou na goteira parietocólica contém gás.
direita, que afasta as alças intestinais. É for-
mada pela combinação de abscesso, edema da
parede de alças intestinais e omento e íleo dis- Sinais Inespecíficos
tendido com líquido. É visível em um terço dos
pacientes. 1. Sinais de íleo adinâmico. Pode ocorrer também
3. Separação entre o ceco e a gordura extra- em enterites, colecistite aguda, pancreatite
peritoneal. Consiste na presença de massa in- aguda, salpingite, abdome agudo perfurativo
flamatória na goteira parietocólica, que alarga ou peritonite (Fig. 5.2A).

Fig. 5.1 — Apendicolito em doente com quadro de apendicite aguda. Deta-


lhe de radiografia simples do abdome, em incidência anteroposterior, focalizan-
do a fossa ilíaca direita. Observa-se imagem de concreção com camadas
superpostas de calcificação (seta).

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. 57 .
2. Aumento do líquido intraperitoneal. Quantida- via, estudos mais recentes com a tomografia heli-
des de líquido livre de volume variável são ob- coidal demonstraram excelente acurácia (95%)
servadas em 50% dos pacientes com apendicite para o diagnóstico de apendicite aguda empregan-
aguda (Fig. 5.2B). do exclusivamente o meio de contraste endorretal,
3. Pneumoperitônio. Secundário à perfuração que facilita sobremaneira na identificação do apên-
apendicular. dice e incorre em menores risco, desconforto e cus-
to. Assim, a indicação para o uso de contraste EV
permanece controversa. Alguns estudos ainda des-
Tomografia Computadorizada (TC) tacam a sua importância: em pacientes com pou-
ca gordura mesentérica; para diferenciar apendi-
cite perfurada de flegmão inespecífico; para ga-
A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o
rantir a caracterização de outras afecções gastro-
estadiamento da apendicite aguda. É um método
intestinais, ginecológicas e genitourinárias, que
relativamente fácil de executar, operador-indepen-
podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico
dente, que demonstra achados de fácil interpreta-
de dor na fossa ilíaca direita. Além disso, preconi-
ção. A sensibilidade e a especificidade diagnósticas zam o uso do contraste oral para melhorar a carac-
da TC são excelentes para todo o espectro de apre- terização do apêndice e para evitar o diagnóstico
sentações da doença e não são afetadas pela pre- errôneo de apêndice normal pela visualização de
sença de perfuração ou por variação na localização uma alça ileal colapsada.
anatômica do apêndice. A TC helicoidal demonstra A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico to-
sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 83% mográfico baseiam-se na visualização do apêndice,
a 97% e acurácia de 93% a 98% para o diagnósti- que depende do seu tamanho, do tipo e da quali-
co da apendicite aguda. dade do exame tomográfico (convencional ou he-
Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da licoidal), da quantidade de gordura mesentérica,
TC convencional associada à administração de bem como do grau de opacificação colônica/intes-
meios de contraste oral e endovenoso (EV). Toda- tinal pelo meio de contraste.

A B

Fig. 5.2 — Peritonite e íleo adinâmico como complicações de apendicite aguda. A. Radiografia do abdo-
me, em incidência anteroposterior, no 8o dia pós-operatório de apendicectomia. Observam-se alças de in-
testino delgado (setas brancas) com calibre aumentado. O relevo mucoso está preservado. Há ar entre as
alças (ponta de seta branca) caracterizando o sinal de Rigler. Há gás e fezes no colo (C). B. Detalhe da ra-
diografia anterior. A ponta de seta branca aponta a parede abdominal do flanco. A seta negra indica o com-
partimento de gordura pararrenal posterior com aspecto normal. A ponta de seta negra mostra
desaparecimento da faixa de gordura pelo processo de peritonite.

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. 58 .
A prevalência e a exuberância dos sinais tomo- tico quando associado à dilatação/espessamen-
gráficos correlacionam-se com a gravidade e exten- to da parede apendicular ou inflamação peri-
são do processo inflamatório. Na apendicite leve, o apendicular (Fig. 5.4).
apêndice encontra-se levemente distendido e pre- 4. Inflamação periapendicular. Sinal inflamatório
enchido por líquido, com diâmetro entre 5 a secundário presente em 98% dos pacientes com
15mm. A parede apendicular apresenta-se unifor- apendicite aguda. É caracterizado pela presen-
memente espessada, com realce homogêneo após ça de líquido ou heterogeneidade da gordura
injeção de meio de contraste endovenoso. A infla- periapendicular (Figs. 5.3 e 5.4).
mação periapendicular (visível como heterogenei- 5. Sinal da ponta de seta. Sinal sugestivo, que
dade da gordura local ou do mesoapêndice) geral- resulta da distribuição do meio de contraste
mente está presente, mas pode não ser identifica- endorretal pelo ceco proximal, que preenche
da em casos incipientes. Entretanto, em casos gra- apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta
ves, o espectro de anormalidades pode incluir de seta).
achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ain- 6. Sinal da barra cecal. Consiste na separação en-
da perfuração e pneumoperitônio. tre a luz do ceco e a base do apêndice/apendi-
colito. Secundário ao processo inflamatório local.
7. Abscesso pericecal. Sugestivo, mas não especí-
Sinais Tomográficos fico de apendicite.

1. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido


por líquido. Trata-se do sinal tomográfico mais Complicações
específico (Fig. 5.3).
2. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). A TC helicoidal também é útil para o diagnós-
Consiste em realce homogêneo da parede es- tico das complicações da apendicite aguda, como
pessada do apêndice, após injeção de meio de perfuração (pneumoperitônio), obstrução do intes-
contraste endovenoso. É um sinal específico de tino delgado, linfadenopatia localizada, peritonite e
inflamação. trombose venosa mesentérica. Com a progressão da
3. Apendicolito calcificado. Mais bem visualizado doença e a perfuração, o apêndice apresenta-se
à TC que ao RX. Porém, só tem valor diagnós- fragmentado, destruído e substituído por flegmão

Fig. 5.3 — Apendicite aguda. Tomografia computadorizada, com uso de meio de con-
traste endorretal, evidencia apêndice dilatado, preenchido por líquido (seta) e líquido li-
vre periapendicular (ponta de seta).

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. 59 .
Fig. 5.4 — Apendicite aguda. Tomografia computadorizada evidencia apêndice dilata-
do contendo apendicolito calcificado no seu interior (seta), envolvido por inflamação (he-
terogeneidade) da gordura periapendicular.

ou abscesso. Nesses pacientes, o diagnóstico espe- A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser
cífico de apendicite pode ser feito caso o apendico- suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e
lito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. ausência de fluxo, ao estudo Doppler, na camada
Espessamento mural do íleo distal e do ceco adja- submucosa do apêndice. Hiperecogenicidade do
centes também pode ocorrer. tecido periapendicular indica inflamação da gordu-
ra mesentérica ou omental adjacente. Abscessos
periapendiculares apresentam-se tipicamente como
Ultra-sonografia (US) coleções localizadas, ecogênicas, que exercem efeito
de massa. Geralmente ocorre aumento de fluxo ao
A US é um método rápido, não-invasivo e de estudo Doppler ao redor do abscesso.
baixo custo para a visualização do apêndice infla- Estudos prospectivos de US com compressão
mado. Essa técnica não requer preparo do paciente localizada, realizada por radiologistas experientes,
ou administração de meio de contraste, além de demonstraram sensibilidade de 75% a 90%, espe-
não utilizar radiação ionizante. cificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97%
O apêndice normal apresenta-se à US como para o diagnóstico de apendicite aguda.
uma estrutura tubular em fundo cego, que costu- Uma limitação importante da US reside no
ma medir 5mm no seu diâmetro anteroposterior. fato de o método ser operador-dependente, isto é,
Quando o apêndice não é observado à US, o limi- requer experiência e habilidade do ultra-sonogra-
te entre o ceco distal e os vasos ilíacos deve ser cla- fista. A especificidade diagnóstica é prejudicada na
ramente identificado, visando excluir a possibilida- presença de perfuração, bem como quando o apên-
de de apendicite. dice tem localização retrocecal. Além disso, a obe-
O diagnóstico de certeza de apendicite aguda sidade e a sensibilidade dolorosa local dificultam a
é feito quando o apêndice medir 6mm ou mais de compressão adequada pelo transdutor.
diâmetro anteroposterior, na ausência de compres- Resultados falso-negativos também podem re-
são pelo transdutor (Fig. 5.5). Apêndices com me- sultar de um apêndice preenchido por ar, ou extre-
dida entre 5 e 6mm, considerados limítrofes, de- mamente dilatado, que pode ser confundido com
vem ser avaliados com color Doppler, para pesqui- uma alça de intestino delgado, ou, ainda, em ca-
sa de aumento perfusional (que sugere apendicite). sos de apendicite aguda recente, em que pode ha-
A presença de apendicolito geralmente indica um ver inflamação apendicular confinada distal e o
exame positivo. apêndice proximal apresentar-se normal.
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. 60 .
Fig. 5.5 — Apendicite aguda. Ultra-sonografia demonstra apêndice dilatado (seta) com
8mm de diâmetro anteroposterior.

Ultra-sonografia versus Tomografia ção. Um apêndice dilatado, não-compressível, é


Computadorizada visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com per-
furação. Nesses casos, a US pode tentar identificar
Pacientes com sintomas típicos de apendicite sinais secundários, mas não atinge especificidade
aguda geralmente têm indicação cirúrgica, dispen- superior a 60%.
sando a realização de exames radiológicos. Porém, Assim, a TC é considerada o exame de escolha
em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos, na suspeita de apendicite aguda perfurada ou com-
a complementação diagnóstica através de imagem plicada devido à sua alta acurácia, inclusive na
é indicada. A escolha entre US e TC depende ba- identificação de massas inflamatórias ou abscessos
sicamente da qualidade de cada método no hospi- periapendiculares. Outra vantagem da TC é per-
tal (por exemplo, disponibilidade de ultra-sonogra- mitir um melhor planejamento cirúrgico.
fista experiente); não obstante, fatores como a ida- O único estudo prospectivo da literatura que
de, o sexo e o biótipo do paciente devem ser con- compara os dois métodos para o diagnóstico de
siderados na decisão. apendicite aguda demonstrou superioridade da TC
A US é um método rápido, de baixo custo, que em relação à US, apresentando, para a TC e US,
dispensa administração de meio de contraste. respectivamente: sensibilidade (96% versus 76%),
Como não utiliza radiação ionizante, o seu uso é especificidade (89% versus 91%), acurácia (94%
recomendado em crianças, mulheres jovens e grá- versus 76%), valor preditivo positivo (96% versus
vidas. A TC, portanto, estaria indicada para os de- 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%).
mais casos, podendo também ser complementar à
US em casos inespecíficos (por exemplo, não visua-
lização de apêndice retrocecal). Por outro lado, a Diagnóstico Diferencial
US é complementar à TC em pacientes magros,
que podem apresentar resultados tomográficos in- Outras doenças podem levar à inflamação e ao
determinados. abscesso na fossa ilíaca direita e mimetizar acha-
Uma limitação importante da US são as baixas dos radiológicos de apendicite aguda, como, por
sensibilidade e especificidade em caso de perfura- exemplo, diverticulite, doença de Crohn e apendi-
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. 61 .
cite epiplóica. Basicamente, todos os processos in- 3. Irritabilidade e espasticidade colônica segmen-
flamatórios do trato gastrointestinal, incluindo tar. Fenômeno dinâmico, observado principal-
doença inflamatória intestinal e colite/enterite in- mente à radioscopia.
fecciosa, podem manifestar-se com dor e produzir 4. Estreitamento colônico segmentar persistente.
reação inflamatória na gordura mesentérica. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico,
com alta sensibilidade (90%) e baixa especifi-
cidade (68%) para diagnóstico de diverticulite
DIVERTICULITE AGUDA aguda.

Portadores de doença diverticular dos colos


têm uma chance de 25% de desenvolver diverti- Tomografia Computadorizada (TC)
culite aguda, evoluindo com perfuração e forma-
ção de abscesso pericólico. Como 95% desses pa- A TC é um método mais sensível para a ava-
cientes apresentam comprometimento do sigmói- liação inicial de pacientes com suspeita de diver-
de, 75% dessas perfurações serão retroperitoneais. ticulite. Apresenta altas sensibilidade (93%), es-
A perfuração é geralmente bloqueada por um pro- pecificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de
cesso inflamatório focal, imagens de pneumo- diverticulite aguda. Além disso, é mais sensível
peritônio ou pneumorretroperitônio são ocasional- que o enema para determinar a presença e a
mente observadas. O gás colônico pode adentrar origem das complicações pericolônicas, sendo
qualquer um dos três espaços retroperitoneais. O também útil para sugerir outros diagnósticos
pneumoperitônio de origem colônica consiste ge- em 78% dos casos que mimetizam diverticulite
ralmente em gás com pouco líquido, diferencian- aguda.
do-o de perfuração gástrica ou duodenal. Uma O uso do contraste endorretal permite melhor
perfuração diverticular não-bloqueada pode cau- visualização e opacificação da luz intestinal. Apesar
sar também peritonite e abscessos intra ou retro- de a administração exclusiva de meio de contras-
peritoneais. Podem ocorrer fístulas para os planos
te endorretal proporcionar alta acurácia diagnós-
musculares, pele, bexiga ou coxa.
tica, a administração concomitante de contraste
endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a in-
flamação pericolônica, sendo preconizada para a
Radiologia Convencional
maioria dos pacientes.
Portanto, o papel da TC é confirmar a suspeita
A radiografia abdominal simples pode demons-
clínica, determinar a presença de complicações
trar o abscesso pericólico sugerido pela presença de
(por exemplo, abscessos), direcionar o acesso tera-
uma massa, por gás extraluminal, tanto na massa
pêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnós-
como na fístula ou por presença de coprolito ou gás
ticos alternativos quando a hipótese de diverticu-
em localização ectópica, como bexiga ou saco
lite é excluída.
omental. Apresenta acurácia de 39%.
O enema opaco (baritado ou com meio de con-
traste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de
diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima Sinais Tomográficos
de 90% quando realizado por radiologistas habili-
dosos e experientes. 1. Espessamento simétrico (>4mm) da parede
colônica (prevalência: 70%) associado à pre-
sença de divertículos (prevalência: 80%). Essa
Sinais ao Enema Opaco associação apresenta sensibilidade de 96% e es-
pecificidade de 91%.
1. Presença de divertículos colônicos. Diverticulite 2. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (he-
sem divertículos demonstráveis é rara. terogeneidade ou estriação). Apresenta sensibilida-
2. Identificação de fístulas, abscessos ou extrava- de de 96% e especificidade de 90% (Fig. 5.6).
samentos do meio de contraste. São os sinais 3. Líquido livre abdominal. Apresenta sensibili-
radiográficos mais específicos, porém pouco dade de 45% e especificidade de 97% para o
sensíveis. diagnóstico de diverticulite aguda.
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. 62 .
4. Presença de gás extraluminal. Sensibilidade de ção do intestino grosso ou delgado, ou infla-
30% e especificidade de 100% quando há sus- mação secundária do apêndice.
peita clínica de diverticulite (Fig. 5.6).
5. Complicações. Fístulas e extravasamentos de A interpretação tomográfica global tem sen-
meio de contraste, flegmões, abscessos, obstru- sibilidade, especificidade, valor preditivo positi-

Fig. 5.6 — Diverticulite aguda. Tomografia computadorizada com uso de meio de con-
traste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. 5.6A e 5.6B, setas) bem como gás
extraluminal (Fig. 5.6B, ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica.

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. 63 .
vo, valor preditivo negativo e acurácia de 99%, Sinais Ultra-sonográficos
todos.
1. Espessamento da parede colônica (>4 mm);
2. Presença de divertículos;
Diverticulite Aguda à Direita — Sinais 3. Inflamação da gordura pericólica. Definido como
Tomográficos halo hiperecogênico adjacente à parede do colo;
4. Abscesso pericólico.
Apresenta-se como uma alteração inflamatória
pericólica focal, associada a espessamento mural
discreto e divertículo protruindo do colo direito no Ultra-sonografia versus Tomografia
nível do máximo espessamento mural. O divertícu- Computadorizada
lo inflamado contém gás, líquido, meio de contraste
ou material calcificado. Nesses pacientes, é impe- Um estudo comparativo prospectivo em 64 pa-
riosa a identificação precisa do apêndice normal; cientes demonstrou acurácia semelhante entre a US
caso contrário, a apendicite deve ser considerada e a TC (Tabela 5.1). Todavia, a maioria dos espe-
entre os diagnósticos diferenciais, bem como a cialistas considera atualmente a TC como método
apendicite epiplóica (apendagite), tiflite ou carci- de escolha.
noma cecal perfurado.
Diagnóstico Diferencial
Diverticulite do Intestino Delgado
O carcinoma colônico perfurado é o principal
diagnóstico diferencial em pacientes com suspeita
Causada pela inflamação de um pseudodiver- de diverticulite. Apesar de a espessura do colo ser
tículo jejunal ou ileal, ou de um divertículo de Me- menor que 1cm na diverticulite aguda, em pacien-
ckel. Os achados tomográficos são pouco sensíveis tes com hipertrofia muscular, a parede pode medir
ou específicos: inflamação perientérica, divertícu- 2 a 3cm de espessura, simulando carcinoma. Uma
lo preenchido por ar ou enterolito. zona de transição abrupta, entre o segmento estrei-
tado e outro com calibre normal, linfonodomegalia
local e espessamento mural assimétrico, com espes-
Ultra-sonografia (US) sura superior a 15mm, são altamente sugestivos de
carcinoma.
As vantagens do uso da US em relação à TC, A apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre
na suspeita de diverticulite aguda, incluem: quando um apêndice epiplóico colônico sofre infla-
maior disponibilidade, menor custo e a ausên- mação, torção ou isquemia. Essa doença pode si-
cia de radiação ionizante ou de meio de con- mular tanto o quadro clínico como achados de
traste iodado. imagem de apendicite ou de diverticulite à esquer-

Tabela 5.1
Sensibilidade e Especificidade de Quatro Critérios Diagnósticos
para a Diverticulite Colônica Aguda

TC US

Critério Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade

1. Espessamento da parede colônica 82% 71% 76% 77%

2. Presença de divertículos 82% 51% 79% 68%

3. Inflamação da gordura pericólica 91% 71% 85% 81%

4. Abscesso pericólico 27% 100% 18% 97%

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. 64 .
da ou à direita. O apêndice epiplóico inflamado A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é
apresenta-se à TC como uma pequena massa com bem estabelecida, apesar de a TC quase sempre
atenuação de gordura com contornos hiperate- demonstrar a vesícula biliar (VB) em pacientes em
nuantes. Um foco hiperatenuante linear ou arre- jejum. Diferentemente da US, a descrição do cál-
dondado pode ser visto ocasionalmente no centro culo à TC é altamente dependente do tamanho e
da lesão e pode representar trombose vascular. Ou- da composição deste. Cálculos calcificados são fa-
tros achados de imagem incluem: efeito de massa, cilmente observados como imagens hiperatenuan-
espessamento focal do intestino adjacente, hetero- tes na VB, e cálculos de colesterol são vistos como
geneidade da gordura mesentérica e espessamento falhas de enchimento hipoatenuantes da bile ao seu
focal do peritônio adjacente. redor. Entretanto, vários cálculos são compostos de
uma mistura de cálcio, pigmentos biliares e coles-
terol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao
COLECISTITE AGUDA redor; portanto, tais cálculos não são detectados à
TC, independentemente do seu tamanho.
A imagenologia da vesícula biliar e das vias bi- A sensibilidade e a especificidade da TC para
liares mudou drasticamente nos últimos 20 anos. A diagnóstico de colecistite aguda não foram deter-
substituição da colangiografia transparietal e da minadas em estudos prospectivos, e os sinais tomo-
colecistografia oral por técnicas modernas, não-in- gráficos devem ser interpretados com cautela devi-
vasivas, trouxe grande avanço para o diagnóstico do ao seu baixo valor preditivo positivo. A TC é de
das doenças das vias biliares. grande utilidade quando há suspeita de colangio-
Atualmente, o diagnóstico e o acompanhamen- carcinoma ductal ou da VB, coledocolitíase, bem
to imagenológico das doenças biliares baseia-se na como para avaliar as complicações da colecistite;
ultra-sonografia (US), na tomografia computado- situações estas de limitação diagnóstica da US.
rizada (TC), na ressonância magnética (RM) e na Na coledocolitíase, a TC tem maior acurácia
cintilografia. A US mantém-se como o exame de que a US para determinar a localização (acurácia:
escolha na avaliação inicial das doenças biliares 97%) e a causa (acurácia: 94%) da obstrução, com
agudas, devido a sua facilidade de execução, am- sensibilidade de 87 a 90%. A TC é particularmente
pla disponibilidade e grande acurácia no diagnós- útil na avaliação distal do ducto hepático comum
tico da colecistite aguda. e da ampola de Vater, áreas de difícil visualização
à US; e consegue detectar cálculos, mesmo na au-
sência de dilatação das vias biliares.
Radiologia Convencional

Dos pacientes com coleciste aguda, 90-95% Sinais Tomográficos


têm cálculos, porém apenas 10 a 20% contêm cál-
cio suficiente para serem radiopacos. O cálculo obs- • Sinais específicos: vesícula biliar distendida,
truindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann in- apresentando espessamento da parede maior que
terrompe o fluxo da bile, acarreta produção progres- 3mm e realce parietal pelo meio de contraste.
siva de muco, com distensão, edema e isquemia da • Sinais secundários: hiperatenuação focal transi-
vesícula, que se apresenta preenchida por pus. tória do fígado, na região adjacente à vesícula,
Na colecistite aguda não-complicada, os sinais na fase arterial de injeção do meio de contraste,
radiológicos são presença de cálculo, íleo paralíti- devido ao hiperfluxo na veia cística.
co das alças adjacentes à vesícula e distensão da • Sinais pouco específicos: fluido perivesicular, bor-
vesícula biliar. ramento ou heterogeneidade da gordura perive-
sicular, hiperatenuação da bile vesicular e abs-
cesso perivesicular.
Tomografia Computadorizada

É uma modalidade útil quando os resultados Ultra-sonografia


da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o
quadro clínico sugere acometimento de órgãos ad- Em pacientes com suspeita de colecistite agu-
jacentes (por exemplo, pancreatite ou duodenite). da, a US provou ser o melhor exame de rastrea-
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. 65 .
mento, pois tem maiores sensibilidade e valores superior quando é possível identificar uma
preditivos positivos e negativos do que a TC para imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da ve-
uma mesma especificidade. Na coledocolitíase, a sícula biliar, imóvel à mudança de decúbito.
US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) Os cálculos apresentam-se como imagens hi-
para demonstrar a dilatação ductal, porém é me- perecogênicas produtoras de sombra acústica
nos confiável para determinar a localização (60 a posterior (Fig. 5.7).
92%) e a causa da obstrução (39 a 71%), devido à 2. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. Consiste na
dificuldade em visualizar o ducto biliar comum dis- compressão dolorosa sobre a vesícula pelo
tal. A limitação da US na coledocolitíase está rela-
transdutor ultra-sonográfico. Pode não estar
cionada a diversos fatores, incluindo cálculos loca-
presente em casos de colecistite gangrenosa.
lizados em ductos biliares não-dilatados ou no duc-
3. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm).
to hepático comum distal, ausência de bile ao re-
dor dos cálculos e cálculos que não produzem som- Pode estar associado à delaminação das cama-
bra acústica posterior. das da parede (Fig. 5.7).
A TC não deve ser utilizada como exame ini- 4. Líquido livre perivesicular.
cial, nem tampouco para seguimento da colecisti- 5. Aumento das dimensões da vesícula (longitudi-
te aguda nos casos em que a US forneceu diagnós- nal ≥ 10cm, transversal ≥ 4cm). Pouco especí-
tico positivo. Entretanto, a TC deve ser reservada fico (Fig. 5.7).
para casos com sinais e sintomas inespecíficos
quando outros diagnósticos são considerados, na A combinação de sinais ultra-sonográficos apre-
presença de história anterior de doença biliar ou senta o seguinte desempenho diagnóstico:
para estudo das complicações da colecistite aguda. a. Sinal de Murphy ultra-sonográfico e presença
de litíase vesicular: valor preditivo positivo de
Sinais Ultra-sonográficos 92% e valor preditivo negativo de 95%.
b. Espessamento da parede da vesícula e presen-
1. Presença de cálculo(s). Ocorre em 95% dos ça de litíase vesicular: valor preditivo positivo
pacientes. A especificidade do sinal é muito de 95% e valor preditivo negativo de 97%.

Fig. 5.7 — Colecistite aguda. A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arre-


dondada (cálculo), produtora de sombra acústica posterior, fixa ao infundíbulo da vesí-
cula biliar (seta). Observa-se também espessamento da parede (pontas de seta) e aumento
das dimensões da vesícula biliar (VB).

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. 66 .
Colangiopancreatografia por (pancreatite necrotizante) indica prognóstico ruim
Ressonância Magnética e determina a tomada de medidas terapêuticas
enérgicas.
Cálculos vesiculares, caracterizados como fa- O estadiamento da gravidade da doença é
lha de sinal, são detectados com uma sensibilida- estabelecido com base em parâmetros clínicos e
de entre 90 a 95%. Pequenas quantidades de lí- laboratoriais indicativos de falência de múltiplos
quido perivesicular, caracterizados como sinal hi- órgãos e no aspecto morfológico da glândula pan-
perintenso em imagens ponderadas em T2, são creática à tomografia computadorizada com o uso
vistas em 91% dos casos de colecistite aguda, com de contraste endovenoso.
uma acurácia de 89%.
Cálculos no ducto hepático comum ou hepato-
Radiologia Convencional
colédoco são detectáveis com sensibilidade muito
superior à da ultra-sonografia e mesmo à da tomo-
A radiografia simples de abdome e os estudos
grafia computadorizada.
contrastados com bário são úteis ocasionalmente
para o diagnóstico de pancreatite aguda (Fig. 5.8).
Todavia, têm maior aplicação na detecção de com-
Complicações
plicações tardias (abscessos, estreitamentos e fistu-
1. Colecistite enfisematosa. Freqüente em pacien- las). Além disso, não são capazes de determinar a
tes diabéticos, resulta da colonização da vesí- gravidade e o prognóstico da doença.
cula biliar por microorganismos produtores de Radiografias de tórax alteradas, acompanhadas
gás, que se coleta na luz e na parede da ve- de deterioração na função renal (aumento na cre-
sícula. Cálculos são encontrados em apenas atinina plasmática), podem ser úteis para predizer
50% dos casos; a sua patogenia é relacionada a gravidade da doença. A incidência de achados
à doença de pequenos vasos. pulmonares (infiltrados, derrame) na pancreatite
2. Colecistite hemorrágica. É caracterizada por he- aguda é de 15 a 55%, observados principalmente
morragia intraluminal, que se apresenta como em pacientes com doença grave. O valor preditivo
múltiplas imagens ecogênicas na luz da vesícula, aumenta na presença de derrame pleural à esquer-
que não produzem sombra acústica posterior. da ou bilateral. Derrame pleural esquerdo isolado,
3. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Forma entretanto, é visto em apenas 43% dos pacientes
grave e avançada de colecistite aguda. A vesí- com pancreatite grave.
cula apresenta à US membranas intraluminais
(descamação da parede), e à TC, gás na luz ou
parede, irregularidade ou ausência de parede, Tomografia Computadorizada
e ausência de realce parietal.
4. Abscesso perivesicular. Resulta da perfuração A avaliação tomográfica, com a finalidade de
da parede da vesícula e é visto como uma co- diagnóstico e estadiamento precoce da pancreati-
leção líquida com ecos no seu interior, próxima te aguda, melhorou e mudou o seu tratamento clí-
ao fundo da vesícula. Abscessos hepáticos tam- nico. A maioria dos parâmetros clínicos e laborato-
bém podem ocorrer. riais avaliados na pancreatite aguda avalia os efei-
tos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente
a presença e o grau de lesão pancreática. Somen-
PANCREATITE AGUDA te com o advento da TC com uso de meio de con-
traste endovenoso, a descrição e a quantificação
Uma vez que o diagnóstico de pancreatite agu- visual das alterações do parênquima pancreático
da é estabelecido, o tratamento depende da ava- puderam ser atingidas.
liação precoce da gravidade da doença. Nos últi- A primeira classificação tomográfica da gravi-
mos dez anos, ficou estabelecido que a mortalida- dade da pancreatite aguda foi proposta por Baltha-
de na pancreatite aguda está diretamente corre- zar em 1985, utilizando a TC sem meio de contras-
lacionada ao desenvolvimento e à extensão da ne- te endovenoso. Ele classificou os pacientes com
crose pancreática. Assim, o diagnóstico precoce da pancreatite aguda em cinco grupos distintos, de A
presença e extensão da necrose pancreática até E, de acordo com os achados tomográficos,
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. 67 .
A B

C D

Fig. 5.8 — Pancreatite aguda necro-hemorrágica. A. Radiografia simples do abdome em incidência ante-
roposterior, após a ingestão de pequeno volume de meio de contraste baritado. O arco duodenal (setas) en-
contra-se alargado, com sinais de compressão na sua borda medial. O ceco e o colo ascendente mostram
impressões digitiformes no seu contorno interno (pontas de seta). B. Detalhe do arco duodenal. A mucosa
do duodeno (ponta de seta) mostra sinais de edema e nodularidade, sugestivos de infiltração inflamatória.
Há redução da luz duodenal. No colo ascendente, há impressões digitiformes (setas). Ambos os sinais são
sugestivos de infiltração líquida do compartimento retroperitoneal pré-renal. C. Detalhe da fossa ilíaca di-
reita. A ponta de seta aponta o íleo terminal no nível da válvula íleo-cecal. As impressões digitiformes no as-
cendente estão assinaladas por setas. D. Tomografia computadorizada do abdome do mesmo paciente. Esse
exame, realizado com administração oral de meio de contraste iodado, evidencia grande aumento da ca-
beça pancreática (seta branca), acompanhado de líquido ao redor do duodeno (ponta de seta) e de hete-
rogeneidade/líquido perirrenal (seta negra).

correlacionados com a morbidade e mortalidade nos pacientes das classes A, B ou C. Observações si-
(Tabela 5.2). milares foram relatadas posteriormente em outros
Esse autor mostrou que a maioria dos pacien- estudos clínicos.
tes com pancreatite grave apresentava uma ou di- A classificação tomográfica descrita é fácil de
versas coleções líquidas peripancreáticas (classes D executar, rápida, não requer a administração de
e E) no exame de TC inicial. Esses pacientes apre- meio de contraste endovenoso, e permite identificar
sentaram uma taxa de mortalidade de 14%, com o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior
morbidade de 54%, em comparação a nenhuma morbimortalidade (classes D e E). Seu principal in-
morte, e a uma taxa de morbidade de somente 4% conveniente, entretanto, é a incapacidade de descre-
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. 68 .
Tabela 5.2 tes, e na outra metade (46%) elas persistem, sofrem
Classificação de Balthazar para Estadiamento organização, aumento ou evoluem para abscessos
Inicial da Pancreatite Aguda ou pseudocistos infectados.
Uma melhora importante nesse sistema de
Classe Achados tomográficos
classificação ocorreu com o advento da técnica di-
A Pâncreas sem alterações nâmica de TC, com uso de bolo endovenoso de
meio de contraste. Essa técnica permitiu demons-
B Aumento do pâncreas trar que coeficientes de atenuação do parênquima
pancreático podem ser utilizados como um indica-
C Inflamação pancreática ou da gordura
peripancreática dor de necrose pancreática e predizer a gravidade
da doença. Pacientes com pancreatite intersticial
D Coleção líquida peripancreática única leve têm uma rede capilar intacta em vasodilata-
ção e devem, conseqüentemente, exibir realce uni-
E Duas ou mais coleções líquidas e/ou
gás livre na cavidade retroperitoneal forme da glândula pancreática (Fig. 5.9).
Por outro lado, áreas de realce diminuído ou
ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão
relacionadas a zonas pancreáticas de isquemia ou
ver com precisão a extensão da necrose pancreática necrose. A correlação entre os achados tomográfi-
e, conseqüentemente, de definir o risco de complica- cos com contraste e a confirmação cirúrgica da ne-
ções nos pacientes com coleções líquidas retroperito- crose foi investigada por Beger e col. e por Bradley
neais. Esse estudo demonstrou que as coleções líqui- e col. A TC mostrou uma acurácia de 87%, com
das peripancreáticas desaparecem espontaneamen- sensibilidade de 100% para a detecção de necro-
te em aproximadamente metade (54%) dos pacien- se pancreática extensa, e sensibilidade de 50%

Fig. 5.9 — Pancreatite aguda. Tomografia computadorizada de abdome, com injeção en-
dovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se realce homogêneo do pâncreas, as-
sociado à heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática (setas). Classe C de
Balthazar.

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. 69 .
para pequenas áreas de necrose observadas no ato pende de diversos fatores, mas o mais importante
operatório. Não houve nenhum exame de TC fal- é a qualidade do exame. A administração endove-
so-positivo, o que demonstrou uma especificidade nosa do meio de contraste é essencial, particular-
de 100%. mente nos pacientes com pancreatite grave, permi-
O critério aceito para o diagnóstico tomográfico tindo uma melhor visualização do pâncreas e a di-
de necrose pancreática é a presença de zonas focais ferenciação entre a glândula e as coleções líquidas
ou difusas de parênquima pancreático sem realce heterogêneas adjacentes bem como do tecido infla-
após a administração endovenosa do meio de con- matório peripancreático. A detecção da lesão do
traste. A extensão da necrose é quantificada em parênquima é baseada unicamente na intensidade
menos de 30%, entre 30% e 50%, e mais de 50% e na homogeneidade do realce pancreático.
da glândula.
Estudos demonstram uma correlação excelen-
te entre a extensão da necrose pancreática, o tem- Índice Tomográfico de Gravidade da
po de hospitalização, o desenvolvimento de compli- Pancreatite Aguda
cações e de morte. Pacientes sem necrose não apre-
sentaram mortalidade, e sim uma taxa da compli- É utilizado como uma tentativa de melhorar o
cações (morbidade) de somente 6%. Para pacientes diagnóstico e o prognóstico do paciente com pan-
com menos de 30% de necrose, não houve morta- creatite aguda, na presença da necrose pancreáti-
lidade e uma taxa de morbidade de 48%, enquan- ca. Aos pacientes classificados pelos critérios tomo-
to áreas maiores de necrose (30% a 50% e >50%) gráficos de A até E (Tabelas 5.2 e 5.3) são atribuí-
foram associadas a uma taxa de morbidade de dos pontos de 0 a 4, que são adicionados de mais
75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 25%. dois pontos caso haja necrose em até 30% do pa-
A taxa combinada de morbidade nos pacientes rênquima pancreático, 4 pontos se a necrose ocu-
com mais de 30% de necrose foi de 94%, e a taxa par 30% a 50% do órgão, ou 6 pontos se a necrose
de mortalidade, de 29%. estiver em mais de 60% da glândula (Tabela 5.3).
Portanto, há um consenso geral sobre a impor- Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve)
tância do desenvolvimento e extensão da necrose estão associados à baixa morbimortalidade (4% e
como indicadores da gravidade da doença. Entre- 0%, respectivamente). No outro extremo, índices
tanto, devemos lembrar que as complicações sistê- entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa
micas e locais podem ocorrem durante um episó- de morbidade (complicações) de 92% e mortali-
dio de pancreatite aguda mesmo na ausência de dade de 17%. O índice de gravidade tomográfico
necrose pancreática. demonstrou uma excelente correlação com o desen-
A acurácia da TC para avaliar a presença e a volvimento de complicações locais e a incidência da
extensão da lesão do parênquima pancreático de- mortalidade (Fig. 5.10).

Tabela 5.3
Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda*

Necrose

Classe Pontos Percentagem Pontos Adicionais Índice de Gravidade

A 0 0 0 0

B 1 0 0 1

C 2 < 30% 2 4

D 3 30% a 50% 4 7

E 4 > 50% 6 10

O índice de gravidade é composto pela soma dos pontos resultantes da classe (Classificação de Baltha-
zar, Tabela 5.2) com aqueles resultantes da percentagem de necrose.

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. 70 .
Fig. 5.10 — Pancreatite aguda com necrose. Tomografia computadorizada de abdo-
me, com injeção endovenosa de meio de contraste iodado. Observa-se área hipoate-
nuante (seta) no corpo do pâncreas, que não apresenta realce, sugestiva de necrose (2
pontos). Observa-se também heterogeneidade/inflamação da gordura peripancreática
(mais 2 pontos).

Concluindo, o exame de TC com administra- pela US tem pouca correlação com a extensão
ção de contraste endovenoso é considerado atual- da necrose pancreática. As alterações ultra-sono-
mente o método de imagem de escolha para ava- gráficas são observadas em 33 a 90% dos pacien-
liar a gravidade do processo inflamatório, detectar tes com pancreatite aguda. Uma glândula difusa-
necrose pancreática, descrever complicações locais mente aumentada e hipoecogênica é consistente
e estabelecer o prognóstico do paciente com pan- com edema intersticial, e coleções líquidas extra-
creatite aguda. pancreáticas (por exemplo, na bolsa omental ou
Até o presente momento, não existe um sistema no espaço pararenal anterior) costumam estar
de classificação padrão, único, para determinar a presentes nos pacientes com doença grave.
gravidade da doença, que consiga compreender
tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os
aspectos de imagem. Ressonância Magnética (RM)

Com o desenvolvimento da técnica de gradien-


Ultra-sonografia te-eco com supressão de gordura, a RM tornou-se
uma excelente alternativa diagnóstica para avaliar
A avaliação ultra-sonográfica pode ser indi- e estadiar a pancreatite aguda. Essa técnica é par-
cada precocemente em um episódio agudo de ticularmente útil em pacientes com contra-indica-
pancreatite para avaliar a presença de cálculos ção ao uso de contraste iodado.
na vesícula biliar e/ou no ducto hepático co- A RM contrastada com gadolínio ponderada em
mum. Porém, a visualização do pâncreas é fre- T1, técnica gradiente-eco, pode quantificar a necrose
qüentemente prejudicada pela presença de gás pancreática, assim como áreas de parênquima sem
em alças intestinais. A detecção de coleções lí- realce. Imagens obtidas com supressão de gordura
quidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais são úteis para definir alterações parenquimatosas
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. 71 .
focais, difusas ou sutis. Imagens ponderadas em T2 lares. Por isso, é aceita como modalidade diagnós-
podem detectar com precisão coleções líquidas, pseu- tica alternativa para o estadiamento da pancreatite
docistos e áreas de hemorragia. Em comparação ao aguda ou para melhor caracterização, diante de um
exame de TC com administração do meio de con- exame tomográfico duvidoso ou em pacientes alér-
traste endovenoso, a RM apresenta resultados simi- gicos ao meio de contraste iodado.

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Franz R. Apodaca Torrez


Tarcisio Triviño

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de expressão localizada no hemiabdome superior


direito. São elas: pneumonia de base direita, hepa-
Neste capítulo, faremos referência a diversas tites, pielonefrite, e mesmo isquemia ou infarto do
doenças, muitas de caráter clínico, que podem si- miocárdio. Outras doenças do trato digestório de-
mular abdome agudo, além daquelas que, mesmo vem ser lembradas, como apendicite aguda de lo-
determinando quadro abdominal agudo de nature- calização sub-hepática, úlcera péptica complicada
za cirúrgica, devem ser diferenciadas, pois podem e pancreatite aguda.
implicar condutas diversas.
Como fizemos em capítulos anteriores, citare-
mos, inicialmente, as principais causas de abdome PANCREATITE AGUDA
agudo inflamatório e as doenças que devem ser re-
lacionadas no diagnóstico diferencial. A pancreatite aguda é a doença que talvez
mais suscite dúvidas diagnósticas. Além da dificul-
dade em confirmar esse diagnóstico, devem ser
APENDICITE AGUDA lembrados a doença ulcerosa péptica complicada,
a colecistite aguda, a obstrução intestinal e o infar-
Essa talvez seja a causa de abdome agudo in- to mesentérico. Também a isquemia miocárdica
flamatório não apenas mais freqüente, como, tam- não deve ser esquecida.
bém, a que mais suscita diagnósticos diferenciais.
Devem ser lembradas adenite mesentérica, gas-
troenterocolites virais ou bacterianas e doenças de DIVERTICULITE DO SIGMÓIDE
tratamento eminentemente clínico. Outras doenças
do trato digestório como diverticulite de Meckel, di- O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui
verticulite colônica, diverticulite do ceco, doença de colite isquêmica, neoplasia de colo complicada,
Crohn, úlcera péptica gastroduodenal perfurada, apendicite aguda e afecções infecciosas do trato
colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no genital feminino. Devemos ainda diferenciar a di-
diagnóstico diferencial. O mesmo se diga de doenças verticulite aguda do sigmóide de suas complica-
do trato urinário, infecção urinária, nefrolitíase e ções, tais como perfuração, abscesso peridiverticu-
abscesso perirrenal e do trato genital, particularmen- lar, fístula colovesical e outras, cuja conduta tera-
te em mulheres, infecções anexiais, cistos torcidos ou pêutica pode ser distinta.
rotos e mesmo complicações hemorrágicas. No diagnóstico diferencial do abdome agudo
inflamatório, de tantas e diversas etiologias, muitas
vezes se faz necessário recorrer a alternativas diag-
COLECISTITE AGUDA nósticas.
Por muitos anos, o cirurgião dispunha da ob-
No diagnóstico diferencial de colecistite aguda, servação em busca de melhor definição clínica.
devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não, Por vezes, no intuito de uma solução rápida, re-
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. 72 .
corria à laparotomia exploradora para definir, e tivo de preocupação desde o início do atendimen-
eventualmente tratar, a causa do abdome agudo to médico.
inflamatório. Esse comprometimento é particularmente im-
Julgamos oportuno referir o concurso atual da portante nos doentes com pancreatite aguda ou
laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias com peritonite generalizada.
desnecessárias tem evitado. A reposição com soluções cristalóides ou com
As causas não-cirúrgicas de abdome agudo se- expansores plasmáticos deve ser feita criteriosa-
rão apresentadas na Tabela 5.4 e classificadas de mente, usando como parâmetros as mensurações
de freqüência cardíaca, pressão arterial, diurese, e,
acordo com o sistema comprometido.
se necessário, pressão venosa central.

TRATAMENTO E ELEMENTOS DE
Correção de Distúrbios Eletrolíticos
PROGNÓSTICO
Os vômitos e o íleo adinâmico costumam ser
O tratamento do abdome agudo inflamatório os principais responsáveis pelas alterações eletro-
obedece a dois critérios: um deles genérico, aplicá- líticas, particularmente do sódio e do potássio,
vel a praticamente todos os casos, e um específico, mais evidentes na vigência de comprometimento
aplicável, de forma distinta, a cada tipo de abdo- renal, além disso, devem ser corrigidas tão logo
me agudo, na dependência de sua etiologia. sejam detectadas.
Na pancreatite aguda grave, além desses ele-
trólitos, devem ser avaliados o cálcio e o fósforo.
TRATAMENTO GENÉRICO Nessa eventualidade, além dos eletrólitos, merece
atenção a gasometria arterial.
Aplicável a quase todos os casos de abdome
agudo inflamatório, deve começar tão logo se ca-
racterize o quadro clínico em questão. Seus princi- Tratamento do Íleo Adinâmico
pais objetivos são:
Na maioria dos doentes com abdome agudo
inflamatório, o jejum é suficiente para minimizar os
Analgesia efeitos do íleo adinâmico. Na presença de grande
distensão gástrica, jejunoileal ou vômitos incoercí-
Embora seja voz corrente que não se deve apli- veis, recomenda-se a introdução de sonda nasogás-
car analgésicos até que se tenha o diagnóstico etio- trica com a finalidade de descompressão, drena-
lógico de abdome agudo, tal verdade nem sempre gem, alívio da distensão abdominal, do desconforto
é aplicável na prática diária. Devemos lembrar que e da síndrome compartimental por ela determina-
o doente com dor intensa é, na maioria das vezes, da, além de prevenir a regurgitação e a broncoas-
pouco colaborativo. piração por ocasião da indução anestésica e intu-
Após o exame inicial do abdome, com diagnós- bação orotraqueal.
tico provável ou mesmo conduta estabelecida, cos-
tumamos prescrever analgesia com fármacos de
potencial crescente, iniciando com analgésicos Tratamento de Falências Orgânicas
como a dipirona até chegarmos às soluções deci-
mais de meperidina. Embora pouco freqüente no abdome agudo
inflamatório nas fases iniciais, à exceção de na pan-
creatite aguda grave, a ocorrência das falências
Reposição Volêmica orgânicas determina caráter grave da doença.
Por ordem de freqüência são mais comuns a
Falta de ingesta, vômitos e íleo adinâmico e, insuficiência renal, cardiocirculatória, respiratória,
principalmente, transudação peritoneal costumam metabólica. Já a coagulopatia é um fenômeno ob-
determinar um estado de hipovolemia, desidrata- servado nas fases avançadas da sepse abdominal.
ção, com repercussão para o sistema cardiocircu- O tratamento específico para cada uma dessas
latório e, principalmente renal, que devem ser mo- disfunções é imperioso, determina a evolução do
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. 73 .
Tabela 5.4
Causas Não-cirúrgicas de Dor Abdominal

Sistema Doença ou Transtorno


Pulmonar Pneumonia
Pleurisia
Embolia pulmonar
Pneumotórax espontâneo
Cardiovascular Isquemia ou infarto de miocárdio
Insuficiência cardíaca congestiva
Pericardite
Dissecção da aorta torácica
Insuficiência vascular mesentérica
Colite isquêmica
Periarterite nodosa
Lúpus eritematoso sistêmico
Púrpura de Henoch-Schönlein
Genitourinário Cólica renal ou ureteral
Pielonefrite
Cistite
Torsão testicular
Orquiepididimite
Retenção urinária aguda
Gastrointestinal Doença ulcerosa péptica
Gastroenterocolite bacteriana ou viral
Adenite mesentérica
Doença inflamatória intestinal
Enterocolite pseudomembranosa
Síndrome do intestino irritável
Fibrose cística
Hematológicas Linfomas
Leucemias
Esplenose
Crise drepanocítica
Síndrome urêmico-hemolítica
Neuromuscular Herpes zoster
Neoplasias ou lesão da medula espinhal
Mordida por aranha
Hematoma do reto abdominal
Metabólico e endócrino Cetoacidose diabética
Intoxicação por chumbo
Insuficiência supra-renal
Porfiria
Hiperparatireoidismo primário
Febre familial do Mediterrâneo
Tireotoxicose
Hiperlipoproteinemia tipo I e V
Síndrome de abstinência
Doenças infecciosas Tuberculose intestinal
Febre tifóide
Lues
Peritonite primária
Hepatite
Amebíase
Ascaridíase
Febre reumática

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. 74 .
doente e deve ser feito sempre em ambiente de cui- ambas as situações, o tratamento definitivo será a
dados intensivos. apendicectomia eletiva.
Para a quase totalidade dos doentes portado-
res de apendicite aguda, impõe-se a apendicecto-
Antibioticoterapia mia como método terapêutico ideal, estando sua
precocidade relacionada à evolução pós-operatória.
Acreditando-se que a infecção seja um fenôme- A laparotomia clássica, por incisão oblíqua ou
no quase sempre presente no abdome agudo infla- transversa, na fossa ilíaca direita, permite acesso ao
matório, entende-se a necessidade de antibiotico- apêndice cecal, que é removido, seguindo-se a lim-
profilaxia ou antibioticoterapia precoce. peza da cavidade abdominal.
Conhecendo a etiologia do processo, é possível A drenagem da cavidade peritoneal é tema
imaginar os principais germes causadores da infec- controverso, sendo justificável em casos de necro-
ção e, assim, aplicar a terapêutica antibiótica mais se do apêndice e abscesso local. No entanto, nota-
recomendada. se tendência ao seu abandono.
Freqüentemente, tal etiologia não é determina- Nos últimos anos, muitos autores têm preferi-
da, o que nos leva a utilizar antibióticos de amplo do a abordagem por videolaparoscopia, com exce-
espectro, voltados para germes Gram-positivos e lentes resultados não apenas cosméticos mas, par-
Gram-negativos, assim como anaeróbios. ticularmente, no que diz respeito à volta às ativi-
A antibioticoterapia por via endovenosa, em dades físicas. Restrições se fazem ao custo do pro-
doses efetivas, iniciada logo nos primeiros momen- cedimento e à experiência dos profissionais.
tos do atendimento, deverá ser revista e mesmo O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem
modificada, no curso da doença, por ocasião da como principais complicações o abscesso de parede
confirmação cirúrgica do processo ou após exame abdominal e abscesso intraperitoneal. Fístulas ester-
bacteriológico, cultura e antibiograma do material corais são raras e de tratamento complexo.
colhido durante a laparotomia.
Se iniciado o tratamento com antibióticos, este
deve ser mantido por cinco a sete dias após o pro- Colecistite Aguda
cedimento cirúrgico ou, mesmo, por três semanas
ou mais se a etiologia assim o exigir. A colecistite aguda tem na remoção da vesícula
biliar seu tratamento específico e definitivo.
Embora existam autores que preconizam o tra-
TRATAMENTO ESPECÍFICO tamento clínico já citado anteriormente, para pro-
ceder à colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após,
É importante lembrar que, para cada doença somos da opinião que a colecistectomia precoce é
determinante da síndrome de abdome agudo infla- a melhor conduta, pois não apenas remove a cau-
matório, existe um tratamento específico, seja ele sa do processo, como evita as complicações quase
cirúrgico ou, mesmo, clínico. sempre bastante graves.
Assim sendo, vamos restringir-nos às principais A maior incidência de lesão iatrogênica por
doenças causadoras de abdome agudo inflamató- ocasião da colecistectomia realizada na fase aguda
rio, como foi referido em capítulos anteriores. pode ser evitada com prudência cirúrgica, colan-
giografia intra-operatória e, se necessário, colecis-
tostomia.
Apendicite Aguda Durante uma centena de anos, a colecistecto-
mia convencional foi o método ideal para a tera-
O tratamento da apendicite aguda e de suas pêutica da colecistite aguda, com excelentes resul-
complicações é sempre cirúrgico. Embora alguns tados, tendo como principais complicações infecção
poucos autores indiquem tratamento inicialmente da parede abdominal e hérnia incisional.
clínico, essa conduta somente deve ser preconiza- A videolaparoscopia trouxe grande contribuição
da para raras situações, como em doentes mori- e hoje é a primeira opção para a realização da co-
bundos. É discutida a possibilidade de instaurar lecistectomia, com índices de conversão inferiores a
conduta conservadora diante dos abscessos apendi- 5%. Não se deve, contudo, evitar de converter para
culares e da apendicite hiperplásica; contudo, em a cirurgia convencional, em face das dificuldades
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. 75 .
anatômicas, sangramento ou processo inflamató- como abscesso, perfuração ou peritonite. Para es-
rio exuberante. ses doentes, indica-se laparotomia, limpeza da ca-
vidade e colostomia a montante da lesão, pois a
ressecção com reconstrução do trânsito é sujeita a
Pancreatite Aguda riscos e deiscências. A cirurgia de Hartman é outra
opção sólida para esses doentes.
A pancreatite aguda, na maioria das vezes de A colectomia é deixada para uma fase posterior,
etiologia biliar, pode, ainda, ser decorrência de quando as condições gerais e, particularmente, lo-
um surto agudo por doença crônica de etiologia cais forem satisfatórias.
alcoólica. Eletivamente, indica-se, ainda, a colectomia,
É uma doença inicialmente clínica, pois a cirur- nos doentes com estenose, fístulas ou suspeita de
gia não consegue evitar a evolução nem tampouco neoplasia.
reduzir a gravidade nas formas necrotizantes. Algumas doenças que determinam síndrome de
É de fundamental importância o tratamento abdome agudo inflamatório, tais como enterites,
das complicações sistêmicas e, nas formas graves, colites, infecção do trato genital, particularmente
tentar retardar uma eventual intervenção cirúrgica, anexite e pielonefrites, de tratamento eminente-
para 15 dias, 20 dias ou mais. O objetivo é buscar mente clínico, têm na videolaparoscopia um exce-
um tratamento eficaz, como a necrosectomia, quan- lente recurso não apenas diagnóstico, mas, princi-
do a necrose se encontra bem delimitada, evitando, palmente, terapêutico, por meio da lavagem e as-
assim, a remoção de tecido pancreático sadio. piração. É, também, responsável por evitar lapa-
A infecção do tecido necrosado implica drena- rotomias desnecessárias.
gem peripancreática precoce.
Freqüentemente, o processo pancreático é
tratado apenas com medidas clínicas, restando,
BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA)
para um momento oportuno, o tratamento da li-
tíase biliar.
1. Christensen J. Abdominal pain. In: A diagnostic guide to
Na pancreatite aguda leve, a colecistectomia clinical gastroenterology. Edited by Kumar D, Christen-
deve ser realizada eletivamente, na mesma interna- sen J. Pearson Professional Limited, New York, p. 281-
ção, por volta do seu sétimo dia. 95, 1996.
Na pancreatite aguda necrotizante, esse proce- 2. Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of gallsto-
dimento deve ser retardado, e feito somente quan- nes; the innocent gallstone is not myth. N Engl J Med
307:798, 1982.
do o doente apresentar condições cirúrgicas ideais.
3. Jones PF. Suspected acute appendicitis: trends in mana-
A pancreatite aguda traumática é de interven- gement over 30 years. Br J Surg 88:1570-77, 2001.
ção cirúrgica precoce, freqüentemente exigindo res- 4. Luxembourger O. À propos de “Diagnostic des syndromes
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1997.
A diverticulite do sigmóide também é uma do- 6. Nyhus LM, Vitello JM, Condon RE. Abdominal pain — a
ença de tratamento clínico, com as medidas já re- guide to rapid diagnosis. Appleton & Lange — A Simon
feridas. A cirurgia é indicada para as formas com- & Schuster Company, 1995.
7. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K,
plicadas da doença e para pacientes que não res- Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative
pondem ao tratamento clínico ou com episódios re- management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obs-
correntes de diverticulite aguda. tet 139:69-81, 1974.
De modo geral, a diverticulite do sigmóide tam- 8. Sauerland S. Misdiagnosis of Appendicitis. JAMA, 287 (1):
bém é uma doença de tratamento clínico. Essa con- 43, 2002.
9. Schweitzer J, Casillas RA, Collins JC. Acute Diverticulitis in
duta costuma determinar resultados satisfatórios.
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Reserva-se a cirurgia, na forma aguda, para os 10. Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL, Di Magno E, Layer
doentes que não respondem ao tratamento clínico P. Controversies in clinical pancreatology. Pancreas
e para aqueles que apresentam complicações, tais 13(3):219-225, 1996.

