Hipertiroidismo y

Embarazo

Autor: María Laura Giménez (Fellow Medicina Fetal)

Supervisión: Gustavo Izbizky
Ateneo Embarazo de Alto Riesgo,
Servicio de Obstetricia
Julio 2006
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Definiciones

n Tiroxicosis: cuadro clínico causado por

exceso de hormonas tiroideas circulantes
y su efecto sobre el metabolismo.

n Hipertiroidismo: tirotoxicosis causada

por una hiperfunción de la glándula
tiroides.
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Hipertiroidismo
n Afecta al 3.9% de las mujeres.
n Relación mujer / hombre > 10:1.
n El 44% de las mujeres hipertiroideas se
diagnostican antes de los 45 años.
n 1-2/1000 embarazadas presentan
hipertiroidismo.
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Etiología
n Enfermedad de Graves (85-90%).
n Hiperemesis gravídica.

n Enfermedad trofoblástica gestacional.

n Tiroiditis subaguda.
n Adenoma tóxico .
n Hipertiroidismo inducido por yodo.
n Tirotoxicosis facticia.
n Tumor hipofisiario productor de TSH.
n Struma Ovarii.
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Enfermedad de Graves

n Enfermedad autoinmune multisistémica .

n Caracterizada por:
¨ Hipertiroidismo y bocio difuso.
¨ Oftalmopatía (15-20% detectable clínicamente y en un 50% por TAC).
¨ Raramente se asocia con dermopatías (mixedema pretibial).

n Producción de anticuerpos contra el receptor de

TSH estimulantes e inhibitorios (TRAb)
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Hipertiroidismo mediado por hCG

hCG

n Homología entre las subunidades ß de

hCG y la TSH.

n Actividad tirotrópica intrínseca (activación

directa sobre receptor de TSH).
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Hipertiroidismo mediado por hCG

n Hipertiroidismo subclínico:
Ÿ TSH inhibida - T4 libre (T4L) normal en 15 % de los
embarazos normales.
Ÿ Frecuente en embarazos múltiples.

n Hipertiroidismo clínico: se puede dar en

embarazo múltiple, hipertiroidismo transitorio de
la hiperemesis gravídica y mola hidatidiforme.
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Hipertiroidismo mediado por hCG

Hiperemesis gravídica

n 60% tiene TSH < 0.4 mU/L (inhibida).

n 50% T4L aumentada.

n La “tirotoxicosis gestacional” habitualmente

resuelve espontáneamente alrededor de la
semana 20.

LeBeau S. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35:117–13.

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Hipertiroidismo mediado por hCG

n No se recomienda la medición rutinaria de la

función tiroidea a pacientes con hiperemesis
gravídica, excepto si se presentan signos
clínicos de hipertiroidismo.

ACOG Practice Bulletin. Number 37, August 2002.Obstet Gynecol. 2002;100:387-96.

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Complicaciones
El riesgo de complicaciones para la madre y
su hijo se correlacionan con la duración y
el control del hipertiroidismo materno.
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Complicaciones Maternas

n Hipertensión
n Preeclampsia
n Fallacardíaca congestiva
n Tormenta tiroidea
n Infección
n Desprendimiento de placenta
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Complicaciones Fetales
n Disfunción tiroidea fetal/neonatal.
n Restricción de crecimiento intrauterino.
n Bajo peso.
n Parto prematuro.
l sin tratamiento 88%,
l tratamiento parcial 25%,
l tratamiento adecuado 8%.
n Muerte fetal
l sin tratamiento 50%,
l tratamiento parcial 16%,
n Malformaciones?
n Aborto (26%).
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Disfunción tiroidea fetal/neonatal

n Son pacientes de alto riesgo

l TRAbs (+).

l En tratamiento con drogas antitiroideas.

