PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

CODIGO DE PLAN 2UN5900120 NOMBRE UNIVERSAL 5900

TIPO DE PLAN :
FUN Nº:
INDIVIDUAL GRUPAL

% DE BONIF. Tope Bonificación MAX BONIF (j) AMPLIACION DE COBERTURA

PRESTACIONES
VALOR REAL UF/ Veces Arancel AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 7.00 V.A. a.-)
Día cama cuidados intensivos o coronarios 7.00 V.A.

Día cama cuidados intermedios 7.00 V.A. 90% VALOR FACTURA si día

Derecho de Pabellón 4.68 V.A. Sin tope

Procedimientos ( b ) 2.07 V.A.

Kinesiterapia 2.07 V.A.

Laboratorio 1.17 V.A.

90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.44 V.A. 3.6 UF cama es igual o menor a UF 7
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 2.06 V.A.

Medicamentos en hospitalización 45.00 UF x Evento

Materiales Clinicos e Insumos 15.00 UF x Evento

Sin tope
Visita Médico Tratante ( c ) 1.35 UF

Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.35 UF

Honorarios Médicos Quirúrgicos 4.40 V.A.

Prótesis 1.61 V.A.

Sin tope
Traslados (k) 70 2.04 V.A.

Quimioterapia Tope Mensual 20.13 UF

AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 0.70 UF

Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 0.88 UF

Box ambulatorio (i) 5.44 V.A.

Sin tope
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.42 V.A.

Derecho de Pabellón (i) 3.64 V.A.

Procedimientos ( b ) 1.61 V.A.

Kinesiterapia 1.61 V.A. 4.03 UF

Fonoaudiología 1.61 V.A. 2.09 UF
Laboratorio 0.91 V.A.

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.12 V.A. Sin tope

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.60 V.A.

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psiquiatría Ambulatoria 0.56 UF 2.80 UF
70
Psicología Ambulatoria 0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 7.00 V.A.

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A. 13.50 UF

90
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 11.25 UF

Día Cama Clínica de Recuperación 7.00 V.A. 26.25 UF

OTRAS COBERTURAS
Optica ( h ) 70 2.10 V.A. 0.84 UF
Medicamentos Ambulatorios ( g ) 4.58 UF

Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

Precio Base Plan de Salud Complementario Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
en UF según composición del grupo familiar
 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante Cargas
Edad (Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad UF

Arancel

Tope General por Beneficiario en UF j) 3160 UF

____________________ _______________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 5900
1.- Coberturas

a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple
con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 7 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional,
y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).

La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla
de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
k) Con indicación médica justificada.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.- Definiciones
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia
al mes siguiente de su incorporación.