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. 76 .
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. 77 .
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. 78 .
Capítulo 6

ABDOME AGUDO
PERFURATIVO

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Samir Rasslan
André de Moricz

CONCEITO E INCIDÊNCIA • Intervalo curto entre o início da dor e a chega-


da ao serviço de emergência;
O abdome agudo perfurativo é uma das sín- • Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rá-
dromes mais freqüentes entre as urgências abdomi- pida para todo o abdome;
nais não-traumáticas. A perfuração de vísceras ocas • Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão fre-
pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úl- qüentemente presentes;
ceras pépticas, doenças inflamatórias intestinais), • No exame do abdome, há sinais evidentes de pe-
neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo (in-
ritonite, ausência de macicez hepática (sinal de
fecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tu-
Jobert) e de ruídos hidroaéreos.
berculose intestinal etc.) ou a uso de medicamen-
A intensidade dos sintomas e a gravidade do
tos (antiinflamatórios). Pode ainda ser decorrente
da ingestão de corpos estranhos, traumatismos e ia- quadro clínico dependerão do local e do tempo
trogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuti- de evolução da perfuração, do tipo de secreção
cos). Ainda hoje, a mortalidade da perfuração vis- extravasada e das condições do doente. Inicial-
ceral se encontra entre 8 e 10%. mente, ocorre uma inflamação peritoneal de na-
tureza química, principalmente nas perfurações
altas do trato digestivo, seguida de invasão bac-
ETIOPATOGENIA teriana secundária e progressivo processo infec-
cioso, com repercussões locais e sistêmicas. Em
Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico.
relação ao intestino grosso, a peritonite é sépti-
ca desde o início.
FISIOPATOLOGIA Algumas vezes, a sintomatologia não é tão
exuberante, podendo estar “mascarada” por sin-
Ver seção Quadro Clínico. tomas decorrentes de afecções clínicas associadas
comuns em doentes idosos e imunossuprimidos.
As perfurações podem ocorrer em peritônio livre
QUADRO CLÍNICO
com extravasamento de líquido e difusão por
De modo geral, o quadro clínico é caracterizado toda a cavidade abdominal ou, então, se apre-
pelos seguintes parâmetros: sentar de forma bloqueada, com dor e sinais
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. 79 .
peritoneais localizados, correspondentes à topo- ta a dosagem do amoníaco do líquido intracavi-
grafia da víscera comprometida. Em tais situa- tário em alguns estudos clínicos do passado, para
ções, pode haver retardo no diagnóstico e trata- auxílio no diagnóstico de perfuração de víscera
mento da doença. oca. Não tem indicação no abdome agudo perfu-
Uma série de parâmetros devem ser levados rativo bem como nas demais síndromes abdomi-
em consideração no diagnóstico e na avaliação do nais não-traumáticas.
doente portador de abdome agudo perfurativo: Quando todos os métodos falham na de-
• Peritonite química ou bacteriana; monstração do pneumoperitônio e a dúvida per-
• Nível da perfuração; siste, o exame endoscópico pode contribuir para
• Tempo de evolução da perfuração; o diagnóstico das perfurações do trato digestivo
• Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas; alto (estômago e duodeno). A gastroduodenosco-
• Perfuração bloqueada ou em peritônio livre; pia permite identificar a lesão ulcerada e, por
• Etiologia da perfuração. vezes, até mesmo a sua perfuração. Não é inco-
mum o aparecimento do pneumoperitônio numa
nova radiografia, realizada após o exame endos-
DIAGNÓSTICO CLÍNICO cópico.
Um recurso atual que possibilita não só o
Ver seção Quadro Clínico. diagnóstico diferencial como o tratamento de
muitos casos de abdome agudo perfurativo é a
videolaparoscopia. Trata-se de um procedimento
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL invasivo que, em mãos habilitadas, com material
adequado e em casos selecionados, permite a su-
É inespecífico, mas há outras possibilidades de
tura de úlceras pépticas agudas, ou mesmo crô-
diagnóstico auxiliar.
nicas, e limpeza adequada da cavidade com se-
Quando o quadro clínico não é característico,
gurança.
ou mesmo é obscuro, tem-se procurado o emprego
Doentes internados em terapia intensiva, se-
de métodos complementares no diagnóstico etio-
dados e em suporte ventilatório tornam-se um
lógico da afecção abdominal de urgência, levando-
se em consideração os custos e a racionalidade de desafio do ponto de vista do diagnóstico de afec-
sua utilização. ções abdominais agudas devido à perda de pa-
A punção abdominal para aspiração de líqui- râmetros clínicos e do exame de palpação abdo-
dos intraperitoneais é um método auxiliar menos minal, e pela dificuldade e risco de mobilização
utilizado atualmente que no passado, e, quando para exames radiológicos. Uma laparotomia des-
positiva, auxilia na tomada de decisão e confir- necessária na dúvida diagnóstica poderia agra-
mação do quadro de peritonite. Apresenta, po- var o quadro clínico. Nesses casos, pode-se rea-
rém, um número significativo de falso-negativos, lizar a laparoscopia diagnóstica à beira do leito,
podendo apresentar falso-positivos quando da sob anestesia local e com pneumoperitônio de
punção acidental de alças intestinais ou sangue baixa pressão para elucidação diagnóstica e de-
(acidente de punção). Particularmente em obe- finição da melhor conduta.
sos, a punção pode apresentar maior probabili- Todos os meios propedêuticos são válidos,
dade de falhas. mas o diagnóstico se apóia na história clínica mi-
A lavagem peritoneal é também simples e com nuciosa, no exame físico criterioso e na experiên-
maior índice de positividade, tendo sido propos- cia do cirurgião.

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. 80 .
IMAGEM
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Gláucia Andrade e Silva Palácio


Daniel Bekhor

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO menta-se em até 76% esse índice; e a adição da ra-


— DIAGNÓSTICO POR IMAGEM diografia em decúbito lateral esquerdo com raios
horizontais pode elevá-lo a 90%.
INTRODUÇÃO São também de grande importância as radio-
grafias em decúbito dorsal com raios horizontais,
A característica radiológica de perfuração de em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo
víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na ca- da parede abdominal anterior, e as radiografias de
vidade peritoneal, no retroperitônio e, com menor cúpulas em perfil.
freqüência, nas paredes de órgãos e outras estrutu- O gás livre na cavidade abdominal na radio-
ras. A perfuração de uma víscera oca leva à forma- grafia em posição ortostática pode ser coletado logo
ção de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. abaixo do diafragma, entre o fígado, ou o estôma-
Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são go, e o diafragma (Fig. 6.1).
devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à Em 50% dos casos, o gás se acumula abaixo do
ausência de gás no segmento da víscera perfurada. fígado, ou no espaço hepatorrenal, apresentando-
Além disso, o erro metodológico também pode con- se como uma radioluscência elíptica ou linear.
tribuir para a não-detecção do pneumoperitônio. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmáti-
Na radiografia simples do abdome, pequenas co produzem também o sinal da cúpula na radio-
quantidades de gás extraluminar podem ser detec- grafia em posição ortostática, que é traduzido por
tadas, fazendo com que esse exame tenha impor- gás acumulado abaixo do tendão central do dia-
tante papel. O gás livre pode também ser detec- fragma. O gás na radiografia em decúbito lateral
tado através da tomografia computadorizada esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdo-
(TC) e da ultra-sonografia. A ressonância nuclear minal lateral (Fig. 6.2).
magnética é um método pouco utilizado na ava- A radiografia feita em decúbito dorsal, como
liação do abdome agudo perfurativo, devido a ele- dito anteriormente, tem sensibilidade inferior na
vada acurácia, disponibilidade e menor custos dos detecção de pneumoperitônio. Freqüentemente, ela
demais métodos. pode ser a única incidência radiográfica possível,
logo é essencial a familiarização com os sinais de ar
livre que podem aparecer nas radiografias obtidas
RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME nessa incidência. São eles:
1. Sinal de Rigler. É a visualização da parede
A detecção de ar livre intraperitoneal é um va- gástrica ou intestinal pela presença de gás na
lioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radio- luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simula-
grafias padrão para o diagnóstico de penumoperi- do quando duas alças intestinais distendidas
tônio são de tórax em ortostática, com incidência por gás aparecem unidas na radiografia e por
anteroposterior, e com o raio central apontando no gordura intraperitoneal adjacente à parede da
nível das hemicúpulas, e em decúbito lateral es- alça (Fig. 6.3).
querdo com raios horizontais. Já foi demonstrado 2. Sinal do ligamento falciforme. O gás livre tende
que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de a delinear estruturas que normalmente não são
ser detectado tão pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o observadas na radiografia convencional, como
paciente permanecer em decúbito lateral esquerdo, as reflexões peritoneais e os ligamentos (por
por 10 a 20 minutos, e em ortostática, por dez mi- exemplo, o ligamento falciforme do fígado, os
nutos, antes de a radiografia ser realizada. ligamentos umbilicais e o úraco). Quando a
A sensibilidade das radiografias em decúbito cavidade está distendida com ar, o ligamento
dorsal é de 56% para a detecção de pneumo- se torna radiograficamente aparente, às vezes
peritônio. Suplementando a radiografia em decú- na radiografia simples e com freqüência na to-
bito dorsal com a radiografia em ortostática, au- mografia computadorizada (Fig. 6.4).
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. 81 .
Fig. 6.1 — Radiografia de tórax em anteroposterior, com raio central no nível das hemicúpulas.
Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracterizado por ar livre
(setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca), e entre o fundo
gástrico (Est) e o diafragma.

Fig. 6.2 — Radiografia localizada em decúbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontal-
mente. Pneumoperitônio. Ar livre (seta branca) entre o fígado (Fig), a parede abdominal lateral
e o diafragma (ponta de seta branca). Pulmão (Pu).

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. 82 .
Fig. 6.3 — Sinal de Rigler. Radio-
grafia simples de abdome em de-
cúbito dorsal. Alças de intestino
delgado distendidas por gás (setas
pretas). O gás é observado fora
da luz intestinal (seta branca) e no
interior de alças intestinais (setas
pretas), delineando a parede da
alça (ponta de seta branca).

Fig. 6.4 — Sinal do ligamento


falciforme. Radiografia em decú-
bito dorsal. O pneumoperitônio
por ligamento falciforme é visto
como imagem linear radiopaca
(setas brancas), delineado por ar
livre na cavidade abdominal, em
um doente com enterocolite ne-
crotizante. A sombra hepática
(Fig) encontra-se mais radiolus-
cente que o usual.

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. 83 .
Nos casos de pneumoperitônio massivo, a ântero-superior e a cúpula diafragmática); gordu-
orientação oblíqua do ligamento falciforme, ra subdiafragmática retroperitoneal (encontrada
indo do umbigo à superfície anterior do fígado, em 1% dos pacientes); pneumotórax e atelectasia
aparece como sombra linear que divide a ca- basais paralelas ao diafragma; distensão de vísce-
vidade peritoneal superior. A espessura varia de ras ocas; tecido adiposo entre o fígado e o diafrag-
1 a 11mm. ma; ar retroperitoneal; abscessos subfrênicos; pneu-
3. Sinal da fissura do ligamento redondo. São vi- matose cistóide; divertículo do estômago, esôfago
sualizadas pequenas quantidades de gás na fis- ou duodeno; e a configuração ondulada do diafrag-
sura do ligamento redondo. ma (Fig. 6.5).
4. Sinal do “V” invertido. Ocorre quando os liga- Em 70% dos casos de pneumoperitônio por úl-
mentos umbilicais laterais são visualizados uni cera gástrica ou duodenal perfurada, é detectado
ou bilateralmente. ar livre na radiografia simples.
5. Sinal do úraco. Outras causas de pneumoperitônio não causa-
6. Sinal da borda hepática. O ar livre coletado dos por perfuração de víscera oca ocorrem em pa-
na cavidade peritoneal anterior pode permitir cientes com doença pulmonar obstrutiva crônica,
delineação da borda hepática inferior. Carac- pneumotórax, pneumomediastino e via trato geni-
teristicamente, as coleções gasosas que pro- tal feminino. A propagação do ar dos pulmões para
movem esse sinal têm margem superior côn- a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao lon-
cava ou reta, que representa a interface lisa go dos espaços peribrônquicos com entrada no
com o fígado. mediastino. O retroperitônio é contínuo com espaço
7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando uma mediastinal. A extensão do pneumorretroperitônio
grande quantidade de ar na região do abdo- ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra
me médio, na radiografia em posição supina, rota para entrar na cavidade peritoneal. O ar pode
produz uma imagem radioluscente de forma passar também do tórax para o abdome, através
elíptica. de pequenas aberturas no diafragma, próximo à li-
8. Ar no espaço de Morison. A porção superior do nha media anteriormente (Figs. 6.6 e 6.7).
espaço sub-hepático posterior pode coletar ar Se presença de líquido intra ou retroperitoneal
livre. É visto como radioluscência crescente ou também for observada, níveis de líquido também
triangular medialmente abaixo da décima pri- podem ser observados. É necessário que se diferen-
meira costela, onde é contida acima pela área cie entre esses achados e a presença de coleções lí-
nua do fígado. quidas ou gasosas correspondentes à formação de
9. Sinal oval superior e anterior. Pequenos acúmu- abscessos.
los de ar livre são coletados ântero-superior-
mente na cavidade peritoneal. Podem ser vis-
tos como única ou múltiplas radioluscências ESTUDOS GASTROINTESTINAIS
ovóides sobre o fígado, geralmente na sua CONTRASTADOS
porção medial. Na TC, essas radioluscências
situam-se ventralmente ao fígado, abaixo da O estudo contrastado, assim como a ultra-so-
parede abdominal anterior, em lugar muito co- nografia, é uma modalidade secundária, útil em
mum de acúmulo de ar livre. situações especiais.
O quadrante superior direito é o local onde o ar Em um doente com suspeita de abdome agu-
livre intraperitoneal é visto com maior freqüência do perfurativo, se os achados clínicos e a radiogra-
na radiografia simples. Portanto, essa região deve fia simples forem inconclusivos, a situação pode ser
ser avaliada cuidadosamente, e qualquer radiolus- esclarecida com a administração de um meio de
cência fora do trato gastrointestinal deve ser ana- contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. Nesses
lisada com suspeição, requerendo maior avaliação. casos, o meio de contraste baritado é contra-indi-
Uma série de condições conhecidas pode mi- cado devido ao risco de peritonite.
metizar a presença de gás livre na cavidade abdo- Para o paciente com suspeita de úlcera perfu-
minal. Essas variantes e desordens devem ser con- rada, 30 a 50cc de meio de contraste iodado são
sideradas e prontamente reconhecidas no sentido administrados via oral, e em seguida o paciente é
de evitar laparotomias desnecessárias. São elas: a colocado em decúbito lateral direito por 10 minu-
síndrome de Chilaiditi (alça interposta, de intesti- tos, para que o contraste flua até o estômago dis-
no delgado ou grosso, entre a superfície hepática tal e duodeno proximal, onde ocorre a maioria das
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. 84 .
Fig. 6.5 – Ângulo esplênico do
colo (seta branca) simulando
pneumoperitônio, por estar
acentuadamente distendido em
um doente com neoplasia de
colo esquerdo.

Fig. 6.6 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para a re-
gião infradiafragmática, determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. No tórax, o ar
livre é detectado no mediastino no formato de finas lâminas (setas brancas).

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. 85 .
Fig. 6.7 — Pneumomediastino causado por perfuração de esôfago que se estendeu para
a região infradiafragmática, determinando retropneumoperitônio e pneumoperitônio. No
abdome, observa-se ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta), pararrenal direito (seta
branca) e retrocaval (ponta de seta preta).

perfurações. Aproximadamente um terço dos paci- Pequenas quantidades de líquido livre no espa-
entes com perfuração terá extravasamento revela- ço hepatorrenal ou no retrovesical podem também
do por essa técnica, mesmo na ausência de pneu- ser detectadas com a ultra-sonografia. Geralmen-
moperitônio (Fig. 6.8). te, a natureza do líquido livre não pode ser exata-
mente definida pelo ultra-som. Hemorragias recen-
tes são geralmente difíceis de ser evidenciadas de-
ULTRA-SONOGRAFIA vido à sua alta ecogenicidade.

A perfuração de uma víscera oca associada à


presença de pneumoperitônio pode ser ocasional- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
mente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nes-
ses casos, o gás livre surge como linhas hiperecogê- A tomografia computadorizada, como a radiolo-
nicas com acentuada reverberação posterior, entre gia convencional, é excelente para a detecção de gás
a parede abdominal anterior e a superfície ante- livre na cavidade abdominal. A localização precisa e
rior hepática. Esse achado também é mais bem ca- a distribuição de gás e líquido livre fornecem chaves
racterizado no quadrante superior direito com o da natureza do processo patológico de base, poden-
paciente em decúbito lateral esquerdo. do também ser possível estabelecer a localização da
Esses artefatos de reverberação típicos, os perfuração em até 80% dos casos (Fig. 6.9).
quais não são demonstrados no interior da luz in- Em pacientes com perfuração de úlcera duode-
testinal, podem também ser observados ao redor nal, por exemplo, gás e líquido são geralmente en-
de vasos sangüíneos nos casos de uma perfuração contrados não apenas na cavidade peritoneal, mas
retroperitoneal. No entanto, essa distinção pode ser também no espaço pararrenal anterior. No caso de
bastante sutil. Uma avaliação ultra-sonográfica uma perfuração de úlcera gástrica posterior ou úl-
mais detalhada é geralmente dificultada pela pre- cera duodenal, líquido e gás podem penetrar no
sença de grandes quantidades de gás intraluminal. espaço do fundo-de-saco posterior e podem esten-
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. 86 .
Fig. 6.8 — Exame contrastado do trato
gastrointestinal superior. Doente no pós-
operatório de gastrectomia parcial. Após a
ingestão do meio de contraste por via oral,
observamos a câmara gástrica com con-
traste no seu interior (Est) e extravasamen-
to do mesmo no local da anastomose
(ponta de seta branca). O contraste encon-
tra-se livre na cavidade abdominal e escor-
re pela goteira parietocólica direita (seta
branca).

Fig. 6.9 — Diverticulite aguda perfurada de sigmóide determinando pneumoperitônio. Na


TC, é demonstrado o colo sigmóide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (bran-
co). A parede do colo está espessada. Nota-se gás (seta branca) fora da luz intestinal, de
permeio a gordura que se encontra heterogênea.

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. 87 .
der-se até a região da loja pancreática, simulando intraperitoneal. Um dos sinais que permite essa di-
um quadro de pancreatite. ferenciação é a mudança de localização das cole-
A sensibilidade da tomografia é superior à da ções gasosas intraperitoneais, de acordo com a al-
radiografia simples na detecção de pneumo- teração do decúbito do doente, enquanto o ar re-
peritônio, e pouco depende da quantidade de gás troperitoneal é relativamente confinado nos planos
livre intraperitoneal. Já a radiografia simples pode fasciais e, portanto, migra muito pouco.
variar de 33 a 100% dependendo do volume em Outra forma de diferenciar é devido ao fato de
questão e da metodologia utilizada. pequenas quantidades de gás retroperitoneal pode-
A tomografia computadorizada é útil principal- rem ser coletadas logo abaixo do diafragma, mas
mente no grupo de pacientes obesos, em que o nú- raramente ascenderem ao ápice do pilar diafrag-
mero de falso-negativos é elevado na radiografia mático, diferentemente do pneumoperitônio.
simples. Também pode ser necessária naqueles em A localização do gás retroperitoneal pode suge-
que foi possível a realização apenas da incidência rir a sua origem. Perfurações retroperitoneais permi-
em decúbito dorsal, e que persiste a suspeita clíni- tem que o gás penetre nos compartimentos corres-
ca, mesmo sem a detecção do pneumoperitônio pondentes, podendo ser demonstradas nos espaços
com essa incidência. pararrenais. O gás presente no espaço pararrenal
Na TC, o ar livre intraperitoneal é freqüente- provindo de uma úlcera duodenal perfurada ou de
mente detectado no mesogástrio e adjacente à su- uma perfuração nos colos descendente ou ascendente
perfície anterior do fígado, porém nos vários reces- é geralmente distribuído nos dois lados da coluna
sos abdominais podem ser vistas coleções de ar. vertebral. O gás pode migrar cranialmente para o
Para melhor detecção do ar, a utilização de uma nível subdiafragmático, simulando um pneumo-
“janela pulmonar” tem sido indicada. peritônio nas radiografias em posição ortostática ou
pode penetrar na região mediastinal (enfisema me-
diastinal). A perfuração na parede posterior do reto
PNEUMORRETROPERITÔNIO permite que o gás penetre na região do espaço pa-
rarrenal posterior e migre para a região dos flancos
O gás que se acumula no espaço retroperitoneal bilateralmente. O gás pode espalhar-se medialmente
geralmente pode ser distinguido facilmente do gás apenas até o nível da margem do psoas (Fig. 6.10).

Clínica

Fig. 6.10 — Retropneumoperitônio por diverticulite perfurada de sigmóide. TC demons-


trando gás no retroperitônio (setas brancas), adjacente à aorta, à veia cava inferior e ao
psoas.

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. 88 .
CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Samir Rasslan
André de Moricz

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL do esôfago distal. O endoscopista geralmente faz o


E ETIOLÓGICO diagnóstico durante a realização do exame e enca-
minha o doente ao serviço de emergência. O diag-
Excluindo o trauma, várias são as causas que de- nóstico é, então, confirmado pela história clínica,
terminam a perfuração de víscera oca (Tabela 6.1). pelo exame físico e pela presença do pneumo-
A análise da história e do surto agudo atual, as- peritônio na radiografia simples de abdome. O tra-
sociada a exames complementares, permite o tamento consiste em laparotomia e sutura primá-
diagnóstico etiológico em um número expressivo ria da laceração esofágica seguida de gastrofundo-
de casos. plicatura para cobertura da área de sutura. Quan-

Tabela 6.1
Abdome Agudo Perfurativo — Etiologia

Esôfago Estômago e Duodeno Intestino Delgado Colo

Iatrogenias Úlcera crônica Doença inflamatória Divertículo

Sd. Boerhaave Úlcera aguda Tuberculose Neoplasia

Corpo estranho Neoplasia Crohn Doença inflamatória

Neoplasia Corpo estranho Febre tifóide Megacolo tóxico

Enterite inespecífica Isquemia e necrose

Divertículo de Meckel Corpo estranho

Isquemia e necrose Sd. de Ogilvie

Corpo estranho

Uma vez feito o diagnóstico, o doente é ope- do a perfuração é decorrente de procedimento en-
rado, e a conduta intra-operatória é ditada pelo doscópico em esôfago doente (estenose cáustica,
local da perfuração, por sua etiologia, pelas condi- por exemplo), a opção terapêutica é pela esofagec-
ções gerais do doente e condições locais da cavida- tomia com ou sem toracotomia.
de peritoneal. A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome
de Boerhaave acomete o esôfago distal intratoráci-
co, raramente levando a quadro de abdome agu-
PERFURAÇÃO ESOFÁGICA do, sendo o comprometimento torácico e medias-
tinal mais importante.
As perfurações do esôfago no seu trajeto intra- Outras causas mais raras de perfuração de esô-
abdominal são raras e, mais freqüentemente, estão fago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépti-
relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações cas, os tumores de esôfago distal e cárdia e os cor-
endoscópicas de estenoses pépticas ou da acalasia pos estranhos ingeridos.
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. 89 .
PERFURAÇÕES GÁSTRICA E DUODENAL Nas lesões gástricas crônicas, havendo condi-
ções, a operação mais indicada é a gastrectomia.
As perfurações gastroduodenais são causadas Quando for praticada a sutura, nos casos de peri-
por lesões pépticas agudas ou crônicas, neoplasias tonites importantes e doentes em condições sistêmi-
e traumatismos, sendo a etiologia mais comum a cas desfavoráveis, as bordas da lesão ulcerosa de-
úlcera crônica. Embora a perfuração possa ser a vem ser encaminhadas para exame anatomopato-
primeira manifestação da doença ulcerosa crônica, lógico para evitar-se o risco de sutura de eventual
2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas neoplasiagástrica que, drasticamente, estaria fada-
prévios. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de da ao insucesso.
bomba de prótons e da diminuição do tratamento Na perfuração gástrica e suspeita de lesão neo-
operatório eletivo da úlcera péptica, a incidência de plásica, mesmo com condições locais ruins e sistê-
complicações continua inalterada. A perfuração de micas comprometidas, a opção deve ser pela res-
úlcera péptica continua ocorrendo em 10% dos ca- secção (gastrectomia), pois a sutura é impraticável
sos como no passado. e talvez não haja outra oportunidade para o trata-
Normalmente, nos portadores de úlceras agu- mento operatório.
das, existe referência à ingestão de álcool ou medi- Outra causa menos freqüente de perfuração
gastroduodenal é decorrente da manipulação en-
camentos, como antiinflamatórios, corticóides ou
doscópica transpapilar quando, na realização da
ácido acetilsalicílico.
papilotomia para exploração mecânica da via bi-
A neoplasia gástrica perfurada é ocorrência rara
liar, ocorre a perfuração da segunda porção duode-
e observada em doentes com tumores avançados.
nal e o aparecimento do pneumorretroperitônio,
Uma história gástrica prévia, associada à anorexia
caracterizando-se a chamada “janela posterior”.
e ao emagrecimento, sugere o diagnóstico de neo-
Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração,
plasia. Muitas vezes, o pneumoperitônio nesses ca-
está indicado o tratamento operatório de urgência.
sos não está presente, pela invasão neoplásica por
contigüidade dos órgãos vizinhos.
A dor é o sintoma guia, com as características PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO
já referidas; o exame físico nas primeiras horas re-
vela contratura generalizada da parede abdominal Tendo em vista a composição da flora bacte-
(abdome em tábua). Decorrido algum tempo, a riana e a atividade das enzimas componentes de
instalação da peritonite bacteriana se acompanha sua secreção, as perfurações no intestino delgado
de febre, sepse e da ocorrência do íleo adinâmico; apresentam diferenças conforme sua topografia.
no exame do abdome, verificamos distensão e si- Como mencionado previamente, as perfurações
nais difusos de irritação peritoneal. Culturas do lí- proximais determinam inicialmente peritonite quí-
quido peritoneal em doentes com perfuração gás- mica, com extravasamento de enzimas digestivas
trica mostram uma positividade de 21% até 6 ho- ainda ativas. As perfurações distais são acompa-
ras após a perfuração, chegando a 30% após 12 nhadas de peritonite séptica.
horas e a 63% com 24 horas de evolução. As bac- Dentre as causas de perfuração de intestino
térias mais comumente encontradas são a Pseudo- delgado, as infecções específicas, como a tubercu-
monas aeruginosa, Klebsiella sp e E. coli. lose e a febre tifóide, e as enterites inespecíficas são
Uma vez confirmada a hipótese clínica, a con- as mais freqüentes. Há ainda as perfurações por
duta operatória se impõe. Nas lesões agudas, con- corpos estranhos ingeridos ou, mais raramente, por
siste em sutura da perfuração com ou sem epiplo- tumores. Nos pacientes imunossuprimidos (aidéti-
plastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cos e doentes transplantados ou em regime de qui-
cavidade. Nas úlceras duodenais crônicas, o cirur- mioterapia), podemos encontrar perfurações por
gião deve optar pelo tratamento definitivo tão logo citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de
as condições gerais e locais assim o permitam. Kaposi. Nesses doentes, nem sempre a reação pe-
Quando existe grande contaminação com peritonite ritoneal palpatória é significativa e imediata, po-
purulenta, a preferência é pela sutura, que é a con- dendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da
duta mais simples. Na escolha do tratamento de- perfuração.
finitivo, a operação a ser utilizada é aquela a que A perfuração pode ser ainda secundária a ne-
o cirurgião estiver mais habituado. croses intestinais provocadas por hérnias, torções,
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. 90 .
invaginação e infarto intestinal de causa vascular ra e pela consistência líquida do material fecal que
primária. Nesta situação, o quadro inicial é do tipo se dissemina rapidamente. No entanto, a gravidade
obstrutivo. do quadro clínico depende de outros fatores, como
A perfuração por corpo estranho é comumente faixa etária, doenças associadas etc. O quadro sép-
bloqueada ou com formação de abscessos e, às ve- tico é freqüente e quando as manifestações são loca-
zes, é difícil sua identificação. Mais raramente, lizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos.
pode ocorrer perfuração de um divertículo de Me- A terapêutica intra-operatória vai depender da
ckel, sugerindo quadro de apendicite aguda. etiologia da perfuração. Nas neoplasias, a operação
As doenças inflamatórias intestinais específicas, consiste na ressecção com colostomia proximal.
como a doença de Crohn, podem apresentar, na Na diverticulite aguda perfurada, as condutas
sua evolução, perfuração com formação de fístulas variam conforme o achado intra-operatório des-
internas, sem determinar o quadro de peritonite de as ressecções com colostomia, ostomias mais
aguda. drenagem de abscessos e, em casos selecionados,
A tuberculose intestinal ocorre geralmente como alguns autores preconizam a anastomose primá-
complicação da tuberculose pulmonar, e acredita- ria após ressecção. Tais anastomoses apresentam
se que 5 a 8% dos portadores da doença pulmonar elevado risco de complicação e, como princípio
tenham comprometimento intestinal, que, nos ca- geral, devem ser evitadas.
sos mais avançados, atinge 80%. A perfuração da Nos casos de “obstrução em alça fechada” de
tuberculose intestinal é observada na sua forma ul- colo com perfuração de ceco pela grande distensão
cerativa, sendo pouco freqüente sua ocorrência em e sofrimento vascular, devido à continência da vál-
peritônio livre. vula ileocecal (80% dos pacientes), prefere-se a
O diagnóstico é feito quando existe referência colectomia total com ressecção do tumor distal se-
de doença pulmonar ou quando, na radiografia de guida de ileostomia ou íleo-retoanastomose, se as
tórax, aparecem lesões sugestivas de tuberculose condições do doente assim o permitirem. Para es-
miliar. ses doentes, costuma-se dizer que “o mínimo é
O tratamento operatório depende da causa da equivalente ao máximo”.
perfuração e das condições locais da cavidade e Em pacientes portadores de megacolo com
gerais do doente. Pode ser uma simples ressecção volvo de sigmóide e que apresentam sofrimento
com anastomose primária ou então ressecção com vascular com perfuração secundária do segmento
estomia (Rasslan, Masslon). intestinal torcido, realiza-se a ressecção com colos-
Nas perfurações secundárias a processos infla- tomia proximal e sepultamento do coto distal (pro-
matórios como tuberculose intestinal ou por cito- cedimento de Hartman). Nos casos de megacolo
megalovírus ou, naquelas que ocorrem em doentes tóxico, o tratamento é a colectomia total com ile-
imunossuprimidos e com peritonite avançada, ostomia.
deve-se evitar a sutura ou anastomose primária, A perfuração do colo nos doentes com retoco-
optando-se pela ressecção com exteriorização do lite ulcerativa inespecífica ocorre em cerca de 3 a
segmento proximal. 5% dos casos com mortalidade elevada. A ressec-
ção é o tratamento de escolha e a anastomose pri-
mária é contra-indicada.
PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução
aguda do colo, atribuída a desequilíbrios entre os
As perfurações não-traumáticas do colo são se- sistemas simpático e parassimpático, acomete do-
cundárias a processos inflamatórios agudos, como entes acamados, mulheres em período pós-cesárea
apendicite ou diverticulite, neoplasias, megacolo e traumatizados. Há uma distensão abrupta e
tóxico, obstrução intestinal em alça fechada com progressiva do colo sem obstrução mecânica, po-
perfuração do ceco, volvos de ceco e sigmóide, cor- dendo evoluir para perfuração geralmente do ceco
pos estranhos e síndrome de Ogilvie. A retocolite se não diagnosticada a tempo. Na ocorrência de
inespecífica e a colite isquêmica podem também perfuração, a opção é também pela colectomia
apresentar perfuração. total.
A peritonite decorrente da perfuração do colo Doentes psiquiátricos ou com perversões se-
direito é considerada mais grave que a do esquerdo xuais podem ser vítimas de impalamento e apre-
pela alta virulência dos germes presentes em sua flo- sentar perfurações de reto intraperitoneal por
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. 91 .
corpos estranhos. Tais perfurações são graves e, dependendo da etiologia, permite também o
quando os pacientes tardam a procurar o servi- tratamento.
ço de emergência, podendo apresentar-se com 9. O tratamento é operatório e tem por objetivo a
infecção peritoneal difusa. O tratamento consiste sutura da perfuração ou a ressecção da área
em sutura e drenagem com ostomia de proteção. comprometida, dependendo da etiologia.
Nas lesões mais extensas, a retossigmoidectomia 10. Nas perfurações do intestino delgado, pratica-se
com colostomia proximal e sepultamento do coto a ressecção com anastomose primária. Esta deve
retal é a melhor opção. ser evitada na vigência de peritonite avançada
Na peritonite estercoral avançada, é ainda pre- com comprometimento sistêmico ou em função
conizado o tratamento pelas reoperações progra- da afecção que provocou a perfuração.
madas para a limpeza da cavidade a cada 48 ho- 11. Nas perfuraçôes do colo, a opção é a ressecção
ras, procurando-se evitar a formação de abscessos com colostomia. Excepcionalmente, pode ser
residuais e a ocorrência de sepse. Trata-se de um realizada a anastomose primária.
procedimento de exceção amplamente utilizado no 12. A antibioticoterapia é iniciada no pré-operató-
passado e até mesmo de forma indiscriminada. É rio, podendo ser preventiva (curta duração) ou
uma opção boa, não está isenta de complicações e terapêutica, dependendo do achado operatório.
riscos e sua indicação deve ser criteriosa. 13. O prognóstico depende do local e da causa da
perfuração, do tempo de evolução da doença,
da idade e de condições locais da cavidade e
TRATAMENTO sistêmicas do doente.

Ver seção Diagnóstico Diferencial e Etiológico.


BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA)

COMENTÁRIOS FINAIS 1. Brewer LA. Options in the management of perforation of


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Capítulo 7

ABDOME AGUDO
VASCULAR

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes


José Carlos Costa Baptista-Silva

Entre as várias possibilidades de dor abdo- artéria hepática comum, artéria gastroduodenal
minal, precisamos ficar atentos aos quadros de e artérias pancreatoduonenal superior e inferior.
isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos en- Na ocorrência de estenose ou oclusão do TC, o
volvidos, a extensão do órgão acometido e os di- fluxo percorre o mesmo caminho, porém de for-
ferentes níveis de comprometimento do tecido ma inversa.
resultam em uma infinidade de apresentações Na caso de a obstrução envolver a artéria me-
clínicas. Tanto a indicação dos exames diagnós- sentérica inferior (AMI), a circulação colateral segue
ticos quanto a terapia definitiva representam um fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da
dilema diante de um doente que, quando não em cólica esquerda) que, por meio de anastomoses
condições críticas, apresenta-se debilitado pela com a cólica média, alcança o território normal-
própria doença ou pelos processos mórbidos fre- mente irrigado pela AMS e pelo TC. Na isquemia
qüentemente associados. do território correspondente a AMI, o fluxo pode
seguir o caminho contrário e ainda receber colate-
rais provenientes das artérias ilíacas internas, via
CIRCULAÇÃO INTESTINAL artérias sacrais, sigmóideas e da artéria marginal.
A aterosclerose, principal causa de isquemia crô-
O intestino como um todo é um dos órgãos nica do intestino, tem como característica uma ins-
que apresenta, provavelmente, um dos sistemas talação lenta. Isso proporciona tempo para que haja
de circulação colateral mais completos do organis- acomodação da circulação colateral. De forma geral,
mo. As três artérias principais ou axiais contam a principal artéria responsável pela perfusão intesti-
com uma intrincada e extensa rede de ramos ar- nal pode ser considerada a AMS; quando ocluída ou
teriais que se intercomunicam. Esse sistema fun- estenótica é a que mais freqüentemente causa sinto-
ciona de forma tão eficiente que a oclusão de até mas de angina abdominal. Geralmente, a obstrução
duas das artérias principais pode ser pouco ou da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada.
não-sintomática. Cirurgias abdominais prévias, principalmente com
A falta de sangue devido à oclusão da arté- ressecções intestinais, podem piorar o quadro de
ria mesentérica superior (AMS) em seu óstio pode uma perfusão intestinal devido à perda de colaterais
ser suprida pelo fluxo do tronco celíaco (TC) via secundária às ligaduras dos ramos arteriais.
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ISQUEMIA AGUDA não há tempo para o desenvolvimento de uma rede
de circulação colateral que seja suficiente para man-
DEFINIÇÃO ter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal.
Curiosamente, a embolia apresenta as melhores ta-
Redução súbita do fluxo sangüíneo em deter- xas de sobrevida. O êmbolo normalmente aloja-se
minada parte ou em todo o intestino de tal inten- na circulação mais distal, poupa o óstio dos ramos
sidade que não seja possível manter sequer o me- principais e, assim sendo, pode preservar em maior
tabolismo basal, havendo conseqüentemente mor- ou menor grau territórios do órgão. A trombose agu-
te celular e necrose. da costumeiramente ocorre nos óstios das principais
artérias e, associada a freqüente presença de ateros-
clerose em múltiplas artérias, leva à isquemia de ex-
ETIOLOGIA tensas áreas, sendo a sobrevida uma exceção.
A respeito das causas não-oclusivas, durante o
Neste tópico, cabe a divisão entre as causas choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição
oclusivas e não-oclusivas. arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo
Das oclusivas podemos citar como mais fre- para as áreas mais críticas como cérebro e coração,
qüentes a embolia (origem cardíaca, aórtica, tumo- o que, associado à vasoconstrição venosa, pode
ral ou por cristais de colesterol) e a trombose agu- acrescentar até 30% de volume ao espaço intravas-
da (secundária geralmente à aterosclerose prévia) cular. Por algum mecanismo pouco elucidado ou
dos principais ramos arteriais viscerais. pelo emprego de vasopressores para o controle da hi-
A causa predominante entre as não-oclusivas é potensão, tal constrição pode prolongar-se por horas,
secundaria à diminuição importante do débito car- mesmo após a normalização dos parâmetros hemo-
díaco (importando menos a causa da descompen- dinâmicos. O sistema renina-angiotensina provavel-
sação que a magnitude da insuficiência cardíaca), mente exerce uma função central, visto que sua ini-
que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos bição parece proteger o intestino da isquemia duran-
vasos. Outras causas citadas compreendem o cho- te o choque. Após a cirurgia para correção da coarc-
que de origem medular ou traumático, gastroente- tação do arco aórtico, a relativa hipertensão a que
rites, hemoconcentração, pneumonia, placenta pré- ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com
um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite
via e espasmo das artérias distais associado ao abu-
necrotizante de graves conseqüências.
so de cocaína, intoxicação por Ergot ou o empre-
A mucosa intestinal, principalmente do delga-
go de vasopressores durante o tratamento do cho-
do, é a primeira e mais gravemente afetada. Isque-
que. Paradoxalmente, estados de relativa hiperten-
mia acima de uma hora pode produzir edema da
são aguda, como pós-operatório de correção de
submucosa seguido de desprendimento da mucosa,
coarctação aórtica, apresentam chance de necrose ulcerações e sangramento das vilosidades intesti-
intestinal. nais. Há perda da barreira entre o conteúdo intes-
Podemos incluir como causa de sofrimento vis- tinal e o sangue, produção de fatores inflamatórios
ceral a trombose das veias do sistema mesentérico- locais que agravam as lesões através da mobiliza-
portal. As causas incluem trombose primária (sem ção das células de defesa e fagocitárias e risco de
etiologia definida) e as secundárias: deficiência de translocação bacteriana. Havendo a manutenção
proteína C ou proteína S, antitrombina III e fator da isquemia, há piora do edema, que, associado ao
V de Leidig, além de estados de hipercoagulabili- processo inflamatório iniciado localmente, piora o
dade associados a doenças neoplásicas ou inflama- ambiente celular local, permitindo a extensão da
tórias, trauma, hipertensão portal, cirrose e, após, lesão para as demais camadas da alça. A camada
escleroterapia de varizes de esôfago. muscular afetada não cumpre sua função de peris-
talse normal, determinando assim estase do con-
teúdo e aumento de pressão local, o que dificulta
FISIOPATOLOGIA ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. O úl-
timo estágio desse processo mórbido compreende a
Não por acaso o fenômeno isquêmico agudo in- gangrena de toda a parede intestinal, perda de sua
testinal cursa com altas taxas de mortalidade, em estrutura física culminando em perfuração com ex-
torno de 70% dos casos. Como se trata de um qua- travasamento do conteúdo intestinal e, conseqüen-
dro abrupto, e principalmente nos casos de embolia, te, peritonite fecal.
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. 96 .
QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Como poderíamos imaginar diante do quadro Ver seção Quadro Clínico.


agudo, a dor abdominal é o sintoma mais freqüente
e marcante. Apresenta-se praticamente em todos os
casos, em maior ou menor grau. Classicamente, EXAMES COMPLEMENTARES
diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o te-
cido intestinal torna-se inviável, não se recuperan- O leucograma pode estar alterado com tendên-
do após a revascularização, visão esta que não é cia a leucocitose, mas depende muito da porção,
compartilhada por todos os autores. Vômitos, alte- gravidade e extensão isquêmica. A amilasemia sé-
ração nas características das fezes e distensão ab- rica também aumenta de forma moderada e a ra-
dominal são sintomas freqüentes. A ausculta abdo- diografia simples do abdome pode demonstrar a
minal pode ser aumentada, nos casos de isquemia presença de alças paréticas e distendidas, apresen-
segmentar em que a porção acometida funciona tando níveis hidroaéreos, porém de forma incons-
como uma obstrução, ou diminuída, quando a ex- tante. Perante uma isquemia extensa, geralmente o
tensão comprometida for muito extensa, não sen- doente evolui com acidose metabólica identificada
do assim de muito valor prático. O toque retal através da gasometria, preferencialmente arterial.
eventualmente traz como dado adicional sugestivo De forma geral, as alterações possíveis nos exames
de necrose a presença de fezes com aspecto de “ge- laboratoriais observadas na isquemia intestinal
léia de amoras”, conseqüência da necrose de re- aguda são pouco significativas e pouco específicas,
giões da mucosa intestinal. sendo comuns a inúmeras doenças abdominais.
Devemos ficar atentos às situações que particu- Na suspeita de um abdome agudo de origem
larmente coincidem com maior ocorrência de fenô- vascular, o tratamento de eleição continua sendo a
menos de trombose ou embolia. Arritmia cardíaca, cirurgia, de preferência com uma equipe apta a
miocardiopatia com dilatação, infarto do miocár- realizar uma rápida revascularização intestinal.
dio, doença reumática das válvulas cardíacas e Dessa forma, não observamos vantagem em adiar
presença de doença aterosclerótica em outros ter- o tratamento definitivo ou aumentar o risco de
ritórios como das coronárias, das extremidades ou complicações (insuficiência renal, hemorragia e dis-
revascularização prévia são indicadores do aumento secção arterial entre outras) realizando o estudo
desse risco. arteriográfico.
Isquemia decorrente da manipulação também Apesar de toda propedêutica “armada” dispo-
pode ocorrer. Dor abdominal difusa com distensão nível atualmente, uma adequada história e um cui-
após cateterismo da aorta deve levantar a suspei- dadoso exame físico associados a um alto grau de
ta imediata de dissecção ostial ou embolia por des- alerta para a existência dessa doença continuam
locamento de um trombo de placa. sendo a melhor forma de diagnóstico.

IMAGEM
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

George Queirós Rosas


Rogério Pedreschi Caldana

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM veis, fornecendo achados inespecíficos, comuns a


outras doenças.
Introdução Em casos suspeitos de isquemia intestinal, de-
vem-se considerar dois principais aspectos:
Nos estágios precoces da doença, técnicas 1. Dificuldade do diagnóstico precoce;
diagnósticas básicas como a radiografia simples 2. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes
e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensí- da fase de infarto.
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Esses são os fatores que devem orientar a esco- Segue-se o edema da parede, com espessa-
lha do método diagnóstico utilizado. mento e apagamento de válvulas coniventes. O
progressivo acúmulo líquido na submucosa produz
abaulamentos excêntricos na luz intestinal, em as-
Radiografia Simples
pecto de impressões digitiformes. Se o processo is-
O primeiro passo na abordagem diagnóstica é quêmico prosseguir, seguem-se necrose com rup-
a radiografia simples do abdome nas incidências tura mucosa e penetração do gás intraluminar en-
preconizadas Nos casos suspeitos de abdome agu- tre as camadas da parede intestinal (pneumatose)
do de origem vascular, a radiografia simples geral- (Fig. 7.2), podendo em seguida atingir a circulação
mente fornece achados inespecíficos. Sua impor- venosa portal (aeroportograma). A extensão do
tância está na pesquisa de sinais indicativos de ou- processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais
tras causas de dor abdominal. pode levar também ao acúmulo de líquido perito-
A despeito da causa do evento isquêmico, os neal livre, com opacificação abdominal difusa e
achados radiográficos são bastante semelhantes, deslocamento central de alças distendidas. Se hou-
diferindo apenas no segmento comprometido e ex- ver perfuração, podem ser observados sinais de
tensão do processo. pneumoperitônio.
Na seqüência fisiopatológica, inicialmente ocor- Em síntese, os critérios radiográficos mais su-
re redução da tonicidade da parede muscular, cau- gestivos de infarto mesentérico são o edema da
sando acúmulo de gás e distensão das alças envol- parede intestinal com impressões digitiformes, a
vidas (íleo adinâmico). Essas alterações são respon- presença de pneumatose e o aeroportograma. No
sáveis pelo achado radiográfico mais comum, cor- entanto, é importante ressaltar que esses achados
respondendo à distensão gasosa intestinal com ní- são infreqüentes e já tardios no processo isquêmi-
veis de líquidos, que pode ser mais acentuada na co, de modo que a ausência de alterações à radio-
área isquêmica. Também não é rara a pobreza ga- grafia simples não deve afastar a hipótese de isque-
sosa intestinal difusa (Fig. 7.1). mia intestinal.

Fig. 7.1 — Radiografia anteroposterior do abdo-


me em decúbito dorsal em caso de trombose da
artéria mesentérica superior secundária a inva-
são tumoral pancreática, demonstrando disten-
são gasosa difusa de alças delgadas (seta preta),
com predomínio no íleo distal e ceco (ponta de
seta preta).

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. 98 .
Fig. 7.2 — Radiografia anteroposte-
rior do abdome em decúbito dorsal
demonstrando alterações tardias de
trombose da veia mesentérica. Note
a presença de gás delineando o
contorno parietal do colo direito e
sigmóide (seta preta). Pneumatose
intestinal.

Radiografia Contrastada Ultra-sonografia

Na suspeita do abdome agudo vascular, exa- As principais vantagens da ultra-sonografia-


mes como o trânsito intestinal e o enema opaco Doppler estão na elevada disponibilidade, baixo
não devem ser realizados na abordagem diagnós- custo, não-invasividade e na rápida execução,
tica inicial porque não fornecem informações efi- fornecendo dados úteis principalmente para o
cientes para o diagnóstico definitivo. Sua execu- diagnóstico diferencial. No entanto, nos casos de
ção nesses casos determina dois importantes isquemia intestinal aguda, o exame ultra-sono-
prejuízos: o consumo de tempo, retardando o es- gráfico pode ser bastante prejudicado pela fre-
tabelecimento diagnóstico, e a piora da qualida- qüente e excessiva distensão gasosa intestinal, li-
de de imagem de estudos seguintes potencialmente mitando sua sensibilidade. Por isso, seu empre-
diagnósticos como a TC e a angiografia, devido à go nesses casos não deve substituir métodos com
utilização do meio de contraste intraluminar de maior capacidade diagnóstica para a isquemia
alta densidade. intestinal aguda como a angiografia ou a TC.
Seu uso pode ser considerado nos casos de Na ultra-sonografia, caracterizam-se alças com
apresentação crônica, onde, nos períodos sintomá- espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca
ticos, a presença do contraste no interior das alças de 20% dos casos. A avaliação Doppler-fluxométri-
pode tornar mais evidentes os achados radiográfi- ca pode demonstrar diretamente a trombose arte-
cos, associado à alteração no padrão de progressão rial ou venosa pela ausência de fluxo associado à
do contraste. obliteração da luz vascular por material ecogênico.
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. 99 .
No entanto, esses achados são bem caracterizados cífico. No momento oportuno, deve-se, portanto,
apenas no segmento proximal, devido ao pequeno ponderar as vantagens e desvantagens do método:
calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos se por um lado o uso mais amplo da angiografia
no trecho médio e distal. aumenta o sucesso terapêutico nos casos de isque-
mia; por outro, também se acompanha de maior
número de resultados negativos e complicações re-
Angiografia lacionadas ao método.

Em princípio, a angiografia representa o méto-


do diagnóstico ideal da isquemia mesentérica, tanto
Tomografia Computadorizada
pelo alto potencial de diagnóstico precoce como
Helicoidal
pela possibilidade de intervenção terapêutica ime-
diata. A angiografia permite identificar a causa da
A TC tem papel fundamental no estabeleci-
isquemia, distinguindo a forma oclusiva da não-
mento do diagnóstico precoce por sua capacida-
oclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal.
de de demonstrar os principais troncos arteriais e
Nas oclusões arteriais, determina o local e a exten-
venosos da circulação mesentérica. Além disso re-
são da obstrução, bem como o grau de irrigação
presenta excelente alternativa à angiografia, com
colateral. O tratamento percutâneo transluminal
maior disponibilidade, menor custo e menor risco
pode ser feito durante o mesmo procedimento pela
de complicações.
infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agen-
O achado tomográfico mais comum da isque-
tes fibrinolíticos.
mia intestinal é o espessamento de alças; no entan-
Trata-se efetivamente do método de maior
to, esse é um sinal bastante inespecífico, podendo
sensibilidade e especificidade para as causas de
também ser encontrado em doenças inflamatórias,
abdome agudo vascular, desde que realizado com
infecciosas e algumas neoplasias (Fig. 7.3). O es-
refinamento técnico, através de cateterização sele-
pessamento da parede intestinal de etiologia isquê-
tiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas. Nas
mica é decorrente do edema e, por isso, tem aspec-
oclusões arteriais, tem sensibilidade superior a 92%
to circunferencial, preservando a estratificação de
pela fácil demonstração de estenoses críticas ou
camadas da parede, o que confere um aspecto em
êmbolos.
“alvo”.
A obstrução arterial nos 2cm proximais da ar-
Outros achados tomográficos descritos incluem
téria mesentérica superior indica trombose. A am-
a própria visibilização do trombo arterial (Figs. 7.4
putação do trajeto vascular com aspecto em menis-
e 7.5) ou venoso, distensão gasosa de alças, conges-
co invertido, que na artéria mesentérica superior tão das veias mesentéricas nos casos de obstrução
geralmente ocorre abaixo da origem da artéria có- venosa (Fig. 7.6), perda do realce intestinal habi-
lica média, é indicativa de obstrução embólica. tual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos
A trombose venosa mesentérica pode ser iden- casos de perfuração em decorrência de necrose is-
tificada na fase venosa da angiografia, com menor quêmica, incluem pneumoperitônio e líquido na
sensibilidade que os processos arteriais. Caracteri- cavidade peritoneal.
za-se por redução da perfusão arterial das alças, O trombo pode eventualmente ser identificado
com não constrastação das veias correspondentes e já na fase de pré-contraste como material hipera-
eventual presença de circulação colateral de drena- tenuante no interior do vaso. As imagens obtidas
gem. Nos casos de isquemia não-oclusiva, os acha- após a injeção do contraste revelam com melhor
dos incluem vasoconstrição difusa, com irregulari- nitidez a extensão da área sem fluxo, bem como
dade por espasmos arteriais segmentares. permitem avaliar o realce das alças, que expressa
Apesar de ser o método mais sensível na abor- o grau de perfusão intestinal oferecido pela circu-
dagem da isquemia intestinal, a angiografia ainda lação colateral. Nos casos de trombose venosa,
não teve seu papel estabelecido definitivamente. O pode ser vista congestão vascular secundária à es-
problema é indicar um exame de natureza invasi- tase, que se apresenta na forma de ectasia e tor-
va como a angiografia a todos os pacientes com tuosidade venosa, geralmente associada à densifi-
suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de cação da gordura mesenterial perivascular por ede-
pacientes apresenta quadro clínico tão pouco espe- ma (Figs. 7.7 e 7.8).
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. 100 .
Fig. 7.3 — Tomografia computadorizada do abdome sem contraste endoveno-
so em caso com isquemia por trombose venosa. Note a difusa distensão e o es-
pessamento das paredes do colo direito (seta branca) e ascite (asterisco).