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Hipertiroidismo fetal/neonatal

n 1% de las embarazadas con Graves.

n Pasaje transplacentario de anticuerpos

estimulantes del receptor de TSH.
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Hipertiroidismo fetal/neonatal
n Bocio, taquicardia
fetal, cardiomegalia Lóbulos tiroideos

Traquea

sospechar
tirotoxicosis fetal.
Dra. Fernanda Dovasio

Imágen de una glándula tiroides fetal afectada por un

bocio congénito. Pueden observarse los lóbulos
aumentados de tamaño.
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Hipertiroidismo fetal/neonatal

n Enfermedad de Graves en tratamiento: la función

tiroidea fetal depende del balance entre:
estimulación tiroidea por anticuerpos vs. inhibición
por el tratamiento.

n Tratamiento previo con Iodo 131 o cirugía aumenta

el riesgo.
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Manejo durante el embarazo

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Manejo durante el embarazo

n Iniciar tratamiento con propiltiouracilo 200-300
mg/día o metimazol 20-30 mg/día.

n Llegar a la dosis mínima necesaria para

mantener los valores de T4 libre en el tercio
superior de los valores normales.

n No está indicado tratar de normalizar la TSH

inhibida o no dosable.
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Manejo durante el embarazo

n Madre: controlar la frecuencia cardíaca, peso, y
función tiroidea cada 4-6 semanas: TSH y T4 L.

n Ecografía fetal: evaluar crecimiento y frecuencia

cardíaca; 30 semanas evaluar indirectamente
función tiroidea fetal.

n Dosar TRAb a la semana 20 y 30 de la

gestación.
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Ecografía tiroidea fetal para pesquisa de

disfunción tiroidea fetal.

Ecografía 32 semanas
Disfunción tiroidea fetal No
Bocio fetal 11 0
No Bocio 1 60
Sensibilidad: 92% Especificidad :100%
VPP: 100% VPN: 98%.

Luton D. J Clinical Endocrinol Metab 2005; 90:6093-8.

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Post parto
n Controlar la función tiroidea del neonato,
riesgo de hipertiroidismo entre los 10 y 15
días de nacido (sangre de cordón, a la semana y dos
semanas de vida).

n Controlar la función tiroidea materna

posparto (frecuente recidiva).
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Tratamiento
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Tratamiento
n 1. Bloquear la síntesis y/o liberación con
fármacos antitiroideos Tionamidas (propil
tiouracilo o metimazol). DE ELECCIÓN

n 2. Eliminar el tejido hiperfuncionante con iodo

radiactivo. CONTRAINDICADO

n 3. Eliminar el tejido hiperfuncionante con la

cirugía. EXCEPCIONAL
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Tionamidas Efectos Adversos:

Maternos Fetales
n Agranulocitosis 0.1-0.4 % n Hipotiroidismo
n Trombocitopenia fetal/neonatal
n Hepatitis n Defectos congénitos
n Vasculitis
n Rash, náuseas, artitis,
anorexia, fiebre
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Defectos congénitos descriptos con

metimazol

n Aplasia cutis
n Atresia de coanas ASESORAMIENTO

n Atresia esofágica
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Tormenta Tiroidea

n Emergencia médica caracterizada por un

estado hipermetabólico.

n Ocurre en el 1% de las embarazadas con

hipertiroidismo.
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Tormenta Tiroidea

Clínica:
n Fiebre.
n Taquicardia desproporcionada a la fiebre.
n Alteración del status mental (nerviosismo, confusión,
convulsiones).
n Vómitos.
n Diarrea.
n Arritmias cardíacas.
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Tormenta Tiroidea
Desencadenantes:

n Infección.

n Cirugía.

n Trabajo de Parto.
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Tormenta Tiroidea

Solicitar:
n T4L, T3L, TSH.

El tratamiento se instaura en base al cuadro

clínico. No debe demorarse por esperar los
resultados.
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Tratamiento de la Tormenta Tiroidea
durante el embarazo
n 1. Bloqueo de la síntesis de hormona tiroidea (HT):
Propiltiouracilo (PTU), o metimazol.
n 2. Inhibir la liberación de HT: 1–2 horas luego del PTU:
Ioduros : lugol (ioduro de potasio ) o hipoiodato.
n 3. Disminuir la liberación y la conversión periférica de T4 a T3:
Dexametasona.
n 4. Inhibir los efectos adrenérgicos de la HT:
Propranolol.
n 5. Aumentar el catabolismo de las HT, reducción de la agitación:
Fenobarbital.
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Tratamiento de la Tormenta Tiroidea

durante el embarazo

n Medidas de soporte.
n Unidad de Terapia Intensiva.
n Monitoreo cardíaco materno continuo.
n Tratar el factor desencadenante.
n Evaluar bienestar fetal.
n Evitar en lo posible la finalización del embarazo.