O realce habitual da parede intestinal está au- localização das imagens gasosas entre camadas da
sente em cerca de 60% dos casos de oclusão arte- parede, na TC é possível observar seu aspecto ti-
rial, indicando o déficit perfusional. A ausência des- picamente curvilíneo, podendo envolver toda a cir-
se sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça, cunferência da alça comprometida. A pneumatose
que pode estar recebendo irrigação ainda deficitá- intestinal é um achado mais específico do proces-
ria, mesmo com vasodilatação de vias colaterais. so isquêmico, porém somente presente na fase de
Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal infarto (Fig. 7.9). No entanto, não é exclusiva da
fator proposto para justificar os casos em que há lesão isquêmica, podendo ser encontrada como
aumento do realce intestinal na vigência de proces- conseqüência de doenças pulmonares e úlcera
so isquêmico. Acredita-se que a vasodilatação refle- péptica. Na evolução do processo, o gás pode pe-
xa das artérias terminais é em parte responsável netrar nas vênulas da parede intestinal, atingindo
por esse efeito paradoxal, numa tentativa local de a circulação venosa mesentérica e portal. O deli-
aumentar a oferta de oxigênio tecidual. A ausência neamento da circulação venosa portal por conteú-
de realce ao contraste pode ser um dos poucos si- do gasoso (aeroportograma) constitui geralmente
nais presentes na fase inicial da isquemia, por isso um sinal de estágio avançado e mau prognóstico
é um achado de importante valorização nos casos (Fig. 7.10).
suspeitos. A TC é o método de escolha para o diagnós-
A presença de gás intramural (pneumatose) é tico da trombose venosa mesentérica, com alta
um achado menos freqüente e mais tardio da lesão sensibilidade também para todas as causas do ab-
intestinal isquêmica, sendo a TC o melhor exame dome agudo vascular, sendo superior a 82% para
para sua pesquisa. Sua presença indica que já esse conjunto de doenças. Técnicas recentes mais
ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose, refinadas como a tomografia multislice, em que
permitindo a dissecção das camadas da parede in- conjuntos de detectores alinhados em série permi-
testinal pelo gás de origem intraluminar. Devido à tem a execução do exame em tempo mais curto e
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. 101 .
Fig. 7.4 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase arterial demons-
trando a falha de enchimento hipoatenuante que preenche a porção central da artéria
mesentérica superior compatível com processo tromboembólico (seta branca). Veia me-
sentérica superior identificada por ponta de seta branca.

Fig. 7.5 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase de equilíbrio pós-


contraste endovenoso, no mesmo paciente da figura anterior. Persiste o mesmo aspecto
de falha de enchimento determinado pelo trombo arterial (seta branca). Ponta de seta
branca identificando a veia mesentérica superior.

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. 102 .
Fig. 7.6 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso apresen-
tado na Fig. 7.3. A ponta de seta branca aponta o espessamento parietal co-
lônico. Há congestão venosa e densificação da gordura mesenterial por edema
(seta branca).

Fig. 7.7 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal


pós-contraste. Sinais de trombose venosa mesentérica: a veia mesentérica apre-
senta calibre aumentado, preenchida por material hipoatenuante e sem contras-
tação (seta branca). Há ectasia venosa na raiz do mesentério (ponta de seta
branca), associada a espessamento parietal de um segmento de alça no flan-
co esquerdo (seta preta), com líquido ascítico adjacente (asterisco).

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. 103 .
Fig. 7.8 — Tomografia computadorizada helicoidal do abdome na fase portal pós-
contraste do mesmo caso apresentado na figura anterior. Esse corte inferior demonstra
melhor a ectasia venosa mesentérica (ponta de seta branca), o espessamento parie-
tal intestinal (seta preta) e o líquido ascítico (asterisco).

colimação bastante fina (2,5mm), são capazes de intestinal constitui hipótese de prognóstico sombrio
fornecer imagens com qualidade diagnóstica su- se negligenciado.
perior, provavelmente mais sensíveis ao diagnós-
tico de lesões em vasos de menor calibre.
Além de método rápido e não-invasivo, a TC Ressonância Magnética
tem a vantagem de avaliar também outras estru-
turas que podem estar associadas à origem do pro- É capaz de demonstrar o trombo recente
cesso isquêmico, como a invasão tumoral das ar- como material de alto sinal nas imagens ponde-
térias na raiz do mesentério, ou mesmo podendo radas em T1 e T2, substituindo a habitual au-
surpreender causas de abdome agudo de outra na- sência de sinal nos locais de fluxo (flow void). As
tureza, sendo importante ferramenta na orientação imagens de angiografia pela ressonância magné-
diagnóstica diferencial. Essa talvez seja uma das tica podem mostrar áreas de estenose e ausência
principais vantagens da TC sobre a angiografia, de fluxo (Fig. 7.11).
podendo fornecer informações úteis nos casos em Na angiografia pela ressonância magnética
que a lesão vascular não é confirmada. (ângio-RM), o contraste das estruturas vasculares
De fato, a TC desempenha importante papel pode ser obtido por meio de técnicas sensíveis ao
entre os métodos diagnósticos de imagem não-in- fluxo (contraste de fase e TOF) ou por seqüências
vasivos nos casos suspeitos de abdome agudo vas- dinâmicas associadas à infusão rápida de contras-
cular, pela capacidade de estabelecer o diagnósti- te paramagnético (gadolínio). Trata-se de excelen-
co mais precocemente que a maioria dos demais te alternativa para a investigação de processos is-
métodos, sem os riscos de um procedimento inva- quêmicos, porém não é capaz de detectar sinais de
sivo. Representa a principal alternativa na aborda- pneumatose, aeroportograma ou pneumoperitônio,
gem diagnóstica de pacientes, cuja queixa e sinais sendo, portanto, menos sensível que a TC ou a an-
clínicos são pouco específicos; a lesão isquêmica giografia em casos de isquemia aguda.
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. 104 .
Fig. 7.9 — Tomografia computadorizada do abdome do mesmo caso da Fig. 7.4
em corte inferior. Imagens gasosas entre as camadas da parede do ceco carac-
terizam a pneumatose (seta branca).

Fig. 7.10 — Aeroportograma intra-hepático demonstrado pela tomografia com-


putadorizada do abdome sem contraste. Observe as imagens gasosas que se dis-
tribuem segundo a ramificação venosa portal intra-hepática (setas pretas).
Calcificação esplênica seqüelar identificada por ponta de seta branca, achado in-
cidental do exame.

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. 105 .
Fig. 7.11 — Angiografia pela ressonância
magnética na fase portal, realizada pela técni-
ca tridimensional com gadolínio. Pode-se de-
monstrar com nitidez o maior trajeto da veia
mesentérica superior e a veia porta, de aspec-
to normal (seta branca).

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Marcelo Rodrigo Souza-Moraes


José Carlos Costa Baptista-Silva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL localização das alterações, reconhecer o tronco


arterial; ou, no caso de embolia, o conjunto de ra-
Ver seção Quadro Clínico. mos envolvidos. As alças intestinais podem apre-
sentar desde uma coloração rósea pálida, passan-
do pelo esbranquiçado até um cinza-escuro ou es-
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO verdeado, já denotando avançado sofrimento teci-
dual. Os sinais objetivos são a ausência de pulso
O procedimento para correção da isquemia ou palpável nos óstios arteriais, a ausência de peristal-
suas conseqüências vai depender do tempo, da ex- tismo e a ausência de pulsatilidade visível nas ar-
tensão e da causa da obstrução arterial. De manei- cadas do mesentério e no mesocolo. A presença de
ra geral, procura-se restabelecer fluxo ao intestino líquido fétido é freqüente nos casos mais avançados
ainda viável, geralmente revascularizando a AMI, e mesmo na ausência de perfuração das vísceras ocas.
retira-se as porções necróticas. Os tratamentos cirúrgicos possíveis incluem a
A esmagadora maioria dos doentes necessita de embolectomia na suspeita de embolia ou a deriva-
uma celiotomia. Durante a mesma, é possível ava- ção nos casos de trombose. A menos que o intesti-
liar as condições do tecido intestinal, e, por meio da no esteja francamente necrótico, o cirurgião deve
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. 106 .
manter uma boa vontade no sentido da revascula- secções que preservem mais que dois metros de del-
rização previamente à ressecção primária, visto que gado dificilmente evoluem com a necessidade de
o intestino pode apresentar uma melhora espantosa nutrição parenteral prolongada (NPP); já com me-
após o restabelecimento do fluxo. nos de um metro, quase certamente haverá neces-
Para a realização da embolectomia, a origem sidade de complemento nutricional parenteral.
da AMS deve ser exposta. Os parâmetros anatômi- Isquemia intestinal de causa não-oclusiva tem
cos adequados incluem seguir a artéria cólica mé- um comportamento diferente. Geralmente secun-
dia até que ela encontre o intestino delgado na por- dária ao choque, seu tratamento consiste basica-
ção duodenal. Realiza-se uma incisão longitudinal mente no suporte clínico. O emprego de cateteres
para a introdução de um cateter balonado de pre- na artéria pulmonar para melhor controle da repo-
ferência 3F para porção proximal e 2F para a dis- sição volêmica, descontinuação do uso de vasocons-
tal. O cuidado deve ser redobrado durante a insu- tritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos
flação do balão, pois as artérias viscerais são signi- constitui a primeira linha de tratamento. Aqui, a
ficativamente mais frágeis quando comparadas arteriografia tem sua utilidade prática por meio da
com as das extremidades. Uma vez conseguido administração de vasodilatadores diretamente nos
um fluxo pulsátil satisfatório, diretamente da aor- óstios arteriais. Doses em torno de 30 a 60mg/hora
ta, a artéria pode ser suturada primariamente ou são recomendadas e devem ser mantidas num
com a interposição de um path ou remendo de eventual período pós-operatório. A cirurgia, se ne-
veia autóloga. cessária, consiste na identificação e ressecção de
No caso da falha na embolectomia ou em se segmentos intestinais que estejam francamente
tratando de trombose, o mesmo acesso pode ser comprometidos visto que com o tratamento insti-
usado para a anastomose da derivação. A prótese tuído existe a chance de reperfusão e salvamento
a ser usada geralmente é de material sintético de segmentos inicialmente pouco isquêmicos.
como PTFE ou Dacron. Configura contra-indica- Na vigência de trombose das veias mesentéri-
ção a presença de material fecalóide, e como alter- cas, o tratamento de escolha representa uma anti-
nativa em tais casos dispomos preferencialmente da coagulação agressiva, preferencialmente com hepa-
safena magna em posição invertida. rinização endovenosa. Pela alta incidência de recor-
Avaliação visual, palpação, ultra-som Doppler, rência do quadro, devemos proceder a posterior
fluoresceína, fotopletismografia com infravermelho, anticoagulação oral por tempo indeterminado ou
oximetria de superfície e Laser Doppler são méto- até que a causa tenha sido diagnosticada e corri-
dos que foram desenvolvidos para testar a viabili- gida. A contra-indicação à manutenção da anticoa-
dade intestinal após o restabelecimento do fluxo. gulação consiste na evolução com varizes de esôfa-
Apesar de resultados bastante significativos, a com- go pelo potencial sangramento.
provação do restabelecimento de fluxo não garan-
te a viabilidade da alça. Assim sendo, a maioria dos
doentes é candidato a um segundo procedimento Colite Isquêmica
cirúrgico ou second-look dentro de 18 a 36 horas
após a primeira intervenção. As anastomoses visce- O colo é o segmento mais comum de isquemia
rais podem ser checadas, bem como a manutenção intestinal. Tal complicação é geralmente secundá-
do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. Áreas ria a estados de hipoperfusão e choque ou a pro-
intestinais que permaneceram numa “penumbra” cedimentos na aorta infra-renal como aneuris-
isquêmica por tempo demasiado e se encontram mectomia e endoprótese percutânea, que obstru-
em sofrimento podem ser removidas. em o fluxo na artéria mesentérica inferior (AMI).
O pós-operatório ideal inclui internação em Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos
unidade de terapia intensiva, severa vigilância he- de correção na urgência) e a maioria apresenta-
modinâmica e precoce identificação de complica- se como necrose de todas as camadas da alça e
ções infecciosas. O emprego de nutrição parenteral conseqüente perfuração, geralmente do sigmóide.
é de grande utilidade, pois, mesmo que pouco in- A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) as-
testino delgado tenha sido ressecado, o que restou sociada à sua ocorrência justificam o amplo em-
passou por condições geralmente severas podendo prego da revascularização da AMI e a atenção re-
levar alguns dias para recobrar as funções de ab- dobrada que devemos manter no período pós-
sorção e motilidade normais. De forma geral, res- operatório de tais procedimentos.
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. 107 .
A prevenção inclui, se possível, o estudo arterio- como permitem a ocorrência da translocação bac-
gráfico prévio, no qual a presença de fluxo retró- teriana. Existem evidências crescentes de que o in-
grado (do território da AMI para AMS) representa testino é o berço e o alvo de citoquinas pró-infla-
excelente fator prognóstico de isquemia intestinal. matórias, e sua I/R participa de uma forma central
Normalmente, lesões múltiplas requerem revascu- na resposta inflamatória sistêmica.
larização concomitante dos troncos arteriais supe- É razoavelmente fácil de entender que, pela
riores (AMS e TC). A adequada técnica cirúrgica dificuldade em se encontrar um modelo clínico, a
indica a necessidade de revascularização sempre esmagadora maioria dos estudos existentes foi rea-
quando a AMI pérvia demonstrar uma medida de lizada em animais. Com a crescente experiência em
pressão menor que 40mmHg (obtida por cateteri- transplante intestinal em humanos, nos próximos
zação do óstio após a abertura da aorta). Também anos há tendência de uma disponibilidade maior e
devemos realizar esforços para manter o fluxo em melhor de dados.
ao menos uma das artérias ilíacas internas. Durante a fase de isquemia, o tecido intestinal
O quadro clínico pode ser confundido por uma precisa utilizar as vias alternativas, anaeróbias,
infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que para reposição de adenosina trifosfato (ATP) para
os doentes costumam apresentar nesse período. manter o metabolismo mínimo que mantém a fun-
Distensão abdominal excessiva, sinais de irritação ção e a homeostase celular. Tais mecanismos são
peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo, eva- precários e geralmente eficientes por apenas algu-
cuação líquida sanguinolenta ou escura, leucocito-
mas horas, além de cobrarem um preço alto ao te-
se acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucó-
cido, produzindo substâncias potencialmente noci-
citos/campo), plaquetopenia severa (abaixo de 90
vas, como o ácido lático, e os precursores de radi-
mil plaquetas/campo) e acidose de difícil contro-
cais livres, como a xantina oxidase. Devido à inca-
le são sinais freqüentemente associados a essa
pacidade de repor ATP na área isquêmica, o teci-
complicação.
do intestinal sofre sucessivamente defosforização e
Atualmente, a colonoscopia com fibra ótica re-
a cascata de produção de energia cessa. Há conse-
presenta a técnica de escolha para realizar o diag-
nóstico. Além da possibilidade de ser realizada à qüente introdução no local dos subprodutos do
beira do leito sem necessidade de transporte do metabolismo das purinas, hipoxantina, xantina e
doente, permite o monitoramento nos casos de iosina. Com a reintrodução local de oxigênio na fase
comprometimento parcial das camadas intestinais de reperfusão, esses metabólitos vão gerar os radi-
que não têm necessidade de ressecção imediata, cais livres, altamente reativos, que acentuam a le-
mas podem evoluir. Havendo necessidade de res- são tecidual local e sistemicamente.
secção, a reconstrução primária não está indicada. Experimentalmente, pôde-se demonstrar a
Após a retirada do segmento comprometido, a ex- participação do sistema de defesa nas lesões origi-
teriorização do coto intestinal proximal e o sepul- nadas por isquemia e reperfusão (I/R) intestinal.
tamento do coto distal podem ser realizados pela Camundongos deficientes em determinados subti-
técnica de Hartmann. pos de anticorpo, C3 e C4, indicaram um impor-
tante papel da via clássica de ativação do comple-
mento durante I/R intestinal, pois apresentaram
REPERFUSÃO INTESTINAL menores alterações locais e sistêmicas quando com-
parados com seus pares normais. Outros deficien-
Após um período de isquemia, a reintrodução tes de uma enzima precursora do fator B (via al-
de sangue em determinado segmento de intestino ternativa de ativação do complemento), ou trata-
causa a geração e a liberação para a circulação dos com anticorpos inibidores do mesmo, quando
portal e sistêmica de uma série de mediadores quí- expostos a I/R, apresentaram menor alteração das
micos que afetam o metabolismo localmente no vilosidades, menor atividade de mieloperoxidase
intestino e em órgãos a distância. A mucosa intes- (menor concentração de células inflamatórias) e de
tinal, como já citado, é a camada mais sensível do desidrogenase intestinal, bem como menor ativida-
intestino; a isquemia, portanto, é a primeira a de de mieloperoxidase pulmonar. Como os compo-
apresentar alterações. Tendo a importante função nentes do complemento terminais (C5a e C5b-9)
de barreira, as alterações ampliam o acesso de apresentam um papel importante no recrutamen-
substâncias do conteúdo intestinal à circulação bem to de células inflamatórias, podemos prever uma
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. 108 .
menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/ Classicamente, aprendemos que um doente
R com menor atividade do sistema de anticorpos. apresentando isquemia irreversível de grande
De forma geral, os estudos disponíveis em lín- porção do intestino, principalmente o delgado,
gua inglesa concordam em um ponto: a fundamen- teria seu prognóstico fechado, não justificando
tal participação das células de defesa, em especial investimentos adicionais em medidas para pro-
dos leucócitos polimorfonucleares (PMN). O recru- longar sua vida.
tamento dos PMN ao local compreende uma série Tal mentalidade sempre foi questionada em
de passos que começa na atração proporcionada vários lugares do mundo. Há alternativas que po-
por mediadores quimiotáticos pró-inflamatórios, dem ser usadas para manter um doente vivo por
como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), muitos anos, como a instituição de nutrição pa-
fator de necrose tumoral (TNF), entre outros; pas- renteral prolongada (NPP) em esquema domici-
sa pela fase de marginação ou rolling, que aproxi- liar, mesmo sabendo que a NPP tem um tempo
ma o PMN da parede vascular e diminui sua ve- de “vida útil” que pode ser relativamente curto
locidade de fluxo a fim de que seja possível o reco- pelas complicações. Os critérios para falha da
nhecimento das moléculas presentes na superfície NPP incluem a falência hepática grave com ou
do endotélio da vênula pós-capilar, processo este sem hipertensão portal (elevação de bilirrubinas,
mediado pela família de moléculas de adesão de- transaminases, coagulopatia, varizes de esôfago),
nominadas selectins (P-,E- e L-selectin); e termi- a impossibilidade de acesso venoso central, as in-
na na ativação, forte aderência e penetração em fecções freqüentes do acesso com sepse (acima de
direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos, dois episódios com necessidade de internação por
mediado por um outro grupo de moléculas de ade- ano) e a desidratação ou distúrbios freqüentes do
são, os heterodímeros das β2-integrinas, que inclu- equilíbrio hidroeletrolítico a despeito da suple-
em os antígenos derivados de linfócitos (LFA-1, mentação vigente.
CD11a/CD18), a molécula de adesão intercelular A partir de outubro de 2000, o HCFA – He-
(MAC-1, CD11b/CD18) e p150,95 (CD11c/CD18).. alth Care Financing Administration (atual CMS
Os PMN ativados e situados no tecido intesti- — Center for Medicare and Medicaid Services)
nal isquêmico contribuem para maior formação de determinou como procedimento de escolha o
radicais livres presentes em seus grânulos enzimá- transplante intestinal ou multivisceral em doen-
ticos, produção de mais substâncias que propagam tes que não poderiam sobreviver sem o suporte
a inflamação sistêmica e para atração de outras de NPP e que apresentassem alguma contra-in-
células líticas como monócitos e macrófagos. dicação a NPP. Com isso, os doentes em questão
Muito vem sendo estudado durante a última ganharam oficialmente mais uma alternativa
década sobre isquemia e reperfusão. Apesar de ain- terapêutica.
da não haver um volume de evidência suficiente A formidável barreira imposta pela rejeição in-
para justificar o emprego prático do conhecimen- tratável sob a forma da doença do enxerto-versus-
to já adquirido, é bastante provável que em breve hospedeiro e pelas altas taxas de infecção do recep-
disponhamos de agentes que protejam os órgãos tor tornaram tal procedimento proscrito por mui-
localmente do efeito da I/R e, conseqüentemente, tos anos. Com os avanços conseguidos principal-
diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a fa- mente na última década, através do emprego de
lência de múltiplos órgãos. novas drogas de controle como o tacrolimus, a
prostaglandina-E1, a azatioprina e o sirolimus, para
tratar casos de rejeição o OKT3 e a timoglobulina,
Transplante Intestinal ou através de técnicas adjuvantes como a irradia-
ção do enxerto para diminuir a imunogenicidade e
A falência intestinal é definida como a incapaci- a infusão de células-tronco da medula do doador,
dade de o sistema gastrointestinal manter adequa- os resultados dessa modalidade de transplante pas-
da nutrição, fluidos e homeostase eletrolítica sem saram a ser comparáveis aos demais.
suporte externo artificial. As causas mais comuns Representam contra-indicação ao transplante a
incluem ressecções intestinais (por isquemia mesen- insuficiência cardiopulmonar grave, a presença de
térica, volvo intestinal, doença de Crohn, entre ou- neoplasia disseminada e a vigência de infecção sis-
tras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. têmica ou intra-abdominal.
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. 109 .
CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA)

A maioria dos casos de isquemia mesentéri- 1. Bjorek M, Bergqvist D, Troeng T. Incidence and clinic
presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery.
ca incide sobre indivíduos em idade avançada, e, 2930 operations from a population-based registry in
por esse motivo, eles geralmente apresentam Sweden. Eur J Endovasc Surg 12:139, 1996.
menor reserva funcional e maior associação com 2. Croft RJ, Menon GP, Marston A. Does intestinal angi-
outras morbidades. Com o progressivo envelhe- na exist? A critical study of obstructed visceral arteries.
Br J Surg 68:316, 1981.
cimento da população, há tendência ao aumen- 3. Fara JW. Postprandial mesenteric hyperemia. In: Phy-
to da ocorrência da mesma. Apesar disso, a is- siology of the Intestinal Circulation. Ed: Shepard AP and
quemia mesentérica aguda ou crônica não faz Granger DN. New York, Raven Press, p. 99, 1984.
parte do dia-a-dia da maioria dos médicos. Sen- 4. Hansen MB, Dresner LS, Wait RB. Profile of neurohu-
moral agents on mesenteric and intestinal blood flow in
do assim, a experiência pessoal pouco conta para health and disease. Physiol Res 47:307, 1998.
administrar bem casos suspeitos ou confirmados. 5. Kurland B, Brandt LJ, Delany HM. Diagnostic tests for
A melhor forma de conduzir essa doença consiste intestinal ischemia. Surg Clin North Am 72:85, 1992.
no uso da experiência conjunta, acumulada por 6. Lannerstad O, Bergentz SE, Bergqvist D. Ischemic in-
testinal complications after aortic surgery. Acta Chir
vários centros ao longo dos anos e acrescida das Scand 151:599, 1985.
melhores novidades tecnológicas para o diagnós- 7. Marston A. Chronic intestinal ischemia. In: Vascular Di-
tico e tratamento. sease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology, re-
O conhecimento da doença e um alto grau de cognition and management. Ed: Williams & Wilkins.
Baltimore, p. 116, 1986.
alerta aos sinais clínicos permanecem como pilares
8. McFarlane SD, Beebe HG. Progress in chronic mesen-
para, através do reconhecimento precoce, evitar o teric arterial ischemia. J Cardiovasc Surg 30:178, 1989.
agravamento das lesões que ditarão o prognóstico 9. Olofsson PA, Connelly DP, Stoney RJ. Surgery of the ce-
do doente. Utilizando os métodos de diagnóstico liac and mesenteric arteries. In: Vascular Surgery: Prin-
ciples and Techniques. Ed: Haimovici H. Norwalk,
complementares disponíveis nos maiores centros,
Conn, Appleton Lange, p. 750, 1989.
local onde tais doentes devem ser preferencialmen- 10. Siregar H, Chou CC. Relative contribution of fat, pro-
te tratados, confirma-se o diagnóstico e a melhor tein, carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia.
conduta a ser adotada. Am J Physiol 242:G27, 1982.
O suporte clínico pré- e pós-operatório, o rá- 11. Williams LF Jr. Vascular insufficiency of the intestines.
Gastroenterology 61:757, 1971.
pido restabelecimento do aporte sangüíneo ao
tecido intestinal e o reconhecimento precoce das
complicações esperadas dão a chance necessária BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
para que o doente se restabeleça. Além disso,
atualmente podemos contar com tratamentos ad- 1. Catalano O, Cusati B, Lobianco R, Esposito M. Ruolo
juvantes (como a NPP e o transplante intestinal) della diagnostica per immagini nello studio dell’infarto in-
testinale. Minerva Chir, 53:515-22, 1998.
que tornam possível o que até uma década atrás 2. Klein HM, Lensing R, Klosterhalfen B, Töns C, Gün-
não era: a manutenção do doente com uma qua- ther RW. Diagnostic imaging of mesenteric infarction.
lidade de vida aceitável. Radiology, 197:79-82, 1995.

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. 110 .
Capítulo 8

ABDOME AGUDO
OBSTRUTIVO

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Gaspar de Jesus Lopes Filho


José Roberto Ferraro

CONCEITO 1. Alta, quando o obstáculo ao trânsito situa-se no


delgado proximal, ou baixa, quando o obstácu-
O abdome agudo obstrutivo, síndrome decor- lo situa-se no delgado distal ou no colo;
rente de uma obstrução intestinal, é uma afecção 2. Parcial, quando a oclusão da luz intestinal é
muito freqüente que engloba uma grande per- incompleta, ou completa, quando a oclusão é
centagem das internações causadas por dor ab- total;
dominal. É causado pela presença de um obstá- 3. Aguda, quando de instalação abrupta, ou crô-
culo mecânico ou de uma alteração da motilida- nica (geralmente parcial), quando de instala-
de intestinal que impede a progressão normal do ção lenta, com períodos de melhora e piora
bolo fecal. que se estendem por vários dias ou meses
A obstrução intestinal compreende dois grandes (p. ex., nas doenças inflamatórias intestinais
grupos, segundo a causa da interrupção do trânsi- ou nas aderências);
to: causa mecânica, que leva aos quadros de obs- 4. Simples, quando o suprimento de sangue ao
trução mecânica, e distúrbio da motilidade intesti- intestino encontra-se íntegro, não havendo
nal, que leva aos quadros de íleo adinâmico ou pa- comprometimento da vitalidade da alça, ou
ralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). As cau- estrangulada, quando há comprometimento do
sas mecânicas ocorrem pela presença de obstácu- suprimento sangüíneo, podendo levar à isque-
los intraluminares, como, por exemplo, cálculos bi- mia e mesmo à necrose do intestino já obs-
liares e bolo de áscaris, ou por fatores extralumina- truído mecanicamente;
res, tais como as obstruções intrínsecas causadas 5. Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos),
por tumores, hematomas etc. ou pelas compressões quando existe obstáculo em dois níveis, im-
extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hér- pedindo tanto a progressão quanto o reflu-
nias, tumores etc. xo do conteúdo da alça; nessas condições,
Classificações distintas são utilizadas para dife- pode ocorrer grande distensão e sofrimento
renciar as causas mecânicas: da alça.
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. 111 .
INCIDÊNCIA 3. Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; mas-
sas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anôma-
As obstruções intestinais podem acontecer des- los, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo).
de a idade prematura até a nona década de vida, 4. Alterações da motilidade do intestino delgado:
tendo seu pico máximo aos 50 anos. A idade do íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular.
paciente torna-se importante, pois certas causas
têm sua maior freqüência em determinadas faixas FISIOPATOLOGIA
etárias. Assim, no neonato, devem ser consideradas
as atresias, o volvo, o íleo meconial, a imperfura- Embora a obstrução intestinal mecânica sim-
ção anal e a doença de Hirchsprung. Já nos lacten- ples, a obstrução com estrangulamento, a obstru-
tes, devemos lembrar da invaginação intestinal, das ção em alça fechada e o íleo paralítico tenham
hérnias complicadas e das obstruções por compli- muitos aspectos em comum, existem diferenças
cações do divertículo de Meckel. No adulto jovem importantes na fisiopatologia e no tratamento des-
e na meia-idade, devemos considerar as aderên- sas entidades.
cias, as hérnias e a doença de Crohn. Quanto mais
idoso o paciente, maior a possibilidade de tratar-
se de neoplasias, seguida pelas aderências, hérnias, OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA
diverticulites e fecalomas. SIMPLES
Cerca de 20% das internações em serviço de
cirurgia por acometimento agudo abdominal são As principais alterações fisiológicas do intestino
devidas a obstruções intestinais. As causas mais co- com obstrução mecânica, porém com suprimento
muns de obstrução intestinal são as aderências, se- de sangue intacto, são o acúmulo de líquido e gás
guidas das hérnias inguinais complicadas e das acima do ponto de obstrução e a alteração da mo-
neoplasias intestinais. Cerca de 80% de todas as tilidade intestinal, que, somados, levam a altera-
ções sistêmicas importantes.
obstruções ocorrem devido a essas três causas. Cer-
Alguns autores demonstraram que o fator tóxi-
ca de 80% das obstruções são no intestino delgado
co da obstrução intestinal mecânica é a perda de
e 20% são no intestino grosso.
líquidos e eletrólitos por vômito e seqüestro na alça
intestinal obstruída. O acúmulo de líquido no inte-
rior da alça intestinal obstruída ocorre de modo
ETIOPATOGENIA
progressivo. O movimento de líquidos entre a luz
intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: ab-
As causas da obstrução intestinal mecânica sorção (movimento de líquido da luz intestinal para
podem ser classificadas de acordo com o modo o sangue) e secreção (movimento de líquido do
como a obstrução acontece. Assim, pode ocorrer a sangue para a luz intestinal). Após 48 horas de obs-
obstrução da luz intestinal, como no íleo biliar, a trução intestinal, o movimento de líquido é predo-
redução da luz por retração e o espessamento da minantemente do sangue para a luz intestinal, au-
parede da alça por doença intrínseca do intestino, mentando muito a quantidade de líquido no intes-
como ocorre na enterite ou no câncer, e a obstru- tino obstruído. O mesmo fenômeno acontece com
ção por compressão extrínseca do intestino, como o sódio e o potássio. A composição do líquido acu-
acontece na oclusão por aderências. Por outro mulado na luz intestinal é semelhante à do plasma.
lado, as causas decorrentes dos distúrbios da mo- O principal componente do acúmulo de líquido na
tilidade intestinal levam aos quadros de íleo pa- alça intestinal obstruída é o aumento de secreção.
ralítico ou neurogênico. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a
Assim, podemos enumerar: secreção de prostaglandina, que, por sua vez, pro-
1. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção in- duz um aumento na secreção intestinal. O segmen-
testinal, íleo biliar, impactação (bário, bezoar, to proximal à obstrução fica repleto de líquido e
áscaris). eletrólitos, o que provoca mais distensão e compro-
2. Doenças parietais: congênitas: atresias e este- mete a circulação. Esse conteúdo caminha em sen-
noses, duplicações, divertículo de Meckel; trau- tido proximal, chegando a segmentos intestinais
máticas; inflamatórias: doença de Crohn, di- que ainda possuem a capacidade absortiva. Caso a
verticulites; neoplásicas; miscelânea: estenose obstrução não se resolva, esses segmentos proximais
por irradiação, endometriose. também ficam distendidos e com a circulação e a
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. 112 .
absorção comprometidas. Esse processo pode com- mesentério é a causa da interrupção do suprimen-
prometer todo o intestino proximal à obstrução. to de sangue ao intestino, acarretando isquemia e
Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a necrose. Essa situação é mais freqüente na obstru-
parede do intestino obstruído. A parede intestinal ção por aderências, hérnias ou volvo. À compressão
pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder das veias e à dificuldade do retorno venoso soma-
líquido através da serosa para a cavidade perito- se o problema do acúmulo de líquido e gás já des-
neal. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos crito, levando a pequenos sangramentos na luz in-
na parede intestinal e na cavidade peritoneal de- testinal e na parede das alças. O segmento de in-
pende da extensão, da congestão venosa e edema testino necrosado libera substâncias tóxicas na ca-
e do tempo de obstrução. A perda mais óbvia de lí- vidade peritoneal e na luz do intestino. Os fatores
quidos e eletrólitos é através do vômito ou do dé- que mais interferem na fisiopatologia da obstrução
bito da sonda nasogástrica. A soma de todas essas com estrangulamento são os seguintes: o conteú-
perdas depleta o fluido do espaço extracelular, pro- do da alça obstruída é tóxico; as bactérias aí pre-
duzindo hemoconcentração, hipovolemia, insufici- sentes são importantes para a produção dessas to-
ência renal, choque e morte, a não ser que o tra- xinas; os segmentos de intestino que não estão ne-
tamento seja instituído rapidamente. crosados não participam na formação dessas toxi-
O acúmulo de gás no interior do intestino cons- nas; as toxinas não passam através de mucosa nor-
titui um evento marcante na obstrução intestinal e mal; a absorção das toxinas é mais importante do
é responsável pela distensão, que faz parte do qua- que a sua produção; e os sintomas podem estar
dro clínico da doença. O gás do intestino delgado correlacionados com a formação dessas toxinas.
é composto de ar atmosférico, que, após ter sido
deglutido, foi acrescido de outros gases não encon-
trados no ar ambiente. A absorção do gás intestinal
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA
depende da sua pressão parcial no intestino, no Quando uma alça intestinal encontra-se obs-
plasma e no ar da respiração. O nitrogênio é pou- truída simultaneamente nas extremidades proximal
co difundido, porque a sua pressão parcial é mui- e distal, caracteriza-se uma obstrução em alça fe-
to semelhante nesses três locais. Já o dióxido de chada. A obstrução em alça fechada pode progredir
carbono é muito difusível, porque a sua pressão rapidamente para o estrangulamento. A interrupção
parcial é alta no intestino, intermediária no plasma do suprimento sangüíneo pode ocorrer pela mesma
e baixa no ar. Por esse motivo, o dióxido de carbo- causa que provocou a obstrução em alça fechada
no produzido no intestino contribui muito pouco (aderências, hérnia ou volvo), ou simplesmente pela
para a distensão intestinal. grande distensão da alça obstruída. A pressão no in-
Assim que a obstrução ocorre, o peristaltismo terior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao
intestinal aumenta como resposta do intestino a fim do sistema venoso, interrompendo o fluxo de sangue
de resolver a obstrução. Após algum tempo, o pe- nas veias e aumentado o edema intestinal.
ristaltismo contínuo é substituído por períodos in-
termitentes de peristaltismo aumentado, intercala-
dos com períodos de acalmia. Os períodos de acal- ÍLEO PARALÍTICO
mia variam de acordo com o nível da obstrução. O íleo paralítico pode apresentar-se sob três
Em geral, esses períodos são de três a quatro mi- formas: o íleo adinâmico, o íleo espástico e o íleo
nutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos na da oclusão vascular. O íleo adinâmico é o mais co-
obstrução intestinal distal ao nível do íleo terminal. mum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais.
O peristaltismo aumentado pode ser violento o bas- A fisiopatologia do íleo adinâmico não está comple-
tante a ponto de traumatizar o intestino e provo- tamente esclarecida, porém parece envolver o com-
car mais edema. A distensão intestinal proximal à prometimento da resposta neuro-hormonal relacio-
obstrução provoca uma inibição do peristaltismo nada ao intestino. A recuperação da motilidade in-
distal a ela. testinal no período pós-operatório de cirurgia
abdominal é diferente nos vários segmentos do tra-
OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO to gastrointestinal. O intestino delgado recupera sua
motilidade em aproximadamente 24 horas, o estô-
Denomina-se obstrução com estrangulamento a mago, em 48 horas e o intestino grosso, em três a
obstrução intestinal associada ao comprometimento cinco dias. Além da cirurgia abdominal, outras cau-
da irrigação sangüínea. A compressão dos vasos do sas de inibição da motilidade intestinal são as in-
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. 113 .
flamações peritoneais, como a apendicite e a pan- EXAME FÍSICO GERAL
creatite aguda, as patologias que envolvem o retro-
peritônio, como a cólica ureteral, o hematoma re- • Alteração do estado geral;
troperitoneal ou a fratura de coluna, as lesões to- • Desidratação, fundamentalmente, devida aos
rácicas, como a pneumonia de base do pulmão, ou vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças in-
as fraturas de costelas e as causas sistêmicas, como testinais; os vômitos podem acarretar, além da
a toxemia grave, a hiponatremia e a hipocalemia, perda líquida, perda hidroeletrolítica, determi-
ou a hipomagnesemia. Drogas como a morfina, a nando, às vezes, alcalose hipocalêmica;
propantelina, os antiácidos, os anticoagulantes, as • Taquisfigmia, devida à desidratação;
fenotiazinas e os agentes bloqueadores gangliona- • Geralmente, o quadro não é acompanhado de
res também podem provocar íleo adinâmico. febre; ela aparece quando temos uma complica-
O íleo espástico não é comum, porém surge em ção do quadro (peritonite bacteriana);
conseqüência de uma hiper-reatividade do intesti- • Hipotensão arterial pode estar presente em qua-
no. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados, dros prolongados.
na porfiria e, às vezes, quando existe uremia.
O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por
uma incapacidade de coordenação da motilidade EXAME FÍSICO ABDOMINAL
intestinal, em conseqüência da morte celular resul-
tante da isquemia. • Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica);
• Discreto desconforto à palpação, não caracteri-
zando sinais de irritação peritoneal, a não ser
QUADRO CLÍNICO
quando há complicação do quadro;
ANAMNESE • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e
com alteração do timbre (timbre metálico); com
Nesse tipo de abdome agudo, a dor é em cóli- o evoluir do processo e, portanto, com a isque-
ca e difusa em todo o abdome. Além da cólica, o mia da alça intestinal envolvida, os ruídos ten-
paciente apresenta distensão abdominal, que é dem a diminuir e, até, se tornar ausentes.
mais intensa quanto mais distal for a obstrução no
trato digestivo. Apresenta, ainda, parada de elimi-
nação de gases e fezes, náuseas e vômitos conse- DIAGNÓSTICO CLÍNICO
qüentes à obstrução. Como vimos, pode-se classi-
ficar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo, O diagnóstico da obstrução intestinal é feito
e a caracterização desses tipos é feita pelos aspec- essencialmente com os dados da anamnese e do
tos clínicos do paciente e não exatamente pelo local exame físico e, geralmente, auxiliado pelos métodos
da obstrução. Assim, na obstrução alta, as náuseas e de imagem. O método de imagem mais freqüente-
os vômitos precedem a parada de eliminação de mente usado é a radiografia simples do abdome,
gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o realizada com o doente em posição de pé e deita-
conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. Já na
do. Mais raramente, pode-se lançar mão de estu-
obstrução baixa, a parada de eliminação de gases
dos especiais, tais como o estudo contrastado do
e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem
quando todo o intestino delgado a montante da trato gastrointestinal, a ultra-sonografia e a tomo-
obstrução estiver distendido. A distensão abdomi- grafia computadorizada.
nal é maior quanto mais baixo for o bloqueio.
Quanto à distensão, ela pode ser simétrica ou as-
simétrica. Na obstrução do colo esquerdo, se a vál- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
vula ileocecal for continente, teremos a distensão Aconselha-se realizar a dosagem da concentra-
somente do colo, determinando um abaulamento
ção sérica de eletrólitos, a dosagem do hematócri-
assimétrico do abdome. Se, no entanto, a válvula
ileocecal for incontinente, a distensão será univer- to, da creatinina, o estudo da coagulação e a do-
sal e, portanto, o abaulamento abdominal será si- sagem de plaquetas e leucócitos, que são úteis para
métrico. O abdome agudo obstrutivo pode ser, ain- se determinar a gravidade do quadro clínico e ori-
da, complicado ou não-complicado, na dependên- entar a reanimação do doente. Na suspeita de íleo
cia de a obstrução ter determinado (ou não) isque- paralítico, a dosagem de eletrólitos séricos pode
mia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal. contribuir para o esclarecimento diagnóstico.
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. 114 .
IMAGEM
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Ioná Grossman
Giuseppe D’Hipolitto

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM apresenta uma eficácia global que não ultrapassa
50 a 60%, tendendo a diagnosticar mais casos de
INTRODUÇÃO obstrução do que o número real, quando compara-
dos à laparotomia (padrão-ouro). No entanto,
Os sinais encontrados nas diversas modalidades quando há sinais claros de obstrução, a radiogra-
de imagem correlacionam-se com a fisiopatologia fia simples do abdome pode indicar o ponto da
da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletró- obstrução em cerca de 80% dos casos. Os casos
litos acima do ponto de obstrução, diminuição da duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavalia-
absorção pela mucosa e aumento da secreção para dos com radiografias seriadas, aumentando assim a
a luz. Se a distensão for exagerada, como no caso eficácia do método. As obstruções proximais até a
de obstrução em alça fechada, pode ocorrer isque- metade do intestino delgado tendem a evidenciar
mia e necrose da parede da alça. A maioria das níveis de líquido predominantemente no quadrante
obstruções (80%) é decorrente de obstrução mecâ- superior esquerdo (Fig. 8.1). Um número maior de
nica no delgado, sendo em 80% das vezes secun- alças dilatadas com níveis de líquido, arranjadas ao
dárias a bridas ou aderências. Por outro lado, as longo da raiz do mesentério, pode indicar obstru-
causas mais freqüentes de obstrução colônica são o ção no delgado distal ou no ceco. É de extrema im-
portância a demonstração de sinais de obstrução e
carcinoma, o volvo de sigmóide e a diverticulite, e
sofrimento de alça, como pregas edemaciadas,
aderências respondem por apenas 4% das causas
pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na
de obstrução mecânica.
veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e
As quatro perguntas que precisam ser respon-
pior prognóstico.
didas em pacientes com suspeita de abdome agu-
Os padrões anormais de distribuição de gás
do obstrutivo são:
variam conforme o ponto, o grau, o tempo de obs-
1. Existe obstrução?;
trução, a freqüência de vômitos e a presença de
2. Qual o seu nível da obstrução?;
sonda nasogástrica. Na obstrução gástrica, pode-
3. Qual é a causa da obstrução? e;
mos observar o deslocamento inferior do colo trans-
4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia?
verso por um contorno com densidade de partes
Os diversos métodos de diagnóstico por ima-
moles, devido à distensão gástrica com líquido em
gem são utilizados nesse sentido, principalmente a seu interior. Além disso, uma pequena quantidade de
radiografia simples do abdome e a tomografia gás quase sempre está presente, mesmo com o estô-
computadorizada. mago muito dilatado. Portanto, se obtivermos uma
radiografia em decúbito lateral direito, podemos
confirmar, pelo deslocamento do gás, que a densida-
RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME de de partes moles que desloca o colo transverso in-
feriormente trata-se de líquido no interior do estô-
A radiografia simples do abdome continua sen- mago. O local mais comum de obstrução gástrica
do a principal ferramenta para o diagnóstico do é a região antro-piloro-duodenal (Fig. 8.2).
abdome agudo obstrutivo (AAO). Freqüentemente, Nem sempre a distensão gástrica é resultado de
é o primeiro, senão o único, método utilizado, ape- uma obstrução mecânica: alterações metabólicas
sar da introdução de métodos seccionais de diag- ou induzidas por drogas podem alterar a peristal-
nóstico por imagem, como a ultra-sonografia (US) se do estômago. Pacientes com diabetes crônico
e a tomografia computadorizada (TC). Nesse sen- podem apresentar atonia gástrica (gastroparesia
tido, é indispensável realizar todas as radiografias diabética), um sinal de neuropatia diabética qua-
preconizadas para o estudo do abdome agudo (ver se sempre associado à neuropatia periférica. Outras
Capítulo 1). causas de dilatação gástrica incluem uso de morfi-
Apesar de muito utilizada, a radiografia simples na, uremia, hipocalemia, intoxicação por chumbo
do abdome para obstrução de intestino delgado e vagotomia prévia.
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. 115 .
Fig. 8.1 — Oclusão intestinal por bridas. Ra-
diografia do abdome em anteroposterior, or-
tostática. Doente com oclusão intestinal por
bridas pós-operatórias (gastrectomia subtotal
há oito anos). O quadro clínico era de cólicas
e parada da eliminação de gases e fezes há
24 horas. Observam-se alças do delgado mui-
to distendidas (pontas de seta brancas), com
calibre superior a 3cm. As alças são longas e
contínuas com níveis de líquido de diferentes
alturas na mesma alça (setas brancas). Não
há gás no intestino grosso.

Fig. 8.2 — Obstrução antro-piloro-duodenal.


Radiografia do abdome em anteroposterior,
ortostática. Observa-se distensão da câmara
gástrica (Est) e nível de líquido (seta negra). O
colo transverso está deslocado para baixo
(ponta de seta negra). Trata-se de um doente
com estenose da região antro-piloro-duodenal
por adenocarcinoma.

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. 116 .
A obstrução do intestino delgado é responsável ça de Crohn, aneurisma, hematoma e endometri-
por 80% das causas de AAO e é, com certa fre- ose). A maioria das obstruções do intestino delga-
qüência, de difícil diagnóstico pela radiografia sim- do é causada por aderências pós-operatórias tar-
ples do abdome. Pode ser de causa extrínseca, in- dias ou recentes e que podem ocorrer a partir do 3o
trínseca ou intraluminal. ao 5o dia pós-operatório. As bridas representam
Exemplos de causas extrínsecas são as adesões cerca de 60% das obstruções do intestino delgado,
ou bridas, as hérnias externas e internas, massas sendo que mais de 80% destas são decorrentes de
abdominais extraluminais tumorais (linfoma, me- cirurgias prévias, 15% de processos inflamatórios
tástases peritoneais, tumores mesenteriais) e mas- (Fig. 8.3A, B e C) e as demais são congênitas ou de
sas extraluminais não-tumorais (diverticulite, doen- causa indeterminada.

Fig. 8.3 — Distensão do delgado por processo


inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite).
C Tomografia helicoidal sem contraste. A. O corte
efetuado na altura da bacia mostra imagem de
apendicolito (seta branca), demonstrada como
imagem ovóide de densidade cálcica. Há alças
de delgado dilatadas com conteúdo líquido. B.
Corte no nível da bacia, 3cm acima do corte da
figura anterior. Observa-se região com densida-
de elevada pela presença de processo inflama-
tório periapendicular (pontas de seta brancas).
Há alças de delgado dilatadas (del). C. Corte
efetuado no mesogástrio. Observam-se alças de
delgado dilatadas, com mais de 3cm de diâme-
tro (del) preenchendo toda a cavidade abdomi-
nal. Nota-se um nível de líquido (ponta de seta
branca). O colo ascendente está colabado (as-
terisco branco).

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. 117 .
Radiologicamente, a característica mais impor- mecônio. Radiograficamente, o íleo biliar caracte-
tante na obstrução por bridas é a mudança súbita riza-se por gás na via biliar, obstrução intestinal e
do calibre da alça vista no exame contrastado (ou pela presença de um cálculo radiopaco entremea-
tomografia), estando muito dilatada proximalmen- do com gás intestinal, na alça obstruída. O conjun-
te à obstrução e colabada distalmente a esta. Na to desses sinais é denominado tríade de Rigler e foi
ausência de história cirúrgica, deve-se suspeitar de descrito na radiografia convencional. À medida que
uma hérnia obstrutiva, e 95% delas são externas (in- o cálculo progride no intestino, aderem-se sedimen-
guinal, femoral, umbilical ou incisional). A presença tos do conteúdo intestinal, fazendo com que o cál-
de alça com gás abaixo dos ramos púbicos sugere culo aumente em diâmetro. A maioria dos cálculos
hérnia inguinal como causa da obstrução. obstrutivos mede mais de 2,5cm de diâmetro. A
São causas intrínsecas de obstrução intestinal tomografia é um excelente método para o diagnós-
os tumores e processos inflamatórios envolvendo a tico, permitindo identificar com precisão os sinais
própria parede intestinal, como o adenocarcinoma, radiológicos antes citados. A ultra-sonografia pode
o tumor carcinóide, o linfoma, a doença de Crohn sugerir o diagnóstico quando se detecta ar na vesí-
(Fig. 8.4), a tuberculose, a gastroenterite eosinofí- cula biliar e distensão de alças de intestino delgado.
lica, a isquemia, a enterite actínica, o hematoma A diferenciação entre obstrução mecânica e íleo
da parede e a invaginação (Fig. 8.5). Esta última adinâmico é, muitas vezes, necessária, e pode não
enquadra-se nessa categoria porque usualmente ser possível pela radiografia simples. No entanto,
apresenta uma causa intrínseca, como hipertrofia alguns sinais radiográficos podem auxiliar na sua
do tecido linfóide intestinal ou pólipos, denomina- distinção. Por exemplo, o grau de dilatação das al-
dos “cabeça da invaginação”. ças tende a ser maior em pacientes com obstrução
Entre as causas intraluminais destacam-se íleo mecânica do que nos com íleo adinâmico. A disten-
biliar (Fig. 8.6), bezoar, corpo estranho, áscaris e são intestinal é geralmente progressiva na obstru-

Fig. 8.4 — Apresentação da fase es-


tenosante da doença de Crohn, le-
vando à distensão do delgado.
Radiografia do abdome em antero-
posterior obtida durante exame de
trânsito intestinal em paciente com
quadro clínico de semi-oclusão. A ra-
diografia mostra o contraste preen-
chendo o intestino delgado (del) e
também o ceco (ponta de seta negra)
e o colo ascendente (seta negra).
Uma alça do íleo distal aparece com
longa estenose e alterações no rele-
vo mucoso (setas brancas). Há sinais
de compressão extrínseca tanto da
alça estenosada quanto de alças
próximas (pontas de seta brancas)
pelo aumento da gordura adjacente
ou pela presença de abscessos.

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. 118 .
Fig. 8.5 — Suboclusão em doen-
te com invaginação. Radiografia
do abdome em anteroposterior
de trânsito intestinal com o con-
traste preenchendo todo o colo,
delgado e delgado terminal (del),
em doente com quadro clínico de
oclusões intestinais recidivantes. A
etiologia dos surtos de oclusão era
invaginação íleo-ceco-transverso,
sem causa definida aparente. A
alça de delgado invaginante (setas
brancas) é longa e afilada. O seg-
mento do transverso que envolve
a porção invaginada é claramen-
te demonstrado (pontas de seta
negras).

Fig. 8.6 — Íleo biliar. Corte de tomografia helicoidal realizado no nível do fígado (Fig)
e do baço (Bc) após a administração do contraste oral. Essa imagem mostra a vesícula
biliar (seta branca) com gás e contraste (ponta de seta negra) em seu interior. Alças de
delgado com sinais discretos de dilatação (seta negra) estão contrastadas.

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. 119 .
ção mecânica e os níveis de líquido tendem a ser magnética, por sua vez, são os melhores métodos
mais evidentes, bem como um padrão de “empi- para estadiamento da doença, na presença de neo-
lhamento de moedas” que caracteriza o espessa- plasia colorretal. A presença de gás no intestino del-
mento das válvulas coniventes. O espessamento da gado é variável nessa situação, de acordo com a
parede intestinal, caracterizado ao exame radioló- competência da válvula ileocecal. Se a válvula for
gico simples pelo afastamento de alças contíguas, é incompetente, permitirá o refluxo de gás para o in-
também um sinal que favorece o diagnóstico de testino delgado, podendo produzir sinais radiográ-
obstrução mecânica. É importante lembrar que ficos semelhantes àqueles de obstrução do delgado.
com freqüência nota-se uma distensão difusa das A perfuração colônica é uma possível complica-
alças do delgado e do colo no íleo adinâmico. ção da obstrução do intestino grosso, ocorrendo em
A principal causa de obstrução colônica são os cerca de 7% dos casos, e mantém relação com o
adenocarcinomas primários do colo, responsáveis grau de dilatação. Pode ocorrer no local da obstru-
por cerca de 55% dos casos. O local mais provável ção ou proximalmente no local mais dilatado (ge-
de obstrução tumoral nos colos é o sigmóide, por ralmente o ceco), devido a alterações isquêmicas na
ser a porção mais estreita e onde as fezes são mais parede da alça. Alguns autores referem que o diâ-
sólidas. Na radiografia simples, nota-se uma dila- metro de 9 a 12cm sugere risco iminente de perfu-
tação gasosa das alças proximais à obstrução e ração do ceco. Deve-se, contudo, considerar o fe-
uma pobreza ou ausência de gás no colo distal ou nômeno de magnificação, particularmente em pa-
reto (Fig. 8.7). O enema baritado com simples con- cientes em posição supina e a correlação clínica.
traste pode ser realizado e, muitas vezes, é sufici- Radiografias seriadas com intervalos de 12 a 24
ente para confirmar a presença e a causa da obs- horas podem ser de maior valor, caso evidenciem
trução (Fig. 8.8). A tomografia e a ressonância dilatações progressivas.

Fig. 8.7 — Obstrução baixa por adenocarci-


noma de sigmóide. Radiografia do abdome
em anteroposterior, decúbito dorsal. Obser-
va-se dilatação acentuada do ceco/ascen-
dente (seta branca) e do transverso (ponta de
seta branca). O reto contém pequena quan-
tidade de gás (ponta de seta negra).

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. 120 .
Fig. 8.8 — Radiografia do abdome em antero-
posterior obtida durante a realização de enema
baritado com simples contraste, do mesmo do-
ente da Fig. 8.9, mostrando a clássica imagem
de “maçã mordida” do carcinoma anular este-
nosante do sigmóide.

Assim como no intestino delgado, a obstrução A segunda causa mais comum de obstrução do
colônica precisa ser diferenciada da dilatação não- intestino grosso é a torção ou volvo, responsável por
obstrutiva (ou pseudo-obstrução). Essa condição é cerca de 12% dos casos. Cerca de 60% a 75% dos
conhecida por síndrome de Ogilvie, por quem foi vôlvulos colônicos envolvem o colo sigmóide, 4%, o
descrita, e está associada a diversas condições clí- colo transverso e 2% a 3%, o ceco. A radiografia sim-
nicas, como inflamação intra-abdominal, queima- ples é diagnóstica na maioria (75%) dos casos de
duras, gravidez, pós-parto vaginal ou cesariana. volvos do sigmóide: a alça dilatada preenchida por
Acredita-se que sua fisiopatologia esteja ligada a gás pode assumir a configuração típica de um grão
um desequilíbrio na inervação simpática e paras- de café gigante ou “U” invertido, sem haustrações,
simpática. As radiografias também mostram acen-
que se estende até a porção superior do abdome
tuada distensão colônica, geralmente restrita à
(Fig. 8.9). A persistência dessa condição pode sugerir
metade direita (ceco, ascendente e metade direita
do colo transverso). a possibilidade de obstrução em alça fechada com
O megacolo tóxico caracteriza-se por sintomas comprometimento vascular, caracterizada pela ra-
infecciosos em um paciente com o colo muito di- diografia por espessamento da parede da alça, es-
latado à radiografia. Tradicionalmente, está asso- vaecimento das plicas circulares e preenchimento do
ciado à colite ulcerativa, mas pode ocorrer em ou- segmento obstruído por fluido, formando uma den-
tras situações (colite granulomatosa, amebíase, sidade arredondada de partes moles em contato
colite pseudomembranosa). Radiograficamente, é com a gordura intra-abdominal. No volvo de colo
importante enfocar não só o grau de dilatação transverso, a radiografia simples mostra a ima-
colônica (principalmente do colo transverso e as- gem de “grão de café” no hemi-abdome superior
cendente), como também a presença ou não de (Fig. 8.10A e B). Um enema com bário pode con-
pneumoperitônio. firmar o diagnóstico (Fig. 8.10C). O termo vol-
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. 121 .
vo do ceco refere-se a uma rotação do ceco no seu Quando planejamos utilizar estudos contrastados
eixo axial, com uma dobra do colo direito, fazen- com bário, devemos estar atentos para o provável
do com que o ceco localize-se no mesogástrio ou nível de obstrução (através de radiografias simples
quadrante superior esquerdo. A radiografia simples do abdome) e iniciar a investigação por um enema
é diagnóstica em 75% dos casos de volvo cecal, opaco, caso a obstrução seja baixa, ou trânsito in-
evidenciando uma alça de ceco dilatada, preenchi- testinal, no caso de obstruções altas. O estudo com
da por gás, em localização ectópica. bário é seguro nessas situações. No entanto, o cirur-
A terceira causa de obstrução do intestino gros- gião pode não querer alças dilatadas preenchidas
com bário se tiver que realizar uma laparotomia
so é a diverticulite, responsável por cerca de 10%
logo em seguida ao exame radiológico. O trânsito
dos casos. O melhor exame nesses casos é a tomo-
intestinal está contra-indicado no AAO quando
grafia computadorizada, pois, além de confirmar o
existe suspeita de perfuração intestinal, estrangula-
diagnóstico, fornece informações a respeito das mento e sofrimento de alça, obstrução mecânica de
possíveis complicações, como obstrução e coleções longa evolução ou íleo adinâmico. Nessas situações,
pericolônicas. e de uma maneira geral, os exames contrastados
podem e devem ser substituídos por estudos tomo-
gráficos (TC), quando disponíveis. Apesar de os
RADIOGRAFIA CONTRASTADA DO custos dos exames contrastados serem inferiores aos
ABDOME da TC, esse método apresenta maior eficácia e ra-
pidez no diagnóstico do AAO e na definição da sua
O trânsito intestinal com bário ou iodo e o ene- causa, tendo sido utilizado como principal alterna-
ma opaco são exames contrastados que podem ser tiva complementar a radiografia simples do abdo-
utilizados na investigação diagnóstica do AAO. me nesse grupo de pacientes.

Fig. 8.9 — Volvo do sigmóide.


Radiografia do abdome em an-
teroposterior, decúbito dorsal,
em doente com quadro clínico
de oclusões intestinais recidivan-
tes. Observa-se dilatação do
colo sigmóide (seta branca)
com aspecto de “grão de café”.
A ponta de seta branca aponta
as paredes da alça de flexão.
Proximalmente ao volvo, o colo
apresenta-se distendido (seta
negra).

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. 122 .
A B

Fig. 8.10 — Volvo do colo transver-


so. A. Radiografia do abdome em
anteroposterior, decúbito dorsal. Ob-
serva-se a clássica imagem do “grão
de café” no epigástrio, que significa
alça do intestino grosso torcida sobre
si mesma. A alça torcida está disten-
dida (setas brancas), se mostradas as
paredes da alça de flexão (ponta de
seta branca). B. Radiografia do ab-
dome em perfil, ortostática. Observa-
se acentuada elevação das cúpulas
diafragmáticas (setas negras). A alça
de transverso torcida está muito dis-
tendida (seta branca). C. Enema ba-
ritado no volvo do colo transverso. O
contraste preenche o reto (R) e o
colo transverso (CTr), com aspecto
normal. O ponto de torção está as-
sinalado pela seta branca. Uma
pequena quantidade de contraste ul-
trapassa a torção (ponta de seta
branca).

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. 123 .
No trânsito intestinal, é possível identificar al- intestino grosso, através da identificação das vál-
ças intestinais dilatadas, com diluição e lentidão da vulas coniventes. Uma das principais vantagens da
progressão do meio de contraste, mudança abrupta ultra-sonografia é a demonstração da presença ou
de calibre e espessamento do relevo mucoso. Radio- não de peristalse em alças preenchidas por líquido
grafias seriadas são realizadas no sentido de se al- e avaliação da espessura da sua parede. A combi-
cançar o ponto de obstrução que pode ser alcança- nação de peristalse, distensão com conteúdo líquido
do somente após algumas horas de exame. A iden- e espessamento da parede sugere o diagnóstico de
tificação desse ponto é crucial para definir não so- infarto da parede intestinal.
mente o nível da obstrução mas também a sua
causa, a partir da análise dos contornos da alça
intestinal ocluída. Nos casos de brida ou aderência, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
como causa da obstrução os contornos da extremi-
dade da alça são regulares, afilando-se progressiva- A TC tem sido cada vez mais utilizada na ava-
mente. Na obstrução de causa neoplásica, nota-se liação de pacientes com suspeita de abdome agu-
irregularidade e assimetria dos contornos, com efei- do e particularmente de AAO. As principais razões
to de massa. pelo crescente interesse desse método no AAO são:
Na suspeita de obstrução colônica, o enema a) na TC, não há necessidade de administração de
opaco permite não somente identificar rapidamente meio de contraste intraluminal, pois o fluido retido
e com precisão o ponto de obstrução como também serve com agente de contraste (observar Fig. 8.3A,
diferenciar as três principais causas de oclusão bai- B e C), os pacientes obstruídos têm muita dificul-
xa. Em pacientes portadores de câncer colorretal, dade em ingerir quantidade suficiente de contras-
é possível identificar lesão estenosante, de início te e freqüentemente vomitam; b) a qualidade diag-
abrupto e eventualmente com o típico aspecto em nóstica do exame independe da propulsão do con-
“mordida de maçã”. A diverticulite aguda, por sua teúdo pela peristalse do intestino delgado, muitas
vez, caracteriza-se por segmento espástico, com vezes diminuída ou ausente, fato esse que reduz
espessamento regular de mucosa e presença de di- consideravelmente o tempo de exame, quando
vertículos. Finalmente, o vôlvulo de sigmóide é fa- comparado ao trânsito intestinal; c) não é adminis-
cilmente diagnosticado pela rotação da alça sobre trado bário, portanto o exame pode ser realizado
o seu eixo. com segurança mesmo na suspeita de perfuração e
O trânsito intestinal com duplo contraste (ou imediatamente antes de intervenções cirúrgicas; d)
enteróclise) tem sido muito pouco utilizado em nos- a TC permite uma avaliação panorâmica de toda
so meio. Mesmo em países onde esse método diag- a cavidade abdominal e diagnósticos alternativos e;
nóstico é mais difundido, tem sido substituído pela e) a TC é o melhor método para o diagnóstico de
TC na avaliação de pacientes com suspeita de AAO. estrangulamento de alça intestinal, fornecendo in-
A enteróclise apresenta as mesmas contra-indica- formações a respeito da perfusão da parede da alça
ções do trânsito intestinal convencional, com o e de sua vitalidade, através do uso endovenoso de
agravante de ser mais incômoda para o paciente, contraste.
pela necessidade de intubação gastrointestinal e por Os principais sinais tomográficos de obstrução
requerer material específico e pessoal treinado, nem intestinal são a distensão de alças de delgado (aci-
sempre disponíveis. ma de 2,5 a 3cm de diâmetro), presença de níveis
líquido e desproporção do calibre da alça, se iden-
tificados segmentos de fino calibre. Dessa forma, é
ULTRA-SONOGRAFIA possível estabelecer o nível da obstrução e sua cau-
sa. A eficácia da TC no diagnóstico de AAO de grau
A ultra-sonografia tem sido utilizada na avalia- variado oscila entre 75 e 95%, com melhores resul-
ção de pacientes com AAO, geralmente combinada tados nas oclusões completas. A TC é também útil
ao exame radiológico simples, com o intuito de dis- na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâ-
tinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. mico. Nesse último caso, é possível identificar dila-
Nesses pacientes, a US permite identificar alças tação global de alças intestinais, sem desproporção
intestinais distendidas, com níveis de líquido e au- de calibre ou pontos de obstrução.
mento do peristaltismo. A US é também útil para As hérnias internas (paraduodenal e mesentéri-
distinguir alças dilatadas de intestino delgado de ca) são causas incomuns de obstrução intestinal e
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. 124 .
são raramente suspeitadas pela radiografia simples. ças intestinais a montante. Acompanhando o seu
Elas geralmente ocorrem em pacientes com má trajeto, é possível diferenciar alças de delgado e colo.
rotação do intestino delgado e colo em situação De maneira semelhante, a obstrução intestinal
usual. Os sinais tomográficos são os de má rotação de origem tumoral é caracterizada pela identifica-
do intestino delgado (caracterizada pela ausência ção de massa geralmente com densidade de partes
da porção horizontal do duodeno e posicionamen- moles, envolvendo um determinado segmento in-
to anormal da veia mesentérica superior, em situa- testinal e levando à dilatação de alças proximais.
ção ventral e à esquerda da artéria mesentérica Na ausência de sinais de processo expansivo
superior), agrupamento de alças de delgado no infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias
mesogástrio, uma espiral de vasos jejunais ao redor na TC, deve-se considerar por exclusão bridas ou
e à direita da artéria e veia mesentérica superior, aderências como causas da obstrução intestinal.
na direção do jejuno encapsulado na região para- Finalmente, a TC com contraste endovenoso
duodenal direita. A tomografia também pode permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça
mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pân- através de sinais tomográficos como a hipoperfusão
creas ou entre o pâncreas e o estômago. ou realce persistente da parede intestinal, pneuma-
As hérnias externas, como as inguinais ou incisio- tose intestinal, espessamento segmentar parietal e
nais, são diagnosticadas através da TC, pela identi- gás no sistema porta (sinal do aeroportograma,
ficação de alças intestinais encarceradas no canal também identificado à radiografia simples). Nesse
inguinal ou parede abdominal, com distensão de al- sentido, a TC é o método diagnóstico mais eficaz.

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Gaspar de Jesus Lopes Filho


José Roberto Ferraro

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL são vômitos, dor abdominal e distensão abdomi-


nal. A pseudo-obstrução pode ser causada por mi-
As dificuldades do diagnóstico diferencial entre opatia visceral hereditária. Outras condições, não
outros processos abdominais agudos e a obstrução raro associadas à obstrução intestinal, porém sem
intestinal só ocorrem quando o paciente é visto tar- uma ação causal definida, são o diabete melito, o
diamente, já instalada uma complicação. Nessa hipotireoidismo, o feocromocitoma, o hipoparati-
fase, a dor é contínua, como na úlcera péptica per- reoidismo, a dermatomiosite, o lúpus eritematoso,
furada, na apendicite aguda ou na pancreatite a distrofia miotônica, a doença de Parkinson, a es-
aguda, não se ouve peristaltismo e há defesa mus- clerose múltipla e a amiloidose.
cular e sinais de peritonite, como nessas entidades.
Uma anamnese bem feita é a chave do diagnósti-
co diferencial. TRATAMENTO
É oportuno lembrar a pseudo-obstrução do in-
testino, que se caracteriza por ser uma doença que CLÍNICO
apresenta manifestações de obstrução intestinal
sem lesão orgânica. Todo o trato gastrointestinal Na fase inicial do tratamento da obstrução intes-
pode ser comprometido, porém é muito freqüente tinal, de maneira geral, a abordagem clínica se apli-
que haja predomínio em segmentos de intestino ca a todos os doentes. Uma vez firmado o diagnós-
delgado. Uma forma aguda de pseudo-obstrução tico, deve ser tomada a decisão de operar imediata-
muito conhecida compromete o colo, sendo deno- mente ou continuar sob tratamento clínico.
minada síndrome de Ogilvie. Na pseudo-obstrução Em alguns doentes, portadores de obstrução
do intestino delgado, os sintomas podem ser inter- mecânica parcial, o tratamento clínico apresenta
mitentes, durando anos. Os sintomas mais comuns alto índice de sucesso e não possui morbidade sig-
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. 125 .
nificativa. Exemplos dessas situações são os doen- piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução
tes portadores de aderências, doentes em período e a não-resolução do quadro após duas semanas de
pós-operatório imediato, doentes portadores de tratamento clínico.
doença intestinal inflamatória, enterite por irradia-
ção ou diverticulite, doentes com neoplasias avan-
çadas com carcinomatose peritoneal e crianças com CIRÚRGICO
bolo da áscaris, entre outros.
O tratamento clínico inicia-se com a descom- Excetuando-se os casos de doentes terminais e
pressão gástrica, pela passagem de sonda nasogás- os que apresentam carcinomatose peritoneal, todos
trica, hidratação parenteral, correção de distúrbios os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal
eletrolíticos, eventualmente presentes, e analgesia. mecânica completa devem ser operados em condi-
A nutrição parenteral pode ser iniciada, caso se ção de urgência. Outra indicação para a cirurgia de
acredite que o doente não possa receber dieta en- urgência é o insucesso do tratamento clínico por
teral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. 24 a 48 horas. O doente deve ser sempre avalia-
Admite-se que, quando indicado adequadamente, do e, quando necessário, reanimado adequada-
o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca mente para suportar a cirurgia. Deve-se ter em
de 90% dos casos de obstrução parcial. Quando o vista, entretanto, que a demora em realizar o tra-
doente tem antecedentes de cirurgias abdominais tamento cirúrgico está relacionada a aumento im-
prévias e suspeita-se de obstrução por aderências, portante da morbidade, da mortalidade e do cus-
o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode to de tratamento.
auxiliar na conduta, pois se admite que a possibi- O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em
lidade de sucesso com o tratamento clínico é me- laparotomia exploradora. Após a revisão da cavida-
nor nas obstruções conseqüentes a alguns tipos de de, com a finalidade de diminuir a distensão abdo-
procedimentos, como as cirurgias da aorta abdomi- minal, os líquidos acumulados na luz das alças de-
nal, cirurgias de anexos pélvicos, de apendicite e vem ser ordenhados para o estômago e aspirados
para tratamento de obstrução por neoplasias. Nes- através da sonda nasogástrica. Essa manobra tem
ses doentes, deve-se considerar a possibilidade de o intuito de facilitar a abordagem da causa da obs-
tratamento cirúrgico precoce. A ausência de melho- trução e de evitar as lesões acidentais das alças que
ra clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de in- se apresentam, muitas vezes, bastante dilatadas.
sucesso do tratamento clínico e, depois de 48 ho- Dependendo da lesão, podem ser realizadas
ras de tratamento clínico sem resolução do quadro, enterotomias e colostomias proximais à obstrução.
as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o Derivações internas, tais como gastroenterostomias
índice de complicações aumenta consideravelmen- e ileotransversostomias ou ressecções intestinais,
te. Assim, em princípio, não havendo melhora, ou também podem ser efetuadas para a remoção da
havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento causa da obstrução. Outras manobras cirúrgicas
clínico, deve-se considerar a conveniência de indi- podem ser efetuadas, tais como lise de aderências,
car o tratamento cirúrgico. correções de hérnias complicadas ou de intussus-
É geralmente difícil estabelecer o diagnóstico cepções intestinais.
diferencial entre íleo paralítico e obstrução intesti- Às vezes, durante o ato operatório, ocorrem dú-
nal no pós-operatório precoce de cirurgias abdomi- vidas sobre a viabilidade de uma alça. Existem al-
nais, pois os sintomas em ambos os casos são muito gumas maneiras de avaliar essa viabilidade, tais
semelhantes. A radiografia simples do abdome pode como o uso de fluoresceína, da transiluminação, do
contribuir para o diagnóstico, mas raramente os si- azul de metileno ou do Doppler intra-operatório.
nais radiológicos são conclusivos. O estudo do trân- Na prática, nem sempre se dispõe desses recursos e,
sito intestinal com contraste baritado é útil para a nessas situações, pode-se tentar melhorar a viabi-
diferenciação entre a obstrução mecânica e o íleo, lidade de uma alça por meio da injeção de novo-
mas apresenta falhas em até 30% dos casos. A efi- caína ou de papaverina na raiz do mesentério. Se
cácia da ultra-sonografia do abdome nesses casos persistir a dúvida, é preferível optar pela ressecção
ainda não está determinada. A grande maioria (até intestinal.
90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório Nas obstruções intestinais por bridas, caso se
precoce é causada por aderências, e as principais faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre
indicações para a cirurgia nesses doentes são a a cicatriz da incisão antiga, aconselha-se o acesso
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. 126 .
à cavidade peritoneal, em local fora da cicatriz de necrosada poderá não dar sintomas típicos, por es-
laparotomia prévia, bem como a liberação caute- tar contida no interior de uma alça íntegra. Na ci-
losa das alças intestinais e a análise crítica da in- rurgia, deve-se optar pela ressecção imediata se
dicação da ressecção de segmentos longos de intes- não houver evidências de necrose; caso contrário,
tino, diante do risco de possíveis ressecções em fu- tenta-se apenas a desinvaginação, tracionando-se
turas recidivas da obstrução intestinal. delicadamente a alça invaginada e, simultanea-
É reconhecida a tendência apresentada por al- mente, comprimindo a cabeça de invaginação; ha-
guns doentes à formação repetida de aderências, vendo insucesso, deve-se proceder à ressecção.
sempre que submetidos à laparotomia. No passa- Havendo suspeita do diagnóstico de íleo biliar,
do, alguns autores descreveram técnicas que ti- deve-se fazer a investigação apropriada da via bi-
nham como objetivo evitar a formação de novas liar pré-operatoriamente e prever a utilização de
aderências. Dentre essas técnicas podem ser citadas exame radiológico da via biliar durante a cirurgia.
a de Noble e a de Child-Philips. A técnica de No- Na cirurgia, uma vez localizado, o cálculo é remo-
ble consiste na fixação das alças umas às outras, vido por enterotomia, feita preferencialmente em
por sutura seromuscular que as mantém em posi- alça menos comprometida pelo edema e/ou dilata-
ção paralela entre si. A técnica de Child-Philips ção. Geralmente, o cálculo é oriundo da vesícula,
consiste também em manter as alças paralelas en- sendo freqüente a presença de uma fístula colecis-
tre si, porém por meio de pontos em “U” transfi- toentérica. Nesses casos, existe uma controvérsia a
xantes do mesentério das alças. Outra opção des- respeito da realização do tratamento da doença
crita é a colocação de tubo longo intraluminar, fi- biliar nesse mesmo ato operatório. A maioria dos
xado com um balão insuflado no ceco, e exteriori- autores recomenda a realização do tratamento si-
zado, como se faz na jejunostomia, no delgado pro- multâneo da doença biliar quando, após o trata-
ximal e na pele. Essas técnicas possuem valor his- mento da obstrução intestinal, o paciente apresenta
tórico, mas não apresentaram bons resultados e, boas condições clínicas e a equipe cirúrgico-anes-
por esse motivo, não têm sido muito utilizadas. tésica considera que não haverá acréscimo de ris-
Em relação às hérnias complicadas, em princí- co operatório.
pio, recomenda-se usar a via de acesso usual para
a herniorrafia correspondente, mesmo para os ca-
sos em que seja necessária a ressecção de alça, re- ELEMENTOS DE PROGNÓSTICOS
correndo-se à laparotomia caso a incisão inicial se
mostre inadequada. Quando se realiza já de início Com os recursos atuais de tratamento, a mor-
a laparotomia, é preferível fazer a herniorrafia por talidade dos doentes portadores de obstrução in-
inguinotomia (nas hérnias inguinais), evitando-se o testinal é menor do que 10%. As seqüelas mais im-
simples fechamento do saco herniário pela incisão portantes que merecem consideração são a ocor-
de laparotomia. rência de obstruções intestinais repetidas no mes-
Nos casos de bolos de áscaris, a indicação de mo doente e a síndrome do intestino curto.
laparotomia pressupõe o insucesso do tratamento A síndrome do intestino curto pode ser uma se-
clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça. qüela muito grave do tratamento da obstrução in-
Se a alça é viável, deve-se tentar malaxar os ver- testinal. O intestino pode ficar curto, devido a res-
mes para o ceco, dispensando-se a enterotomia. Se secções intestinais repetidas em várias cirurgias rea-
a malaxação é impossível ou se há sofrimento de lizadas para o tratamento da obstrução de repeti-
alça, deve-se malaxar os vermes para o interior ção ou pode ser resultado de uma ressecção única,
desta e ressecá-la. A simples enterotomia e remo- porém extensa. Seja qual for a causa, o doente
ção dos vermes podem ser feitas em infestações li- apresenta grande dificuldade de absorção intesti-
mitadas sem sofrimento de alça. A reconstituição nal, podendo desenvolver desnutrição importante
do trânsito é feita por sutura ou anastomose primá- acompanhada de diarréia crônica ou de evacuações
ria. Deve-se associar sempre o tratamento a um freqüentes.
vermífugo. A obstrução de repetição que exige reopera-
Em relação à intussuscepção intestinal, durante ções freqüentes, em geral, ocorre por aderências.
a realização do enema baritado, o radiologista ex- Nesses doentes, talvez a insistência no tratamen-
periente poderá obter, sob visão direta, a redução to clínico diminuísse a necessidade de reopera-
de pequenas invaginações ileocólicas. Uma alça ções, que costumam ser progressivamente mais
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. 127 .
difíceis e podem provocar lesões intestinais duran- tais, mais importantes que qualquer exame
te a dissecção. Estas lesões podem exigir ressec- subsidiário, que são:
ções ou suturas, aumentando as taxas de morbi- • A observação clínica e
dade e de mortalidade. • O bom senso.
O ponto crucial do tratamento da obstrução
intestinal é a realização do diagnóstico preciso e
precoce, através da utilização de recursos simples, BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA)
como a anamnese, o exame físico e a radiografia
simples de abdome, deixando-se os recursos mais 1. Birolini D. In: Speranzini M, Oliveira MR. Manual do re-
sidente de cirurgia, 3a edição. Ed. Guanabara Koogan,
sofisticados, tais como a tomografia computadori- Rio de Janeiro, pp. 201-208, 1988.
zada e o trânsito intestinal, apenas para os casos 2. Brolin R. The role of gastrointestinal tube decompression
mais complexos e em que persiste a dúvida quan- in the treatment of mechanical intestinal obstruction. Am
to à presença ou não da obstrução. Uma vez feito Surg 49:131, 1983.
o diagnóstico de obstrução, deve-se tentar classifi- 3. Cajma Jr A. Abdome agudo. Rev Bras Clin Terap 14(5):
163-6, 1985.
car adequadamente o tipo de obstrução, para que 4. Carrilho FJ, Zeitune JMR. Laparoscopia em urgências.
o melhor tratamento possa ser indicado pronta- GED 2(1):9-14, 1983.
mente. Nos casos em que existe indicação de cirur- 5. Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen.
gia por insucesso do tratamento clínico, a operação Oxford University Press, New York, 1963.
deve ser realizada tão logo quanto possível. Para a 6. Fromm D. Ileus and obstruction. Surgery: Scientific Prin-
ciples and Practice. Greenfield LJ, Mulholland MW, Ol-
realização da intervenção cirúrgica, o doente deve dham KT et al. (eds). JB Lippincott Co, Philadelphia, p.
ser adequadamente preparado com hidratação e 731, 1993.
reposição das perdas eletrolíticas, a fim de que ele 7. Guslandi M. A dor abdominal. Rev Bras Clin Terap
suporte a anestesia e a operação. A profilaxia an- 17(4):104-10, 1988.
timicrobiana está sempre indicada e deverá ser 8. Juan Y, Martin M. La apendicitis aguda em los viejos. Ci-
entífico-médica, Barcelona, 1963.
continuada ou não na dependência dos achados no 9. Macedo ALV, Sorbello AA. Abdômen Agudo. In: Felippe Jr
período intra-operatório. Todo segmento de intes- J editor. Pronto-socorro. Fisiopatologia, diagnóstico, tra-
tino inviável deve ser ressecado e, de preferência, tamento, 2a ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janei-
deve-se tentar restabelecer de imediato o trânsito ro, 608-24, 1990.
intestinal. Não sendo possível o restabelecimento do 10. Pasman RE. Abdómen Agudo. Vallardi, Buenos Aires,
1959.
trânsito, pode-se lançar mão da exteriorização do
intestino.
Finalmente, é importante que se entenda que BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
os quadros abdominais, muitas vezes, não se
1. Davis M. O abdome. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman
apresentam de forma característica, o que faz JE. Interpretação Radiológica, 7a edição. Guanabara Koo-
com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito gan SA, Rio de Janeiro 415-432, 2000.
e, portanto, freqüentemente, o tratamento deve 2. . O Estômago e o Duodeno. In: Juhl JH, Grummy
ser retardado. AB, Kuhlman JE. Interpretação Radiológica, 7a edição.
Algumas mensagens finais, verdadeiros aforis- Guanabara Koogan SA, Rio de Janeiro 487-510, 2000.
3. . O Intestino Delgado. In: Juhl JH, Grummy AB,
mos dos quadros abdominais agudos, merecem ser Kuhlman JE. Interpretação Radiológica, 7a edição. Guana-
lembradas: bara Koogan SA, Rio de Janeiro 511-525, 2000.
1. Atende melhor um abdome agudo aquele que 4. . O colo. In: Juhl JH, Grummy AB, Kuhlman JE.
mais vezes atendeu. Interpretação Radiológica, 7a edição. Guanabara Koogan
SA, Rio de Janeiro 526-540, 2000.
2. Não devemos medicar nenhum paciente com 5. Herlinger H, Rubisen SE. Obstruction. In: Gore RM, Levine
dor abdominal que ainda não esteja esclare- MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 1st edi-
cida, sob pena de podermos estar contribuin- tion. WB Sauders Company, Philadelphia 931-966, 1994.
do para o atraso do diagnóstico, e, com isso, 6. Margulis AR, Burhenne HJ. Alimentary Tract Radiology. 4th
aumentando a morbidade e mortalidade do edition. St. Louis: Mosby; 1989.
7. Messmer JM. Gas and Soft Tissue Abnormalities. In: Gore
paciente. RM, Levine MS, Laufer I. Textbook of Gastrointestinal Ra-
3. No atendimento à dor abdominal a esclarecer, diology, 1st edition. WB Sauders Company, Philadelphia
devemos fazer uso de duas armas fundamen- 169-190, 1994.

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. 128 .
Capítulo 9

ABDOME AGUDO
HEMORRÁGICO

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Edivaldo M. Utiyama
Dario Birolini

INTRODUÇÃO são relatadas em artigos referentes a doenças es-


pecíficas, como, por exemplo, ao aneurisma roto
A hemorragia intra-abdominal espontânea é da aorta abdominal ou à prenhez ectópica rota.
rara. De acordo com alguns autores, estaria pre- Há várias publicações abordando o tema com a
sente em 2% dos pacientes adultos que procuram denominação de hemorragia intra-abdominal ou
o departamento de emergência com dor abdomi- hemoperitônio espontâneo, excluindo, dessa for-
nal. Apesar de incomum, entretanto, pode ser fa- ma, o sangramento intra-abdominal decorrente
tal. Há relatos que assinalam taxas de mortalida- de traumatismos abdominais. Apoplexia abdomi-
de de 40% nos pacientes não-operados e de 100% nal também é uma denominação usada para des-
nos operados sem identificação do foco hemorrá- crever essa condição. Apoplexia é uma palavra de
gico. O conhecimento prévio dos fatores de risco origem grega e refere-se à paralisia que ocorre
e das possíveis etiologias, somado a um elevado após a ruptura ou a obstrução de um vaso no cé-
grau de suspeita clínica, facilita a assistência mé- rebro. A natureza espontânea e catastrófica dessa
dico-hospitalar desses pacientes e melhora seu doença induziu alguns autores a aplicar o termo
prognóstico. na hemorragia intra-abdominal espontânea, em
As causas da hemorragia intra-abdominal são analogia à apoplexia cerebral. Barber, em 1909,
numerosas e incluem doenças as mais variadas, descreveu o primeiro caso de hemoperitônio es-
como o traumatismo abdominal, a ruptura de pontâneo associado a trabalho de parto. Cushman
aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral, & Kilgore, em 1941, e Browne & Glasham, em
as neoplasias malignas de vísceras sólidas, os pro- 1965, publicaram dois artigos de revisão relatan-
cessos inflamatórios erosivos (pancreatite e pseu- do respectivamente 21 e 50 pacientes com hemo-
docisto, por exemplo) e, nas mulheres, além des- peritônio espontâneo. Camerci e col., em 1998,
sas mencionadas, as afecções ginecológicas e obs- revendo os casos publicados, no período entre
tétricas. 1909 e 1998, relacionaram 110 pacientes relata-
Ao rever a literatura médica pertinente, obser- dos na literatura mundial.
vamos que raramente há referência ao assunto sob Ksontini e col., em 2001, realizaram revisão dos
a denominação de “abdome agudo hemorrágico”. artigos publicados entre 1990 e 2001, referentes ao
Freqüentemente, as hemorragias intra-abdominais hemoperitônio espontâneo, excluindo os trabalhos
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. 129 .
que mencionavam como fontes de sangramento as exame físico com técnica aprimorada. Os autores
lesões traumáticas e as afecções da aorta abdomi- revisaram 21 pacientes com hemorragia intra-ab-
nal. Nos 272 artigos coletados, em 71% a origem dominal. Verificaram que, no início, a dor abdomi-
da hemorragia foi assim distribuída: fígado 26%, nal podia ser leve, provocando apenas desconforto.
vasos abdominais, exceto aorta, 24% e ginecológi- Correlacionaram esse achado à presença de hemor-
cas 21%. Vinte e oito por cento incluíam doenças ragia confinada ao foco de sangramento ou ao iní-
do tubo digestivo, rim, músculo ileopsoas e pân- cio da expansão do hematoma, com distensão do
creas. Em 1%, o local do sangramento intra-abdo- peritônio visceral ou parietal, provocando o quadro
minal não foi determinado. doloroso. Nesses casos, a dor costumava instalar-se
Neste capítulo, o termo “abdome agudo he- subitamente e permanecia inalterada ou aumenta-
morrágico espontâneo” (AAHE) será utilizado para va gradativamente de intensidade. À medida que
designar o quadro decorrente de sangramento in- se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos.
tra-abdominal espontâneo, independentemente de Se a hemorragia cessasse, a dor podia até desapa-
sua etiologia, excluindo, entretanto, os sangramen- recer, retornando quando houvesse aumento do he-
tos provocados por traumatismos abdominais, os matoma por novo sangramento. Tal evolução foi
que ocorrem no pós-operatório e os devidos a pro- observada em 38% dos pacientes com AAHE. Já
cedimentos abdominais diagnósticos. Procuramos nas pacientes com sangramento contínuo e aumen-
analisar as afecções mais freqüentes capazes de to do hematoma até a ruptura do peritônio, a dor
provocar AAHE, dando ênfase ao diagnóstico e às era súbita, intensa, tornando-se difusa com o pas-
orientações gerais a serem adotadas no cuidado sar do tempo, sendo acompanhada de taquicardia
ao paciente. e hipotensão arterial. O intervalo entre a dor inicial
e a ruptura do hematoma foi muito variável, des-
de minutos até dias dependendo da velocidade e
QUADRO CLÍNICO da quantidade do sangramento.
O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a
O AAHE pode ser causado por várias doen- perda aguda de sangue. Em sua forma mais exu-
ças e, por esse motivo, nem sempre os dados clí- berante, traduz-se pelo choque hemorrágico, de-
nicos nos permitem definir, com segurança, sua finido pela perfusão tecidual deficiente. Entretan-
origem. O sangramento intra-abdominal pode to, os sinais e sintomas variam conforme o volu-
ocorrer em qualquer idade, ainda que suceda, me perdido e a velocidade da perda sangüínea e
com maior freqüência, na quinta e sexta décadas as condições físicas do paciente. No adulto, a per-
de vida. A incidência é maior nos homens, na da de até 750 mililitros (ml) de sangue, conside-
proporção de 2:1. A etiologia difere de acordo rado choque classe I, não altera a pressão e nem
com o sexo e a idade. Enquanto no idoso a rup- a freqüência cardíaca, ainda que, ocasionalmen-
tura de tumores, de veias varicosas e de aneuris- te, provoque hipotensão postural. No choque clas-
mas da aorta abdominal são as causas mais fre- se II, com perda de sangue entre 750ml e
qüentes, no jovem são comuns as rupturas de 1.500ml, o doente apresenta taquicardia acima de
aneurismas das artérias viscerais e, nas mulhe- 100 batimentos por minuto, mas a pressão arte-
res, sangramentos de origem ginecológica e obs- rial mantém-se normal. Sangramento entre
tétrica. Por esse motivo, as informações a respei- 1.500ml e 2.000ml provoca hipotensão arterial e
to do ciclo menstrual auxiliam na formulação da aumento da freqüência cardíaca, características
hipótese diagnóstica. do choque classe III, e caracteriza instabilidade
A dor abdominal, principal sintoma cuja pre- hemodinâmica. No choque classe IV, o volume de
sença, intensidade e localização dependem da cau- sangramento é acima de 2.000ml e a situação é
sa da hemorragia, manifesta-se isolada ou conco- de extrema gravidade. A presença de instabilidade
mitante a evidências de hipovolemia e choque. As hemodinâmica pode implicar risco de vida e é
características da dor abdominal no AAHE foram necessário o controle cirúrgico imediato da hemor-
descritas de forma pormenorizada por Cushman & ragia para prevenir maiores perdas sangüíneas
Kilgore, em 1941. Nessa época, os métodos diag- (American College of Surgeons, 1997).
nósticos laboratoriais e de imagem eram escassos, Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia
o que obrigava o médico a obter história e realizar intra-abdominal são incaracterísticos e podem pas-
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. 130 .
sar despercebidos quando o sangramento é lento ou a arteriosclerose e a hipertensão arterial são as
resulta na perda de menos de 15% da volemia. mais freqüentes. Entretanto, a participação da
Quando presentes, no início, são causados, em arteriosclerose, como fator predisponente à dila-
grande parte, pela liberação de catecolaminas e tação arterial ou ao sangramento, é muito ques-
refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de tionada. Sanderson e col., em 1988, por exemplo,
compensação. Ocorre a contração dos vasos cutâ- apresentam argumentos que invalidam a partici-
neos e das extremidades. A pele torna-se pálida, pação da arteriosclerose como fator predisponen-
fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. O te. Demonstram a inexistência de arteriosclerose,
pulso torna-se mais fino, a freqüência respiratória ao exame anatomopatológico, em casos de san-
aumenta e a inspiração se aprofunda. Quando o gramento oriundo de artérias viscerais. Lembram
sangramento persiste, as manifestações clínicas fi- ainda que, se a arteriosclerose fosse um fator de
cam progressivamente mais evidentes. Hipotensão risco de sangramento, a incidência de AAHE, aci-
arterial, intensa taquicardia, redução da amplitu- ma dos 60 anos, seria maior.
de do pulso periférico, palidez, taquipnéia, redução Atualmente, os mecanismos mais aceitos para
do débito urinário e agitação são achados caracte- explicar a dilatação e a ruptura arterial são as al-
rísticos dessa condição. terações estruturais do tecido conjuntivo e/ou os
Na hemorragia intra-abdominal, súbita, maci- distúrbios do metabolismo da matriz extracelular.
ça e contínua, o paciente apresenta-se letárgico ou As síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos, por
comatoso, com pele pálida e lívida, de aspecto cé- exemplo, hereditárias do tecido conjuntivo, pre-
reo. O pulso é rápido, fino, às vezes só perceptível
dispõem à formação de aneurismas e são associa-
ao nível das artérias femorais ou carótidas. A res-
das, em alguns relatos, ao AAHE, corroborando o
piração se apresenta superficial, irregular, às vezes
atual conceito da etiopatogenia das dilatações ar-
mesmo entrecortada, indicando grave deterioração
teriais.
do estado neurológico. A pressão arterial é inaudí-
O lúpus eritematoso disseminado e a poliarte-
vel. Nessa situação, as medidas de reanimação têm
prioridade com relação aos procedimentos diagnós- rite nodosa, doenças do colágeno, predispõem à
ticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz formação de aneurismas arteriais viscerais. As com-
necessária para interromper imediatamente o san- plicações mais comuns são a dissecção e a trombose
gramento. arterial, mas a ruptura com hemorragia intra-ab-
No exame físico do abdome, deve-se buscar si- dominal é também relatada nessas doenças do co-
nais de irritação peritoneal, assim como a presen- lágeno. Hashimoto e col., em 1986, sugerem que a
ça de visceromegalias, de massas palpáveis pulsá- formação do aneurisma na doença lúpica se deve-
teis ou não, de sopros tanto na face anterior do ria primariamente à necrose fibrinóide com destrui-
abdome como no dorso. Equimoses na cicatriz ção da camada muscular e das fibras elásticas,
umbilical, sinal de Cullen, descrito na gravidez ec- processo que predomina sobre a hipertrofia endo-
tópica ou na região dos flancos, sinal de Gray-Tur- telial. Processo semelhante ocorreria na poliarteri-
ney, descrito na pancreatite aguda, sugerem he- te nodosa.
morragia intraperitoneal e retroperitoneal, respec- Supõe-se que a hipertensão arterial possa ser
tivamente. A obtenção pormenorizada da história e um fator predisponente ao sangramento por causar
do exame físico permite suspeitar da presença do degeneração e fibrose da parede dos vasos visce-
AAHE e de sua possível etiologia, orientando os rais, provocando dilatações e, até, sua ruptura.
procedimentos de reanimação e as etapas diagnós-
ticas e terapêuticas ulteriores.
COAGULOPATIAS

FATORES DE RISCO Pacientes portadores de doenças com déficits


de coagulação, mais freqüentemente mulheres em
ARTERIOSCLEOSE E HIPERTENSÃO idade fértil, são suscetíveis ao sangramento intra-
ARTERIAL abdominal espontâneo. Relatos de casos são en-
contrados na literatura mencionando hemorragia
A presença de doenças associadas é fato co- intra-abdominal associada a doenças mieloproli-
mum nos doentes com AAHE. Acima de 50 anos, ferativas, à doença de Von Willebrand, à afibrino-
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. 131 .
genemia congênita, à insuficiência hepática e à gramento pode manifestar-se sob a forma de he-
trombocitopenia. matoma do músculo reto do abdome, de hemorra-
Nas doenças mieloproliferativas com tromboci- gia retroperitoneal e intraperitoneal, de pancreatite
tose, as complicações hemorrágicas são comuns, hemorrágica e de hematomas de parede intestinal.
mas imprevisíveis. Embora vários defeitos qualita- Mulheres em idade fértil e que tomam anticoa-
tivos das plaquetas sejam descritos nessas doenças, gulantes orais constituem um grupo de maior ris-
tais como alterações morfológicas e de membrana, co. A ovulação pode causar sérias complicações he-
agregação anormal, atividade de coagulação redu- morrágicas que podem exigir a ooforectomia e a
zida, ligação defeituosa da trombina e defeitos no esterilização e, até, resultar em morte. Recomenda-
metabolismo do ácido araquidônico, não parece se que essas pacientes utilizem anticoncepcionais
haver relação consistente entre essas anormalidades para evitar a ovulação.
e as manifestações hemorrágicas nos pacientes com Coon & Willis, em 1974, relataram incidência
doenças mieloproliferativas. de 6,8% de complicações hemorrágicas em 3.862
A afibrinogenemia congênita é uma doença ge- pacientes em uso de anticoagulante oral. A hemor-
nética autossômica recessiva, diagnosticada quan- ragia digestiva foi oito vezes mais comum do que
do os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou o hematoma de retroperitônio, enquanto a hemor-
inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). ragia intraperitoneal foi de baixa incidência. Em
Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de 2% houve a necessidade de transfusão de sangue.
fibrinogênio menor de 50mg/dl. Relatam ainda que dois terços dos pacientes apre-
Mulheres na idade reprodutiva, com coagulo- sentavam atividade de protrombina menor do que
patias, estão expostas mensalmente ao risco de he- 20%. Entretanto, a complicação hemorrágica pode
moperitônio espontâneo. Nesse grupo, a maneira ocorrer com atividade de protrombina maior. A
de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada queda da hemoglobina e do hematócrito reflete a
pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovula- magnitude da hemorragia. Palareti e col., em 1996,
ção através da administração de anticoncepcional realizaram estudo coorte prospectivo, no qual ana-
oral. Uma vez instalada a hemorragia, é necessá- lisaram 2.745 pacientes que utilizaram anticoagu-
ria a reposição do fator de coagulação específico, lante oral. A incidência de sangramento foi de
de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado. 6,2%. Através de análise multivariada, verificaram
que o risco de sangramento era maior nos pacien-
tes com INR maior de 4,5, quando a indicação da
ANTICOAGULANTES anticoagulação era por doença arterial e durante os
primeiros 90 dias de tratamento.
O uso de medicamentos que alteram a coagu- Nos pacientes que apresentam algum fator de
lação é usual. Entre eles incluem-se os antiinflama- risco de sangramento é muito importante investi-
tórios não-hormonais, os anticoagulantes orais e a gar cuidadosamente se houve algum traumatismo
heparina de baixo peso molecular ou não. Os an- abdominal ou se foi realizado esforço físico exces-
ticoagulantes são usados no tratamento e na pre- sivo. É comum o doente não se lembrar de tais
venção de doenças cardiovasculares e a complica- ocorrências, mas o médico deve considerar que um
ção mais freqüente de seu uso é o sangramento. Na trauma, ainda que de pequenas proporções, pode
literatura médica, há vários relatos de casos de he- desencadear sangramento significativo na vigência
morragia intra-abdominal relacionados ao uso de de distúrbios da coagulação.
heparina, de enoxaparina, de anticoagulantes orais,
de acetaminofen, de ibuprofen e de paracetamol.
Um episódio de dor abdominal aguda, em pa- EXAMES LABORATORIAIS
cientes recebendo anticoagulante oral, pode repre-
sentar um dilema diagnóstico e terapêutico. Feliz- Os exames laboratoriais podem ser importan-
mente, as complicações graves são pouco freqüen- tes para quantificar o sangramento e suas repercus-
tes, considerando a ampla utilização dos anticoagu- sões fisiológicas. Na maioria das vezes, auxiliam no
lantes. Quando ocorre, a intensidade do sangra- reconhecimento de alguma condição predisponente
mento abdominal nesses pacientes é muito variável, ao sangramento. Poucos são os que permitem de-
desde perdas de volumes pequenos, sem repercus- finir sua causa. Obviamente, os exames indicados
sões sistêmicas, até situações catastróficas. O san- variam, dependendo da causa provável de sangra-
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. 132 .
mento, da presença de doenças associadas e da sonografia, a tomografia computadorizada e a res-
gravidade do paciente. sonância magnética, tem permitido o diagnóstico
Se a hemorragia for em quantidade considerá- na maioria dos casos, com a vantagem de não se-
vel e se houver tempo suficiente para que se insta- rem invasivos. A videolaparoscopia encontra sua
lem os mecanismos compensatórios desencadeados indicação nos doentes com dor abdominal aguda
pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e a do cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções
hematócrito estarão reduzidos. A leucocitose é usual cuja correção cirúrgica é viável por esse método de
e decorre da irritação peritoneal provocada pela acesso. Na dúvida diagnóstica, a videolaparoscopia
hemoglobina e da própria resposta homeostática à pode reduzir a realização de laparotomia desneces-
hipovolemia. O número de leucócitos pode variar, sária de 19% para 0%.
dependendo do tempo de instalação do hemoperi- Fahel e col., em 1999, avaliaram o emprego da
tônio. A contagem do número de plaquetas é obri- videolaparoscopia no abdome agudo não-traumá-
gatória. Na plaquetopenia, o sangramento surge a tico com finalidade diagnóstica ou terapêutica, em
partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil 462 pacientes. Em 99,3% dos pacientes, o método
plaquetas. foi útil no diagnóstico e em 92,8% deles foi possí-
O estudo global da coagulação é útil para o vel realizar o tratamento, incluindo 11% dos doen-
diagnóstico e orienta o tratamento. A atividade da tes com hemoperitônio. A laparotomia foi necessá-
protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a ria em somente 7,1%.
trombina são os mais utilizados. Em casos especí- Nas doenças ginecológicas agudas, a videolapa-
ficos, como na hemofilia tipo III e na afibrinogene- roscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em
mia congênita, deve-se quantificar especificamente 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das
o fator VIII e o fibrinogênio, respectivamente.
doentes com hemorragia do corpo lúteo.
O teste de gravidez é realizado quando a sus-
As contra-indicações do videolaparoscopia são
peita for prenhez ectópica rota.
insuficiência respiratória grave, choque hipovolêmi-
co, obesidade mórbida, múltiplas intervenções abdo-
minais prévias e coagulopatias. Quando há indica-
OUTROS MÉTODOS
ção, os pacientes são preparados e avaliados no pré-
DIAGNÓSTICOS
operatório, com especial atenção para as condições
hemodinâmicas e para a existência de distúrbios de
PUNÇÃO ABDOMINAL, CULDOCENTESE
coagulação e de eventuais co-morbidades.
E LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD)
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
A punção abdominal e a culdocentese, nos dias
VASCULAR
atuais, encontram-se quase em desuso. Podem ser
úteis nos doentes em colapso circulatório com sus-
peita de hemoperitônio, quando o ultra-som não
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA
está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua ABDOMINAL
interpretação. Em circunstâncias de exceção, quan-
do o doente se encontra em condições precárias, o O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocor-
diagnóstico não está claro e não existem recursos re em 5% a 7% das pessoas acima de 60 anos de
diagnósticos por imagem, o LPD pode ser de utili- idade e predomina no sexo masculino. Acima de 67
dade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. anos, o risco de morrer devido ao AAA é dez vezes
maior nos homens do que nas mulheres.
A real incidência da ruptura do AAA na popu-
VIDEOLAPAROSCOPIA lação é desconhecida. Estudos epidemiológicos re-
velam prevalência que varia de 6/100.000 a 13,9/
O interesse atual pela cirurgia minimamente 100.000 habitantes. Entre os pacientes com diag-
invasiva tem estimulado a videolaparoscopia, tanto nóstico de AAA, a ruptura ocorre em 10% a 40%. A
diagnóstica como terapêutica, nos quadros abdo- variabilidade da incidência justifica-se pelo caráter
minais agudos. Entretanto, o desenvolvimento ex- regional, pela diferença na perspectiva de vida das
plosivo dos métodos de imagem, tais como a ultra- populações e pela inclusão ou não do diagnóstico
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. 133 .
hospitalar e de autópsia. Esses estudos, entretanto, tes, a manifestação clínica inicial limita-se a des-
confirmam o crescimento da incidência, aumento conforto ou dor abdominal mal caracterizada, e em
com a idade e predomínio nos homens. Além dis- 36% a queixa é de dor nas costas. Os restantes
so, cerca de dois terços dos AAA rotos não recebe- 14% apresentam-se com dor incaracterística. Os
ram atendimento médico-hospitalar. Nos Estados sintomas associados à dor são vários, predominan-
Unidos da América, a ruptura do AAA é a décima do náuseas e vômitos. Ao exame físico, os achados
terceira causa de óbito, e em 1993 ocorreram de massa pulsátil, distensão abdominal e dor à pal-
15.500 mortes devido a essa doença. A mortalida- pação são encontrados em menos da metade dos
de varia de 32 a 95%, dependendo da duração dos pacientes. Quando ocorre ruptura, a hipotensão ar-
sintomas, da presença de hipotensão arterial, da terial está presente em 25% dos casos no atendi-
idade do paciente e da necessidade de reanimação mento inicial. Devido à diversidade dos sintomas e
cardiopulmonar. sinais na manifestação inicial de ruptura, o diag-
No passado, a sífilis era a maior causa de AAA. nóstico imediato e definitivo no primeiro atendi-
Com o passar dos anos, as endocardites bacteria- mento é possível em apenas 23% dos pacientes.
nas, a sepse e as infecções intra-abdominais contí- Em 61%, faz-se a suspeita e confirma-se o diag-
guas à aorta predominaram. Atualmente, conside- nóstico com métodos de imagem (ultra-som ou to-
ram-se fatores de risco no desenvolvimento do AAA mografia). Em 16% o diagnóstico inicial é equivo-
o sexo masculino, a idade acima de 65 anos, a hi- cado. Considerando a evolução fatal do AAA roto
pertensão arterial, o tabagismo, a doença pulmo- não-diagnosticado e o evidente aumento dos óbitos
nar obstrutiva crônica, a arteriosclerose, a síndro- com o retardo no tratamento definitivo, recomen-
me de Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos e an- da-se que a hipótese diagnóstica de AAA roto seja
tecedente da doença na família. lembrada em todo paciente acima de 55 anos com
Historicamente, a arteriosclerose foi considera- dor abdominal (Rose e col., 2001).
da uma das maiores responsáveis pela geração de A conduta inicial é voltada para a estabiliza-
AAA. Estudos recentes demonstram que pacientes ção hemodinâmica do paciente e a apresentação
com arteriosclerose avançada não desenvolvem clínica, particularmente o grau de instabilidade
aneurismas, mas apresentam doença vascular oclu- hemodinâmica, define a urgência necessária na
siva. A evolução desses pacientes também difere avaliação radiológica e na indicação cirúrgica.
daqueles portadores de AAA, pois a doença vascu- Nos doentes instáveis hemodinamicamente, o
lar oclusiva ocorre mais precocemente e o resulta- diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirma-
do dos procedimentos terapêuticos é pior. Novos do pelo ultra-som na sala de emergência, exame
mecanismos etiopatôgenicos para AAA foram pro- que detecta tanto a presença do AAA como de lí-
postos. Postula-se que a doença esteja ligada à hi- quido livre na cavidade peritoneal. No passado, a
peratividade das proteases do tecido conjuntivo, a radiografia simples do abdome foi muito utiliza-
defeitos da inibição da proteólise ou à instabilida- da. A presença de calcificação “em casca de ovo”
de das fibras elásticas. delineando o perfil do aneurisma e a ausência de
Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e sinais radiológicos de abdome agudo de outra na-
o diagnóstico é suspeitado no exame físico pela pal- tureza, obstrutivo ou perfurativo, aliadas aos dados
pação de massa pulsátil. Nesses pacientes, o ultra- clínicos, sugeriam o diagnóstico. Nos pacientes es-
som ou a tomografia computadorizada confirma o táveis hemodinamicamente, além do ultra-som, a
diagnóstico. Se o diâmetro do aneurisma for menor tomografia computadorizada helicoidal e a resso-
que quatro centímetros, repete-se o exame em seis nância magnética são métodos de grande utilida-
meses. Nos aneurismas maiores que cinco centíme- de no diagnóstico. Assim, o ultra-som tem o papel
tros, a correção está indicada e sua realização de- primordial de selecionar os pacientes para a to-
penderá das co-morbidades, assim como da qua- mografia. Esta tem a vantagem de permitir medir
lidade e da expectativa de vida do paciente. o diâmetro e a extensão do AAA, além de identifi-
O AAA pode romper-se anteriormente sangran- car as demais estruturas do abdome. Embora a
do para a cavidade peritoneal ou posteriormente angiografia seja o exame-padrão para estudar a
provocando sangramento retroperitoneal. Apenas anatomia da aorta, não é o método de escolha na
12% dos pacientes com ruptura do aneurisma sa- emergência, pois exige a punção arterial, a injeção
bem ser portadores de AAA. Em 50% dos pacien- de contraste e, acima de tudo, o transporte do
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. 134 .
doente até o serviço de radiologia intervencionis- mulheres grávidas ou na fase reprodutiva, os aneu-
ta, expondo o paciente a mais complicações. rismas incidentais, desde que maiores de três cen-
A mortalidade dos AAA rotos operados varia de tímetros de diâmetro, expansivos ou sintomáticos,
40 a 70%. Se incluirmos as mortes que ocorrem são de tratamento cirúrgico.
antes que seja possível oferecer ao doente o trata- A exteriorização clínica da ruptura dos aneuris-
mento hospitalar, atinge taxas superiores a 80%. mas das artérias viscerais é muito variável. Na
Vários fatores contribuem para a elevada mortali- análise de 153 pacientes, com diagnóstico compro-
dade. Nos óbitos que ocorrem nas primeiras 48 vado, a presença de dor abdominal mal definida
horas de pós-operatório, destacam-se o retardo no esteve presente em 68% dos pacientes. Em 67%, a
tratamento cirúrgico e a hipotensão arterial com instalação foi súbita e seguida de choque hemorrá-
suas conseqüências (o coma e a parada cardiorres- gico. Náuseas e vômitos estiveram presentes em
piratória). Após as 48 horas iniciais de pós-opera- 39%. Apenas em um paciente foi possível a palpa-
tório, as doenças associadas são os principais fato- ção de massa intra-abdominal. Ao reunir os paci-
res que colaboram para a morte desses doentes. entes por idade, menos de 45 anos (43%) e de 45
Ao médico que atender o doente cabe iniciar a anos ou mais (57%), observou-se que no grupo
estabilização e, assim que suspeitar de AAA roto, mais jovem predominou o sexo feminino (80%).
solicitar imediata avaliação do cirurgião vascular, Nesse grupo, a origem do sangramento foi a arté-
mesmo antes do resultado dos exames, indepen-
ria esplênica em 94%, ocorrendo, na maioria das
dentemente da condição hemodinâmica do pacien-
vezes, durante a gravidez. Entre os homens do gru-
te. Weinstein e col., em 1999, realizaram estudo in-
po mais jovem, a artéria esplênica foi a responsá-
teressante sobre a repercussão do retardo no trata-
vel pela hemorragia em apenas 23% dos casos. No
mento do aneurisma roto da aorta abdominal in-
grupo de 45 anos ou mais, 77% eram homens e
fra-renal sobre a mortalidade. Analisaram três gru-
23% mulheres. Em 66%, o sangramento localizou-
pos de pacientes: grupo A, doentes admitidos com
se no tronco celíaco e em seus ramos, em 34% na
hipotensão (pressão sistólica <90mmHg), grupo B,
artéria mesentérica superior ou inferior. Nesse gru-
doentes estáveis hemodinamicamente e grupo C,
po, a ruptura da artéria esplênica ocorreu apenas em
doentes admitidos estáveis mas que apresentaram
22% dos pacientes. Dos 153 pacientes, apenas 46%
hipotensão antes da intervenção cirúrgica. A mor-
foram operados e a taxa de sobrevida foi de 30%.
talidade foi de 33, 25 e 87,5%, respectivamente, e
o intervalo entre a admissão e o procedimento ci-
rúrgico foi de 57, 115 e 174 minutos, respectiva-
mente. Concluíram que a estabilidade hemodinâ-
RUPTURA DE ANEURISMA
mica inicial nos doentes com AAA roto faz com que
DAARTÉRIA ESPLÊNICA
o médico se sinta mais seguro e não avalie a real
É o aneurisma mais comum entre os vasos vis-
urgência do quadro, o que resulta no retardo do
tratamento e reduz a probabilidade de salvá-los. cerais abdominais e corresponde a 60% de todos os
aneurismas de artérias viscerais. É mais freqüente
nas mulheres do que nos homens, na proporção de
RUPTURA DE ANEURISMA DAS ARTÉRIAS 4/1. Sua incidência varia de 0,098% na população
VISCERAIS ABDOMINAIS em geral a 10,4% em pessoas acima dos 60 anos.
Não há unanimidade quanto à etiopatogenia do
A real incidência dos aneurismas das artérias aneurisma da artéria esplênica, embora seja opor-
viscerais é desconhecida. Estudos angiográficos e tuno insistir em dois aspectos: sua freqüência glo-
autópsias documentam a presença freqüente des- balmente maior, quando comparada à freqüência
ses aneurismas sem manifestações clínicas ou com- de aneurismas de outras artérias viscerais, e sua
plicações e comprovam sua evolução benigna em elevada freqüência entre mulheres. A causa mais
aproximadamente 90% dos pacientes. Portanto, a comum do aneurisma da artéria esplênica é a
ruptura da lesão aneurismática das artérias visce- degeneração da camada média, com fragmenta-
rais é rara. Entretanto, quando o sangramento ção das fibras elástica, adelgaçamento da camada
ocorre, se não for tratado adequadamente, pode ser média e ruptura da membrana elástica interna. In-
intenso e fatal em breve período de tempo. Em variavelmente, esses aneurismas são saculares e,
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ao longo do tempo, a parede se calcifica. A hi- laparotomia exploradora imediata associada à re-
pertensão venosa portal (especialmente nos posição agressiva da volemia com soluções crista-
transplantados de fígado), a fibrodisplasia arte- lóides e, quando necessário, com hemoderivados.
rial e a gravidez são alguns fatores de risco en- Embora o diagnóstico possa ser suspeitado forte-
volvidos no desenvolvimento e na ruptura desses mente pelas evidências clínicas e por exames
aneurismas. Na gravidez e no puerpério e, por complementares já mencionados, não costuma
conseguinte, nas multíparas, as dilatações arte- haver tempo e condições para proceder a uma
riais devem-se ao aumento do shunt arteriove- avaliação arteriográfica, razão pela qual geral-
noso intra-esplênico, à degeneração da camada mente o diagnóstico é estabelecido na mesa de
média da artéria e a mudanças fisiológicas pró- operação, quando o local do sangramento é iden-
prias da gravidez. Na hipertensão portal, com tificado. Freqüentemente, o aneurisma da artéria
esplenomegalia, o fluxo sangüíneo na artéria es- esplênica localiza-se próximo ao hilo do baço, fato
plênica aumenta, fato que pode propiciar sua que pode levar o cirurgião a interpretar o sangra-
dilatação. A fibrodisplasia, decorrente de poliar- mento como devido a uma ruptura espontânea ou
terite nodosa ou de doença do colágeno, predis- traumática do baço.
põe à formação do aneurisma devido a altera- Os aneurismas da artéria esplênica não se cons-
ções na estrutura das fibras elásticas e colágenas, tituem em desafios técnicos para seu tratamento
principalmente nos doentes com hipertensão arte- cirúrgico. Quando o aneurisma se situa distalmente,
rial essencial. nas proximidades do baço, o tratamento consiste
É possível que o extravasamento de sangue a na ligadura proximal da artéria, seguida de esple-
partir de um aneurisma da artéria esplênica se nectomia. A aneurismectomia com preservação do
inicie lentamente antes de sua ruptura maciça. baço pode ser adotada quando o aneurisma loca-
Nessa situação, a hemorragia limita-se, inicial- liza-se no terço proximal da artéria esplênica. Oca-
mente, à retrocavidade, ou escapa pelo forame de sionalmente, podem existir outros aneurismas asso-
Winslow, escorrendo pela goteira parietocólica di- ciados na própria artéria esplênica ou em outros
reita e produzindo dor na fossa ilíaca direita. Após ramos do tronco celíaco, principalmente na artéria
a hemorragia inicial, pode formar-se um coágulo gástrica esquerda ao longo da parede do estôma-
que tampona a lesão e que pode romper-se para go, razão pela qual é obrigatório proceder a uma
a cavidade minutos ou semanas mais tarde. Dessa exploração cuidadosa desses vasos.
forma, a presença de dor abdominal na região O risco de ruptura de um aneurisma de arté-
dorsal e epigástrica, irradiada para o ombro, com ria esplênica é estimado em cerca de 8%. A ruptura
sinais de irritação peritoneal, em mulheres grávi- resulta em taxas elevadas de mortalidade. Por
das ou em fase fértil, pode ser evidência suficiente exemplo, quando associada à gravidez, a mortali-
para levar o médico a suspeitar do diagnóstico. A dade materna é de 65% e a fetal, de 95%. Fora da
palpação de frêmito e de massa abdominal e a gravidez, a mortalidade chega a ser de 25%. Por
ausculta de sopro sistólico durante o exame do esses motivos, uma vez diagnosticado, o aneurisma
abdome superior são achados raros. O saco aneu- da artéria esplênica deve ser tratado.
rismático habitualmente é pequeno e sua identi-
ficação no exame físico é pouco provável.
A radiografia simples pode ser útil para estabe- RUPTURA DE ANEURISMA
lecer o diagnóstico nos pacientes idosos, já que esses DAARTÉRIA HEPÁTICA
aneurismas tendem a apresentar um halo de calci-
ficação que pode ser identificado à radiografia sim- O aneurisma da artéria hepática é o segundo
ples. Embora a arteriografia continue sendo o exa- mais comum, é responsável por 20% dos aneuris-
me-padrão para confirmar o diagnóstico, os méto- mas das artérias viscerais, ocorre em indivíduos
dos não-invasivos estão ocupando um espaço cada acima de 60 anos e predomina no sexo masculino,
vez maior. Entre eles, no momento, destaca-se a na proporção de 2:1. Antes de 1960, a causa mais
tomografia computadorizada com contraste intra- freqüente era a de origem micótica, decorrente da
venoso. embolia séptica. Atualmente, cerca de 38% ocor-
O tratamento do paciente que é admitido no rem em decorrência de arteriosclerose, 21%, de de-
hospital com choque hipovolêmico em decorrên- generação da camada média, 18%, de traumatis-
cia de sangramento por ruptura do aneurisma é a mo e apenas 16% são de origem micótica.
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Habitualmente é assintomático. Ao romper-se, minal. A dor, então, se difunde para todo abdome e
manifesta dor no quadrante superior direito ou no os sinais de choque tornam-se mais evidentes.
epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite Quando há evidências clínicas ou de imagem
agudas. Dependendo da localização, o sangramento que sugiram o diagnóstico, e desde que as condi-
pode exteriorizar-se por hematêmese ou melena, ções do doente o permitam, o aneurisma pode ser
por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo. confirmado pela arteriografia. Na ruptura, com
A ruptura intraperitoneal pode vir precedida de instabilidade hemodinâmica, o diagnóstico é feito
dores no hipocôndrio direito, denotando a expan- durante a laparotomia exploradora ao ser detecta-
são aguda do aneurisma ou caracterizada por dor do hematoma na espessura do mesentério.
súbita seguida de colapso circulatório. O tratamento dessas lesões é muito variável,
Antes da ruptura, o diagnóstico pode ser sus- dependendo da localização do aneurisma, da con-
peitado ou feito através da tomografia computado- dição de irrigação e de vitalidade das alças intes-
rizada e confirmado pela arteriografia. Após a rup- tinais e da condição clínica do doente.
tura, quando existe instabilidade hemodinâmica, o
diagnóstico é habitualmente feito durante a lapa-
rotomia exploradora. AAH EM AFECÇÕES DO
A ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas APARELHO DIGESTIVO E DO
da artéria hepática está indicada em todos os pa- BAÇO
cientes. Nos aneurismas proximais à artéria gastro-
duodenal, recomenda-se a ligadura proximal e dis- RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO
tal e a ressecção. O fluxo arterial hepático é man-
tido pela rica circulação colateral. Nas lesões mais A ruptura espontânea do fígado é uma entida-
distais, tanto nas que acometem a artéria hepáti- de clínica rara e resulta em taxas de morbidade e
ca própria como nas dos ramos extra-hepáticos, mortalidade muito elevadas. Em mais de 50% dos
será considerada a revascularização para evitar a casos, deve-se a tumores benignos (hemangiomas,
necrose hepática. A mortalidade relatada da ruptu- adenomas) ou malignos, e, entre esses, a tumores
ra do aneurisma da artéria hepática é de 35%. primários (carcinoma hepatocelular, angiossarco-
ma) ou secundários. O cisto hidático também pode
romper-se e resultar tanto em hemorragia como na
RUPTURA DE ANEURISMA DA ARTÉRIA disseminação secundária da infecção. A amiloido-
MESENTÉRICA SUPERIOR se hepática é outra causa de ruptura espontânea do
fígado devido à fragilidade vascular, agravada pe-
O aneurisma da artéria mesentérica superior é las alterações da coagulação que acompanham es-
o terceiro mais comum. É responsável por 10% dos ses doentes. Complicações da gravidez como
aneurismas das artérias viscerais. Ocorre em indi- eclâmpsia, esteatose hepática aguda e síndrome
víduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmen- HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas
te entre os homens e as mulheres. Os fatores de ris- e plaquetopenia), assim como vasculites e doenças
co são a endocardite, os traumatismos e a arterios- do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico e
clerose. Cerca de 60% dos aneurismas da artéria síndrome de Ehlers-Danlos) são conhecidas como
mesentérica superior ocorrem em conseqüência de causas da ruptura hepática.
endocardite bacteriana, sendo o estreptococo não- Como mencionamos anteriormente, os tumores
hemolítico o agente mais comumente isolado. hepáticos são as causas mais comuns da ruptura
Os sintomas variam muito. Quando o aneuris- espontânea do fígado, sejam primários ou secundá-
ma compromete a irrigação das alças intestinais, rios. Entre os tumores benignos destacam-se o ade-
podem ocorrer cólicas abdominais após as refeições, noma e a hiperplasia nodular focal, principalmente
sugestivas de claudicação intestinal. Quando há nas mulheres que usam anticoncepcionais orais e
ruptura, a dor é intensa, localizada no epigástrio ou em pacientes que tomam esteróides anabolizantes
mesogástrio e acompanhada de náuseas. É comum e androgênicos durante longo prazo. Esses hormô-
que inicialmente ocorra tamponamento do sangra- nios produzem alterações vasculares que variam
mento pelo hematoma que se forma no mesentério. desde a dilatação sinusoidal periportal até o ingur-
Esse hematoma pode ser palpável ao exame físico. gitamento do sinusóide com sangue (Peliosis hepatis)
Ao expandir-se, ele se rompe para a cavidade abdo- predispondo ao sangramento. A ressecção cirúrgica
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do tumor está indicada. O procedimento varia des- para controlar a hemorragia devida à ruptura do
de a nodulectomia ou a segmentectomia até a lobec- HCC. O procedimento é seguro e efetivo no contro-
tomia, dependendo do tamanho e da localização. le do sangramento e pode ser aplicado em pacien-
O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma das tes idosos ou com disfunção hepática grave. A mor-
causas de hemoperitônio espontâneo. A proporção talidade imediata é da ordem de 18%. As compli-
dos HCC que costumam sangrar é da ordem de cações mais freqüentes da embolização são febre,
5% no Ocidente. Essa proporção eleva-se em ou- dor abdominal, náuseas, vômitos e elevação das
tras partes do mundo. Assim, é de 2,9% a 14% no transaminases hepáticas, manifestações que melho-
Japão, de aproximadamente 12,4% na Tailândia e ram entre uma a duas semanas. Nos pacientes com
de cerca de 14,5% em Hong Kong. Embora o me- HCC ressecável, a embolização permite o contro-
canismo exato da ruptura espontânea do HCC não le do sangramento e o preparo adequado do doente
esteja esclarecido, postula-se que o crescimento do para o tratamento cirúrgico definitivo.
tumor dificulta a drenagem venosa sem interferir Além dos tumores primitivos do fígado, metás-
no suprimento arterial que é mantido. Resulta, as- tases hepáticas das mais diferentes origens podem
sim, a congestão do tumor, com sangramento inter- romper-se ocasionando hemorragia intraperitoneal.
no, erosão da cápsula de Glisson e extravasamen- O tumor primário pode estar localizado em colo,
to de sangue para o peritônio. Outro mecanismo estômago, pâncreas, vesícula biliar, ovário, mama,
aventado para explicar a ruptura é a própria fragi- rins, testículo, próstata, pulmão. Além disso, metás-
lidade dos vasos que nutrem o HCC, decorrente da tases de melanoma, coriocarcinoma e de carcino-
degeneração da elastina, da degradação do coláge- mas de origem desconhecida podem resultar em
no tipo IV e da distribuição anormal da elastase. ruptura e hemorragia. Vários fatores estão envolvi-
Nos pacientes cirróticos que apresentam dor e dos na ruptura hepática devida ao tumor metastá-
distensão abdominal acompanhadas de sinais de tico. O próprio crescimento da metástase pode re-
choque e anemia aguda, deve-se suspeitar de san- sultar em necrose da massa tumoral e em erosão do
gramento intraperitoneal. Às vezes, de tão intenso, sistema vascular hepático originando o sangramen-
o quadro clínico pode ser confundido com úlcera to. Dependendo da extensão do comprometimento
perfurada ou pancreatite aguda. O ultra-som e a hepático pelas metástases e dos efeitos da quimiote-
tomografia computadorizada, especialmente a he- rapia, a coagulação pode estar comprometida, o que
licoidal, são os exames que confirmam o diagnós- contribui para aumentar o sangramento. O diagnós-
tico da ruptura do HCC e permitem avaliar o flu- tico pode ser suspeitado quando há uma história
xo sangüíneo portal. Atualmente, os exames tomo- prévia de doença maligna com enzimas hepáticas
gráficos bifásicos ou trifásicos aumentam a possibi- elevadas e surge dor abdominal, hipotensão e ane-
lidade de detecção das neoplasias. Embora a pa- mia. O tratamento é paliativo com a embolização
racentese abdominal confirme de forma inequívo- arterial do foco hemorrágico. A sobrevida desses
ca o diagnóstico de hemoperitônio, a tomografia pacientes é curta e muitos morrem em semanas.
também permite o diagnóstico de sangue na cavi-
dade, evidenciando a presença de líquido de alta
densidade e dispensa os métodos invasivos. Além RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO
disso, quando ocorre extravasamento de contraste,
a tomografia permite identificar se há sangramento A ruptura espontânea do baço foi descrita por
ativo, seja por ruptura do tumor ou do hematoma Atkinson, em 1874. Trata-se de entidade rara que
subcapsular. se manifesta através de sinais e sintomas de inter-
O tratamento da ruptura do HCC é uma pretação difícil. Em conseqüência, o diagnóstico
emergência cirúrgica e requer abordagem agressi- pode ser difícil e o tratamento conduzido, pelo
va. Durante as décadas de 1970 e 1980, a ressec- menos em uma fase inicial, de maneira errônea,
ção hepática com ligadura da artéria hepática era comprometendo a recuperação do doente. Entre-
o tratamento de escolha para controlar o sangra- tanto, qualquer doença que leve à esplenomegalia
mento, mas estava associada a taxas de mortali- acentuada pode resultar em ruptura esplênica e
dade de 44% a 73% dependendo do grau da disfun- hemoperitônio. É o caso de infecções várias entre
ção hepática. Desde a introdução do cateterismo as quais se destacam a malária, a tuberculose, o
arterial seletivo com embolização como tratamen- calazar, a sífilis, a citomegalovirose e a mononu-
to paliativo do HCC, muitos autores o utilizam cleose infecciosa, as doenças neoplásicas como a
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leucemia, a doença de Hodgkin, a metaplasia nas 4 a 13% dos pacientes. A deposição da substân-
mielóide e metástases esplênicas, e de outras, como cia amilóide no baço ocorre na polpa vermelha, na
é o caso da amiloidose. polpa branca e nos vasos sangüíneos tanto em con-
O aparecimento da hipotensão associada à dor seqüência da amiloidose primária como da se-
no quadrante superior esquerdo que se acentua na cundária. Até 1987, havia dez casos de ruptura es-
inspiração ou no ombro esquerdo (sinal de Kehr), pontânea do baço relatados na literatura. Nesses
rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal, doentes, o comprometimento esplênico era difuso
esplenomegalia acentuada ao exame físico e no embora a esplenomegalia estivesse presente em
exame radiológico devem levar o médico a suspei- apenas 40%. Em todos, a ruptura havia sido a pri-
tar desse diagnóstico. O fator desencadeante pode meira manifestação da doença. O diagnóstico de
ser um traumatismo mínimo e geralmente imper- amiloidose foi sempre realizado no pós-operatório
ceptível, decorrente, por exemplo, de tosse exces- através do exame histopatológico do baço ou dos
siva, vômitos ou esforço para evacuar. Esses peque- linfonodos biopsiados na laparotomia. Acredita-se
nos traumas determinam, inicialmente, ruptura que a formação de pequenos hematomas e sua
subcapsular que evolui, algum tempo depois, para ruptura se devam ao somatório de vários fatores
a ruptura esplênica para a cavidade peritoneal. O entre os quais o aumento da rigidez do parênqui-
ultra-som realizado na sala de emergência pode ma esplênico, à maior friabilidade dos vasos em
identificar a presença de líquido intraperitoneal e decorrência do depósito amilóide na parede vascu-
alterações na textura do parênquima esplênico, lar e à deficiência do fator X.
tornando desnecessários outros exames de ima- As metástases esplênicas são raras. Estão pre-
gem. Na dúvida, a punção abdominal confirma- sentes em 6 a 13% em autópsias de pacientes com
rá o diagnóstico. câncer. Nos últimos anos, o diagnóstico de metás-
Na mononucleose infecciosa, a ruptura esplêni- tase esplênica tem aumentado graças ao advento
ca ocorre em 0,1% a 0,5% dos casos. Entretanto, dos sofisticados métodos de imagem utilizados no
é a principal causa de morte nessa doença, com ta- seguimento de pacientes com câncer. As metástases
xas de 30% a 100%. A mortalidade elevada é con- esplênicas podem originar-se a partir de tumores
seqüência das dificuldades em se diagnosticar pre- de mama, ovário, pulmão, próstata, esôfago, estô-
cocemente a ruptura, uma vez que os sintomas po- mago, endométrio, além do melanoma, de terato-
dem ser pouco específicos e confundir-se com os da mas e do coriocarcinoma. A possibilidade de rup-
própria doença. O mecanismo responsável pela tura esplênica deve ser aventada nos pacientes com
ruptura esplênica permanece obscuro. À exploração diagnóstico prévio de doença metastática que apre-
cirúrgica, o baço encontra-se aumentado, túrgido e sentam choque hemorrágico com dor abdominal no
com hematomas subcapsulares puntiformes. Esses quadrante superior esquerdo. A causa da ruptura
hematomas podem romper-se nos acessos de tosse, esplênica é multifatorial. A esplenomegalia é o fa-
vômitos e ao defecar devido ao aumento da pres- tor presente em todos os doentes. Independente-
são portal na manobra de Valsalva ou por com- mente de seu padrão, seja ele infiltrativo ou nodu-
pressão do baço pelo diafragma ou pela própria lar, as metástases evoluem com necrose e podem
parede abdominal. O hemograma revela leucocito- erodir os vasos esplênicos, formando hematomas
se com numerosos linfócitos atípicos e anemia. que se rompem para a cavidade abdominal. Dis-
Na malária, a ruptura esplênica é mais fre- túrbios de coagulação e plaquetopenia, quando
qüente nos doentes com infecção aguda, nos quais presentes, contribuem para o agravamento do
o baço é aumentado e muito friável. Pessoas que sangramento.
vivem em área endêmica costumam ter episódios A ruptura esplênica espontânea também pode
repetidos de hemólise que resultam no aumento ocorrer em baço normal. Os critérios necessários
gradual do baço. A víscera torna-se mais consisten- para considerar como espontânea a ruptura do
te e sua cápsula espessada, tornando a ruptura es- baço normal são: inexistência de qualquer evidên-
pontânea menos provável. Embora a ruptura es- cia de doença envolvendo o baço, ausência de his-
plênica esteja mais comumente associada a infec- tória de trauma ou de esforço físico excessivo, au-
ções pelo Plasmodium vivax, outras espécies tam- sência de aderências acometendo a víscera e baço
bém podem levar à ruptura do baço. normal ao exame histológico. Exatamente por es-
O envolvimento esplênico na amiloidose é co- ses motivos, o diagnóstico pode ser difícil e o tra-
mum, mas a esplenomegalia é observada em ape- tamento inicial inadequado.
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O tratamento da ruptura esplênica espontânea pâncreas, além de doenças vasculares e coagulopa-
é controverso. Nos casos de metástases esplênicas, tias. Embora individualmente as doenças que po-
Smart e col., em 2002, recomendam a esplenecto- dem resultar em hematomas espontâneos do retro-
mia uma vez que a mortalidade foi de 100% nos peritônio sejam raras, a possibilidade de sua ocor-
doentes tratados de forma não-operatória. Já rência deve ser lembrada quando existem evidên-
quando o baço é normal ou quando a esplenome- cias clínicas compatíveis.
galia se deve à mononucleose, pode-se adotar uma A apresentação pode ser aguda, mimetizando a
conduta não-operatória. Ainda assim, na maioria ruptura do AAA. A diferença é a ausência da mas-
das vezes, o cirurgião opta pela esplenectomia de- sa pulsátil típica do AAA. A evolução habitual é
vido à instabilidade hemodinâmica, ao desconhe- menos dramática, com dor abdominal na região
cimento do diagnóstico etiológico no pré-operató- dorsolombar e moderada instabilidade hemodinâ-
rio, à possibilidade de ressangramento e aos riscos mica. Ao exame físico podem identificar-se equi-
da transfusão sangüínea. moses nos flancos e até no escroto, dependendo do
volume do hematoma. As medidas iniciais a serem
adotadas são as mesmas já descritas anteriormen-
TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL te e visam, essencialmente, à manutenção das con-
COMO FONTES DE SANGRAMENTO dições hemodinâmicas, ao diagnóstico da fonte do
sangramento e ao tratamento imediato.
O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal es-
manifestar-se com hemoperitônio, principalmente pontâneo, a primeira iniciativa a ser tomada é ex-
quando se desenvolve de forma exofítica. GIST é cluir a presença do AAA roto. Na sala de emergên-
uma forma incomum de neoplasia que predomina cia, habitualmente é possível descartar essa possi-
na quinta e sexta década de vida, distribui-se de bilidade com o ultra-som. Superada essa etapa e
forma semelhante em ambos os sexos e pode aco- iniciada a reposição volêmica, deve-se buscar o
meter qualquer segmento do tubo digestivo. Ape- foco da hemorragia e estudar a coagulação do pa-
nas 10% são malignos e representam somente 0,1% ciente. Uma possível coagulopatia deve ser corrigi-
a 1% dos tumores malignos do trato gastrointesti- da de imediato, lançando mão dos recursos exigi-
nal. A localização mais comum é no estômago dos para o caso. Em princípio, a intervenção cirúr-
(60% a 70%) e no intestino delgado (30%), mas gica imediata está contra-indicada nesse grupo de
podem ser encontrados no esôfago, no colo e no pacientes. Sempre que possível, deve-se lançar
reto. A manifestação clínica mais comum é a he- mão da tomografia computadorizada, método de
morragia gastrointestinal que resulta em anemia. escolha para definir o local e a extensão do sangra-
Também freqüente é a presença de massa palpável. mento e, não raramente, para diagnosticar sua
Nas formas exofíticas, o crescimento tumoral sem causa. Quando a tomografia não permite identifi-
a devida suplementação sangüínea resulta em ne- car a origem do sangramento na tomografia, está
crose e erosão vascular, causando o hemoperitônio. indicada a angiografia das artérias renais, do tron-
O diagnóstico é confirmado pela tomografia com- co celíaco e dos vasos mesentéricos, na busca de
putadorizada, nos pacientes estáveis hemodinami- aneurismas. Se localizados, e desde que possível,
camente, ou através do ultra-som, na vigência de eles serão tratados por embolização. Se, ainda as-
choque hemorrágico. O tratamento consiste na res- sim, o foco hemorrágico não for definido, há um
secção em bloco da lesão, incluindo margem de te- motivo a mais para manter o paciente em observa-
cido normal. Não é necessária a linfadenectomia. ção e repetir tomografia de controle para acompa-
nhar a evolução.
Em mais de 60% das hemorragias retroperito-
HEMATOMA RETROPERITONEAL neais espontâneas, as causas são tumores renais,
ESPONTÂNEO malignos ou benignos. Predominam os angiomioli-
pomas, com 48%, e o carcinoma de células renais,
A hemorragia retroperitoneal espontânea pode com 43%. Os 9% restantes incluem a doença me-
originar-se em qualquer órgão ou vaso dessa região. tastática renal e os sarcomas. Enquanto os angio-
Excluindo os AAA rotos, as causas mais freqüentes miolipomas maiores de quatro centímetros ofere-
de hematomas retroperitoneais espontâneos são cem maior predisposição ao sangramento, em se
doenças dos rins, das glândulas supra-renais, do tratando de carcinoma de células renais o tamanho
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. 140 .
do tumor não parece influir. A tomografia é habi- 1998, respectivamente. Na última revisão, realiza-
tualmente capaz de diferenciar esses tumores, pois da por Ksontini e col., em 2001, o local da hemor-
os angiomiolipomas se caracterizam por sua hete- ragia não foi localizado em apenas 1% dos casos.
rogeneidade. O tratamento é cirúrgico. O procedi- O sangramento intra-abdominal espontâneo
mento depende do tamanho do tumor e de seu tipo idiopático é mais comum no grupo etário de 55 a
histológico. Recomenda-se a nefrectomia nas lesões 65 anos, com predomínio no sexo masculino, na
malignas, mas admite-se restringir o procedimen- proporção de 3:2. O quadro clínico pode ter início
to à nefrectomia parcial ou mesmo à enucleação abrupto ou manifestar-se de forma gradual. Há
nas lesões benignas e de menor dimensão. relatos de casos nos quais a dor abdominal prece-
A doença vascular é a segunda causa de hema- deu em cinco dias a hipotensão arterial. O fator de
toma retroperitoneal espontâneo, com incidência de risco presente na grande maioria dos pacientes é a
17%. A poliarterite nodosa é a doença que mais hipertensão arterial, mas o hemoperitônio espontâ-
comumente favorece o desenvolvimento de aneuris- neo idiopático pode ocorrer em indivíduos saudá-
mas, principalmente os da artéria renal. O trata- veis. A ausência de características clínicas definidas
mento ideal é a embolização. dificulta sobremaneira o diagnóstico e agrava o
A hemorragia unilateral da glândula adrenal é prognóstico.
devida principalmente ao feocromocitoma, mas O tratamento não-operatório do hemoperitônio
pode ser devida a outras causas, tais como carcino- espontâneo idiopático é uniformemente fatal, e a
ma, mielolipoma, cisto e ruptura espontânea da exploração não-terapêutica resulta em mortalida-
glândula. O diagnóstico de feocromocitoma pode de de 42%. De fato, quando não se consegue de-
ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na finir a origem do sangramento durante o ato cirúr-
urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. O gico, o risco de um novo sangramento no pós-ope-
doente com feocromocitoma requer cuidados espe- ratório é muito elevado. Portanto, a exploração da
ciais no controle da pressão arterial no pré- e no in- cavidade abdominal deve ser completa e minu-
tra-operatório. Independentemente da natureza da ciosa. A avaliação sistemática deve abranger o fí-
afecção, o tratamento do sangramento da adrenal gado e as estruturas vasculares adjacentes, o omen-
é a ressecção da lesão. to maior e o menor, o baço e os vasos esplênicos, o
esôfago abdominal, o estômago, o pâncreas, o in-
testino delgado e o grosso, o mesentério, os grandes
HEMOPERITÔNIO ESPONTÂNEO vasos abdominais, o espaço retroperitoneal e os ór-
IDIOPÁTICO gãos pélvicos na mulher. Permanecendo a indefini-
ção do foco hemorrágico, recomenda-se monitorar
Analisando as publicações pertinentes, verifica- as condições hemodinâmicas desses pacientes e
se que a freqüência de sangramento intra-abdomi- planejar a realização de arteriografia no pós-ope-
nal de origem desconhecida tem-se reduzido drasti- ratório, com intuito de estabelecer a causa do san-
camente graças ao aprimoramento dos métodos gramento e, se possível e indicado, embolizá-la.
diagnósticos. A freqüência, que era de 58% em 1941, O abdome agudo em obstetrícia e em ginecologia
reduziu-se para 38%, 27% e 11%, em 1965, 1988 e são tratados nos Capítulos 10 e 11, respectivamente.

IMAGEM
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Marco Aurélio Alvarenga Falcão

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM mográfica logo após as primeiras medidas emergen-


ciais para estabilização do quadro clínico do mesmo.
RUPTURA ESPONTÂNEA DO FÍGADO Os achados podem variar. No entanto, a presença de
líquido peri-hepático livre ou de coleção subcapsu-
A suspeita de ruptura espontânea do fígado lar hepática com características hemáticas sugere
usualmente requer avaliação ultra-sonográfica e to- fortemente o diagnóstico (Figs. 9.1 e 9.2).
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. 141 .
Fig. 9.1 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso
evidenciando hepatomegalia associada a irregularidade e maldefinição dos con-
tornos hepáticos (pontas de seta brancas). Observa-se também coleção subcap-
sular hepática heterogênea (setas brancas) com áreas espontaneamente
hiperatenuantes de permeio. Nota-se ainda pequena quantidade de líquido peri-
esplênico (asterisco). Ruptura hepática espontânea em gestante de 30 semanas
com síndrome HELLP. (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe D´Ippolito.)

Fig. 9.2 — Corte tomográfico realizado 1cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.1
evidenciando o hematoma subcapsular hepático (seta branca), promovendo al-
teração do contorno hepático (pontas de seta brancas). Nota-se ainda pequena
quantidade de líquido (asterisco) adjacente ao baço (Bc). (Imagem cedida pelo
Prof. Dr. Giuseppe D´Ippolito.)

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. 142 .
À tomografia computadorizada (TC), o san- achados radiográficos são discretos ou ausentes.
gramento agudo na cavidade peritoneal apresenta Nos casos de sangramentos de grande volume,
valor de atenuação maior que 30 unidades Houns- pode-se observar opacidade difusa do abdome, as-
field (UH), com média de 45UH. À ultra-sonogra- pecto esse semelhante ao de grandes ascites.
fia, o sangramento intraperitoneal tem aspecto va- O ultra-som e a tomografia, entretanto, são
riável, podendo apresentar-se como coleção anecói- fundamentais para a confirmação do diagnóstico.
ca, na fase aguda, ou hiperecogênica, nas fases Os hematomas subcapsulares esplênicos aparecem,
mais tardias. à TC, como áreas hipoatenuantes em crescente
Nos casos de ruptura espontânea associada à identando o contorno esplênico. Ao ultra-som, tal
neoplasia hepática, acrescenta-se aos achados coleção pode ser de difícil caracterização após o
descritos a identificação de uma lesão hepática início da coagulação sangüínea, devido à ecogeni-
focal, usualmente em topografia subcapsular cidade semelhante ao parênquima esplênico assu-
(Figs. 9.3 e 9.4). mida pelo hematoma. Após 48 horas, no entanto, o
sangue se liquefaz e o diagnóstico ultra-sonográfi-
co se torna mais fácil, demonstrando formação hi-
RUPTURA ESPONTÂNEA DO BAÇO poecogênica subcapsular em crescente. Na possibi-
lidade de ruptura da cápsula esplênica, o sangue
A avaliação inicial de pacientes com suspeita de pode distribuir-se uniformemente pelo peritônio,
ruptura esplênica é semelhante à de pacientes com embora mais comumente se observe concentração
ruptura hepática e geralmente se inicia com o ul- do líquido adjacente ao baço.
tra-som e/ou tomografia computadorizada. No Hematomas intraparenquimatosos também
entanto, devido ao quadro de dor abdominal co- podem ocorrer e se apresentam como massas intra-
mum nesses pacientes, algumas vezes a radiogra- esplênicas de baixa densidade à tomografia com-
fia simples de abdome é solicitada inicialmente. Os putadorizada.

Fig. 9.3 — Tomografia de abdome sem contraste evidenciando coleção espon-


taneamente hiperatenuante em topografia subcapsular hepática (seta branca).
Nota-se ainda lobo caudado (Lc) de dimensões aumentadas e densidade hetero-
gênea. A ponta de seta negra indica pequena quantidade de líquido ascítico ad-
jacente ao baço. (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe D´Ippolito.)

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. 143 .
Fig. 9.4 — Tomografia computadorizada de abdome com injeção de contraste endove-
noso, no mesmo paciente da Fig. 9.3. Observa-se massa hepática hipoatenuante, bem
definida, medindo cerca de 8cm, localizada no lobo hepático direito (seta negra). Notam-
se ainda outros nódulos de menores dimensões no lobo hepático direito (pontas de seta
negras). Adjacente ao fígado (Fig) observa-se material produtor de artefato, correspon-
dendo à compressa hemostática (seta branca). Há condensação de ambas bases pulmo-
nares (asteriscos brancos). (Imagem cedida pelo Prof. Dr. Giuseppe D´Ippolito.)

RUPTURA ESPONTÂNEA DO RIM de e especificidade na determinação da presença e


extensão da doença.
A avaliação dos hematomas renais e perirrenais O aspecto ultra-sonográfico é variável. Massas
é mais bem realizada através de tomografia compu- tumorais sólidas ou císticas podem ser identifica-
tadorizada sem contraste endovenoso. A identificação das, variando desde coleções anecóicas até forma-
de coleção com alto coeficiente de atenuação no in- ções intensamente ecogênicas, com limites indistin-
terior do rim ou no espaço perirrenal ao estudo to- guíveis do tecido gorduroso adjacente (Figs. 9.5 e
mográfico confirma o quadro hemorrágico. 9.6). Restos celulares podem acumular-se nas re-
Outra manifestação hemorrágica espontânea giões pendentes, dificultando sua diferenciação com
no rim é a hemorragia suburotelial. A identificação, abscessos.
à tomografia computadorizada, de material com À tomografia computadorizada, o hematoma
alta densidade ao longo do sistema coletor em um do psoas surge como uma densidade de tecidos
paciente com dor abdominal aguda e hematúria é moles anormal, expandindo o músculo difusamente
praticamente diagnóstica. e se estendendo para outros segmentos retroperito-
neais. Pode ainda se manifestar como uma forma-
HEMATOMA DO MÚSCULO PSOAS ção bem definida, com valores de atenuação va-
riáveis (Figs. 9.7, 9.8 e 9.9).
O diagnóstico de hematoma do músculo psoas O hematoma agudo tem maior valor de ate-
pode ser bastante difícil, principalmente nos seu nuação que o sangue intravascular, variando de 70
estágio inicial. A tomografia computadorizada é a 90UH. O hematoma subagudo usualmente apre-
preferível ao ultra-som, devido à maior sensibilida- senta halo hipoatenuante e região central com den-
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. 144 .
Fig. 9.5 — Ultra-sonografia de abdome de paciente hemofílico de 7 anos de idade, com
quadro agudo de dor abdominal à direita. Observa-se músculo psoas direito no seu eixo
longitudinal apresentando formação alongada, heterogênea, discretamente hiperecogê-
nica (setas brancas), correspondendo a hematoma de músculo psoas direito.

Fig. 9.6 — Ultra-sonografia de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.5. Observa-se


músculo psoas direito no plano transversal apresentando aumento de suas dimensões
devido à presença de coleção heterogênea, discretamente hiperecogênica (setas brancas),
abaulando o contorno posterior desse músculo.

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. 145 .
Fig. 9.7 — Tomografia computadorizada de abdome após injeção de contraste endovenoso. Ob-
serva-se grande aumento do músculo psoas esquerdo (seta branca) com achatamento do mús-
culo ilíaco ipsilateral (ponta de seta branca) e deslocamento medial e anterior dos vasos ilíacos
(vv). Os músculos psoas (seta negra) e ilíaco (ponta de seta negra) à direita têm aspecto preser-
vado. Hematoma do músculo psoas esquerdo.

Fig. 9.8 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.7 com inje-
ção de contraste endovenoso. Corte tomográfico efetuado no nível do fígado (Fig). Adjacente ao
rim esquerdo (RE), e deslocando-o lateralmente, observa-se o músculo psoas esquerdo de dimen-
sões aumentadas, devido à presença de formação hipoatenuante, bem definida, corresponden-
do a hematoma de psoas (seta branca). O músculo psoas contralateral (seta negra) apresenta
aspecto normal.

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. 146 .
Fig. 9.9 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente das Figs. 9.7 e 9.8,
antes da injeção do meio de contraste. Corte tomográfico efetuado no nível da asa do osso ilía-
co. Observa-se aumento do volume do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta branca). O mús-
culo ilíaco contralateral (ponta de seta negra) apresenta aspecto normal. O hematoma de psoas
esquerdo estende-se para o músculo ilíaco ipsilateral.

sidade de partes moles. O hematoma crônico ma- RUPTURA DE ANEURISMAS


nifesta-se como massa de baixa densidade (20 a
40UH), podendo estar associada a calcificações A ruptura de aneurisma aórtico é uma emer-
periféricas. gência médica fatal na ausência de tratamento ci-
À ressonância magnética (RM), o aspecto do rúrgico imediato. A ultra-sonografia abdominal
hematoma de psoas varia de acordo com a idade ainda durante o atendimento na sala de emergên-
do sangramento e com a intensidade do campo cia é, idealmente, o primeiro exame de imagem a
magnético. Nos equipamentos mais modernos, com ser realizado nos pacientes com quadro de dor
intensidade de campo de 1,5T, o hematoma agu- abdominal, hipotensão e massa abdominal pulsá-
do apresenta-se isointenso em relação ao músculo til. Como esse é um método de pequena acurácia
nas seqüências ponderadas em T1, e hipointenso na identificação de hemorragia paraórtica, a iden-
nas seqüências ponderadas em T2. Nível líquido- tificação de um aneurisma de aorta é o suficien-
líquido pode ser identificado nos hematomas agu- te para indicar intervenção cirúrgica imediata
dos de grandes dimensões, usualmente com sinal nesses pacientes.
mais elevado na camada inferior. Os hematomas Nos casos em que o paciente encontra-se he-
subagudos e crônicos apresentam aspectos mais modinamicamente estável, a tomografia computa-
característicos à RM. Nas seqüências pesadas em dorizada é o exame de eleição, pois é melhor na
T1, os hematomas subagudos freqüentemente detecção de sangramentos agudos demonstrando
apresentam halo hipointenso, correspondendo a com acurácia sua extensão, não sendo prejudicada
uma cápsula com depósito de hemossiderina, asso- pelos gases intestinais (Figs. 9.10, 9.11 e 9.12). Os
ciado a uma zona periférica de alta intensidade de achados à tomografia computadorizada da ruptu-
sinal e a um núcleo central com intensidade média. ra de aneurisma de aorta consistem na identifica-
Com o envelhecimento do hematoma, o núcleo ção do aneurisma e na presença de grande hema-
central reduz de tamanho, notando-se então uma toma retroperitoneal dissecando os planos teciduais,
massa homogênea com sinal elevado, circundada com possível extensão do sangramento para o mús-
por halo hipointenso. culo psoas e para a cavidade peritoneal.
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. 147 .
Fig. 9.10 — Tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso mostrando
aneurisma da aorta infra-renal (seta negra), associado à massa heterogênea envolvendo a re-
gião do aneurisma e se estendendo para a região paravertebral bilateralmente, mais acentua-
damente à esquerda (ponta de seta negra), onde se apresenta sem nítido plano de clivagem com
o músculo psoas (PsE).

Fig. 9.11 — Tomografia computadorizada de abdome do mesmo paciente da Fig. 9.10, após a
injeção do meio de contraste endovenoso. Corte tomográfico realizado no nível dos pólos infe-
riores dos rins (RD e RE). Observa-se realce intraluminal da aorta (ponta de seta negra). Não foi
identificado extravasamento do meio de contraste para o interior do hematoma retroperitoneal
(setas brancas), configurando ruptura de aneurisma de aorta tamponado.

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. 148 .
Fig. 9.12 — Corte tomográfico realizado 3cm abaixo do demonstrado na Fig. 9.11, evidenci-
ando aorta dilatada com contraste no seu interior (ponta de seta negra). Não há extravasamento
do meio de contraste para o retroperitônio (setas brancas). Nota-se ainda remodelação do cor-
po vertebral lombar (cv) adjacente ao aneurisma, com erosão óssea do seu contorno anterior (setas
negras). Não há nítido plano de clivagem entre o músculo psoas esquerdo (PsE) e o hematoma
retroperitoneal.

Outros aneurismas, como os de artérias renal, freqüência que os aneurismas. Tal ruptura pode
hepática e esplênica, também podem romper, de- ocorrer para o interior de um pseudocisto pancreá-
sencadeando um quadro de abdome agudo hemor- tico, de um ducto pancreático, ou ainda para a
rágico. cavidade abdominal, podendo ocasionar quadro
A ruptura de aneurismas da artéria renal está hemorrágico catastrófico.
usualmente associada a hemorragias renais e pe- O achado de coleção peripancreática com ca-
rirrenais e a áreas de infarto renal, passíveis de racterísticas hemorrágicas ao ultra-som deve ser
serem identificadas aos cortes tomográficos sem confirmado através de tomografia computadoriza-
contraste. O método padrão-ouro na identificação da sem contraste. A presença de coleções hemorrá-
dos aneurismas continua sendo a angiografia, mas
gicas adjacentes ao pâncreas deve prontamente le-
a TC com contraste, o ultra-som com Doppler e,
vantar a suspeita de ruptura de pseudo-aneurisma
mais recentemente, a angiorressonância de arté-
de artéria esplênica.
rias renais conseguem estabelecer o diagnóstico
O diagnóstico do aneurisma de artéria hepáti-
com freqüência. A identificação de fluxo com pa-
drão arterial ou a presença de contraste iodado ca é de grande importância clínica, já que 80% dos
na fase arterial no interior da imagem cística vi- pacientes cursam com ruptura do mesmo para a
sualizada na topografia da artéria renal fazem o cavidade peritoneal, para o interior das vias bilia-
diagnóstico aos estudos com Doppler e tomogra- res ou para o trato gastrointestinal. O diagnóstico
fia, respectivamente. pode ser firmado pela ultra-sonografia com Dop-
Aneurismas e pseudo-aneurismas da artéria es- pler, através da identificação de massa cística com
plênica são de difícil diagnóstico à ultra-sonografia fluxo no seu interior na região do hilo hepático ou
e à tomografia computadorizada, a não ser que adjacente à cabeça pancreática. A TC também é
apresentem grandes dimensões. O estudo angiográ- um bom método para a identificação de dilatação
fico continua sendo indispensável nesse diagnósti- de artéria hepática. Pode-se observar ainda na
co. Os pseudo-aneurismas se rompem com maior fase sem contraste a presença de um halo de
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. 149 .
calcificação ao longo da parede do aneurisma. 7. Ksonti R, Roulet D, Cosendey BA, Cavin R. Hémor-
Após a injeção de contraste endovenoso em bolo, ragies intrapéritonéales spontenées: etiologies. Revue
médicale de la Suisse romande 121:713-716, 2001.
a luz do vaso evidencia intenso realce durante a 8. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C,
fase arterial. O trombo intravascular, caso presen- D’Angelo A et al. Bleeding complications of oral antico-
te, é evidenciado como área de baixa atenuação, agulant treatment: an inception-cohort, prospective co-
sem realce ao meio de contraste. A angiografia, no llaborative study (ISCOAT). Lancet 348:423-28, 1996.
entanto, continua indispensável na conduta prope- 9. Sanderson PL, Davies MFP, Howat JMT. Idiophatic
spontaneous haemoperitoneum. Post Med Grad 64:322-
dêutica desses pacientes. 324, 1988.
10. Smart P, Cullinan M, Crosthwaite G. Spontaneous sple-
nic rupture secondary to metastatic gastric carcinoma:
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rysm gives a false sense of security. Am J Surg 178:133-
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Surg Neurol 26:512-516, 1986. Raven, Philadelphia, 1998.

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. 150 .
Capítulo 10

ABDOME AGUDO
EM OBSTETRÍCIA

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Rosiane Mattar

No decorrer da gravidez e no período pós-par- Entretanto, as modificações fisiológicas próprias da


to, assim como em qualquer outro momento de gestação precisam ser consideradas ao se interpre-
vida, a mulher pode apresentar patologias que de- tar os achados da história e exame físico.
terminem quadros de abdome agudo. Cerca de É necessária a obtenção de história detalhada,
uma a cada 635 gestantes necessita ser submetida como o tempo de início dos sintomas, duração, in-
à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez (Kort tensidade e características da dor, e a pesquisa de
e col., 1993). As causas mais comuns para sua in- qualquer fator associado.
dicação são: apendicite aguda e complicação de No exame físico, os achados são menos proemi-
tumores de massas anexiais. nentes comparados aos de uma não-grávida com a
É de fundamental importância relembrar que mesma patologia. Sinais peritoneais ficam, fre-
durante o ciclo gravídico-puerperal existem altera- qüentemente, mascarados na gravidez devido ao
ções fisiológicas, anatômicas e funcionais do trato estiramento da parede abdominal anterior e pelo
gastrointestinal e geniturinário que podem masca-
fato de que a inflamação subjacente pode ficar sem
rar as manifestações e dificultar o diagnóstico das
contato direto com o peritônio parietal, e isso ex-
diversas patologias que determinam abdome agu-
cluir resposta de defesa. O útero pode, também,
do durante a prenhez.
No primeiro trimestre da gravidez, por exem- obstruir e inibir o movimento do omento para a
plo, queixas como a presença de náuseas, vômitos, área de inflamação, distorcendo o quadro clínico.
pirose e dor abdominal em cólica são freqüentes; Ao realizarmos o exame físico de abdome gra-
entretanto, algumas vezes, considerá-las fisiológicas vídico, é essencial lembrar as diferentes posições do
pode retardar o diagnóstico de um quadro de ab- conteúdo abdominal nas diversas idades gestacio-
dome agudo. Na gestação avançada, por outro nais. Por exemplo, o apêndice fica localizado na
lado, o aumento do útero desloca os órgãos abdo- fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, em pa-
minais confundindo o diagnóstico da causa da dor. cientes com gravidez inicial e em não-grávidas,
Além disso, a própria gravidez pode apresentar mas, após o primeiro trimestre, ele é progressiva-
intercorrências que determinem diversos quadros mente deslocado para cima e lateralmente até fi-
de abdome agudo. car próximo à vesícula na gravidez tardia.
A abordagem da gestante com dor abdominal Ressalte-se que, ao analisar uma gestante, o
severa deve ser semelhante à das não-grávidas. médico deve avaliar dois pacientes ao mesmo tem-
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. 151 .
po, a mãe e o feto. É preciso apurar a presença e lidade do concepto. Tem como limites definidos
a intensidade de contrações uterinas durante o pe- pela Organização Mundial da Saúde: idade ges-
ríodo de avaliação, estabelecer a idade gestacional tacional de até 22 semanas e peso de 500 gramas.
correta e as condições do concepto para tomar as O abortamento espontâneo clinicamente diag-
decisões apropriadas com base também na vitabi- nosticado ocorre em 10 a 15% das gestações. O
lidade e maturidade fetal. aborto provocado, na maioria das vezes, é pratica-
Essas particularidades podem, portanto, retar- do de maneira ilegal em nosso país, e, por essa ra-
dar o diagnóstico e a terapêutica corretos. Com zão, sua freqüência não tem como ser apurada.
isso, pode-se aumentar a morbidade e mortalida- Para o tratamento do abortamento, indica-se o
de das pacientes gestantes que desenvolvam abdo- esvaziamento uterino. Nos casos em que o útero for
me agudo e de seus filhos, o que resume a impor- menor que 12cm, ele pode ser realizado por dila-
tância do estudo desses quadros em Obstetrícia. tação do canal cervical com velas dilatadoras se-
guido de curetagem cirúrgica ou aspiração elétrica
ou pela aspiração manual intra-uterina (estas últi-
CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME mas, com muito menor risco de perfuração uteri-
AGUDO EM OBSTETRÍCIA na). Nos casos em que houver presença de concep-
to e útero maior que 12cm, deve-se induzir contra-
CAUSAS OBSTÉTRICAS ções uterinas com prostaglandina ou seu análogo
até a eliminação do mesmo, seguido de curetagem
ou aspiração para retirada de eventuais restos.
1. Abortamento;
O quadro de abortamento pode determinar
2. Gravidez ectópica;
abdome agudo, quando, ao se proceder ao esvazia-
3. Neoplasia trofoblástica gestacional;
mento do útero através de curetagem, ocorrer per-
4. Descolamento prematuro da placenta;
furação uterina. Outra possibilidade seria a infec-
5. Rotura uterina;
ção pós-aborto que pode acontecer diante de res-
6. Infecção puerperal.
tos embrionários abandonados intra-útero após a
curetagem ou pelo uso de material contaminado,
principalmente na prática do aborto ilegal. A infec-
CAUSAS GINECOLÓGICAS
ção pós-aborto pode-se disseminar a partir do úte-
ro para a pelve e posteriormente para toda a ca-
1. Tumor de ovário complicado;
vidade abdominal.
2. Mioma uterino.

Perfuração Uterina
CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS
O diagnóstico da perfuração se estabelece no
1. Apendicite aguda; momento de sua ocorrência, por falta de resistên-
2. Úlcera gastroduodenal perfurada; cia ao instrumento cirúrgico (histerômetro, vela di-
3. Oclusão intestinal; latadora, pinça de Winter ou cureta).
4. Colecistite aguda; A prevalência de perfuração na curetagem ute-
5. Pancreatite aguda; rina é bastante variável, dependendo da habilida-
6. Rotura de fígado; de do médico e da posição uterina, sendo mais fre-
7. Pielonefrite aguda; qüente nos úteros retrovertidos.
8. Litíase renal. Nas perfurações simples, pequenas, quase sem-
pre ocorridas por vela dilatadora estreita ou histe-
rômetro, geralmente será suficiente a conduta de
CAUSAS OBSTÉTRICAS observação da evolução com o uso de ocitócitos
para estimular a contração do útero. Entretanto, a
Abortamento laparotomia será necessária ao se suspeitar de lesão
intestinal, na bexiga ou se houver evidência de he-
O abortamento é síndrome hemorrágica da morragia intra-abdominal.
primeira metade da gestação caracterizada pela Algumas vezes, a perfuração uterina e de ór-
interrupção da gravidez antes de atingida a vitabi- gãos vizinhos não é percebida e quadros graves de
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. 152 .
peritonite podem-se instalar, obrigando à laparoto- Na evolução da gravidez tubária, pode haver
mia exploradora. complicações que determinem abdome agudo, tais
como o aborto e a rotura tubária, por sangramento
no interior da cavidade abdominal.
Aborto Séptico
Em relação ao quadro clínico em ambos, a pa-
O diagnóstico de aborto infectado deve ser ciente refere atraso menstrual, metrorragia escassa
pensado sempre que o aborto se acompanhar de e dor abdominal. A dor, principal sintoma, é sinco-
febre e sinais de miometrite, parametrite, peritonite pal na rotura tubária e em caráter de cólica no
pélvica ou generalizada. aborto. O hemoperitônio que se estabelece acentua
Com elevada freqüência, a anamnese revela in- e generaliza a dor a todo abdome, surgindo náu-
tervenção cirúrgica prévia ou a intenção de provo- seas e vômitos. Em alguns casos, aparece dor esca-
car aborto. Nesses casos, devemos ter em mente a pular (sinal de Laffont).
possibilidade de ter havido perfuração uterina não Ao exame físico geral, podem ser encontrados
diagnosticada e de material estranho na cavidade. sinais de hipovolemia: palidez cutaneomucosa, hi-
Em relação ao quadro clínico, a paciente apre- potensão arterial e taquicardia. À palpação, pode
senta febre, taquicardia, dor abdominal baixa existir reação peritoneal, descompressão brusca do-
acompanhada de distensão abdominal e a saída de lorosa. À ausculta, identifica-se diminuição dos
conteúdo vaginal purulento. ruídos hidroaéreos.
Ao exame físico, observa-se resistência abdomi- Ao exame tocoginecológico, a paciente refere
nal, descompressão brusca dolorosa, presença even- dor ao toque do fundo-de-saco de Douglas. O útero
tual de massas, diminuição dos ruídos hidroaéreos. apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido.
Ao toque, o colo pode-se apresentar dilatado com Somente em metade dos casos o toque identifica
saída de material intra-uterino, às vezes com odor massa anexial.
fétido, e com mobilização bastante dolorosa. Embora menos freqüente na atualidade, por
O diagnóstico por imagem vai-se basear na ul- melhoria dos exames subsidiários, em alguns casos
tra-sonografia e na radiografia. duvidosos pode ser indicada a punção em fundo-de-
O tratamento do quadro infeccioso requer a saco posterior que confirma a presença de hemope-
manutenção das condições hemodinâmicas, uso de ritônio mediante o encontro de sangue não coagulá-
antibióticos de amplo espectro e a remoção do con- vel, porém com a presença de microcoágulos.
teúdo uterino. Essa retirada pode ser feita por mé- O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosa-
todos aspirativos que apresentam menor risco de gem da fração beta do hormônio gonadotrófico co-
perfuração ou por curetagem cuidadosa. riônico (β-hCG). Os títulos de β-hCG tendem a ser
Laparotomia com histerectomia total deve ser menores que nas tópicas com a mesma idade ges-
indicada se o útero apresentar lacerações ou áreas tacional, e não apresentam aumento adequado ao
de necrose. A drenagem cirúrgica de abscessos in- acompanhamento seriado (duplicação do título em
tracavitários localizados é fundamental para me- 48 horas).
lhorar o prognóstico da paciente. O diagnóstico por imagem vai-se fundamentar
A infecção pós-aborto acarreta morbidade com na ultra-sonografia vaginal e abdominal.
limitação da vida reprodutiva futura e representa Nos casos com quadro de abdome agudo he-
uma das três mais freqüentes causas de morte ma- morrágico, a conduta clínica visa à manutenção das
terna nos países em desenvolvimento. condições hemodinâmicas. O tratamento cirúrgico
radical (salpingectomia) é o indicado nos casos em
que houver complicação, e poderá ser realizado por
Gravidez Ectópica laparotomia ou laparoscopia (Wong & Suat, 2000).
A cirurgia proposta será a salpingectomia total.
Entende-se por gravidez ectópica a implanta-
Nos casos de abortamento tubário distal em evolu-
ção e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade
ção, em que se deseja manter a capacidade repro-
uterina. A localização mais freqüente é a tubária.
dutiva, excepcionalmente pode-se indicar a orde-
nha tubária.
Gravidez Tubária Quanto ao prognóstico materno, a ênfase no
tratamento é de conseguir preservar o futuro repro-
Sua incidência atinge cifra de uma em cada dutivo das pacientes através de diagnóstico precoce
100 gestações. da ectópica íntegra e tratamento medicamentoso.
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. 153 .
Gravidez Ovariana do epitélio trofoblástico. A mola hidatiforme com-
pleta resulta de alteração cromossômica, apresen-
A gravidez ovariana é pouco freqüente, uma a tando freqüentemente cariótipo diplóide, 46XX.
cada dez mil gestações ectópicas. Nessa patologia, não existe desenvolvimento do
Habitualmente, apresenta rotura precoce. A
feto e o útero fica preenchido por vesículas trans-
história, o exame físico, os dados laboratoriais e o
lúcidas em forma de gotas de água, que correspon-
exame ultra-sonográfico não são capazes de dife-
dem aos vilos coriais, cujo revestimento trofoblás-
renciá-la da gestação tubária.
tico apresenta hiperplasia de graus variados, justi-
Uma vez rota, com quadro de abdome agudo
ficando os níveis elevados de gonadotrofina coriô-
hemorrágico, impõe-se o tratamento cirúrgico com
nica (hCG), característicos da mola hidatiforme.
a realização de ooforectomia parcial ou total, de-
pendente das condições locais. É patologia que acomete mais as mulheres
orientais e as de nível socioeconômico desfavore-
cido. Tem maior freqüência nos extremos da vida
Gravidez Abdominal reprodutiva, sendo mais comum nas com mais de
A gravidez abdominal pode ser primária ou se- 40 anos.
cundária decorrente de gestação inicialmente tubá- O quadro clínico baseia-se em sangramento da
ria ou ovariana. Representa 1,5% das ectópicas. primeira metade da gravidez, algumas vezes com
Uma vez que as condições para o desenvolvi- eliminação de vesículas. Os níveis elevados de go-
mento da gravidez são inadequadas, na maioria nadotrofina podem concorrer para o aparecimen-
das vezes o concepto morre e há reabsorção sim- to de hiperemese gravídica e de toxemia.
ples, supuração ou mumificação. Ao exame físico, é freqüente o achado de úte-
Quando evolui, a placenta desenvolve-se em ro maior que o esperado para a idade gestacional
qualquer porção ou órgão da cavidade abdominal. e a ausência de batimentos cardíacos fetais.
Nesses casos, é comum o aparecimento de sintomas Em cerca de 25 a 50% das gestações molares,
digestivos de suboclusão e excessiva dor abdominal observa-se nos ovários a presença de cistos teca-
aos movimentos fetais. luteínicos, resultantes da hiperestimulação dos ane-
Ao exame físico, observa-se superficialidade do xos pelo hCG em excesso. Costumam ser bilaterais,
feto à palpação e à ausculta dos batimentos car- multiloculados, podendo estar associados com as-
díacos fetais. Ao toque, identifica-se útero de me- cite. Assumem dimensões variáveis, desde bem pe-
nor volume que o esperado para a idade gestacio- quenas até 10cm ou mais de diâmetro, na depen-
nal e rechaçado. dência de níveis exacerbados do hCG. Quando
O diagnóstico por imagem pode utilizar a ul- muito sintomáticos, os anexos podem ser submeti-
tra-sonografia, a radiografia simples de abdome e dos à punção por via percutânea ou laparoscópica.
mais raramente a histerossalpingografia.
O diagnóstico clínico fundamentar-se-á na iden-
Na gestação abdominal complicada, poderemos
tificação da mola hidatiforme pela história e exame
ter quadro de abdome agudo oclusivo em que a
físico. Cistos teca-luteínicos volumosos podem ser
conduta será laparotomia, extração fetal e lise de
bridas. O tratamento a ser dado à placenta que não percebidos à palpação abdominal e ao toque.
dequita espontaneamente depende de sua localiza- O diagnóstico laboratorial mostrará a positivi-
ção: caso esta seja muito favorável, indica-se sua dade de testes de gravidez e dosagens elevadas de
remoção; nos outros casos, a regra é deixar a placen- hCG no sangue, habitualmente com valores maio-
ta para evitar hemorragias maciças, embora essa res do que 200.000mUI/ml.
conduta possa acompanhar-se de complicações O diagnóstico por imagem da neoplasia e da
como infecção, formação de abscessos e de bridas. presença de cistos teca-luteínicos se baseia no exa-
Nos casos complicados por hemorragia devida à in- me ultra-sonográfico.
vasão trofoblástica em área inadequada, restará, em O diagnóstico diferencial deve ser feito com
laparotomia, tentar coibir o sangramento do local. aborto retido e leiomioma uterino.
O tratamento da mola hidatiforme completa é
Neoplasia Trofoblástica Gestacional o esvaziamento uterino e o seguimento pós-molar
(NTG) para diagnóstico da involução da doença ou da
ocorrência de qualquer complicação. Quanto aos
É constituída por quadros diferentes em que há cistos teca-luteínicos, eles regridem espontanea-
denominador comum que é a proliferação anormal mente após o esvaziamento molar.
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. 154 .
Mola Hidatiforme com Complicação O diagnóstico da NTG maligna baseia-se na
de Cisto Teca-luteínico presença de sangramento genital e níveis elevados
de hCG.
Os cistos teca-luteínicos podem determinar O diagnóstico por imagem da presença de
quadros de abdome agudo, em casos de rotura, NTG maligna e complicações baseia-se na ultra-
torção ou hemorragia. Nessas ocasiões, além da sonografia, ressonância magnética e tomografia.
sintomatologia própria da doença, a paciente vai Algumas vezes, a NTG pode determinar inva-
referir dor e sensibilidade abdominal. são e perfuração uterina, promovendo sangramento
Ao exame, haverá rigidez da parede abdominal e para dentro da cavidade abdominal, e assim o
quadro de abdome agudo. Da mesma forma, a in-
ao toque e dor intensa à palpação da área tumoral.
vasão de vasos pode determinar dor abdominal
Se houver hemorragia para a cavidade abdominal,
decorrente da necrose do tumor. Nesses casos, o
o quadro de dor se espalhará por todo o abdome.
quadro clínico incluirá dor e rigidez abdominais tí-
O diagnóstico por imagem se baseia no exame picos da perfuração de víscera e presença de san-
ultra-sonográfico. gue em cavidade.
A indicação será a laparotomia exploradora, A conduta será laparotomia e histerectomia,
mas tendo em vista a regressão espontânea desses além de eventual intervenção sobre órgãos vizinhos
tumores diante de nível menor de hCG, a ooforec- comprometidos. Haverá necessidade de quimiote-
tomia jamais deve ser realizada a menos que o rapia complementar.
ovário tenha sofrido infarto extenso. O prognóstico é variável na dependência do
O prognóstico com acompanhamento molar tipo de neoplasia, presença de metástases e respos-
adequado costuma ser bom, com manutenção da ta à quimioterapia.
capacidade reprodutiva, embora a repetição do
quadro em gestação futura seja maior do que na
população em geral. Descolamento Prematuro da
Placenta (DPP)

É conceituado como o descolamento intempes-


NTG Maligna com Perfuração
tivo e prematuro da placenta normalmente inseri-
Uterina da, após a 22a semana da gravidez.
A incidência não é uniforme, na dependência
A malignização da mola hidatiforme situa-se de numerosas variáveis, mas ocorre aproximada-
em torno de 20%. Ocorre preferencialmente quan- mente em um a cada 200 partos.
do os níveis de hCG são mais elevados do que A causa do DPP é desconhecida, mas os fato-
100.000mUI/ml, o útero é maior que o esperado e res associados são fundamentalmente hipertensão
os cistos teca-luteínicos são maiores que 6cm e em arterial, idade e paridade maiores, fumo, trombo-
mulheres com mais de 40 anos. filia, uso de drogas, mioma uterino e DPP prévio.
A NTG maligna inclui: Em cerca de 1% das vezes, pode ser devido a um
• Mola invasora: tumor trofoblástico com pre- trauma interno ou externo.
servação da estrutura miometrial, histologica- Ao descolar a placenta, ocorre sangramento lo-
mente semelhante à mola hidatiforme, exceto cal que pode ficar restrito à formação de coágulo
pela invasão miometrial. retroplacentário, extravasar para a cavidade âmni-
• Coriocarcinoma: tumor com proliferação trofo- ca e formar hemoâmnio ou se exteriorizar pelos
blástica que não obedece à estrutura vilositária, genitais. A infiltração de sangue no miométrio de-
com atipias pronunciadas e núcleos pleomórficos. termina dissociação e necrose isquêmica das fibras
• Tumor trofoblástico de sítio placentário: advém miometriais, gerando a apoplexia uterina. As alte-
do trofoblasto intermediário extravilositário, rações sangüíneas são de tal ordem que poderão
consiste em população de células mononuclea- determinar perturbação na coagulação sangüínea,
res que infiltra e disseca as fibras miometriais. além de isquemia renal e hipofisária.
Esses tumores, em geral, são muito agressivos. Clinicamente, a paciente refere sangramento e
A NTG maligna pode suceder uma gestação dor abdominal de forte intensidade. Ao exame, per-
molar ou gravidez normal e mesmo quadros de cebe-se hipertonia uterina, presença ou não de ba-
abortamento ou gestação ectópica. timentos cardíacos fetais e hemoâmnio ou sangra-
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. 155 .
mento genital. Habitualmente, são pacientes hiper- O quadro clínico vai mostrar a parada das con-
tensas, que podem apresentar níveis normais de PA trações uterinas, o aparecimento de duas massas dis-
em vista da perda sangüínea. tintas no abdome: feto e corpo uterino, desapareci-
O quadro de abdome agudo está relacionado à mento dos batimentos cardíacos fetais, sinais de hi-
presença de hipertonia e dor intensa na localização povolemia materna e quadro de dor abdominal pela
do útero. presença de sangue, líquido e feto na cavidade, o
O diagnóstico é fundamentalmente clínico e a que vai constituir o quadro de abdome agudo.
intervenção deve ser muito rápida se o concepto Habitualmente, o diagnóstico é clínico e os
estiver vivo, uma vez que o descolamento vai de- exames de imagem não são realizados pela emer-
terminar, em pouco tempo, alteração na passagem gência da situação. Em raras situações, a ultra-so-
de sangue no território materno-fetal, podendo nografia abdominal pode mostrar a saída do con-
causar a morte do concepto. cepto para dentro da cavidade abdominal.
Algumas vezes, em razão de dificuldade em es- Detectada a rotura, a laparotomia deve ser
tabelecer o diagnóstico, o diagnóstico por imagem imediata. Em geral, é necessária a realização de
através da ultra-sonografia pode ser importante. histerectomia, que poderá ser total ou subtotal.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com O prognóstico materno depende da precisão no
Placenta de Inserção Baixa, outra causa de sangra- diagnóstico e intervenção rápida. O prognóstico fe-
mento da segunda metade da gravidez e com tra- tal é sombrio, e a mortalidade referida é de 50 a
balho de parto. 75%.
Diante do quadro de dor abdominal intensa e
feto vivo a conduta será laparotomia, histerotomia,
retirada do concepto. Nos casos complicados por
Infecção Puerperal
atonia uterina pela infiltração miometrial, por ve-
zes é necessário a histerectomia que deverá ser sub-
É classicamente definida como a que se origi-
total por ser mais rápida, e atender melhor às con-
na no aparelho genital após o parto recente. Ocorre
dições da paciente.
em 1 a 8% das puérperas.
Nos casos em que o feto estiver morto, a con-
Tem como fatores anteparto predisponente à
duta expectante poderá ser tentada por algumas
horas, com a prática da rotura das membranas rotura prematura das membranas, anemia mater-
para diminuir a hipertonia. na, desnutrição, estado socioeconômico desfavo-
O prognóstico materno, em geral, é bom, em- recido, vulvovaginites, presença de patologias
bora algumas vezes haja comprometimento quan- clínicas maternas debilitantes. Entre os fatores
to à capacidade reprodutiva. predisponentes intraparto, os principais são tra-
balho de parto prolongado, tempo de rotura das
membranas superior a 12 horas, número exces-
Rotura Uterina sivo de toques vaginais, perda sangüínea grande
e operação cesariana.
Caracteriza-se pela abertura da parede mio- O agente responsável pela infecção pode iniciar
metrial com comunicação entre a cavidade uteri- o processo por via exógena ou endógena, esta últi-
na e a peritoneal, geralmente associada a sangra- ma a mais freqüente, devida a microorganismos
mento volumoso das bordas da lesão definindo a provenientes da vagina, da cérvice ou do intestino.
presença de acidente hemorrágico. Geralmente, é polimicrobiana, e os anaeróbios cos-
Ela será completa ao existir comunicação dire- tumam ser os mais freqüentes.
ta com a cavidade peritoneal, e incompleta se res- O desenvolvimento do processo infeccioso de-
tar peritônio visceral íntegro. penderá do grau de contaminação, da virulência do
Geralmente, ocorre durante o trabalho de par- germe e das condições locais dos tecidos.
to, e é muito mais freqüente quando existe cicatriz O diagnóstico é eminentemente clínico e se ba-
uterina prévia ou se houver indução do trabalho de seia em febre, comprometimento do estado geral,
parto, ou ainda se este for muito longo. Raras ve- dor abdominal, subinvolução e amolecimento ute-
zes decorre de traumas por acidente de trânsito, rinos e alteração do material eliminado pelo útero.
traumas contusos e ferimentos por arma branca ou A forma mais freqüente é a localizada, carac-
de fogo, durante a gravidez. terizada pela endometrite. A partir dela vão-se ori-
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. 156 .
ginar as formas propagadas. Por continuidade, momentos em que o útero se eleva com veloci-
pode acontecer salpingite ou salpingo-ooforite, e dade rápida (oito a 16 semanas) ou nos primei-
com a evolução do processo, quadros de pelviperi- ros dias do puerpério, quando ele diminui com
tonite e peritonite generalizada. Por contigüidade, velocidade.
o processo infeccioso progride pela intimidade mio- O quadro clínico se inicia com dor repentina no
metrial, e as miometrites graves podem evoluir andar inferior do abdome, náuseas, vômitos e, às
para formas supurativas e dissecantes, com perda vezes, sinais de choque. O abdome fica rígido, do-
de substância uterina e necrose. loroso e com agravamento da dor à descompressão.
Estes são os eventos da infecção puerperal que Na torção incompleta, o quadro pode não ser tão
determinam quadros de abdome agudo inflamató- declarado, mas quase sempre há sinais de irritação
rio, caracterizado por dor abdominal, febre, resis- peritoneal, distensão abdominal e dor.
tência ao toque da região anexial, mobilização do- Caso o diagnóstico dessa complicação não seja
lorosa do colo uterino e dor ao toque do fundo-de- feito, a evolução determinará hemorragia intratu-
saco de Douglas. moral, necrose, infecção e rotura.
O diagnóstico é fundamentalmente clínico. O diagnóstico clínico fica facilitado pelo conhe-
Exames laboratoriais com alteração no hematoló- cimento prévio da presença do tumor à gravidez ou
gico podem confirmar o quadro infeccioso. no início da mesma. O diagnóstico da presença do
Os exames radiológicos, a ultra-sonografia, a tumor pode ser feito pelo ultra-som ou pela resso-
tomografia computadorizada e a ressonância pode-
nância magnética, e o da torção deve ser clínico,
rão ser importantes.
eventualmente auxiliado pelo Doppler colorido.
O tratamento clínico baseia-se na manuten-
O diagnóstico diferencial deve ser feito com
ção das condições hemodinâmicas e no uso de an-
gestação ectópica rota, obstrução intestinal, com-
tibióticos.
plicação de mioma uterino.
O tratamento cirúrgico dos quadros de abdo-
A conduta será laparoscopia ou laparotomia
me agudo inflamatório por infecção puerperal ba-
para ressecção do tumor que sofreu torção. O prog-
seia-se na laparotomia, drenagem das lojas e even-
tual histerectomia nos quadros de necrose uterina. nóstico será ruim se houver evolução do quadro.
A infecção puerperal é uma das três grandes
causas de morte materna. Por essa razão, as deci-
sões não devem ser postergadas. Tumor de Ovário como Fator
Obstrutivo ao Parto

CAUSAS GINECOLÓGICAS Algumas vezes, o ovário aumentado pelo tumor


pode funcionar como fator de obstrução à evolução
Tumor de Ovário Complicado do trabalho de parto.
Na maioria das vezes, são tumores que eram
Segundo Katz e col. (1993) uma a cada 200 pequenos no primeiro trimestre e que cresceram
gestações cursa com a presença de massa ovaria- rapidamente durante a gravidez, atrás do útero,
na. Qualquer tipo de tumor de ovário pode com- sem que fossem percebidos. Eles caem no fundo-
plicar a gravidez e provocar abdome agudo. O tu- de-saco em razão do peso e volume, e no momento
mor ovariano mais freqüente na gestação é o tera- do parto funcionam como obstrução ao trajeto da
toma cístico. parturição.
Todas as complicações dos tumores de ovário Nesses casos, o feto não consegue passar pelo
que podem determinar abdome agudo acontecem canal de parto, se a obstrução não for tratada. O
mais nos tumores de grandes dimensões e nos só- útero sob pressão por muito tempo pode romper-
lidos. Na gravidez, a mais freqüente é a torção. se e o trauma do trabalho de parto pode resultar
em tumor, hemorragia intratumoral seguida de ne-
crose e infecção e rotura, se o tumor for cístico. As
Torção do Tumor de Ovário complicações sofridas pelo tumor podem causar
hemorragia intra-abdominal, peritonite química ou
Acontece em 10 a 15% dos tumores de ová- disseminação de neoplasia maligna, se o tumor ti-
rio associados à gestação. Geralmente, ocorre nos ver tal característica histológica.
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O quadro clínico inicial é de dor em cólica gravidez ou no início da mesma, da presença do
persistente no trabalho de parto sem que haja mioma e se ele é ou não pediculado.
descida da apresentação, seguido de sinais peri- O diagnóstico por imagem vai-se basear no ul-
toneais. tra-som com Doppler colorido, na tomografia e na
O diagnóstico por imagem pode ser revelado ressonância magnética.
pela ultra-sonografia, tomografia e ressonância. Tanto na degeneração como na torção de pedí-
A conduta será laparotomia para a realização culo, deve-se tentar inicialmente a miomectomia e,
da cesárea seguida da ressecção do tumor. na impossibilidade desta, realizar a histerectomia.
O prognóstico dependerá do volume e das ca-
racterísticas do mioma, uma vez que esse é o prin-
Perfuração do Tumor de Ovário e cipal determinante do sangramento durante o ato
Tumor de Ovário Hemorrágico operatório.

Ambas as complicações são mais freqüentes nos


tumores císticos de grande volume que estiverem CAUSAS EXTRATOCOGINECOLÓGICAS
sob grande pressão. O quadro clínico e o diagnós-
tico são semelhantes aos encontrados na torção. Apendicite Aguda

É a causa mais comum de dor abdominal não


Mioma Uterino obstétrica durante a gravidez. Ocorre em aproxi-
madamente um a cada 1.500 gestações.
Leiomiomas uterinos são achados comuns no A gravidez torna o diagnóstico da apendicite
útero gravídico, ocorrendo em 0,5 a 5% das ges- mais difícil, pois a anorexia, náusea e vômitos que
tantes. São mais freqüentes nas mulheres com mais acompanham a gravidez normal são sintomas usuais
de 30 anos. da apendicite aguda. Além disso, conforme o úte-
Na maioria das vezes, os miomas cursam com ro aumenta com o desenvolver da gravidez, desloca
o apêndice para cima e para o lado direito, levan-
a gestação sem complicá-la, entretanto a localiza-
do-o próximo ao flanco direito. Isto faz com que a
ção e o tamanho podem alterar essa regra.
dor e sensibilidade não se iniciem pelo local habi-
Os que podem causar quadros de abdome agu-
tual, no ponto de McBurney, e sim no flanco direi-
do são os mais volumosos que sofrem mais freqüen-
to, fazendo com que os sintomas sejam confundi-
temente degeneração durante a gravidez, e os pedi-
dos com patologia hepática ou vesicular.
culados, que podem sofrer torção; os outros miomas
Na gravidez, algum grau de leucocitose é co-
só causarão complicações abdominais ao se transfor-
mum e isso atrapalha o diagnóstico laboratorial da
marem em tumores que causem obstrução ao parto. apendicite. Também no último trimestre, muitas
Quase todos os miomas aumentam de volume mulheres não apresentam quadro de dor típica da
durante a gravidez, por edema. Isso dificulta o apor- apendicite. Além disso, durante a gravidez, outras
te sangüíneo e é a principal causa das alterações patologias podem ser confundidas com a apendici-
degenerativas. Geralmente, a degeneração vermelha te, como infecção urinária, DPP, degeneração de
ocorre no segundo e terceiro trimestres e caracteri- mioma etc.
za-se por dor local, leucocitose e sinais de irritação Como o apêndice é progressivamente desloca-
peritoneal. Usualmente, o tratamento clínico com do para cima, o omento fica menos hábil em con-
repouso e analgésicos faz com que haja remissão do ter a infecção e há maior risco de perfuração do
quadro em quatro a sete dias. Entretanto, algumas apêndice e posterior peritonite. Segundo Tracey &
vezes pode acontecer infarto severo, necrose ou in- Fletcher (2000), metade das gestantes com apen-
fecção secundária, o que indicará a laparotomia. dicite sofre perfuração do apêndice.
Da mesma forma, a cirurgia estará indicada O diagnóstico de apendicite aguda na gravidez
nos casos de mioma subseroso pediculado que so- deve ser pensado sempre que houver febre e dor
fra torção, o que costuma acontecer com as mes- abdominal persistente.
mas características da torção de tumor ovariano. Fora da gestação, a ultra-sonografia é importan-
Diante destas complicações, o diagnóstico clí- te ao auxiliar no diagnóstico; entretanto, o desloca-
nico fica facilitado pelo conhecimento prévio à mento cecal e o volume uterino dificultam a realiza-
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. 158 .
ção e interpretação desse exame. Da mesma forma, Em caso de perfuração, teremos configurado
a tomografia é um método dificultado na gestação. quadro de abdome agudo. O exame físico mostra
Se houver suspeita de apendicite aguda na gra- abdome rígido e diminuição ou ausência de RHA.
videz, a exploração cirúrgica deverá ser imediata, O útero gravídico torna mais difícil a palpação e o
pois o erro diagnóstico com apendicectomia não diagnóstico.
necessária parece causar menos morbimortalidade O tratamento será a laparotomia exploradora
que a cirurgia realizada com peritonite generaliza- para o tratamento da úlcera perfurada e a conduta
da. O erro diagnóstico relatado em literatura é de obstétrica dependerá da idade gestacional.
25% no primeiro trimestre e de 40% nos dois últi-
mos (Stone, 2002).
No primeiro trimestre da gravidez, a interven- Oclusão Intestinal
ção laparoscópica é possível, mas, quando o útero
estiver volumoso, a intervenção necessária será a O quadro de obstrução intestinal é raro durante
laparotomia. O manejo cuidadoso e o deslocamento a gestação; a incidência referida em literatura varia
discreto do útero são medidas a serem adotadas de 1:20.000 a 1:65.000 partos.
durante a cirurgia. A causa mais freqüente da obstrução são as
O prognóstico costuma ser bom nos casos de aderências devidas a cirurgias prévias, incluindo
apendicite não complicada; entretanto, na presen- cesárea. Volvo é outra causa comum, e ocorre prin-
ça de peritonite, é freqüente o desencadeamento de cipalmente no último trimestre ou no puerpério
contrações uterinas de trabalho de parto. A apen- precoce. A ocorrência concomitante de neoplasia e
dicite durante a gravidez pode determinar maior hérnia encarcerada é pouco freqüente.
ocorrência de aborto, parto prematuro e perda fetal. A obstrução intestinal geralmente resulta da
A apendicectomia precoce reduziu a morte pressão do útero aumentado sobre aderências intes-
materna a menos que 0,5% e a taxa de perda fe- tinais. Existem três momentos da gravidez em que
tal a menos que 10% (Tracey & Fletcher, 2000). O a obstrução intestinal costuma acontecer com maior
aumento da morbidade e de mortalidade materna freqüência: quando o útero sai da pequena bacia, no
é quase sempre relacionado ao retardo na indica- final da gestação com a descida da apresentação fe-
ção da cirurgia. tal, e no pós-parto imediato, quando existe mudança
Quadros de apendicite aguda no puerpério são rápida do tamanho do útero (Stone, 2002).
raros. Caso aconteçam, o diagnóstico é particular- As gestantes apresentam náusea e vômito, dor
mente difícil em razão da leucocitose normal no e rigidez abdominal e RHA anormais. A obstipação
puerpério e outras intercorrências puerperais com intestinal é mais freqüente nas obstruções baixas,
sinais e sintomas semelhantes. Nesse período, a mas nos quadros de obstrução parcial pode não ser
presença de anorexia com qualquer evidência de constante e trazer confusão ao diagnóstico.
irritação peritoneal deve sugerir apendicite. A possibilidade de erro diagnóstico é grande em
razão da confusão com sintomas próprios da ges-
tação. O atraso no diagnóstico e a relutância na
Úlcera Gastroduodenal Perfurada indicação de cirurgia em gestante, além do preparo
inadequado, podem tornar os episódios de obstru-
A úlcera pode ser conseqüência de gastrite crô- ção intestinal muito graves durante a gravidez, com
nica induzida por Helicobacter pylori, por doença elevados índices de mortalidade materna e fetal.
péptica e ainda pelo uso de medicamentos, princi- Existe ainda a necessidade de referência à
palmente os antiinflamatórios não-hormonais. pseudo-obstrução do colo causada por íleo adinâ-
Durante a gravidez, a secreção gástrica fica mico, que é rara. Entretanto, em 10% das vezes
bastante diminuída; portanto, a freqüência de acontece no puerpério imediato de partos normais
doença péptica na gestação é muito pequena. Ge- ou cesáreas. A síndrome é caracterizada por disten-
ralmente, mesmo as pacientes que tinham quadro são abdominal maciça com dilatação do ceco, que
sintomático de úlcera péptica antes da gravidez pode assumir proporção tão grande que determine
apresentam melhora da sintomatologia. a rotura da alça. Recomenda-se a descompressão
As complicações da úlcera gastroduodenal in- quando houver diâmetro da alça maior ou igual a
cluem a possibilidade de hemorragia e de perfura- 10 a 12cm. O tratamento é a tentativa de reversão
ção. As duas são eventos muito raros na gravidez. com o uso de neostigmina EV ou por colonoscopia.
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. 159 .
Colecistite Aguda O atraso no diagnóstico e a relutância em in-
dicar a cirurgia durante a gestação aumentam o
Os cálculos biliares são mais comuns no sexo risco de prematuridade, de morte perinatal e da
feminino, e grande parte das mulheres com mais morbidade materna.
de 40 anos os apresentam. São pouco freqüentes na
gestação, e, quando acontecem, geralmente as pa-
cientes são multíparas e idosas. Pancreatite Aguda
Parece que as modificações hormonais da gra-
videz determinam maior risco de formação de cál- Inflamação aguda do pâncreas que se deve à
culo biliar por aumentar a secreção biliar de coles- ativação do tripsinogênio pancreático seguido de
terol. Também as modificações próprias da gravi- autodigestão, caracterizada pela rotura da mem-
dez, como o aumento do volume da vesícula, len- brana celular e proteólise, edema, hemorragia e
tidão do esvaziamento e maior volume residual de necrose.
bile, são fatores importantes. Geralmente, é decorrente de colelitíase ou de
Os cálculos biliares podem ser causa de cóli- abuso de álcool. Na gravidez, quase sempre tem
ca biliar e colecistite quando obstruírem o ducto como fator predisponente a litíase biliar. Também
cístico e houver infecção bacteriana. A obstrução é encontrada em pós-operatório, associada a trau-
do colédoco determina icterícia, colangite e pan- ma, a drogas, à esteatose hepática aguda da gra-
creatite. videz, à hipertrigliceridemia familiar e a algumas
As modificações da gravidez contribuem para infecções virais.
maior risco de formação de cálculo, mas, ao Na gravidez há relatos de incidência de
mesmo tempo, a lentidão da vesícula torna me- 1:1.500 (Swisher e col., 1994) a 1:4.000 (Legro &
nos possível sua mobilização ou a obstrução do Laifer, 1995).
ducto. O quadro clínico é de dor epigástrica intensa,
A cólica biliar é dor visceral que costuma du- que pode-se irradiar para o dorso, náuseas e vômi-
rar duas a três horas, por obstrução passageira do tos profusos, rigidez e distensão abdominal. Geral-
ducto cístico, ocorre geralmente uma a duas horas mente, há febre não muito elevada, taquicardia e
após refeição e se localiza no epigástrio ou no qua- hipotensão. No exame físico, há rigidez abdominal.
drante superior direito. Os exames laboratoriais revelam níveis elevados
A obstrução do cístico complicado por infecção de amilase e lipase no soro. Usualmente, há leuco-
bacteriana caracteriza o quadro de colecistite agu- citose e hipocalcemia. O diagnóstico na gravidez se
da, e compreende dor, anorexia, náusea, vômito, baseia nos mesmos achados de fora da gravidez;
febre baixa e leucocitose. entretanto, em grande parte dos casos, o diagnós-
O achado de cálculo biliar assintomático em tico inicial é confundido com hiperemese gravídica.
US durante a gravidez é freqüente, variando de O tratamento é usualmente clínico com analgé-
2,5% a 10% na literatura. A colecistectomia nesses sicos, hidratação EV e jejum oral para diminuir a
casos não estará indicada. secreção pancreática. Antibióticos devem ser pres-
O tratamento da cólica biliar deve ser sintomá- critos nos casos de pancreatite necrotizante. Na
tico, uma vez que os quadros costumam perdurar maioria dos casos, a pancreatite é autolimitada e
somente por algumas horas. A conduta cirúrgica em três a sete dias o processo começa a ceder. O
deve ser indicada nos casos de falha do tratamen- tratamento da pancreatite durante a gravidez é
to medicamentoso. igual ao de não-gestantes. Geralmente, o trata-
Nos casos de colecistite, deve-se instituir tra- mento clínico é suficiente, mas como geralmente
tamento medicamentoso com sonda nasogástrica, está associada à litíase, há necessidade de colecis-
fluido EV, antibioticoterapia e analgésicos antes tectomia posterior à pancreatite.
da cirurgia. Mas, o consenso atual é de que a co- O diagnóstico diferencial deve ser feito com hi-
lecistectomia deve ser indicada precocemente peremese gravídica, DPP, gravidez ectópica e tra-
(Muench e col., 2001). balho de parto.
Quando possível, a colecistectomia por laparos- O prognóstico fica reservado tanto para a mãe
copia é a primeira opção, e pode ser realizada até quanto para o feto nos casos de pancreatite necro-
30 semanas, mesmo com o útero aumentado. tizante, e em geral é bom nos casos autolimitados.
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. 160 .
Rotura de Fígado do com trabalho de parto, descolamento prematu-
ro de placenta, apendicite aguda e outros.
A rotura de fígado na gravidez está geralmen- O tratamento baseia-se na hidratação e antibio-
te associada à pré-eclâmpsia grave e é pouco fre- ticoterapia EV. Na maioria das vezes, a evolução é
qüente. boa; entretanto, alguns casos podem evoluir para
Nos casos típicos, o hematoma é subcapsular, abscesso renal com piora do prognóstico materno.
na superfície diafragmática do lobo direito, mas O diagnóstico por imagem, através de US, RX
também pode ser intra-hepático. O hematoma he- e ressonância, pode ser importante na busca de
pático pode-se apresentar com dor no hipocôndrio obstruções, complicações ou diferenciação de diag-
direito e rigidez abdominal. nóstico.
Os casos de rotura hepática cursam com he- Em relação ao concepto, o maior risco da pie-
morragia severa e distensão abdominal que reque- lonefrite é a ocorrência da prematuridade.
rem intervenção cirúrgica de emergência, já que a
hemorragia costuma ser profusa e o choque se ins-
tala rapidamente. Litíase Renal
A hemostasia local pode ser conseguida com
sutura, cauterização ou laser, caso contrário deve- A litíase de vias urinárias é mais freqüente em
se indicar ligadura da artéria hepática ou ressecção homens, mas acontece duas vezes mais na grávida
parcial do fígado. que na não-grávida (Shokeir, 2002).
A cesárea deverá ser realizada se o concepto ti- A gestação parece não ser influenciada pela có-
ver condições de vida extra-uterina. lica renal, a não ser pela possibilidade de infecção
O prognóstico é reservado com índices altos de urinária.
mortalidade materna e fetal. A mobilização do cálculo e conseqüente obstru-
ção cursam com dor lombar intensa em caráter de
cólica, que se irradia até o membro inferior, náuseas
Pielonefrite Aguda e vômitos. Dependendo da localização do cálculo, a
dor pode manifestar-se no abdome, no trajeto do
Durante a gravidez o trato urinário sofre mu- ureter, especialmente na fossa ilíaca direita.
danças anatômicas e funcionais importantes. Ocor- O laboratório poderá auxiliar o diagnóstico ao
re dilatação do trato urinário (cálices, pélvis renal revelar hematúria.
e ureteres) que se deve ao relaxamento ocasionado O diagnóstico por imagem se fundamentará na
pelas mudanças hormonais e à compressão causada radiografia simples e na ultra-sonografia, às vezes
pelo útero aumentado de volume, o que justifica o auxiliado pelo Doppler colorido indicando não haver
fato de ser mais acentuada à direita. jato urinário para dentro da bexiga. Na gravidez, a
A dilatação, a obstrução e o aumento do reflu- dilatação pode mascarar a presença da obstrução.
xo vesicoureteral são fatores que predispõem a O tratamento será hidratação e analgésicos EV,
gestante a uma maior freqüência de infecção uri- aguardando a passagem espontânea do cálculo, o
nária alta. que acontece em 75% das vezes. Nos outros 25%,
A pielonefrite aguda que representa a infecção haverá necessidade de procedimentos invasivos, e
do parênquima, cálices e pélvis renal acontece em na gestação dá-se preferência à passagem de son-
2% das grávidas. Ela é mais comum na segunda da duplo J. Excepcionalmente, há necessidade de
metade da gravidez e, geralmente, é causada por procedimento cirúrgico.
germes do trato genital inferior. Outras patologias podem determinar quadros
Na grande maioria das vezes, a sintomatologia de abdome agudo em Obstetrícia. O obstetra deve
é constituída por dor lombar, febre, calafrios, sin- sempre ter em mente que as modificações gravídi-
tomas urinários, náuseas e vômitos. cas podem mascarar e retardar o diagnóstico, e
O exame do sedimento urinário vai revelar que esse atraso pode determinar piora significati-
bacteriúria e leucocitúria, a cultura identifica- va na morbidade e mortalidade materna e fetal.
rá o agente, que, na maioria das vezes, será a Assim, o concurso do diagnóstico por imagem será
Escherichia coli. importante e não deve ser retardado, pois a idéia
O agravamento do quadro pode determinar de que podem apresentar riscos à gravidez não
dor abdominal e o diagnóstico pode ser confundi- cabe diante dos benefícios que podem trazer.
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. 161 .
IMAGEM
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Lory Dean Couto de Brito


David Shigueoka

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM CAUSAS DE ABDOME AGUDO


NÃO-RELACIONADAS À GRAVIDEZ
As causas de dor abdominal aguda na pacien-
te grávida podem ser divididas entre aquelas que Apendicite Aguda
surgem a partir de uma complicação da própria
gravidez e as que não estão relacionadas à gesta- A ultra-sonografia deve ser o primeiro método
ção. Entretanto, nesse último grupo, os sintomas e de imagem na suspeita de apendicite aguda na
sinais da doença podem ser alterados pelas mudan- gravidez. No primeiro trimestre, a posição do apên-
ças fisiológicas da gravidez, tal como na apendici- dice encontra-se pouco alterada, localizando-se na
te aguda, em que a posição do apêndice pode ser fossa ilíaca direita. Com a progressão da gestação,
modificada pelo crescimento uterino. há um deslocamento superiormente, tal que por
Condições exclusivas da paciente obstétrica que volta do oitavo mês 93% das pacientes apresentam
podem determinar um quadro de abdome agudo apêndice acima da crista ilíaca e 80% mostram
incluem: gravidez ectópica rota, complicações da horizontalização de sua base.
toxemia gravídica, descolamento prematuro da Durante o exame ultra-sonográfico, a mobiliza-
placenta, ruptura uterina, perfuração uterina (trau- ção da paciente pode ajudar a diferenciar entre
mática ou por acretismo placentário), infecção pu- apendicite e dor uterina ou anexial. Se a paciente
erperal complicada e abortamento infectado. Em é posicionada em decúbito lateral esquerdo e a dor
mais de 30% das gestantes com dor abdominal persistir à direita, isso sugere irritação peritoneal e
aguda o diagnóstico é inespecífico. a hipótese de apendicite torna-se mais provável. Se
As modalidades de imagem disponíveis incluem a dor varia de intensidade com a mudança de de-
ultra-sonografia, radiografia simples do abdome, cúbito, sugere acometimento do útero ou anexos.
medicina nuclear, tomografia computadorizada e Os critérios ultra-sonográficos para o diagnósti-
ressonância magnética. A ultra-sonografia apresen- co de apendicite compreendem a detecção de uma
estrutura tubuliforme, em fundo cego, com paredes
ta um papel principal na assistência à gestante
espessadas (maiores que 3mm), no local da dor
porque nenhum efeito adverso foi descrito nos vá-
(Fig. 10.1). Nas pacientes não-gestantes, no caso de
rios anos em que esse método tem sido utilizado. A
uma ultra-sonografia negativa, uma tomografia com-
ressonância magnética (RM) possui a vantagem de
putadorizada é, em geral, realizada. Dependendo do
não utilizar radiação ionizante; entretanto, não está período gestacional e das condições de saúde da grá-
provada sua inocuidade ao feto. Recomenda-se que vida, uma laparotomia exploradora pode ser a abor-
a RM seja evitada no primeiro trimestre e deva ser dagem mais apropriada, em vez da tomografia.
utilizada como método alternativo à ultra-sonogra- Nos casos em que há a necessidade de se evi-
fia. O contraste paramagnético (gadolínio) atraves- tar um procedimento anestésico ou cirúrgico, uma
sa a placenta e está contra-indicado, exceto nas si- TC sem contraste deve ser considerada. A ausência
tuações em que a gravidez precisa ser determinada. de contraste limita o número de cortes a serem rea-
Quando na gestação há a necessidade da ava- lizados e evita os riscos das reações adversas ao
liação através de um exame de imagem que utili- meio de contraste. Se o exame sem contraste não
ze radiação ionizante, a paciente deve ser adequa- elucidar o diagnóstico, a escolha entre o exame to-
damente informada. Todo o cuidado deve ser to- mográfico completo e a exploração cirúrgica deve-
mado para se minimizar a dose radiada para o rão ser analisadas individualmente.
feto, selecionando técnica apropriada, colimação do
feixe, limitação do número de exposições e proje-
ções. A tomografia computadorizada permite uma Colecistite Aguda
dose pequena de radiação espalhada para o feto,
conquanto o mesmo não seja incluído no plano de A paciente gestante apresenta volume residual
corte das imagens. vesicular duas vezes maior do que o encontrado em
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. 162 .
Fig. 10.1 — Exame ultra-sonográfico da fossa ilíaca direita de uma gestante de 13 se-
manas evidenciando apêndice cecal com paredes espessadas (pontas de seta). Observe
a morfologia tubuliforme com fundo cego. Corte longitudinal.

não-gestantes, demonstrado após testes com ali- tante, a ultra-sonografia é imprescindível para a
mentação rica em lipídios. Barro biliar é identifica- avaliação de litíase vesicular ou colecistite associa-
do em 25% das puérperas, passando para 4% no das. A partir da segunda metade da gestação, o
grupo analisado após um ano. Calculose vesicular acesso ao pâncreas torna-se limitado, e, em uma
assintomática pode ser observada em até 5% das paciente com íleo adinâmico, a quantidade de gás
mulheres durante a gravidez e o puerpério. nos colos prejudica ainda mais sua visualização.
A ultra-sonografia é o método-padrão para o Os achados ultra-sonográficos podem ser nega-
diagnóstico da colecistite aguda, apresentando uma tivos nas pancreatites leves. No entanto, o exame
acurácia de 97% na paciente grávida. Os achados pode encontrar a causa da pancreatite, como uma
são os mesmos encontrados na paciente não-grávi- coledocolitíase ou outro diagnóstico diferencial. Na
da: cálculos biliares, cálculo impactado no infundí- pancreatite difusa, o pâncreas progressivamente
bulo vesicular, sinal ultra-sonográfico de Murphy torna-se hipoecogênico em relação ao fígado nor-
(vesícula biliar focalmente sensível e dolorida), es- mal e aumenta de tamanho. Na pancreatite focal,
pessamento difuso das paredes, líquido perivesicu- a lesão deve ser diferenciada de uma neoplasia ou
lar e dilatação da vesícula (Fig. 10.2). O pâncreas seqüência de uma pancreatite crônica.
deve ser cuidadosamente avaliado, pois, nos casos Nos casos em que há a dúvida entre explora-
de pancreatite aguda associada, o risco de morte ção cirúrgica ou realização do exame tomográfico,
fetal aumenta de 5% para até 60%. cada caso deve ser analisado em particular. A to-
mografia avalia não só a extensão do acometimento
necrótico nos casos mais graves, como detecta
Pancreatite complicações como hemorragias, massas inflama-
tórias, coleções líquidas intra e extrapancreáticas e
O diagnóstico de pancreatite tradicionalmente a formação de pseudocistos. Se disponível, a resso-
depende dos níveis sangüíneos elevados de amila- nância magnética pode avaliar mudanças no pa-
se e lipase. Na paciente não-gestante, a tomogra- drão. O diagnóstico de necrose pancreática requer
fia computadorizada é o exame de escolha para a injeção do contraste paramagnético endovenoso,
avaliação das complicações da pancreatite. Na ges- contra-indicado na gestação.
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. 163 .
Fig. 10.2 — Ultra-sonografia do abdome superior. Vesícula biliar (vb) com pa-
redes espessas, delimitadas pelas pontas de seta. Observa-se cálculo biliar impac-
tado na região do infundíbulo, imóvel, formando sombra acústica posterior (seta).

Oclusão do Intestino Delgado Uma incidência do tórax em perfil apresenta alta


sensibilidade para a detecção de pneumoperitônio,
Apesar de incomum durante a gestação, é a além de não expor o feto diretamente ao feixe de
segunda indicação mais comum de intervenção ci- raios X. A tomografia deve ser reservada para os ca-
rúrgica por causa não-obstétrica. De 60% a 70% sos em que ainda permanecer a dúvida diagnóstica.
dos casos são secundários a bridas.
Nos quadros obstrutivos, a ultra-sonografia pode
auxiliar na avaliação do intestino delgado. Quando Litíase e Obstrução Renal
obstruído, as alças apresentam-se distendidas e re-
pletas de líquido. O exame tomográfico deve ser Quadros de cólicas renais são a causa mais co-
realizado, em uma única aquisição, para avaliação mum de dor na gestante, e causas comuns de ad-
da causa da obstrução. A dose de radiação desse missões hospitalares nesse grupo. A maioria das
procedimento é baixa e o risco de indução de uma pacientes encontra-se no segundo ou terceiro tri-
anomalia fetal é significativamente menor do que os mestre e são tratadas de modo conservador. É im-
riscos inerentes ao diagnóstico tardio. portante o diagnóstico correto da litíase renal,
pois a conduta difere significativamente dos casos
de pielonefrite. No terceiro trimestre, deve ser lem-
Complicações de Úlcera Péptica brada a apendicite aguda, que se apresenta com
quadro de dor em locais atípicos e pode ser confun-
Na gravidez, os sintomas relacionados à doença dida com cólica renal ou pielonefrite à direita.
ulcerosa péptica tendem a melhorar e suas compli- O diagnóstico de obstrução é complicado na
cações são mais raras do que na população não- gestante porque existe uma dilatação fisiológica do
gestante. A endoscopia é o método de escolha para sistema coletor, normal para esse grupo, encontrado
o seu diagnóstico e complicações. em 90% das gestações no terceiro trimestre. A di-
A radiografia simples apresenta papel funda- latação inicia-se entre a sexta e a décima semanas
mental na confirmação de quadros perfurativos. e progride até o fim da gravidez. A dificuldade é
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. 164 .
ainda maior quando se considera o fato de que 20% em uma paciente previamente bem hidratada e
dos pacientes com obstrução aguda não apresen- com pequena repleção vesical. A ausência do jato
tam hidronefrose no início do quadro. ureteral no lado com suspeita de obstrução é 100%
À ultra-sonografia, alguns achados auxiliam na sensível e 91% específico. Na paciente grávida, se
diferenciação dos quadros obstrutivos: grau de di- o jato não for visualizado com a paciente em decú-
latação pielocalicial, assimetria das dimensões re- bito dorsal, é essencial que seja reexaminada em
nais, dilatação do ureter e identificação do ponto decúbito contralateral ao lado em investigação.
obstruído, cálculos, presença da simetria dos jatos Em um pequeno grupo no qual a ultra-sonogra-
urinários intravesicais e alterações nos índices de fia for inconclusiva, deve ser considerada a realiza-
resistência (IR) das artérias intra-renais (Fig. 10.3). ção de uma urografia excretora. A técnica do exame
deve compreender baixa voltagem, colimação cuida-
A obstrução aguda renal eleva a resistência vas-
dosa, filmes rápidos e em quantidade limitada. Pre-
cular dentro de seis horas do início da obstrução,
coniza-se a realização de uma radiografia simples.
precedendo a dilatação do sistema coletor. Reco-
Após a injeção do contraste endovenoso, a área dos
menda-se a comparação dos IRs de ambos os rins,
rins deve ser radiografada no primeiro minuto. Caso
podendo-se considerar IRs normais quando forem seja observado um nefrograma satisfatório, uma se-
menores do que 0,7. gunda radiografia de todo o abdome é obtida após
A detecção do cálculo ureteral distal nas gesta- uma hora. Se não, são realizadas radiografias aos 15
ções tardias é tecnicamente dificultada pela não-vi- minutos (localizada) e após duas horas (total).
sualização do retroperitônio devido à presença do Como há a necessidade de se avaliar a pelve, o
feto (Fig. 10.4). A ultra-sonografia endovaginal com exame tomográfico acarreta uma alta dose de radia-
a utilização do Doppler colorido pode avaliar obstru- ção para o feto e a relação risco-benefício deve ser
ções no nível em que o ureter cruza os vasos ilíacos. avisada e consentida pela paciente. Se disponível, a
A avaliação dos jatos ureterais através do modo ressonância magnética pode identificar cálculos e a
colorido deve ser realizada visualizando-se ambos dilatação ureteral nas seqüências ponderadas em T2,
os orifícios intravesicais. O efeito pode ser otimizado devendo ser evitada no primeiro trimestre.

Fig. 10.3 — Ultra-sonografia do abdome em gestante de 23 semanas. Corte longitudi-


nal do rim esquerdo evidenciando presença de cálculo urinário (seta) no terço proximal
do ureter que determina hidroureteronefrose a montante. Observe a tênue sombra acús-
tica posterior produzida pelo cálculo (pontas de seta).

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. 165 .
Fig. 10.4 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 28 semanas. Há cálculo
(seta) obstruindo o ureter esquerdo (pontas de setas) no nível da junção ureterovesical,
determinando dilatação a montante. Bx = Bexiga.

Infecções do Trato Urinário cialmente se houver aumento de suas dimensões


(em geral, maiores que 5cm).
De 10% a 15% das infecções do trato urinário A degeneração vermelha do mioma é o tipo
complicam durante a gravidez, envolvendo primei- mais comum durante a gravidez. À ultra-sonogra-
ramente o trato urinário baixo. Pielonefrite ocorre fia, podem ser observadas áreas císticas com ecos
em cerca de 1% a 2,5% das gestações. Nas pacien- heterogêneos no interior do mioma (Fig. 10.5). Aco-
tes com litíase renal conhecida, a incidência de in- mete cerca de 8% das pacientes grávidas com mio-
fecção aumenta em até 45%. mas fibróides, podendo manifestar dor nessa área.
O diagnóstico é eminentemente clínico e labo- Massas anexiais podem-se apresentar como um
ratorial. A ultra-sonografia é o primeiro exame para quadro de dor aguda secundária à torção. Na ges-
avaliação dos rins e possíveis complicações, como tação, em ordem decrescente de freqüência, os prin-
massas inflamatórias ou abscessos. Nos casos duvi- cipais diagnósticos diferenciais a serem considerados
dosos, a tomografia localizada para visualização incluem: teratoma cístico, endometrioma, cisto sim-
dos rins pode ser realizada, inferindo baixa dose de ples, cistoadenoma e cisto tubário. A ultra-sonogra-
radiação. Se houver a necessidade de drenagem da fia pode sugerir sinais de benignidade da massa.
via urinária infectada, uma nefrostomia percutânea A torção ovariana é uma condição abdominal
guiada pela ultra-sonografia pode ser realizada. aguda que exige intervenção cirúrgica imediata. Os
achados ultra-sonográficos são variáveis, depen-
dendo da existência de massa anexial e acometi-
CAUSAS RELACIONADAS AO ÚTERO E mento vascular. Em geral, o ovário está aumenta-
AOSANEXOS do, apresentando folículos evidentes e de tamanho
aumentado resultantes de edema em resposta a um
De 10% a 40% das pacientes com miomas ute- sofrimento vascular. Ao Doppler, nem todos os ca-
rinos terão complicações durante a gravidez, e es- sos demonstram ausência de fluxo arterial, pois
tão associados a trabalho de parto prematuro, dor, acredita-se que a trombose venosa precede a pa-
distocias e descolamento prematuro de placenta. A rada do fluxo arterial, sendo responsável pelo qua-
dor relacionada a miomas pode ser intensa, espe- dro clínico inicial.
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. 166 .
Fig. 10.5 — Exame ultra-sonográfico da pelve em gestante de 30 semanas, evidencian-
do nódulo sólido (delimitado pelas pontas de seta brancas), discretamente hiperecogêni-
co em relação ao miométrio normal adjacente (pontas de seta pretas). O achado é
compatível com mioma em degeneração, que é evidenciado pelas áreas císticas no seu
interior (setas brancas).

Cistos de corpo lúteo podem sofrer hemorragias sa em uma das regiões anexiais, o que pode facili-
no primeiro trimestre, causando dor pélvica aguda. tar o achado diagnóstico.
Em geral, são menores do que 6cm e apresentam Deve-se analisar primeiro a cavidade uterina,
paredes pouco espessadas. Se descartada uma ges- para descartar a possibilidade de uma gravidez tó-
tação ectópica, a rotina é o acompanhamento ultra- pica (presença de saco gestacional intra-uterino ou
sonográfico da gestante e tratamento conservador. restos ovulares). Em até 29% das gravidezes ectó-
Espera-se resolução entre a 10a e a 15a semanas. picas, pode ser visualizado saco pseudogestacional
intra-uterino, que deve ser diferenciado pela ausên-
cia de elementos embrionários e pela dupla decí-
dua, que circunda os sacos verdadeiros. Os ovários
CAUSAS DE ABDOME AGUDO
devem ser avaliados para a procura do corpo lúteo.
RELACIONADAS À GRAVIDEZ
Massas anexiais são caracterizadas de acordo com
os possíveis aspectos (saco gestacional com ou sem
Gravidez Ectópica Rota
embrião, hematossalpinge).
Nas gestações ectópicas tubárias (95% dos ca-
Uma história sugestiva de gravidez ectópica ou sos), quando se visualiza o saco gestacional, alguns
teste de gravidez positivo são suficientes para que sinais como irregularidades dos seus contornos e
se faça necessário identificar a presença de um saco hematomas locorregionais são indícios de rotura
gestacional. Preferencialmente, a ultra-sonografia (Figs. 10.6 e 10.7). Nem sempre é possível encon-
pélvica é o exame inicial, mesmo que na urgência trar o saco gestacional e, dependendo da intensida-
a paciente não esteja com a bexiga cheia, com o de do quadro hemorrágico, após a rotura da pre-
intuito de se procurar massa extrapélvica e líquido nhez ectópica, apenas se observa uma coleção pe-
livre na cavidade peritoneal, em especial no espa- riuterina, associada a útero de tamanho normal ou
ço hepatorrenal. Em seguida, o exame com sonda pouco aumentado, apresentando reação decidual
endovaginal, individualmente o mais importante, (Fig. 10.8). A forma intersticial de prenhez tubária,
possibilita uma avaliação mais detalhada do útero mais rara, é prontamente identificada visualizando-
e dos anexos. Mais comumente, há dor mais inten- se o saco gestacional com implantação excêntrica.
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. 167 .
Quando rota, apresenta hemorragia profusa, im- (síndrome HELLP), caracterizados por hemólise,
portando o diagnóstico precoce. plaquetopenia e aumento das transaminases. Em
As gestações ectópicas não-tubárias são mais geral, esses distúrbios não determinam achados
raras. A prenhez cervical acompanha massa ocu- ultra-sonográficos, porém, podem precipitar qua-
pando a cérvix uterina e alargamento do orifício dros de abdome agudo hemorrágicos. Ao exame
externo do colo, invariavelmente associada à per- ultra-sonográfico, podem ser caracterizadas cole-
da sangüínea. ções hemáticas, decorrentes de hemorragias ou,
Casos de prenhez ovariana apresentam rotu- mais raramente, da rotura de órgãos intra-abdo-
ra precoce. À ultra-sonografia, os achados são minais. A tomografia pode complementar o diag-
indistinguíveis dos associados à gravidez tubária nóstico, identificando o grau e a topografia das
rota. lesões (Fig. 10.9).

Toxemia Gravídica Descolamento Prematuro


da Placenta
A toxemia gravídica pode ser responsável por
quadros de dor aguda. A combinação de dor im- Apesar de ser uma causa de abdome agudo, é
portante no hipocôndrio direito ou epigástrica na uma síndrome clínica em que é necessária a indu-
paciente gestante com hipertensão arterial, sem ção rápida do parto, não havendo indicação de
achados clínico-radiológicos que justifiquem o qua- exames de imagens complementares nos quadros
dro de dor abdominal, sugere fortemente o diag- instáveis (choque hipovolêmico).
nóstico. A ultra-sonografia tem papel fundamental Nas pacientes estáveis, a ultra-sonografia pode
no diagnóstico diferencial. determinar o grau de acometimento e classificá-lo
Alguns quadros de toxemia gravídica predo- em leve, se a área descolada da placenta for me-
minam com distúrbios hepáticos e da coagulação nor do que 25%; moderado, nos casos de separa-

Fig. 10.6 — Ultra-sonografia apresentando gravidez ectópica íntegra. As pontas de seta


apontam para os limites da massa anexial, com saco gestacional e embrião vivo no seu
interior (seta). Observe a ecogenicidade característica do anel trofoblástico. OE = ová-
rio esquerdo.

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. 168 .
Fig. 10.7 — Ultra-sonografia demonstrando gravidez ectópica rota, diagnosticada pre-
cocemente, apresentando saco gestacional com restos embrionários. Há líquido livre (L)
e alguns coágulos na região anexial.

Fig. 10.8 — Ultra-sonografia da pelve. Formação heterogênea periuterina (seta), asso-


ciada a líquido em fundo-de-saco. O sinal do “útero vazio”, numa paciente com níveis
de β-hCG superiores a 1.000mUI/ml, sugere fortemente o diagnóstico de gravidez ec-
tópica rota.

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. 169 .
Fig. 10.9 — Tomografia computadorizada do abdome em gestante de 30 semanas. Rup-
tura hepática, caracterizada por linhas hipoatenuantes de permeio (pontas de setas) e lí-
quido intraperitoneal (setas), ao redor do fígado (Fig) e baço (Bc). Paciente gestante, com
toxemia gravídica e síndrome HELLP.

ção placentária entre 25 e 50% e grave, quando BIBLIOGRAFIA (CLÍNICA)


mais da metade da superfície perde o contato com
o útero. A detecção de sangramento agudo é amiú- 1. Katz VL, Watson WJ, Hansen WF, Washington JL. Massive
ovarian tumor complicating pregnancy. A case report. J
de difícil, porque o hematoma agudo apresenta-se
Reprod Med 38:907, 1993.
isoecogênico ou discretamente hiperecogênico em 2. Kort B, Katz VL, Watson MJ. The effect of nonobstetric
relação à placenta. operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 177:371,
Miomas submucosos têm sido fortemente cor- 1993.
relacionados com descolamento de placenta, em 3. Legro RS, Laifer SA. First trimester pancreatitis: Maternal
and neonatal outcome. J Reprod Med 40:689, 1995.
especial se apresentarem grande superfície de con-
4. Muench J, Albrink M, Serafini F, Rosemergy A, Carey L,
tato com a placenta. Dentre os diagnósticos dife- Murr MM. Delay in the treatment of biliary disease during
renciais, a ultra-sonografia pode avaliar a possibi- pregnancy increases morbidity and can be avoided with
lidade de uma placenta prévia. safe laparoscopic cholecistectomy. Am Surg 67:539-42,
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Complicação rara da gravidez, ocorrendo du- pregnancy. Clin Obstet Gynecol 45:553-63, 2002.
rante o trabalho de parto ou secundária a um trau- 7. Swisher SG, Hunt KK, Schmit PJ, Hiyama DT, Bennion
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a intervenção imediata se faz necessária. Exames 8. Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg
de imagens são raramente indicados. 66:555, 2000.

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. 171 .
Capítulo 11

ABDOME AGUDO
EM GINECOLOGIA

CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Edmund Chada Baracat


José Maria Soares Júnior
Sérgio Mancini Nicolau

CONCEITO E INCIDÊNCIA sos com quadros clínicos atípicos, com história pro-
longada de perdas sangüíneas genitais irregulares
A urgência ginecológica, pela gravidade e reper- ou ausência de atraso menstrual.
cussões gerais que pode ocasionar, deve ser diagnos- Apesar de a taxa de crescimento da população
ticada e tratada em caráter de emergência. Além mundial estar diminuindo, a incidência vem-se ele-
de representar risco de vida iminente, pela possibi- vando progressivamente nos últimos anos. Estima-
lidade de seqüelas muitas vezes irreversíveis, a se que o risco de gravidez ectópica na população
presteza no diagnóstico e no tratamento é funda- seja de 1:3.000 gestações. Se a paciente submeteu-
mental. Algumas das urgências ginecológicas podem se a procedimentos para fertilização assistida, o ris-
manifestar-se com quadro de abdome agudo, ca- co passa a ser de 1:95. É a causa mais comum de
racterizado pela presença de afecção não-traumá- mortalidade materna durante o primeiro trimestre
tica, em vísceras ou estruturas contidas na cavidade de gestação. Quando diagnosticada precocemente,
abdominal, que surge de modo súbito. Pode advir pode ser tratada clinicamente (quimioterapia). As-
de processo agudo incidindo em víscera previamen- sim sendo, deve ser lembrada e rapidamente des-
te normal ou pela agudização de doença crônica. cartada nas pacientes em idade reprodutiva que
Conforme os sinais, sintomas ou a origem da apresentam dor abdominal e sangramento genital,
afecção, o abdome agudo ginecológico pode ser: com ou sem atraso menstrual. O quadro de abdo-
1. Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de cis- me agudo decorre, em geral, da rotura tubária com
tos ou tumores pélvicos; formação de hemoperitônio.
2. Inflamatório: moléstia inflamatória pélvica Já a incidência da rotura de cisto folicular ou
aguda; de cisto de corpo lúteo, como causa de abdome
3. Isquêmico: decorrente de necrose de neoplasias, agudo, é menor, e o quadro clínico é geralmente
torção de anexos ou de leiomioma submucoso discreto. Na maioria das vezes, a regressão é espon-
pediculado, degeneração de leiomioma. tânea. Ressalta-se que a ocorrência de hemoperitô-
Entre as causas de abdome agudo hemorrági- nio devido à rotura de tumor pélvico é ainda mais
co, a gravidez ectópica rota é a intercorrência mais rara, mas o prognóstico costuma ser mais sombrio.
freqüente entre os processos hemorrágicos internos. Dentre os tumores de ovário que causam abdo-
Às vezes, o diagnóstico é difícil, sobretudo nos ca- me agudo, destacam-se os endometriomas, presen-
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. 173 .
tes em cerca de 10% das mulheres com tumor de inflamatória pélvica: 13% após um episódio; 35%
ovário submetidas à laparotomia. A sua rotura pro- após dois episódios e 75% após três episódios.
move extravasamento de sangue na cavidade pe- Outro fator de risco é a história de gravidez
ritoneal, com subseqüente quadro de abdome agu- ectópica prévia. Assim, a paciente que já apresen-
do hemorrágico. tou essa afecção tem possibilidade de 53% a 80%
O abdome agudo inflamatório conseqüente à de ter uma gestação normal subseqüente e de 10%
doença inflamatória pélvica (DIP) constitui entida- a 25% de ter outra gravidez ectópica.
de grave, sendo uma das mais sérias infecções que Assinalam-se, ainda, como fatores predisponen-
acometem a mulher na atualidade. Na fase aguda tes, cirúrgias tubárias prévias, como salpingosto-
(DIPA), a doença está associada com a progressão mia, neo-salpingostomia, fimbrioplastia, reanasto-
de microorganismos da vagina, os quais acometem mose tubária e lise de aderências peritubárias e
o colo, o útero e as tubas (ascensão panimétrica), periovarianas. A própria ligadura tubária também
e, finalmente, o peritônio e os órgãos adjacentes. é outro importante fator predisponente.
Nos Estados Unidos, aproximadamente 300 mil Alguns estudos têm mostrado que a indução da
mulheres são internadas por ano devido à DIPA. Cal- ovulação com clomifeno ou gonadotrofinas poderia
cula-se a sua incidência anual em 1% a 2% das mu- aumentar o risco de gravidez ectópica. Esse fato su-
lheres jovens e sexualmente ativas (Martens, 1997). gere que múltiplos ovócitos e elevada concentração
Menos freqüentemente, as torções totais ou hormonal poderiam também predispor à doença.
parciais de órgãos ou tumores pélvicos podem ser As mulheres portadoras de dispositivo intra-
causa de abdome agudo. Provocam quadro agudo uterino (DIU) teriam incidência de 3% a 4%. Re-
de dor ao causarem isquemia dos mesmos; quan- latam-se, ainda, como fatores predisponentes, ida-
do se intervém o mais precocemente possível, pode de avançada, tabagismo, uso prévio de dietilestil-
haver necrose e perda total do órgão, ocasionando bestrol, cirurgias abdominais prévias e malforma-
a morte. Nos Estados Unidos, estudos epidemio- ções uterinas.
lógicos mostram que a torção ovariana é a quinta Devido à pouca distensibilidade tubária, com-
causa de emergência cirúrgica ginecológica, corres- parativamente ao útero, o embrião pode ser expe-
pondendo a aproximadamente 2,7% de todos os lido para a cavidade abdominal (abortamento tu-
casos de abdome agudo. É também mais comum bário), o que pode ocasionar hemoperitônio ou gra-
nas mulheres que se submeteram à estimulação videz abdominal. Caso contrário, pode continuar
ovariana. na tuba e levar à sua rotura, determinando sangra-
mento intracavitário.
A etiologia da doença inflamatória pélvica ain-
ETIOPATOGENIA da não está totalmente esclarecida. Contribui, para
tanto, o fato de o local da infecção ser de difícil
A gravidez ectópica resulta da implantação acesso, criando dificuldades técnicas para a reali-
embrionária fora do útero. A localização mais fre- zação de correta e adequada avaliação microbioló-
qüente é a tubária. Classicamente, a invasão tro- gica. Entretanto, vários estudos indicam que alguns
foblástica ocorre primeiramente no lúmen do órgão, microorganismos seriam os causadores da enfermi-
atingindo progressivamente a lâmina própria, a dade, como, por exemplo, Chlamydia trachomatis,
camada muscular e, posteriormente, o peritônio Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma,
visceral, tornando a tuba suscetível à rotura. entre outros. Estudos epidemiológicos mostram que
Múltiplos fatores contribuem para o aumento do os mais comuns são a clamídia e o gonococo. En-
seu risco relativo. Teoricamente, qualquer fator que tretanto, na maioria dos casos, haveria uma infec-
impeça a migração do embrião para a cavidade en- ção polimicrobiana causada por organismos que
dometrial predisporia a mulher à prenhez ectópica. ascendem planimetricamente desde a vagina, pas-
Ao que parece, a infecção pélvica prévia seria o fa- sando pelo colo uterino e assim infectando as mu-
tor mais importante. Pacientes com história de sal- cosas endometrial e tubária, atingindo posterior-
pingite apresentam aumento de cerca de mil vezes mente a cavidade abdominal (peritonite).
de ter uma gestação tubária do que a população em Mais de 15% dos casos de DIPA podem ser de-
geral. A incidência de dano tubário eleva-se expres- correntes de procedimentos que alteram a barrei-
sivamente após os sucessivos episódios de moléstia ra cervical, como dispositivo intra-uterino, biópsia
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. 174 .
endometrial e curetagem uterina, que permitem que Na torção anexial, qualquer porção da tuba ou
a flora vaginal colonize o trato genital superior. do ovário pode sofrer isquemia. Há controvérsias
É importante realçar que a lesão tecidual e a sobre se a congestão vascular pélvica que ocorre
necrose causada pela moléstia inflamatória pélvica durante a ovulação e no período perimenstrual se-
podem predispor à infecção concomitante de bac- ria fator predisponente para torção.
térias anaeróbicas, como prevotela, bacterióides, Dependendo do grau de torção, inicialmente,
peptococos e peptoestreptococos (são as mais pre- pode haver dificuldade de drenagem sangüínea,
dominantes). Esse fato pode agravar ainda mais o visto que a parede das veias ovarianas e tubárias
quadro de abdome agudo. colabam mais facilmente do que a das artérias.
Em relação ao abdome agudo do tipo isquêmi- Assim, ocorreria grande congestão no órgão, levan-
co, poderia ser decorrente da torção anexial, de do à necrose e contribuindo também para a piora
leiomiomas submucosos pediculados ou da torção da torção. Conseqüentemente, devido à estase san-
de cistos resultantes do crescimento exagerado do güínea, haveria a formação de trombos nos vasos
folículo durante o ciclo menstrual, de tumores de comprometidos. Deve-se ressaltar que esse fato
ovário de médio porte (com diâmetro de 5 a pode predispor à embolia durante as manobras
15cm), de cistos tubários e de cistos de hidátide de efetuadas na tentativa de distorcer o anexo durante
Morgagni. a cirurgia.
A torção de tumores de ovário pode ainda cau-
sar secundariamente hemoperitônio por extravasa-
FISIOPATOLOGIA mento sangüíneo devido à obstrução venosa.

A localização mais freqüente da gravidez ectó-


pica é a tuba uterina, e 80% das implantações QUADRO CLÍNICO
ocorrem na região ampolar. A ocorrência em outros
sítios é mais rara, como a abdominal e a ovariana, O quadro clínico do abdome agudo ginecológi-
co acha-se na dependência de sua etiologia.
que correspondem, respectivamente, a apenas
A relação dos sintomas e sinais clínicos ao ciclo
1,4% e a menos de 0,2% dos casos.
menstrual, o padrão de atividade sexual e uso de
Na gestação tubária rota ou no abortamento
métodos anticoncepcionais são importantes no es-
tubário, pode haver perda de grande quantidade
tabelecimento do diagnóstico do tipo de abdome
de sangue para a cavidade abdominal e também
agudo.
para a cavidade uterina. Assim, instalar-se-ia qua-
Dor súbita, em facada, latejante, com aumento
dro de hemoperitônio e irritação peritoneal, asso-
progressivo de intensidade, sem sinais de irritação
ciado a alterações hemodinâmicas, além de sangra- peritoneal, sugere torção de tumores pediculados,
mento através da vagina. A paciente apresentaria, anexiais ou uterinos. Nesse caso, a dor é insuportá-
pois, sintomas como fraqueza, tonturas, síncope e vel durante a mobilização do colo uterino. O toque
perda da consciência. Em alguns casos, entretan- sob analgesia permite identificar o tumor pélvico.
to, a evolução pode ser mais insidiosa, na depen- Dor pélvica irradiada para o ombro supõe irri-
dência do calibre do vaso, do grau de comprome- tação do diafragma, em geral pelo acúmulo de
timento tubário e de eventual tamponamento por sangue até a cúpula diafragmática (sinal de La-
coágulos sangüíneos e/ou pelos órgãos adjacentes. fond). Na pós-menopausa, pela possibilidade de
Já no abdome agudo decorrente da DIPA, o necrose tumoral ou invasão de órgãos adjacentes, o
aumento de bactérias na região causa rápida e in- carcinoma ovariano ou o sarcoma uterino devem
tensa resposta inflamatória. Haveria grande migra- ser colocados entre as hipóteses de abdome agudo
ção de leucócitos e de bactérias pelas tubas em di- de origem ginecológica. No entanto, é rara a torção
reção aos ovários e à cavidade abdominal, bem de tumores malignos, devido às aderências pélvicas
como da cavidade uterina para o colo e a vagina. por eles provocadas. Da mesma forma, os endome-
Desse modo, ocorreria a formação de abscesso tu- triomas de alto potencial fibrótico, pelo conteúdo
bovariano, de pelviperitonite e, nos casos mais gra- hemático (hemossiderina), permanecem fixos e por
ves, de peritonite generalizada. Na infecção por vezes o aspecto é de pelve congelada.
gonococo, pode ocorrer também o comprometi- O peritonismo pode ser tardio e pouco evidente
mento do trato urológico, em especial da uretra. no caso de acúmulo de sangue ou precoce e inten-
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. 175 .
so, quando se trata de secreção purulenta, provo- fia pélvica, que pode demonstrar tumor em topo-
cando descompressão brusca dolorosa, que pode grafia anexial, com presença de líquido na escava-
acentuar-se em direção à região anexial, sugerindo ção retouterina, ou até a presença do concepto vivo
origem ginecológica da doença (sinal de Halban). fora do útero.
Raramente se observa arroxeamento periumbilical, Às vezes, o diagnóstico da moléstia inflamató-
resultado do acúmulo de sangue intraperitoneal (si- ria pélvica pode ser difícil devido ao amplo espec-
nal de Cullen), principalmente na gravidez ectópi- tro de sintomas clínicos. Entretanto, os sinais clíni-
ca. As repercussões gerais, como palidez cutânea, cos são necessários, como dor abdominal, dor à
taquidispnéia, hipertermia, hipotensão arterial e mobilização anexial e do colo uterino.
hipotensão ortostática, contribuem para a avalia- Outros sintomas, como corrimento genital ou
ção geral e indicam maior agressividade e rapidez fuxos genitais anormais e presença de febre, podem
nas medidas terapêuticas. ajudar no diagnóstico clínico. A avaliação laborato-
O exame especular permite a caracterização do rial pode ser de grande ajuda para estabelecer o
aspecto do colo, identificando sinais de gravidez, diagnóstico.
traumatismo ou infecções. A dor pélvica associada Na torção anexial, os achados clínicos são ge-
a corrimento vaginal purulento, via de regra, indica ralmente inespecíficos. Por essa razão, há demora
doença inflamatória pélvica, sendo freqüente a as- no diagnóstico e na intervenção cirúrgica. O diag-
sociação dessa com gravidez ectópica. nóstico pode ser feito mais facilmente quando ocor-
Corrimento vaginal purulento, sinais de perito- re a apresentação clássica da doença, com dor ab-
nismo difuso em abdome inferior ou região de hi- dominal localizada em uma das fossas ilíacas e evi-
pogástrio, associado a punho, percussão dolorosa de dências de peritonite e presença de massa anexial.
loja hepática, são sugestivos de DIPA com envolvi- Entretanto, a torção de tumores de ovário pode le-
mento inflamatório do peritônio parietal e da cáp- var a hemoperitônio por obstrução venosa e, por
sula de Glisson (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O isso, extravasamento sangüíneo, o que pode trazer
toque vaginal, uni ou bidigital, associado ao toque dificuldade para o diagnóstico. A laparotomia e,
retal, permite a caracterização ginecológica da dor, atualmente, a videolaparoscopia são úteis no diag-
bem como sua relação com os demais órgãos pél- nóstico de tumores anexiais.
vicos, exceto na paciente obesa. Os tumores ovarianos que torcem são geral-
A identificação do útero e dos anexos, sua rela- mente os de médio volume (de 5 a 15cm). O qua-
ção com a bexiga e as alças intestinais, as caracte- dro clínico depende do grau de torção. Se a torção
rísticas da sensibilidade local, a presença de abau- é mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém,
lamento ou dor aguda (grito de Douglas ou sinal de se for de 360 graus, pode haver dor intensa, agu-
Proust), associados aos demais parâmetros clínicos, da e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritoni-
definem clinicamente a doença ginecológica aguda. te, íleo adinâmico ou paralítico. O diagnóstico se
baseia na anamnese, nos exames físico geral e gi-
necológico, aliados à propedêutica complementar.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

A gravidez ectópica é a intercorrência das mais DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E


comuns entre os processos hemorrágicos internos. EXAMES COMPLEMENTARES
Com freqüência, depara-se com quadro clínico atí-
pico, com história arrastada de perdas sangüíneas A avaliação de exames básicos laboratoriais,
genitais irregulares, ausência de atraso menstrual e como o hemograma, revela o estado hemodinâmi-
dor abdominal. Os sintomas típicos, como dor sú- co da paciente possibilitando a adoção de medi-
bita, sinais e sintomas de hipovolemias com histó- das para estabilizá-la. A estabilidade hemodinâ-
ria de atraso menstrual, são menos encontrados. mica constitui fator diferencial para indicação do
Deve-se sempre indagar a respeito de processos in- procedimento cirúrgico, além de auxiliar no diag-
flamatórios pélvicos pregressos. nóstico diferencial se a afecção é infecciosa ou he-
O diagnóstico se faz pela história e pelo exame morrágica. De igual modo, a análise do leucogra-
físico, teste imunológico para gravidez, que mesmo ma, da velocidade de hemossedimentação e da
negativo não invalida o diagnóstico, ultra-sonogra- proteína C reativa pode ser útil na caracterização
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. 176 .
de infecção e de sua repercussão sistêmica, além de Douglas, de gravidez tópica ou ectópica, sendo
de auxiliar na avaliação da terapia antimicrobiana essencial para o diagnóstico definitivo do abdome
instituída. O sedimento urinário proporciona sus- agudo de causa ginecológica.
peita diagnóstica de infecções assintomáticas. A A tomografia pélvica ou a ressonância mag-
realização de β-hCG é de grande valia, pois pode nética deve ser reservada para casos em que
comprovar o diagnóstico de gravidez em proces- persistem dúvidas diagnósticas, clínicas e/ou ul-
so de aborcamento ou de uma gravidez tubária tra-sonográficas. Auxiliam na delimitação pélvica
ectópica. de tumores, principalmente quando se suspeitar
A bacterioscopia da secreção cervical com pes- de corpo estranho e abscesso pélvico de origem
quisa de gonococo ou clamídia contribui e permi- não-ginecológica. Havendo abaulamento de fun-
te o diagnóstico da DIP. A ultra-sonografia pélvica do-de-saco de Douglas, recomenda-se a culdo-
transvaginal é fundamental no diagnóstico da centese, que, além de possibilitar a análise ma-
DIPA. Seu baixo custo, especificidade e sensibilida- croscópica do líquido pélvico, permite obter ma-
de proporcionam o diagnóstico de tumores pélvicos, terial para cultura, antibiograma e drenagem do
de líquido livre ou acumulado em fundo-de-saco conteúdo.

IMAGEM
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Suzan Menasce Goldman


Luís Ronan M. F. de Souza

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM sões volumosas ou ainda o diagnóstico de outras


doenças que não as relacionadas com o aparelho
Até a década de 1970, a radiografia era o único ginecológico, como, por exemplo, apendicite. Em
método de imagem disponível para o estudo das seguida, se necessário, utiliza-se a via transcavitá-
estruturas da pelve. A radiografia simples utiliza-se ria (endovaginal), sem repleção vesical, para carac-
das diferentes densidades radiológicas entre dife- terização de detalhes ecotexturais (Fig. 11.1).
rentes tecidos (líquido, gás, gordura e densidade Métodos como tomografia computadorizada
cálcica). Permite a demonstração de processos in- (TC) e ressonância magnética (RM), usualmente,
flamatórios e infecciosos e ainda a presença de lí- são empregados quando o exame por US não res-
quidos ou coleções. Pode ser complementada com ponde às dúvidas diagnósticas (Fig. 11.2).
o uso de contrastes, usualmente empregados para As doenças que podem evoluir para um quadro
a demonstração do deslocamento de vísceras. de abdome agudo no sistema ginecológico são di-
Em seguida, foram introduzidas a ultra-sono- vididas em três grupos: hemorrágicas, inflamatórias
grafia, a tomografia computadorizada, a ressonân- e vasculares.
cia magnética e a ultra-sonografia com Doppler.
Atualmente, a ultra-sonografia (US) é o méto-
do inicial e, em muitos casos, o único, para avalia- HEMORRÁGICAS
ção da cavidade pélvica. Foi introduzida no final
da década de 1970 e amplamente difundida na São decorrentes da rotura de estruturas pélvi-
década de 1980. Possui boa sensibilidade e espe- cas levando ao hemoperitônio, como:
cificidade, apresenta fácil acesso e realização, além
da melhor relação custo-benefício. Na maioria dos
casos, a US já é suficiente para o diagnóstico da Cisto Funcional
doença pélvica ou exclusão da mesma.
O exame ultra-sonográfico deve ser iniciado Os cistos ovarianos funcionais, de corpo lúteo
pela via abdominal após repleção vesical satisfató- ou folicular, são variantes fisiológicas e no exame
ria. Essa via permite melhor caracterização de le- por US aparecem como imagens arredondadas,
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. 177 .
A

Fig. 11.1 — A. Útero normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando ecotex-


tura miometrial homogênea e eco endometrial trilaminar (entre os medidores).
Esse aspecto de eco endometrial é típico da fase proliferativa do ciclo menstrual.
B. Ovário normal. Ultra-sonografia endovaginal mostrando o formato ovóide
típico do ovário com folículos anecóicos dispostos difusamente pelo estroma
ovariano.

dimensões de 1 a 5cm de diâmetro, com conteúdo nessa fase. Esse evento pode ser doloroso, simulan-
líquido anecóico e com reforço acústico posterior. As do até um quadro de abdome agudo inflamatório.
paredes são finas e lisas, no caso de cistos folicula- As características do cisto hemorrágico à US
res, e espessas quando forem corpos lúteos. são variáveis (Fig. 11.3), sendo mais freqüente-
Os cistos funcionais podem sangrar e romper mente encontrada uma massa anexial cística úni-
para o espaço intraperitoneal. A causa desse rom- ca, bem definida e arredondada, com diâmetro
pimento é o aumento da vascularização ovariana variável em 2,5 a 10cm. A ecogenicidade interna é
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A B

Fig. 11.2 — A. Útero normal. Ressonância magnética com corte sagital na seqüência ponderada em T1 com
um corte na linha mediana uterina. B. Ovários policísticos. Ressonância magnética com corte coronal na se-
qüência ponderada em T1 mostrando várias imagens arredondadas e dispostas perifericamente ao estroma
ovariano, correspondendo aos folículos (seta). Note ainda sua relação anatômica com o útero (ponta de seta).

Fig. 11.3 — Cisto hemorrágico. Ultra-sonografia endovaginal que evidencia cisto único e arre-
dondado, com conteúdo heterogêneo e finas septações no seu interior, caracterizando um aspecto
sugestivo de cisto hemorrágico.

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heterogênea. A espessura da parede do cisto geral- Alterações Uterinas Pós-cirúrgicas
mente é de 4mm ou menos, podendo ser identifi-
cadas finas septações. A maioria dos cistos hemor- A mais grave e mais temida é a rotura, que ocorre
rágicos apresenta um aumento da transmissão so- com maior freqüência no período pós-operatório
nora, caracterizado pelo reforço acústico posterior. imediato. Geralmente, identifica-se coleção anexial
Quando há ruptura do cisto, podemos identifi- heterogêna ou predominantemente hipoecogênica,
car líquido livre abdominal e pélvico, e, dependen- que margeia e dificulta a identificação dos contornos
do do conteúdo originário do cisto, pode haver de- uterinos. Pode ser identificado também líquido he-
bris no seu interior, caracterizando um conteúdo lí- terogêneo, contendo debris (sangue) na cavidade ab-
quido “espesso”. As paredes do cisto tornam-se ir- dominal, nos casos de evolução para peritonite.
regulares e maldefinidas (Fig. 11.4). Nos doentes com discrasia sangüínea, ocorre
Os cistos e a rotura são eventos freqüentes. Al- sangramento que é coletado na cavidade pélvica e
guns diagnósticos diferenciais com quadro clínico e ao redor do útero. Os hematomas são identificados
semelhante podem ser considerados, como os cistos à US como formações com ecogenicidade variável,
dermóides (teratomas maduros) e os endometriomas. dependendo do tempo decorrido desde o início do
Nesses casos, a RM pode facilmente esclarecer o quadro (Fig. 11.7).
diagnóstico. Sangue e gordura apresentam sinal tí-
pico por esse método. A evolução clínica, realizan-
do-se exame em fases posteriores do ciclo menstrual, INFLAMATÓRIAS
pode mostrar a regressão do cisto hemorrágico.
Na avaliação de ruptura de cistos funcionais ou Doença Inflamatória Pélvica
hemorrágicos, a TC geralmente evidencia massas
de atenuação mista, com componentes de alta ate- É uma infecção do trato genital feminino supe-
nuação anexiais associados. Um nível líquido pode rior. A paciente pode apresentar uma propedêutica
ser observado em alguns casos, sendo a fase con- clínica insuficiente, sendo geralmente necessária a
trastada arterial a mais indicada por delimitar as complementação com exames subsidiários, como os
paredes do cisto, indicando o local da ruptura. laboratoriais e de imagem.
A radiografia simples pode sugerir a presença
de coleções que se apresentam como opacidades na
Endometrioma cavidade pélvica que elevam as alças abdominais
com gás no interior. Quando de origem anexial es-
São cistos ovarianos que contêm em seu inte- querda, eleva a porção proximal do sigmóide.
rior tecido endometrial e que ocorrem em pacien- Quando de origem anexial direita, é preciso sem-
tes em idade reprodutiva, com história de dor pél- pre lembrar o diagnóstico diferencial com apendi-
vica e infertilidade. cite aguda. A distensão gasosa de alças intestinais
Nos casos de endometriose pélvica, encontram- não é significativa nesses casos.
se focos ovarianos de doença em 80% deles. Entre No início do quadro, o exame ultra-sonográfi-
os tumores ovarianos, os endometriomas represen- co é pouco alterado, identificando-se apenas uma
tam 20% dos diagnósticos realizados. pequena quantidade de líquido livre no fundo-de-
O aspecto de um endometrioma à US é mais saco de Douglas e nas lojas ovarianas.
freqüentemente de um cisto de paredes finas, com As tubas uterinas, no caso de evolução da do-
ecos de baixa intensidade no seu interior, homoge- ença inflamatória pélvica para uma piossalpingite,
neamente distribuídos. Esse aspecto de imagem apresentam-se dilatadas com líquido hipoecogênico
pode simular uma massa sólida, porém a observa- com debris (ecos em suspensão) encontrados no seu
ção mais atenta nesses casos identifica uma discre- interior (Fig. 11.8).
ta movimentação dos ecos no seu interior, asseme- Os ovários podem estar discretamente aumen-
lhando-se a uma calda espessa de chocolate; daí o tados, com vários folículos no seu interior (padrão
fato de os endometriomas serem conhecidos como policístico).
“cistos de chocolate”. Os endometriomas apresen- A TC é bastante inespecífica, porém nos casos
tam outras diferentes apresentações, podendo mui- de dúvida diagnóstica afasta quadros de apendici-
tas vezes simular uma neoplasia ovariana ou um te, diverticulite ou ainda litíase ureteral.
cisto hemorrágico. Nos casos de dúvida diagnósti- Com a progressão da infecção, o miométrio e
ca, a RM é o método mais indicado no prossegui- o endométrio podem mostrar-se mais ecogênicos
mento da investigação (Figs. 11.5 e 11.6). à US, e, em alguns casos, há sinais de endome-
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A

Fig. 11.4 – A. Cisto hemorrágico roto. Ultra-sonografia endovaginal. Há cisto com paredes ir-
regulares (seta) e há líquido (ponta de seta) no fundo-de-saco de Douglas. B. Ultra-sonografia
endovaginal. Há líquido livre (setas) no fundo-de-saco de Douglas e na face anterior do útero.

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Fig. 11.5 — Endometrioma. Ultra-sonografia endovaginal evidenciando cisto único com conteúdo
ecogênico e composto por ecos homogeneamente distribuídos conferindo um aspecto de massa
sólida.

trite (espessamento e heterogeneidade do eco en- ovário em torno do próprio eixo, levando a sofri-
dometrial, com líquido livre na cavidade uteri- mento vascular e à necrose do órgão. Está direta-
na). A doença pode progredir para o abscesso mente relacionada com o tempo de isquemia, daí
tubovariano, que se caracteriza ultra-sonografi- a importância do seu diagnóstico precoce.
camente por imagem predominantemente císti- A torção deve ser suspeitada em pacientes com
ca heterogênea, com conteúdo preenchido por dor aguda no hemiabdome inferior, com aumento
debris e septos. As margens da lesão são malde- súbito do volume ovariano. Ainda deve ser lembra-
finidas e irregulares. da em pacientes com história de cirurgia pélvica
Já o abscesso tubovariano se apresenta à TC prévia, principalmente a ligadura tubária.
como uma imagem com densidade de líquido, pa- A radiografia simples pode mostrar massas ane-
redes espessas e irregulares com septos. Geralmente xiais quando estas contiverem calcificações (terato-
se encontra próximo a uma estrutura serpinginosa mas) ou quando, por seu volume, provocarem des-
correspondendo à tuba uterina, dilatada e preen- locamento de alças intestinais (Fig. 11.10).
chida por pus. As bolhas de ar no interior da lesão O sinal ultra-sonográfico mais característico da
são o achado tomográfico mais fidedigno de abs- torção ovariana é o aumento do volume ovariano,
cesso (Fig. 11.9). geralmente maior que 15cm3, associado à distribui-
A TC é superior à US no que diz respeito à ção periférica dos folículos, podendo cursar com
avaliação do conteúdo da cavidade abdominal. uma massa ou cisto adjacente. Acredita-se que o
Permite avaliar o grau de comprometimento das aumento do volume ovariano predispõe à torção do
estruturas próximas, como o útero e o grande pedículo.
omento e mais distantes, como o fígado, as alças O estudo por US com Doppler tem resultados
intestinais e o trato geniturinário. variáveis, conforme o grau da torção. Em alguns
casos, pode ser identificada a ausência de fluxo ve-
noso estromal e de fluxo arterial periférico (artéria
VASCULARES
ovariana).
Torção Ovariana Em crianças, a torção ovariana pode ocorrer na
ausência de uma lesão ovariana associada, estan-
A torção ovariana é um evento pouco freqüente do relacionada à excessiva capacidade de movi-
e raramente lembrado. É definida pela rotação do mentação dos anexos.
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Fig. 11.6 — Endometrioma. Ressonância magnética, corte axial em T1. Nota-se mas-
sa com alta intensidade de sinal em região anexial direita (seta).

Fig. 11.7 — Hemorragia pós-operatória. Nesta figura, observamos na ultra-sono-


grafia endovaginal coleção em fundo-de-saco de Douglas com ecos em suspensão
no seu interior (seta). (Figura cedida pelo Dr. Renato Ximenes — Campinas-SP.)

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A

Fig. 11.8 — Doença inflamatória pélvica. A. Ultra-sonografia endovaginal eviden-


ciando massa heterogênea na região anexial direita. Nessa figura, nota-se no in-
terior da massa um cisto com conteúdo espesso e de paredes irregulares (seta).
B. Ovário direito com padrão multifolicular associado com coleção na loja ova-
riana direita.

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Fig. 11.9 — Abscesso tubovariano. Ultra-sonografia endovaginal mostra líquido espesso na tuba
(seta) associado a ovário com cistos irregulares do lado esquerdo. O uso do Doppler mostra au-
mento do fluxo no estroma ovariano, sugerindo quadro inflamatório. (Figura cedida pelo Dr. Re-
nato Ximenes — Campinas-SP.)

Fig. 11.10 — Teratoma de ovário direito torcido. Radiografia em anteroposterior da bacia evi-
denciando concreções calcificadas na região anexial esquerda (seta) associada à massa predo-
minantemente radiolucente (ponta de seta), que corresponde à porção cística do teratoma.

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. 185 .
É sempre válido lembrar que em adultos geral- Douglas. Na RM, apresentam hipersinal periférico
mente essa rotação está associada a algum processo nas imagens ponderadas em T1 e sinal variável nas
expansivo ovariano, na maioria dos casos o terato- seqüências em T2.
ma maduro (Fig. 11.11). Miomas subserosos são geralmente assintomá-
Na TC, pode-se identificar um desvio do úte- ticos, porém os pediculados podem sofrer processo
ro para o lado da torção, ascite e heterogenicida- de torção com conseqüente quadro agudo.
de dos planos gordurosos. O ovário acometido Os miomas submucosos podem causar sangra-
apresenta aumento do volume. Após a injeção mento uterino excessivo e recorrente. Esse sangra-
do meio de contraste, o ovário será margeado por mento pode provocar áreas de redução da luz da
veias ectasiadas. cavidade uterina, levando ao acúmulo de sangue
(hematométrio) (Figs. 11.12 e 11.13).
A TC não deve ser utilizada como primeiro
exame na suspeita de doença ginecológica. Esse
Miomas Uterinos fato é decorrente do baixo contraste entre as estru-
turas pélvicas e suas pequenas dimensões, não per-
Pacientes com útero miomatoso estão predis- mitindo adequada caracterização nos cortes axiais. A
postas ao quadro de abdome agudo ginecológico: TC deve ser reservada para a avaliação e acompa-
a degeneração miomatosa vermelha e a torção de nhamento de abscessos ou hematomas pélvicos,
mioma subseroso pediculado. complicações pós-cirúrgicas e para exclusão de do-
A degeneração miomatosa vermelha recebe esse enças do tubo digestivo e urinário.
nome face ao aspecto macroscópico do infarto he- A RM é o método que apresenta a melhor re-
morrágico, que pode ocorrer num nódulo mioma- solução espacial e anatômica da pelve, porém sua
toso, durante a gravidez. A US mostra nódulos menor disponibilidade e maior tempo de realização
miometriais com ecotextura heterogênea, podendo exame reservam-na para complementação diag-
estar associados a líquido livre no fundo-de-saco de nóstica da US.

Fig. 11.11 — Teratoma ovariano torcido. Ultra-sonografia pélvica mostrando formação


cística heterogênea composta por áreas hipoecogênicas, que são os cistos (seta), e hipe-
recogênicas, devendo corresponder às calcificações (ponta de seta).

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. 186 .
Fig. 11.12 — Miomas submucosos. Ressonância
magnética com corte sagital ponderada em T2 evi-
denciando várias imagens nodulares miometriais pro-
jetando-se para o interior da cavidade uterina (setas).
No interior da cavidade, encontra-se uma coleção lí-
quida representando sangue retido, com sinal inter-
mediário nessa seqüência (ponta de seta).

Fig. 11.13 — Atresia cervical adquirida. Ultra-sonografia endovaginal na qual se


observa conteúdo predominantemente hipoecogênico (sangue) no interior da ca-
vidade uterina, principalmente na sua porção mais proximal. Essa paciente estava
sendo submetida à radioterapia por carcinoma de colo de útero, evoluindo com
fibrose e atresia do canal cervical e hematocolpo, sendo este considerado um dos
diagnósticos diferenciais de atresia uterina.

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. 187 .
CLÍNICA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Edmund Chada Baracat


José Maria Soares Júnior
Sérgio Mancini Nicolau

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL quadro de abscesso pélvico, tubovariano ou até pe-


ritonite generalizada.
O diagnóstico diferencial inclui doenças gineco- Deve-se adotar a seguinte orientação após a
lógicas e não-ginecológicas capazes de ocasionar hospitalização:
dificuldades na abordagem inicial a pacientes com 1. Medidas gerais: além de repouso e hidratação,
abdome agudo. A apendicite aguda deve ser sem- antiinflamatórios não-hormonais e sintomáticos
pre colocada dentre as hipóteses diante de quadro (antitérmicos, antieméticos, analgésicos e anti-
de abdome agudo inflamatório. Existindo dúvida, espasmódicos) quando necessários;
a laparoscopia pode ser utilizada para esclareci- 2. Antibioticoterapia:
mento definitivo, permitindo o tratamento cirúrgico a) Penicilina cristalina: 5.000.000U, IV, de
da apendicite ou possibilitando a obtenção de ma- quatro em quatro horas, administrada ra-
terial para cultura e irrigação exaustiva do foco in- pidamente (durante 30 minutos, no máxi-
feccioso ginecológico. mo) e dissolvida em 130ml de soro glicosa-
Assinalam-se, entre as causas não-ginecológi- do a 5%. Deve-se proteger o frasco contra
cas, apendicite, diverticulite, adenite mesentérica, ação da luz;
gastroenterite, infecção ou litíase urinária. b) Metronidazol: 500mg, IV, de oito em oito
horas;
c) Doxiciclina: 100mg, VO, de 12 em 12 horas.
TRATAMENTO Utiliza-se a medicação por via intravenosa por
pelo menos quadro dias e até 48 horas após a me-
CLÍNICO lhora clínica e laboratorial. Ulteriormente, deve-se
substituí-la pela via oral, até completar 14 dias de
O tratamento do abdome agudo isquêmico e tratamento.
hemorrágico é cirúrgico (Nicolau e col., 2003). En- Nos casos de hipersensibilidade à penicilina,
tretanto, se a paciente tiver repercussão hemodinâ- usa-se tetraciclina (1g, IV, de seis em seis horas),
mica importante ou estiver em choque, deve-se es- cefoxitina (250mg, IV, de seis em seis horas) ou ti-
tabilizar o quadro hemodinâmico antes da inter- anfenicol (750mg, IV, de oito em oito horas).
venção cirúrgica, se necessário com a reposição de Quando a evolução for desfavorável, recomen-
hemoderivados. da-se o seguinte esquema:
Ao contrário dos outros tipos de abdome agu- a) Clindamicina: 600mg, IV, de seis em seis horas;
do ginecológico, o inflamatório por moléstia infa- b) Gentamicina: 2mg/kg de peso, IM ou IV como
matória pélvica requer tratamento clínico prévio, dose inicial, e 1,5mg de peso, IM, de oito em
que tem objetivos a curto e a longo prazos. A cur- oito horas como manutenção.
to prazo, procura-se a eliminação de sinais e sin- Além da terapêutica clínica, pode ser necessá-
tomas de infecção e a erradiação dos agentes pa- ria a intervenção cirúrgica, a qual pode ser conser-
togênicos; a longo prazo, busca-se minimizar a le- vadora ou radical.
são tubária. Assim, o principal enfoque da terapêu-
tica é o início o mais precoce possível, visando a
evitar danos irreversíveis aos anexos uterinos. CIRÚRGICO
Devido à grande dificuldade em estabelecer-se
a sua etiologia, preconizam-se as associações me- No abdome agudo ginecológico, a indicação ci-
dicamentosas, de modo a conseguir-se, rotineira- rúrgica pode ter finalidade diagnóstica, terapêuti-
mente, proteção contra Neisseria gonorrhoeae, ca ou de prevenção de seqüelas tardias. Inicialmen-
Chlamydia trachomatis e outras bactérias anaeró- te, deve-se decidir pela via de acesso, que pode ser
bias e aeróbias. As pacientes podem apresentar por videolaparoscopia ou laparotomia.
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Quando o quadro agudo advém da presença de mesma solução acrescida ou não de antibióticos e
sangue na cavidade abdominal, a indicação cirúr- corticóides, com a finalidade de tentar evitar ade-
gica é inquestionável, e deve ser realizada o mais rências futuras. Em seguida ao procedimento cirúr-
rápido possível. Essa precocidade, em geral, permite gico, inicia-se antibioticoterapia em doses adequa-
que a conduta seja mais conservadora. Na presen- das. Nos casos considerados mais graves pode-se
ça de gravidez tubária rota, quando o dano à tuba ainda indicar uma segunda exploração, com inter-
não for muito extenso, pode-se optar pela condu- valo de 30 dias, com o intuito de desfazer outras
ta conservadora, com a realização da retirada do aderências e preservar a fertilidade.
conteúdo gestacional, seguida de hemostasia e As torções totais ou parciais de órgãos ou tumo-
exaustiva lavagem da cavidade, para evitar fu- res pélvicos, quando não tratadas o mais precoce-
turas aderências. Porém, quando a lesão tubária é mente possível, podem levar à necrose e perda do
extensa, a salpingectomia é obrigatória. Nos casos órgão. O diagnóstico muitas vezes só é confirmado
de abortamento tubário, a conduta conservadora é por laparoscopia. A avaliação do estado do órgão
quase sempre possível, com a retirada do conteú- comprometido e o grau de isquemia vão ditar a con-
do gestacional, hemostasia e lavagem da cavidade. duta, se conservadora, mantendo-se o mesmo, ou
A ruptura da cápsula dos tumores ovarianos ou radical. As torções podem levar somente a edema e
a persistência de hemorragia proveniente de um congestão dos tecidos, ou o órgão pode apresentar-
cisto folicular pode provocar sangramento insidio- se necrosado e extremamente edemaciado. No pri-
so ou de maior monta, dependendo do calibre do meiro caso procede-se à distorção com material
vaso sangüíneo comprometido. Porém, em ambas atraumático, seguida da aspiração de cisto ou da
as situações, a paciente ainda pode evoluir com dor realização de salpingostomia quando na presença de
aguda por irritação peritoneal pelo sangue Nesses hidrossalpinge. Nos casos severos, impõe-se a exérese
casos, a videolaparoscopia precoce permite realizar do órgão acometido, sem realizar a distorção prévia
a hemostasia do vaso comprometido e a lavagem pelo risco de embolia, a qual pode ser fatal.
da cavidade.
Alguns autores preconizam o uso precoce da
laparoscopia tanto para diagnosticar corretamente PROGNÓSTICO
como para avaliar o grau de comprometimento da
DIP e tratá-la no mesmo ato, levando a um melhor Geralmente, o prognóstico do abdome agudo
prognóstico reprodutivo. Entretanto, deve-se seguir hemorrágico por gravidez ectópica é bom. Aproxi-
os seguintes critérios para indicar a cirurgia nos madamente 80% das pacientes que tiveram essa
casos de DIP: afecção podem ter gestações tópicas normais, en-
1. Falta de resposta ao tratamento clínico; quanto as restantes são mais susceptíveis a apre-
2. Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar sentarem outro episódio de gravidez ectópica.
do tratamento clínico adequado; As principais complicações da doença inflama-
3. Suspeita de rotura de abscesso tubovariano; tória pélvica aguda são as recidivas, a formação de
4. Presença de abscesso em topografia que permita abscesso tubovariano, a infertilidade, a gravidez
drenagem extraperitoneal (abscesso parametrial). ectópica e a algia pélvica crônica. Há grande ris-
Os achados cirúrgicos podem variar muito, co de novos episódios em pacientes que apresenta-
desde hiperemia das tubas com pequeno exsudato ram essa afecção.
inflamatório no fundo-de-saco posterior até a pre- No que tange à oclusão tubária documentada
sença de abscessos tubovarianos e de grande quan- laparoscopicamente, foi relatado que após o pri-
tidade de traves de fibrina. Deve-se realizar a lise meiro episódio a incidência é de 11,4%; após o se-
dessas aderências, que geralmente são frouxas e se gundo, 23,1% e, após o terceiro, 54,3%.
desfazem com certa facilidade, e remover toda a O risco de gravidez ectópica também aumen-
fibrina formada. Os abscessos devem ser drenados, ta com o número de episódios de DIP. Após o pri-
lavando-se exaustivamente o seu interior, e pode- meiro episódio, a proporção é de 1:24, e quando há
se colocar um dreno por culdotomia posterior mais de um episódio, passa a ser de 1:8.
quando for necessário. Fundamentalmente, a cavi- Já a evolução do abdome agudo isquêmico de-
dade toda deve ser lavada e aspirada com grande penderá do grau de comprometimento do órgão.
quantidade de solução de Ringer lactato (três a Em alguns casos, durante a manipulação do ane-
cinco litros), e as tubas podem, eventualmente, ser xo, pode haver desprendimento de êmbolos, o que
lavadas através do manipulador uterino com a pode ser fatal.
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. 190 .
CASOS DE
ABDOME AGUDO

○ ○ ○ ○ ○
Parte III
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

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. 192 .
Caso 1

Samuel Reibscheid
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Doente do sexo feminino, com 2 anos de idade, EXAME FÍSICO


cor branca, natural e procedente de zona urbana
de Diadema, estado de São Paulo. A história foi for- Fácies de sofrimento, palidez. A criança está
necida pela mãe. chorosa. Não obedece às ordens de solicitação para
Queixa e duração: história pregressa da mo- que se mova. Deita-se em decúbito lateral direito,
com as pernas em flexão e imóveis.
léstia atual: mãe relata que a criança se quei-
A respiração é superficial, torácica. Temperatu-
xa de dor abdominal há seis dias. Não consegue
ra axilar de 39 graus. FP: 120/min. A temperatu-
definir o tipo da dor e atribui a verminose, pois ra retal não foi medida.
a menina já eliminou lombrigas nas fezes. Le- Abdome com rigidez à palpação. A palpação
vou-a a um hospital onde receitaram antibióti- profunda foi impossível, tal o grau de rigidez da
cos e Novalgina ®. A dor piorou nesses seis dias musculatura abdominal. Descompressão brusca
e a doente parou de se alimentar, ingerindo dolorosa em todo abdome. O “sinal da maca” foi
apenas líquidos. Há dois dias, piora no estado positivo (elevação da maca onde a doente estava
geral e surgiu febre alta (temperatura axilar de deitada, sem aviso prévio, com posterior liberação
39 graus) e constante. Também há dois dias a da mesma que cai em queda livre — a elevação
doente não anda, chorando de dor quando mo- não deve ultrapassar 5 ou 6cm. Considera-se “po-
vimentada. Chora até quando é movimentada sitivo” quando a queda desperta dor abdominal).
na cama.
Evacuou, há três dias, fezes com aspecto EXAMES LABORATORIAIS
normal e, desde então, não mais evacuou. Nega
tosse. Bebe água de torneira, tratada. Não há Hematológico: leucocitose de 22 mil leucócitos.
doenças semelhantes na casa onde mora ou nas Neutrofilia com desvio à esquerda. Ausência de eo-
vizinhanças. sinófilos.
Nega sintomas urinários ou alterações na cor da Exame de Urina tipo I: normal.
urina.
Antecedentes: nunca foi operada. A vacinação EXAME DE IMAGEM
da criança é completa. Nega traumas. Nega episó-
dios semelhantes no passado. Figs. 12.1 a 12.4.
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. 193 .
Fig. 12.1 — Radiografia do abdome em an-
teroposterior, decúbito dorsal. Há quadro de
íleo do intestino delgado — alças distendidas
(seta branca). A bexiga está em repleção e
não foi possível avaliar densidades anôma-
las na pelve (ponta de seta negra). Há cal-
cificação, de provável sede apendicular —
apendicolito (ponta de seta branca). A seta
negra aponta lesão com densidade de gás
e que pode representar pneumoperitônio
sub-hepático.

Fig. 12.2 — Detalhe da Fig. 12.1. Além do


apendicolito (ponta de seta branca) e da ima-
gem de pneumoperitônio (seta negra), há
imagem de alças muito distendidas na fossa
ilíaca direita atribuídas a íleo regional mais
intenso (seta branca larga). Há também es-
trutura lombricóide com densidade de gás,
interpretada como aeroapendicograma (seta
negra tortuosa).

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. 194 .
Fig. 12.3 — Radiografia do abdome com Fig. 12.4 — Radiografia do abdome com técnica para de-
técnica para demonstração das estruturas monstração das estruturas de partes moles do flanco direi-
de partes moles do flanco esquerdo. A seta to. O aspecto é de homogeneidade (setas brancas
branca aponta porção normal da faixa de tortuosas): a infiltração por processo inflamatório, do com-
gordura pararrenal posterior, situada aci- partimento pararrenal posterior, na sua extensão para o
ma da porção onde ela desaparece (entra flanco, foi total.
as pontas de seta brancas) e reaparece
abaixo (seta negra). Ficou caracterizado
quadro de infiltração por processo infla-
matório do compartimento gorduroso pa-
rarrenal posterior.

DISCUSSÃO CLÍNICA, pouco ou nenhum bloqueio —, havia quadro de


LABORATORIAL E DAS IMAGENS peritonite generalizada com o conseqüente acú-
mulo de pus.
O quadro clínico é de abdome agudo inflama- Mais uma vez revelou-se o óbvio: a antibioti-
tório: peritonite generalizada. coterapia foi ineficaz e retardou o diagnóstico que
A causa mais comum no grupo etário é a deveria ter sido feito nas primeiras 24 horas do
apendicite aguda e os exames foram solicitados
processo. A administração de antibióticos e analgé-
para a confirmação do quadro. Sem dúvida, a
sicos leva à sensação de que o doente foi medica-
conduta intervencionista já estava decidida após
do adequadamente.
o exame físico.
A apendicite, apesar da velocidade da sua pro- O achado radiológico foi típico: apendicolito e
gressão, apresenta fases distintas, sendo possível, dor na fossa ilíaca direita é muito sugestivo de
em geral, a distinção do período da cólica apendi- apendicite. Também o ar no apêndice cecal e o
cular do da ruptura. pneumoperitônio são sugestivos do quadro.
No caso em questão, foram permitidas algu- A infiltração da faixa de gordura pararrenal
mas suposições: o apêndice era intraperitoneal — posterior, antes chamada de linha gordurosa pré-
estava perfurado na cavidade peritoneal, com peritoneal, foi de utilidade total.
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. 195 .
Sem dúvida, o diagnóstico e a conduta já DIAGNÓSTICO
estavam definidos pela história e pelo exame Peritonite generalizada conseqüente à apendi-
físico. cite aguda com necrose e perfuração do apêndice.
Há doentes com quadro de inflamação e
posterior perfuração de divertículo de Meckel,
indistinguíveis da apendicite aguda, inclusive CONDUTA ADOTADA
com imagem de concreção no interior do diver- Apendicectomia e drenagem da cavidade peri-
tículo. toneal.

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. 196 .
Caso 2

Samuel Reibscheid
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Doente do sexo feminino, de 52 anos, natural e EXAMES LABORATORIAIS


procedente de São Paulo.
Queixa e duração: dor abdominal há dois dias. Hematológico: leucocitose de 14 mil com neu-
História pregressa da moléstia atual: estava trofilia moderada. Exame de urina tipo I: normal.
bem e há dois dias sentiu dor abrupta em todo o
abdome. A dor iniciou-se de forma violenta, de ma- EXAMES DE IMAGEM
drugada, como se fosse uma facada, impedindo-a
Foram efetuadas radiografias do abdome na
até de respirar fundo. Desde então, a dor se man-
incidência anteroposterior, em decúbito dorsal, pois
tém inalterada, de forte intensidade, sem localiza-
a doente não tolerava qualquer mudança de decú-
ção preferencial. Nega irradiação da dor. Sente bito (Figs. 13.1 e 13.2).
náuseas freqüentes e intensa anorexia.
Refere febre, mas não mediu a temperatura.
Relata fraqueza intensa. A dor abdominal pio- DISCUSSÃO CLÍNICA,
ra com os movimentos. A doente chegou ao hospi- LABORATORIAL E DAS IMAGENS
tal de maca e foi examinada deitada, no serviço de O quadro de pneumoperitônio levou ao diag-
raios X, pois apresentou lipotimia nas tentativas de nóstico de perfuração de víscera oca.
elevação do decúbito. A história era sugestiva de processo de perfura-
Antecedentes: nega cirurgias anteriores. Não ção aguda com quadro atual de peritonite. A au-
sabe ser portadora de qualquer doença. Sofre de sência de dados significativos nos antecedentes em
prisão de ventre crônica de quatro a sete dias, nada ajudava na definição de uma etiologia.
usando laxantes raramente. Nega traumatismos.
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO Abdome agudo perfurativo. Etiologia indeter-
minada.
Estado geral mau. Desidratada grau 1 a 2+.
Mucosas coradas, anictérica. Temperatura axilar: CONDUTA
38 graus.
Dor à palpação superficial do abdome, com si- Laparotomia. Encontrou-se líquido na cavida-
nais de descompressão dolorosa em todos os qua- de peritoneal (220cc aspirados). Perfuração de di-
drantes. Presença de abdome “em tábua”. Sinal de vertículo do colo esquerdo. Foi efetuada colectomia
Jobert presente. total, pois havia diverticulite extensa.
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. 197 .
Fig. 13.1 — Observam-se sinais de pneu-
moperitônio: Sinal de Rigler (setas bran-
cas) em inúmeros locais do abdome.
Visualização do ligamento falciforme (seta
branca larga). Ar coletado na bolsa de
Morison (ponta de seta branca).

Fig. 13.2 — Detalhe da Fig. 13.1. Observam-se os sinais de pneumoperitônio com maior
clareza: sinal de Rigler (setas brancas). Ligamento falciforme visualizado por ter ar em
ambos os lados. Na bolsa de Morison, pode-se observar o sinal do “chapéu do Doge”.

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. 198 .
Caso 3

Cristiana Costacurta
Lory Dean Couto de Brito
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

PVS, 18 anos, sexo feminino, estudante, natu- EXAMES DE IMAGEM


ral da Bahia, procedente de São Paulo onde mora
há 16 anos. Figs. 14.1 a 14.7.
Queixa e duração: dor abdominal e coloração
amarelada da pele há 15 dias. DIAGNÓSTICO
História pregressa da moléstia atual: refere au-
mento de volume e dor abdominal há duas sema- O diagnóstico inicial foi sindrômico e anatômi-
nas. A pele e os olhos ficaram amarelados, a urina co: trombose portal e da veia mesentérica superi-
escura e manchando a roupa, e as fezes ficaram or e hepato-esplenomegalia de natureza não deter-
claras nos últimos dois dias, além de apresentar minada. A doente foi internada e normas evoluti-
vômitos após alimentar-se. vas foram realizadas.
Exame físico: abdome distendido e doloroso à
palpação superficial, com maior intensidade no hi- DISCUSSÃO CLÍNICA,
pocôndrio direito. Descompressão brusca indolor. LABORATORIAL E DAS IMAGENS
Ruídos hidroaéreos sem alterações.
Sinais de ascite presentes. O diagnóstico de tromboses venosas do trato
Edema dos membros inferiores. gastrointestinal não costuma ser simples. Normal-
mente, há uma combinação de achados clínico, ra-
Exames laboratoriais: Hemoglobina: 6,4 g/%,
diológicos e laboratoriais inespecíficos que, quando
leucócitos: 25.500 com neutrofilia, fosfatase alcali-
associados à história clínica do paciente, permitem
na: normal; TGO: 252u; TGP: 130u; plaquetas:
a suspeita de oclusão venosa.
169 mil; bilirrubinemia total: 18,4mg%; bil. indi- Oclusões das veias mesentéricas podem ser pri-
reta: 5,2mg/h; bil. direta: 13,2mg/%. márias ou secundárias, proximais ou distais. A
Durante a internação a paciente evolui com trombose venosa mesentérica pode ser causada por
aumento do volume e dor abdominal difusa após condições infiltrativas, neoplásicas ou inflamatórias
alimentar-se. O estado geral deteriorou-se e foi (as quais, am alguns casos, podem encarcerar veias
diagnosticada insuficiência hepática. mesentéricas), com ou sem tromboflebite. Além dis-
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. 199 .
Fig. 14.1 — Radiografia do abdome em
anteroposterior, em decúbito dorsal. O
quadro é de distensão de alças do del-
gado em grau moderado, sugerindo íleo
adinâmico (ponta de seta negra). Não
há sinais de gás na trajetória da veia
porta ou na topografia intra-hepática.
Não se demonstram sinais de coleções
intraperitoneais. Esplenomegalia discreta
(seta negra).

Fig. 14.2 — Ultra-sonografia do abdome. Trombose da veia mesentérica superior esten-


dendo-se para a veia porta (seta negra). A artéria hepática, com presença de fluxo (seta
tortuosa), está delimitada. Pequena ascite. Esplenomegalia homogênea. Fígado com eco-
textura heterogênea.

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. 200 .
Fig. 14.3 — Ultra-sonografia. Veia porta com calibre aumentado, apresentando-se sem
fluxo (seta negra). Observar fluxo passando acima da veia porta (seta negra tortuosa) que
ao estudo Doppler apresentou-se com padrão arterial de pulsatilidade (artéria hepática).

Fig. 14.4 — Ultra-sonografia (Doppler). Veia e artéria mesentéricas superiores observa-


das em um plano axial. A primeira apresenta-se dilatada e com conteúdo ecogênico no
seu interior, caracterizando trombose mesentérica (seta negra). A segunda apresenta-se
com fluxo presente (seta branca). A veia esplênica mostra fluxo presente (ponta de seta
negra).

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. 201 .
Fig. 14.5 — Ultra-sonografia (Doppler). Ramo esquerdo da veia porta sem fluxo no seu
interior (seta negra). Correndo paralelamente aos ramos portais sem fluxo, podemos ob-
servar os ramos arteriais com fluxo preservado (setas tortuosas).

Fig. 14.6 — Tomografia computadorizada. Corte no nível da artéria e veia mesentérica


superiores. A veia mesentérica superior está parcialmente ocluída por trombo (seta negra).
A artéria mesentérica superior (ponta de seta branca) tem aspecto normal.

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. 202 .
Fig. 14.7 — Tomografia computadorizada. Fase portal tardia. Corte no nível do fígado. Espleno-
megalia (ponta de seta branca). Há áreas hipodensas no fígado (setas brancas) em todos os se-
tores da glândula. Algumas dessas áreas têm bordas irregulares, sem evidências de captação
anômala do contraste. As veias hepáticas estão contrastadas. Não houve contrastação da veia
porta.

so, tromboses venosas mesentéricas podem ocorrer No caso discutido, pode-se afirmar que o diag-
em pacientes com hipercoagulabilidade causada nóstico de trombose venosa foi acidental: a doen-
por policitemia vera, doença falciforme, tromboci- te foi encaminhada para exame ultra-sonográfico
tose; deficiências de antitrombina III, proteína C ou do abdome para estudo e definição de icterícia tipo
proteína S, ou estados de hipercoagulabilidade cau- colestática. O achado da trombose venosa ocorreu
sados por carcinomatose, gestação e uso de anti- por ter sido o exame realizado por médico treina-
concepcionais orais. do no uso do Doppler.
Tromboses venosas mesentéricas proximais iso-
ladas normalmente não levam à isquemia intesti-
nal grave devido à extensa rede colateral entre as CONDUTA ADOTADA
veias mesentéricas e a circulação sistêmica.
Trombose parcial ou completa do sistema porta A conduta foi expectante com tratamento de
costuma ter as mesmas causas que levam à trom- suporte. Após dez dias, uma tomografia computa-
bose das veias mesentéricas. Não havendo uma re- dorizada efetuada como controle mostrou abscessos
canalização espontânea, o paciente pode evoluir hepáticos no lobo direito do fígado, que foram dre-
para um quadro de insuficiência hepática fulmi- nados. Durante a drenagem, a exploração dos ór-
nante e para transplante hepático. gãos abdominais não mostrou outras alterações.

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. 203 .
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. 204 .
Caso 4

Gaspar de Jesus Lopes Filho


José Roberto Ferraro
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Paciente de 34 anos, sexo feminino, branca, DISCUSSÃO CLÍNICA,


casada, natural de Santiago do Chile e proceden- LABORATORIAL E DAS IMAGENS
te de São Paulo
Queixa e duração: dor abdominal há um dia. Paciente jovem, do sexo feminino, sem antece-
História pregressa da moléstia atual: estava dentes mórbidos significativos, com quadro agudo de
bem e há um dia começou a sentir dor em cólica dor abdominal, com sintomas e sinais muito suges-
por todo o abdome, muito forte, acompanhada por tivos de abdome agudo obstrutivo. Os exames labo-
parada na eliminação de gases e fezes. Relata dois ratoriais, sem anormalidades, sugerem tratar-se de
episódios de vômitos nas últimas horas. obstrução intestinal não-complicada. O exame
Interrogatório complementar: nega qualquer radiológico simples do abdome apresenta dados ca-
sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos racterísticos de obstrução de intestino delgado distal.
demais aparelhos. Não apresentava antecedentes
mórbidos, a não ser cirurgia gástrica por úlcera
duodenal (sic) há quatro anos em Santiago. DIAGNÓSTICO
Exame físico: paciente em regular estado ge-
ral, desidratada, corada, eupneica, acianótica, O conjunto dos dados clínicos, laboratoriais e
anictérica. radiológicos permite fazer o diagnóstico sindrômi-
co de abdome agudo obstrutivo, diagnóstico ana-
Exame abdominal: cicatriz de incisão mediana
tômico de obstrução completa de íleo e deixa dú-
xifoumbilical, bem como distensão simétrica ++.
vidas em relação ao diagnóstico etiológico, uma vez
Há dor difusa à palpação e ausência de sinais de
que não há antecedentes que permitam pensar nas
irritação peritoneal. A percussão é timpânica difu-
causas mais habituais de obstrução de delgado, tais
sa e os ruídos hidroáreos são aumentados em fre-
como aderências, hérnias ou neoplasias.
qüência e timbre.
Toque retal: ausência de fezes em ampola retal.
Exames laboratoriais: hemograma, hemossedi- CONDUTA ADOTADA
mentação, uréia, creatinina, sódio, potássio, amilase
e urina tipo I estão dentro dos limites da normali- Com o diagnóstico de abdome agudo obstruti-
dade (Figs. 15.1 e 15.2). vo, foi realizada uma laparotomia exploradora. O
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. 205 .
Fig. 15.1 — Radiografia em anteroposte-
rior, em decúbito dorsal. Observam-se
alças com conteúdo gasoso apenas na
porção superior do abdome (setas ne-
gras). Localiza-se no estômago e alças do
delgado. O grande “vazio” do restante
do abdome (pontas de setas negras) re-
presenta alças intestinais repletas de líqui-
do, praticamente sem conteúdo gasoso.

Fig. 15.2 — Radiografia em anteroposte-


rior, posição ortostática. Há longos níveis
de líquido no andar superior do abdome
(setas negras). O gás contrasta caracterís-
ticas das alças do intestino delgado com
o calibre muito aumentado (setas brancas
tortuosas). O restante do abdome tem
aspecto homogêneo, de densidade eleva-
da (pontas de setas negras), por repleção
líquida dos segmentos distendidos. Ausên-
cia de gás nos colos e no reto.

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. 206 .
achado intra-operatório inicial confirmou a presen- Na evolução pós-operatória, a paciente não
ça de uma obstrução completa de íleo, causada por apresentou intercorrências e recebeu alta hospitalar
uma massa resultante da aderência de algumas al- em boas condições no quinto dia pós-operatório. No
ças do íleo entre si. Na revisão da cavidade abdo- pós-operatório tardio, após um ano da operação, a
minal, notou-se a presença de gastrectomia parcial paciente não apresentava qualquer intercorrência.
prévia, com reconstituição do trânsito intestinal à A análise retrospectiva desse caso mostra tra-
Billroth II. Optou-se pela ressecção dessa massa, tar-se de uma situação inusitada, de uma obstru-
em virtude da dificuldade em desfazer as aderên- ção intestinal causada pela impactação intralumi-
cias entre elas. Após a ressecção, foi realizada uma nar de uma compressa cirúrgica na luz do intesti-
enteroenteroanastomose término-terminal em plano no delgado. Parece provável que a gastrectomia
único extramucoso e, a seguir, procedeu-se ao fe- parcial, realizada quatro anos antes, tenha tido
chamento da parede abdominal por planos. como complicação pós-operatória precoce uma fís-
Ainda na sala operatória, foi efetuada a aber- tula do coto duodenal. Através desta fístula essa
tura da peça de ressecção cirúrgica, em que se ve- compressa, deixada inadvertidamente junto ao coto
rificou a presença de uma compressa cirúrgica na duodenal durante a cirurgia inicial, ganhou a luz
luz do intestino delgado e a ausência de qualquer duodenal. Ali permaneceu, excluída do trânsito ali-
outro tipo de lesão anatomopatológica. O exame mentar, durante anos, até que mais recentemente
histopatológico da peça operatória também afas- houvesse a migração para as alças de delgado mais
tou a possibilidade de outras lesões anatomopato- distais, onde ocorreu a impactação que gerou o
lógicas. quadro clínico atual.

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. 207 .
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Caso 5

George Rosas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Paciente com 77 anos de idade, sexo masculi- EXAMES DE IMAGEM


no, natural e procedente de São Paulo.
Queixa e duração: dor abdominal localizada no O exame ultra-sonográfico do abdome não re-
quadrante inferior esquerdo e que piora com a de- velou alterações.
O retroperitônio não pôde ser avaliado por in-
ambulação. História pregressa da moléstia atual:
terposição gasosa. Não havia sinais de dilatação pi-
estava bem e há dois dias começou a sentir dores
elocalicial (Figs. 16.1 a 16.4).
contínuas de média intensidade na metade esquer-
da do abdome. A dor se irradiava para a raiz da
coxa. Nega febre e qualquer outro sintoma. DISCUSSÃO CLÍNICA,
Sabe ser hipertenso. Tem cardiopatia com fibri- LABORATORIAL E DAS IMAGENS
lação atrial. Está em uso de medicação anti-hiper-
Os achados clínicos e tomográficos induziram à
tensiva e anticoagulante. Apendicectomia há cerca pesquisa de lesão no músculo psoas, primária ou se-
de 15 anos. cundária a processo de vizinhança. Tal processo de
Exame físico: apresenta-se ligeiramente hipo- vizinhança revelou-se inexistente, e o fato de o doen-
corado, afebril e eupnéico. Ausculta cardiopulmo- te receber medicação anticoagulante levou à conclusão
nar evidenciando ritmo cardíaco irregular em dois da presença de hematoma de causa primária. Proces-
tempos, bulhas normofonéticas sem sopros. Mur- so semelhante ocorreu no músculo ilíaco esquerdo.
múrio vesicular universal sem ruídos adventícios.
Abdome flácido, doloroso à palpação profunda
DIAGNÓSTICO
na região do quadrante inferior esquerdo. Ruídos
hidroaéreos presentes. Hematoma do músculo psoas. Hematoma do
Apresenta dor à flexão/extensão da coxa esquerda. músculo ilíaco.
Hipótese diagnóstica na entrada: diverticulite
não-complicada.
CONDUTA ADOTADA
Exames de admissão
Hematócrito: 10%; hemoglobinemia: 9mg/dl; Expectante. Tratamento da dor. Após 30 dias,
microcitose e hipocromia. Série branca normal. nova tomografia computadorizada mostrou aspecto
Urina tipo I: normal. normal de ambos os músculos.
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. 209 .
Fig. 16.1 — TC de abdome sem contraste mostrando a musculatura do psoas
(seta preta) e do ilíaco (ponta de seta preta) esquerdos com dimensões aumen-
tadas.

Fig. 16.2 — TC de abdome com contraste em um nível próximo ao da figura


anterior mostrando a musculatura do psoas (seta preta) e do ilíaco (ponta de seta
preta) esquerdos aumentados e com densidade homogênea. Nota-se também
deslocamento medial do ureter esquerdo (asterisco).

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. 210 .
Fig. 16.3 — TC de abdome com contraste em um nível inferior, mostrando aumento pre-
dominante do músculo ilíaco esquerdo (ponta de seta preta). Nota-se a musculatura con-
tralateral com aspecto normal (seta preta).

Fig. 16.4 — TC de abdome no nível da bexiga (asterisco), mostrando extensão inferi-


or do hematoma do ilíaco (ponta de seta preta). Musculatura contralateral com aspecto
normal.

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. 211 .
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. 212 .
Caso 6

Rosiane Mattar
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

TRM, branca, 31 anos, casada, secretária, na- análogo de LHRH por seis meses para controle de
tural e procedente de São Paulo. endometriose, após o que conseguiu engravidar es-
Queixa e duração: dor em região baixa do ab- pontaneamente.
dome há um dia, de início súbito e de grande in- Antecedentes menstruais: menarca aos 13 anos.
tensidade. Ciclos de 4/28 dias. Nos últimos cinco anos com
História pregressa da moléstia atual: paciente dismenorréia engravescente.
refere atraso menstrual de quatro semanas, com Antecedentes sexuais: coitarca com 19 anos.
diagnóstico de gravidez por teste em urina há três Três parceiros até hoje. Parceiro fixo há oito anos.
semanas. Estava apresentando náuseas e vômitos Usou método anticoncepcional oral até cinco anos
todos os dias pela manhã. Há um dia, após episó- atrás, após o que vem tentando engravidar.
dio de vômito, começou a apresentar dor forte na Antecedente obstétrico: primigesta.
região baixa do abdome, que está se intensifican- Antecedentes familiares: pais vivos com saúde.
do, e agora sente dor generalizada por todo abdo- Tia materna com câncer de mama aos 73 anos.
me. Refere dificuldade para respirar, para se mo- Gestação atual: planejada e desejada. DUM há
vimentar e sente o abdome distendido. Refere que oito semanas. Iniciou pré-natal há três semanas.
há cerca de 12 horas observou discreto sangramen- Nega uso de medicamentos no início da gravidez.
to pela vagina.
Interrogatório complementar: geral: nega febre,
adinamia, emagrecimento. Ap neurológico: refere EXAME FÍSICO GERAL
vertigem ao ficar em pé. Ap cardiocirculatório:
nega palpitação, dispnéia, tosse. Ap gastrointestinal: BEG, fácies de dor.
refere parada de eliminação de gases e fezes há um Descorada ++/++++, anictérica, acianótica.
dia. Ap geniturinário: refere dificuldade de iniciar PA = 8cmHg × 5cmHg, P = 96bpm, fino.
micção. Nega disúria. Nega corrimento vaginal. Ap Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis. Ti-
esquelético: sem alterações. reóide de volume normal e regular.
Antecedentes pessoais: refere ser portadora de Coração: BRNF.
endometriose, tendo sido submetida a duas video- Pulmão: MV presente e normal.
laparoscopias para tratamento de endometrioma de Abdome: plano, sem abaulamentos ou retrações.
ovário, nos últimos três anos. Foi medicada com Rígido, DB+. Não há tumor palpável.
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. 213 .
RHA ausentes. Neoplasia trofoblástica gestacional.
Ap urinário: sinal de Giordano negativo. Tumor de ovário complicado.
Membros inferiores: sem alterações.

EXAMES LABORATORIAIS
EXAME OBSTÉTRICO
Tipagem sangüínea: A+.
Mamas: simétricas, sem abaulamentos ou re-
Hematológico: Hb: 9,6; Htc: 29; leuco:
trações. Mamilos protrusos.
12.100 sem desvios; plaquetas: 247 mil.
Mamas flácidas. Não há nódulo palpável.
β-hCG na urina: positivo.
Não há gânglios axilares ou subclaviculares
palpáveis.
Expressão negativa. EXAMES DE IMAGEM
Abdome: rígido. Não se palpa útero aumentado.
Órgãos genitais externos: períneo íntegro. Não Realizada ultra-sonografia, onde foram obser-
há alterações de pele e mucosa. vados aumento do volume uterino e imagem cística
Exame especular: paredes vaginais róseas, ru- no seu interior (pseudo-saco gestacional). Na região
gosidades normais, sem lesões visíveis. Colo uteri- anexial esquerda, foi observada massa delimitando
no epitelizado, com discreto sangramento pelo ca- cavidade cística (saco gestacional) de contornos ir-
nal cervical. regulares e embrião no seu interior. Na endocérvi-
Toque vaginal: paredes vaginais sem altera- ce, foi evidenciado líquido, correspondendo ao san-
ções. Colo uterino amolecido, impérvio. Abaula- gramento relatado (Figs. 17.1 e 17.2).
mento do fundo-de-saco de Douglas, com dor in-
tensa ao toque. Útero e anexos de difícil delimita-
ção pela dor e resistência ao exame. CONCLUSÃO
Hipótese diagnóstica: gravidez ectópica rota.
O ultra-som e o β-hCG confirmaram a hipóte-
se de gravidez tubária rota, provavelmente devida
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS a alterações anatômicas e funcionais das tubas de-
correntes das aderências próprias de endometriose
Abortamento. anterior.

Fig. 17.1 — Ultra-sonografia pélvi-


ca. Corte longitudinal do útero. Na
cavidade endometrial, é demons-
trado um pseudo-saco gestacional
(seta branca). Há conteúdo líqui-
do anecóico (ponta de seta bran-
ca) na endocérvice (sangue). A
bexiga apresentava repleção par-
cial (seta preta).

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. 214 .
Fig. 17.2 — Ultra-sonografia pélvica. Corte longitudinal lateralizado para a es-
querda, mostrando massa anexial (pontas de setas brancas) envolvendo cavida-
de cística de contornos irregulares e embrião (seta branca) no seu interior. O útero
é demonstrado (seta preta).

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. 215 .
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. 216 .
Caso 7

Samuel Reibscheid
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Doente do sexo feminino, com 28 anos de ida- EXAMES DE IMAGEM


de, natural e procedente de São Paulo.
Queixa e duração; história pregressa da moléstia Foi efetuado exame ultra-sonográfico por via
atual: queixa-se de dor forte na fossa ilíaca direita, há pélvica. Após análise dos achados, decidiu-se efetuar
três dias. O início da dor foi insidioso. A dor é “em uma radiografia sem contraste (Figs. 18.1 a 18.3).
torção”, diferente de uma cólica menstrual usual, mas
com picos de elevação da intensidade que duram
alguns minutos. Acentuação da dor há seis horas, DISCUSSÃO CLÍNICA,
quando decidiu procurar socorro médico. A dor, en- LABORATORIAL E DAS IMAGENS
tão, tornou-se contínua. Relata redução do volume
menstrual no último ciclo, há 20 dias. Nega tontu-
O diagnóstico clínico foi de massa anexial com
ras ou desmaios. Não há náuseas ou vômitos. O in-
torção: o tipo de dor era sugestivo de episódios de
testino está funcionando normalmente. Nega febre.
torção. A piora da dor, bem como a alteração do
Já foi operada, há quatro anos, por gestação
tipo de dor (intermitente para continuada), foi su-
ectópica na tuba esquerda e conta que a dor era
gestiva de processo em evolução, com sofrimento
diferente da atual. Hábito intestinal normal. Está
vascular. O achado ultra-sonográfico, se bem que
alimentando-se bem apesar da dor. Não há outros
inespecífico quanto à natureza da massa, foi reve-
antecedentes dignos de nota.
lador e confirmou o toque vaginal: presença de
Exame físico: doente hígida em bom estado
massa anexial.
geral. Mucosas coradas, hidratada. Fácies de so-
O exame radiológico fechou o diagnóstico de
frimento. Dificuldade na deambulação, por dor abdo-
teratoma.
minal, mas chegou andando ao hospital, em atitude
de flexão. Dor e resistência à palpação da fossa ilí-
aca direita, com sinas sugestivos de descompressão
DIAGNÓSTICO
dolorosa local. Ausculta abdominal normal.
O toque vaginal bimanual revelou presença de
massa dolorosa e empastada na região anexial direita. Teratoma do ovário direito.

EXAMES DE LABORATÓRIO CONDUTA ADOTADA


Hematológico e exame de urina tipo I normais.
Provas de gestação negativas. Laparotomia com ressecção da massa.
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. 217 .
Fig. 18.1 — Detalhe de radiografia do abdome em anteroposterior,
mostrando a região de bacia. Há massa de aspecto heterogêneo na re-
gião média, projetando-se para o lado direito. Demonstram-se lesões
dentiformes com densidade cálcica (setas brancas); as pontas de seta
brancas mostram lesão com densidade de gordura e há porção muito he-
terogênea (seta negra) representando entremeado de gordura com com-
ponentes de densidade mais elevada ou, como diferencial, a ampola retal
com conteúdo.

Fig. 18.2 — Ultra-sonografia pélvica. Presen-


ça de massa na região anexial direita, bem de-
limitada. A ecogenicidade é heterogênea, com
zonas de densidade elevada (seta branca) e
densidade de líquido, com poucos ecos no in-
terior (ponta de seta negra). O útero tinha os
parâmetros sônicos normais.

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. 218 .
Fig. 18.3 — Radiografia da massa após exérese por laparotomia. A massa tumoral está
sobre compressa cirúrgica e suas bordas são delimitadas contra o ar circundante (setas
curvas). As lesões cálcicas (setas brancas) apontam dentes do tipo molar. As pontas de seta
brancas indicam zonas de gordura-sebo entremeadas com tufos de cabelo. O restante da
massa tem densidade radiológica de líquido.

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. 220 .
Índice Remissivo

A
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
descolamento prematuro da placenta, 168
gravidez ectópica rota, 167
Abdome agudo, 49 ruptura uterina, 170
anatomia do, por imagem, 3-25 toxemia gravídica, 168
casos de, 191-219 causas relacionadas ao útero e aos anexos, 166
caso 1, 193 classificação, 152
caso 2, 197 causas extratocoginecológicas, 158
caso 3, 199 apendicite aguda, 158
caso 4, 205 colecistite aguda, 160
caso 5, 209 litíase renal, 161
caso 6, 213 oclusão intestinal, 159
caso 7, 217 pancreatite aguda, 160
classificação, 49 pielonefrite aguda, 161
Abdome agudo em ginecologia, 173-190 rotura de fígado, 161
conceito e incidência, 173 úlcera gastroduodenal perfurada, 159
diagnóstico causas ginecológicas, 157
clínico, 176 mioma uterino, 158
diferencial, 188 tumor de ovário complicado, 157
laboratorial e exames complementares, 176 causas obstétricas, 152
diagnóstico por imagem, 177
abortamento, 152
hemorrágicas, 177
descolamento prematuro da placenta, 155
alterações uterinas pós-cirúrgicas, 180
gravidez ectópica, 153
cisto funcional, 177
infecção puerperal, 156
endometrioma, 180
neoplasia trofoblástica gestacional, 154
inflamatórias, 180
doença inflamatória pélvica, 180 rotura uterina, 156
vasculares, 182 diagnóstico por imagem, 162
miomas uterinos, 186 Abdome agudo hemorrágico, 129-150
torção ovariana, 182 diagnóstico por imagem, 141
etiopatogenia, 174 hematoma do músculo psoas, 144
fisiopatologia, 175 ruptura
prognóstico, 189 de aneurismas, 147
quadro clínico, 175 espontânea do baço, 143
tratamento, 188 espontânea do fígado, 141
cirúrgico, 188 espontânea do rim, 144
clínico, 188 em afecções do aparelho digestivo e do baço, 137
Abdome agudo em obstetrícia, 151-171 ruptura espontânea
causas de abdome agudo do fígado, 137
não-relacionadas à gravidez, 162 do baço, 138
apendicite aguda, 162 tumores do trato gastrointestinal como fontes de
colecistite aguda, 162 sangramento, 140
complicações de úlcera péptica, 164 exames laboratoriais, 132
infecções do trato urinário, 166 fatores de risco, 131
litíase e obstrução renal, 164 anticoagulantes, 132
oclusão do intestino delgado, 164 arteriosclerose e hipertensão arterial, 131
pancreatite, 163 coagulopatias, 131
relacionadas à gravidez, 167 hematoma retroperitoneal espontâneo, 140
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. 221 .
hemoperitônio espontâneo idiopático, 141 colecistite aguda, 75
outros métodos diagnósticos, 133 diverticulite do sigmóide, 76
quadro clínico, 130 pancreatite aguda, 76
vascular, 133 genérico, 73
ruptura de aneurisma analgesia, 73
da artéria esplênica, 135 antibioticoterapia, 75
da artéria hepática, 136 correção de distúrbios eletrolíticos, 73
da artéria mesentérica superior, 137 reposição volêmica, 73
das artérias viscerais abdominais, 135 tratamento de falências orgânicas, 73
de aorta abdominal, 133 tratamento do íleo adinâmico, 73
Abdome agudo inflamatório, 44, 51-77 Abdome agudo obstrutivo, 111-128
abdome agudo vascular, 45 conceito, 111
colangite, 45 diagnóstico
conceito, 51 clínico, 114
diagnóstico clínico, 53 diferencial, 125
apendicite aguda, 53 laboratorial, 114
colecistite aguda, 53 por imagem, 115
diverticulite dos colos, 55 radiografia contrastada do abdome, 122
pancreatite aguda, 54 radiografia simples do abdome, 115
diagnóstico diferencial, 72 tomografia computadorizada, 124
apendicite aguda, 72 ultra-sonografia, 124
colecistite aguda, 72 elementos de prognósticos, 127
diverticulite do sigmóide, 72 etiopatogenia, 112
pancreatite aguda, 72 fisiopatologia, 112
diagnóstico laboratorial, 55 íleo paralítico, 113
diagnóstico por imagem, 56 obstrução
apendicite aguda, 56 com estrangulamento, 113
diagnóstico diferencial, 61 em alça fechada, 113
radiologia convencional, 56 intestinal mecânica simples, 112
tomografia computadorizada, 58 incidência, 112
ultra-sonografia, 60 quadro clínico, 114
colecistite aguda, 65 tratamento, 125
colangiopancreatografia por ressonância cirúrgico, 126
magnética, 67 clínico, 125
complicações, 67 Abdome agudo perfurativo, 79-93
radiologia convencional, 65 conceito e incidência, 79
tomografia computadorizada, 65 diagnóstico
ultra-sonografia, 65 laboratorial, 80
diverticulite aguda, 62 radiológico, 81
diagnóstico diferencial, 64 estudos gastrointestinais contrastados, 84
radiologia convencional, 62 pneumorretroperitônio, 88
tomografia computadorizada, 62 radiografia simples do abdome, 81
ultra-sonografia, 64 tomografia computadorizada, 86
pancreatite aguda, 67 ultra-sonografia, 86
radiologia convencional, 67 diagnóstico diferencial e etiológico, 89
ressonância magnética, 71 perfuração(ões)
tomografia computadorizada, 67 do intestino delgado, 90
ultra-sonografia, 71 do intestino grosso, 91
etiopatogenia, 51 esofágica, 89
fisiopatologia, 51 gástrica e duodenal, 90
pancreatite aguda, 44 quadro clínico, 79
quadro clínico, 52 tratamento, 92
tratamento e elementos de prognóstico, 73 Abdome agudo vascular, 95-110
específico, 75 circulação intestinal, 95
apendicite aguda, 75 isquemia aguda, 96
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. 222 .
definição, 96 Alterações
diagnóstico por imagem, 97 da pele, 34
angiografia, 100 uterinas pós-cirúrgicas, 180
radiografia contrastada, 99 Amilasemia, 56
radiografia simples, 98 Analgesia, 73
ressonância magnética, 104 Anatomia do abdome por imagem, 3-25
tomografia computadorizada helicoidal, 100 cavidade peritoneal, 11
ultra-sonografia, 99 baço, 18
etiologia, 96 caminhos do gás pelos ligamentos, 15
exames complementares, 97 colo, 19
fisiopatologia, 96 estômago, 18
quadro clínico, 97 fígado, 18
tratamento e prognóstico, 106 inserções peritoneais posteriores, 11
colite isquêmica, 107 intestino delgado, 19
reperfusão intestinal, 108 vesícula biliar, 18
transplante intestinal, 109 conteúdo gasoso do tubo digestivo, 24
Abdome, semiologia clínica do, 27-40 espaços retroperitoneais, 4
anamnese, 27 pilares do diafragma, 11
antecedentes pessoais e familiares, 27 psoas, 9
exame clínico do abdome, 28 quadrado lombar, 9
ausculta, 40 pelve, 19
características da parede anterior do abdome, 28 músculo
divisão topográfica do abdome, 29 elevador do ânus, 19
inspeção, 29 grande glúteo, 19
alterações da pele, 34 obturador interno, 19
contrações peristálticas vicíveis, 31 piriforme, 19
edema de parede, 33 vísceras pélvicas, 24
retrações, 32 rotina de análise da radiografia do abdome, 25
sistema venoso, 33 Aneurisma, ruptura de
palpação, 34 aorta abdominal, 133
consistência, 34 artéria(s)
diâmetro, 35 esplênica, 135
fenômenos acústicos, 36 hepática, 136
forma, 35 mesentérica superior, 137
mobilidade, 35 viscerais abdominais, 135
percussão, 37 Angiografia, 100
ascite, 38 Angiossarcoma, 137
propedêutica do abdome, 29 Anticoagulantes, 132
interrogatório complementar, 27 Aorta abdominal, ruptura de aneurisma de, 133
terapêutica em uso, 27 Apendagite, 64
Abortamento, 152 Apêndice distendido, 57
aborto séptico, 153 Apendicectomia, 159
perfuração uterina, 152 Apendicite aguda, 56, 158
Aborto séptico, 153 diagnóstico
Abscesso clínico, 53
pericecal, 59 diferencial, 61
pericólico, 64 radiologia convencional, 56
perivesicular, 67 tomografia computadorizada, 58
tubovariano, 182 complicações, 59
Acalasia, 89 sinais tomográficos, 59
Ácido araquidônico, 132 tratamento específico, 75
Afibrinogenemia congênita, 131 ultra-sonografia, 60
Agitação peristáltica de Kussmaul, 32 Apendicolito calcificado, 59
Alça de Wahll, 31 Apoplexia abdominal, 129
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. 223 .
Arritmia cardíaca, 97 estômago, 18
Artéria(s) fígado, 18
esplênica, ruptura de aneurisma da, 135 inserções peritoneais posteriores, 11
hepática, ruptura de aneurisma da, 136 intestino delgado, 19
mesentérica superior, ruptura de aneurisma da, 137 vesícula biliar, 18
viscerais abdominais, ruptura de aneurisma das, 135 Cérvix uterina, 168
Arteriosclerose, 131 Chlamydia trachomatis, 188
Árvore biliar, 52 Choque hipovolêmico, 168
Ascite, 38 Cicatriz umbilical, 38
decúbito dorsal, 39 Circulação intestinal, 95
decúbitos laterais, 39 Cirurgia de Graham-Steele, 90
inspeção, 38 Cisto(s)
palpação, 38 dermóides, 180
percussão, 39 funcional, 177
posição hemorrágico, 179
de Trendelenburg, 39 teca-luteínicos, 154
em pé, 39 Clindamicina, 188
sensação de onda, 39 Coagulopatias, 131
sinal de Bard, 39 Colangiopancreatografia por ressonância magnética, 67
Atresia cervical, 187 Colangite, 45
Ausculta do abdome, 40 Colecistectomia, 160
Colecistite aguda, 65, 160, 162
colangiopancreatografia por ressonância
magnética, 67
B
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
complicações, 67
diagnóstico
Baço, 18 clínico, 53
ruptura espontânea do, 138 diferencial, 72
Bard, sinal de, 39 radiologia convencional, 65
Barro biliar, 163 tomografia computadorizada, 65
Blumberg, sinal de, 53 tratamento específico, 75
Boerhaave, síndrome de, 89 ultra-sonografia, 65
Bolsa Cólica biliar, 160
de Hartmann, 65 Colite isquêmica, 107
de Morison, 11 Colo, 19
Borborigmos, 37 Colonoscopia, 159
Broncoaspiração, 73 Contrações peristálticas vicíveis, 31
Contraste endorretal, 62
Coriocarcinoma, 138, 155
Crohn, doença de, 56
C
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Culdocentese, 133
Cullen, sinal de, 131
Cálculo(s)
apendicular, 57
biliares, 160
ureteral, 165 D○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Cápsula de Glisson, 176


Carcinoma Descolamento prematuro da placenta, 155, 168
colônico perfurado, 64 Diafragma, pilares do, 11
ductal, 65 Dispositivo intra-uterino, 174
hepatocelular, 137 Distensão abdominal, 44, 153
Cavidade peritoneal, 11 Distúrbios eletrolíticos, correção de, 73
baço, 18 Diverticulite
caminhos do gás pelos ligamentos, 15 aguda, 62
colo, 19 diagnóstico diferencial, 64
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. 224 .
do sigmóide, 52 palpação, 34
radiologia convencional, 62 consistência, 34
tomografia computadorizada, 62 diâmetro, 35
do intestino delgado, 64 fenômenos acústicos, 36
sinais tomográficos, 62 borborigmos, 37
ultra-sonografia, 64 gargarejo, 37
de Meckel, 72 ruído de patinhação, 36
do sigmóide ruído hidroaéreo ou vascolejo, 36
diagnóstico diferencial, 72 forma, 35
tratamento específico, 76 mobilidade, 35
dos colos, diagnóstico clínico, 55 de decúbito, 36
Divertículo do ceco, 55 espontânea, 36
Doença(s) manual, 35
cardiovasculares, 132 respiratória, 35
de Crohn, 56 percussão, 37
de Hodgkin, 139 ascite, 38
de Von Willebrand, 131
decúbito dorsal, 39
inflamatória pélvica, 180
decúbitos laterais, 39
neoplásicas, 138
inspeção, 38
Dor abdominal, causas não-cirúrgicas de, 74
palpação, 38
Douglas, fundo-de-saco de, 153
percussão, 39
Duodenite, 65
posição de Trendelenburg, 39
Duodeno, 9
posição em pé, 39
sensação de onda, 39
sinal de Bard, 39
E
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
propedêutica do, 29

Ehlers-Danlos, síndrome de, 131


Endometriomas, 180
Enema opaco, 62
F
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Enfisema, 38
Falências orgânicas, tratamento de, 73
Esofagectomia, 89
Febre
Espaço(s)
do Mediterrâneo, 49
de Traube, 38
tifóide, 34
pararrenal, 9 Fecalito, 53
retroperitoneais, 4 Fenômeno(s)
pilares do diafragma, 11 acústicos do abdome, 36
psoas, 9 borborigmos, 37
quadrado lombar, 9 gargarejo, 37
subfrênicos, 15 ruído
Estômago, 18 de patinhação, 36
Estudos gastrointestinais contrastados, 84 hidroaéreo ou vascolejo, 36
Esvaziamento molar, 154 de Litten, 38
Exame clínico do abdome, 28 Fígado, 18
ausculta, 40 rotura de, 161
características da parede anterior do, 28 ruptura espontânea do, 137
divisão topográfica do, 29 Fitz-Hugh-Curtis, síndrome de, 176
inspeção, 29 Fluido perivesicular, 65
alterações da pele, 34 Forame
contrações peristálticas vicíveis, 31 ciático, 19
edema de parede, 33 de Winslow, 13
retrações, 32 Fossa isquiorretal, 19
sistema venoso, 33 Fundo-de-saco de Douglas, 153

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. 225 .
G
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
I○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Gargarejo, 37 Ileíte terminal aguda, 56


Gary-Turney, sinal de, 131 Íleo
Gás carbônico, 62 adinâmico, 57
Gastrectomia total, 13 tratamento do, 73
Gentamicina, 188 paralítico, 113
Glisson, cápsula de, 176 Infecção(ões)
Gordura do trato urinário, 166
isquiorretal, 19 puerperal, 156
pararrenal, 6 Inflamação periapendicular, 59
subperitoneal, 19 Inspeção do abdome, 29
Goteira parietocólica, 11 alterações da pele, 34
Graham-Steele, cirurgia de, 90 contrações peristálticas vicíveis, 31
Gravidez edema de parede, 33
causas de abdome agudo retrações, 32
não-relacionadas à, 162 sistema venoso, 33
apendicite aguda, 162 Intestino
colecistite aguda, 162 delgado, 19
complicações de úlcera péptica, 164 oclusão do, 164
infecções do trato urinário, 166 perfuração do, 90
litíase e obstrução renal, 164 grosso, perfuração do, 91
oclusão do intestino delgado, 164 Irritação peritoneal, 157, 162
pancreatite, 163 Isoperistaltismo, 31
relacionadas à, 167
Isquemia
descolamento prematuro da placenta, 168
aguda, 96
gravidez ectópica rota, 167
definição, 96
ruptura uterina, 170
diagnóstico por imagem, 97
toxemia gravídica, 168
angiografia, 100
ectópica, 153
radiografia contrastada, 99
abdominal, 154
radiografia simples, 98
ovariana, 154
ressonância magnética, 104
tubária, 153
tomografia computadorizada helicoidal, 100
ultra-sonografia, 99
etiologia, 96
exames complementares, 97
H
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ fisiopatologia, 96
quadro clínico, 97
Hartmann, bolsa de, 65
tratamento e prognóstico, 106
Helicobacter pylori, 159
Hematoma(s) intestinal, 45
do músculo psoas, 144
intraparenquimatosos, 143
retroperitoneal espontâneo, 140
Hematossalpinge, 167 K○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Hemiabdome, 21
Hemoperitônio espontâneo idiopático, 141 Kaposi, sarcoma de, 90
Hemorragia intratumoral, 157 Kussmaul, agitação peristáltica de, 32
Hiperêmese gravídica, 154
Hipertensão arterial, 131
Hipertonia uterina, 155
Hipertrigliceridemia familiar, 160 L○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Hipovolemia, 130
Histerectomia total, 153 Laffont, sinal de, 153
Histerômetro, 152 Laparotomia, 174
Hodgkin, doença de, 139 exploradora, 153
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. 226 .
Lapinsky, sinal de, 53 N
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Lavado peritoneal diagnóstico, 133


Leiomiomas uterinos, 158 Náusea, 52
Leucocitose, 158 Neisseria gonorrhoeae, 188
Ligamento frenocólico, 13 Neoplasia trofoblástica gestacional, 154
Linfadenite mesentérica, 56 maligna com perfuração uterina, 155
Litíase mola hidatiforme com complicação de cisto
biliar, 160 teca-luteínico, 155
e obstrução renal, 164 Nervo ciático, 19
renal, 161
vesicular, 54
Litten, fenômeno de, 38 O
Lobo de Riedel, 18 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Lúpus eritematoso disseminado, 131 Obstetrícia, abdome agudo em, 151-171


causas de abdome agudo
não-relacionadas à gravidez, 162
apendicite aguda, 162
M
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
colecistite aguda, 162
complicações de úlcera péptica, 164
Máculas, 34 infecções do trato urinário, 166
Malária, 138 litíase e obstrução renal, 164
Marfan, síndrome de, 131 oclusão do intestino delgado, 164
Massa periapendicular, 57 pancreatite, 163
Maturidade fetal, 152 relacionadas à gravidez, 167
McBurney, ponto de, 53, 151, 158 descolamento prematuro da placenta, 168
Meckel, diverticulite de, 72 gravidez ectópica rota, 167
Melanoma, 138 ruptura uterina, 170
Mesentério, 11 toxemia gravídica, 168
Mesocolo, 11 causas relacionadas ao útero e aos anexos, 166
Metaplasia mielóide, 139 classificação, 152
Meteorismo, 31 causas
Metronidazol, 188 extratocoginecológicas, 158
Mioma(s) ginecológicas, 157
submucosos, 187 obstétricas, 152
uterino, 155, 158, 186 diagnóstico por imagem, 162
Mobilidade, 35 Obstrução
de decúbito, 36 aguda renal, 165
espontânea, 36 com estrangulamento, 113
manual, 35 em alça fechada, 113
respiratória, 35 intestinal mecânica simples, 112
Mola hidatiforme com complicação de cisto renal, 164
Oclusão do intestino delgado, 164
teca-luteínico, 155
Ooforectomia, 154
Mononucleose, 138
Morfina, 19
Morison, bolsa de, 11
Murphy, sinal de, 66 P
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Músculo
elevador do ânus, 19 Palpação do abdome, 34
grande glúteo, 19 consistência, 34
obturador interno, 19 diâmetro, 35
piriforme, 19 fenômenos acústicos, 36

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. 227 .
borborigmos, 37 Pinça de Winter, 152
gargarejo, 37 Placas de urticária, 34
ruído de patinhação, 36 Placenta
ruído hidroaéreo ou vascolejo, 36 descolamento prematuro da, 155
forma, 35 prévia, 170
mobilidade, 35 Plasmodium vivax, 139
de decúbito, 36 Pneumatose cistóide, 15
espontânea, 36 Pneumoperitônio, 37
manual, 35 Pneumorretroperitônio, 88, 90
respiratória, 35 Pneumotórax, 38
Pancreatite aguda, 44, 67, 160 Ponto de McBurney, 53, 151, 158
diagnóstico Posição de Trendelenburg, 39
clínico, 54 Proteólise, 160
diferencial, 72 Proust, sinal de, 176
radiologia convencional, 67 Pseudo-aneurismas da artéria esplênica, 149
ressonância magnética, 71 Psoas, 9
tomografia computadorizada, 67 Punção abdominal, 133
tratamento específico, 76
ultra-sonografia, 71
Pápulas, 34
Pelve, 19 R
músculo
elevador do ânus, 19 Radiografia convencional, 41
grande glúteo, 19 exame completo do abdome, 42
obturador interno, 19 técnica, 41
piriforme, 19 Regurgitação, 73
vísceras pélvicas, 24 Reperfusão intestinal, 108
Penicilina cristalina, 188 Reposição volêmica, 73
Percussão do abdome, 37 Ressonância magnética, exame por, 44
ascite, 38 abdome agudo inflamatório, 44
decúbito(s) abdome agudo vascular, 45
dorsal, 39 colangite, 45
laterais, 39 pancreatite aguda, 44
inspeção, 38 Reto, 24
palpação, 38 Riedel, lobo de, 18
percussão, 39 Rigidez abdominal, 160
posição Rigler, sinal de, 81
de Trendelenburg, 39 Rotura
em pé, 39 de fígado, 161
sensação de onda, 39 uterina, 156
sinal de Bard, 39 Rowsing, sinal de, 53
Perfuração(ões) Ruído
do apêndice, 158 de patinhação, 36
do intestino hidroaéreo ou vascolejo, 36
delgado, 90 Ruptura
grosso, 91 de aneurisma(s), 147
do tumor e tumor de ovário hemorrágico, 158 da artéria(s)
esofágica, 89 esplênica, 135
gástrica e duodenal, 90 hepática, 136
uterina, 152 mesentérica superior, 137
neoplasia trofoblástica gestacional maligna com, 155 viscerais abdominais, 135
Peritonismo, 175 de aorta abdominal, 133
Petéquias, 34 espontânea
Pielonefrite, 166 do baço, 138
aguda, 161 do fígado, 137
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do rim, 144 Toxemia, 154
uterina, 170 gravídica, 168
Transplante intestinal, 109
Traube, espaço de, 38
Trendelenburg, posição de, 39
S Tuberculose, 138
Tubo digestivo, conteúdo gasoso do, 24
Salmonella tiphy, 79 Tumor(es)
Salpingite, 57 de ovário complicado, 157
Salpingostomia, 189 com fator obstrutivo ao parto, 157
Sarcoma perf