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ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Estuda: ( )SIM ( )NÃO – Série: ________________ Escola: ___________________
______________________________________________________________________
Idade:_______________ Data de nascimento:__________________ Sexo:__________
Religião: _____________________________ Praticante: ( ) SIM ( ) NÃO
Endereço: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________
MÃE OU SUBSTITUTA
Nome: ________________________________________________________________
Idade:_________ Estado Civil:__________________ Tempo de união:_____________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________
Local de trabalho: _______________________________________________________
PAI OU SUBSTITUTO
Nome: ________________________________________________________________
Idade:_________ Estado Civil:__________________ Tempo de união:_____________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________
Local de trabalho: _______________________________________________________
OUTRAS PESSOAS QUE MORAM NA CASA
NOME PARENTESCO IDADE ESCOLARIDADE PROFISSÃO SAÚDE FUMANTE

DIAGNÓSTICO
Idade em que foi feito o diagnóstico: _______________________________________
Providências tomadas pelos pais na ocasião: ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E DE ORIENTAÇÃO ESPACIAIS
VISIVEIS?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HISTÓRIA PESSOAL
1. CONCEPÇÃO
a) Como se sentiu quando soube que iria ter um filho?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Posição da criança na ordem das gestações?_____________________________
c) Posição da criança na ordem dos nascimentos?___________________________
d) Abortos naturais? Provocados? _______________________________________
e) Natimortos? ______________________________________________________
f) Filhos vivos?______________________________________________________
g) Filhos mortos? Causa da morte e idade? - _______________________________

2. GESTAÇÃO
a) Quanto tempo após o casamento? _____________________________________
b) Idade da mãe na época da gravidez? ___________________________________
c) Como passou a mãe durante a gravidez?
______________________________________________________________________
d) Duração da gestação? _______________________________________________
e) Tratamento pré-natal? Exames clínicos? Quais?
______________________________________________________________________
f) Outras observações: radiografia, exame de sangue, transfusão, medicamentos
(quais?), acidentes, hemorragias, convulsões, rubéola, outras doenças (quais?)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) Alimentação da mãe durante a gestação?
______________________________________________________________________
h) Usou álcool, drogas ou cigarro durante a gestação? _______________________
3. PARTO
a) Local (Hospital, em casa, com médico, com parteira)
______________________________________________________________________
b) Desenvolvimento do parto (normal, cesariana, fórceps)? Porque?
______________________________________________________________________
c) Tipo de Anestesia: ( )Geral ( )Raquiadiana ( )Peridural ( )Nenhuma
d) Descrição do parto: (Duração / Quando começou os sinais / Posição na criança na
hora do parto )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Características da criança após o nascimento (ver cartão do nascimento).
• Peso e tamanho
______________________________________________________________________
• Necessidade de cuidados especiais (incubadora, oxigênio, banho de luz, nasceu
arroxeado, por exemplo)
______________________________________________________________________
• Chorou logo quando nasceu? _________________________________________

4. DESENVOLVIMENTO
a) Como foi o quando neném? Foi um bebe fácil ou difícil de lidar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Alimentação
• Leite materno (exclusivo)? Até quando?
______________________________________________________________________
• Leite materno (junto com outros alimentos ou outro tipo de leite)? Até quando?
______________________________________________________________________
• Motivo do desmame?
______________________________________________________________________
• Primeira sucção, como foi? E depois?
______________________________________________________________________
• Mamadeira? Até quando?
______________________________________________________________________
• Quando começou a comer comida de sal? Como era dada essa comida (amassada,
batida, inteira)? Quando começou comer a mesma comida da casa?
______________________________________________________________________
• Teve algum problema para mastigar ou engolir?
______________________________________________________________________
• Quando começou a comer sozinha?
______________________________________________________________________
• Recebe ajuda na alimentação? Até quando recebeu ajuda?
______________________________________________________________________
• Quem dá as refeições à criança?
______________________________________________________________________
• Qual o tipo de refeição servida na sua casa normalmente?
______________________________________________________________________
• A criança rejeita algum tipo de alimentação?
______________________________________________________________________
• É forçada a comer?
______________________________________________________________________
• Utiliza adequadamente quais tipos de talheres?
______________________________________________________________________
• Horários das refeições?
______________________________________________________________________
• Preferências alimentares?
______________________________________________________________________

c) Sono
• Como é o sono? ( ) Calmo ( ) agitado
______________________________________________________________________
• Baba à noite? _____________________________________________________
• Sua enquanto dorme? ______________________________________________
• Sonambulismo? ___________________________________________________
• Insônia? _________________________________________________________
• Acorda várias vezes durante a noite? __________________________________
• Volta a dormir com facilidade? _______________________________________
• Fala dormindo? ___________________________________________________
• Range os dentes? ___ _______________________________________________
• Tem pesadelos? Acorda? ____________________________________________
• Que horas costuma dormir? __________________________________________
• Dorme durante o dia? ______________________________________________
• Tem algum hábito diferente para dormir?
______________________________________________________________________
• Apresenta resistência na hora de ir para a cama?
______________________________________________________________________
• Dorme sozinho ou divide com outras pessoas o quarto?
______________________________________________________________________
• Tem cama individual?
______________________________________________________________________
• Costuma ir para a cama dos pais?
______________________________________________________________________
• Qual atitude frente aos problemas que aparecem?
______________________________________________________________________
d) Medos e Fobias
• De que?
______________________________________________________________________
• Motivo?
______________________________________________________________________

• Quando começou?
______________________________________________________________________
• Atitude dos pais?
______________________________________________________________________
e) Tiques (ou estereotipias: roer unhas; arrancar cabelos; morder lábios; balançar-se
para frente e para trás; movimentos não funcionais repetitivos; etc)
______________________________________________________________________
• Data do aparecimento?
______________________________________________________________________
• Atitudes tomadas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
• Quando sustentou a cabeça?
______________________________________________________________________
• Quando engatinhou pela primeira vez?
______________________________________________________________________
• Quando sentou sozinho?

• Quando ficou em pé sozinho, apoiando-se?

• Quando começou a andar?


______________________________________________________________________
• Preferência por alguma das mãos (atual e anteriormente)? Reação dos pais?

• Se a criança sair sozinha ela tem capacidade de voltar pra casa?


______________________________________________________________________
• Se perde com facilidade?
______________________________________________________________________
• Caia muito quando pequena?
______________________________________________________________________

• Onde a criança fica ou ficava quando criança?


______________________________________________________________________
f) Controle dos esfíncteres
Diurno: ________________________________________________________________
Noturno: _______________________________________________________________
• Atitude da criança frente ao não controle?
______________________________________________________________________
• E dos pais?
______________________________________________________________________
• Como adquiriu o controle? Teve dificuldades?
______________________________________________________________________
a) Como realiza as seguintes atividades:
• Pintura___________________________________________________________
• Desenho_________________________________________________________
• Recorte__________________________________________________________
• Colagem_________________________________________________________
• Encaixes_________________________________________________________
• Quebra-cabeça____________________________________________________
b) Sabe andar de bicicleta? Gosta? (tico-tico ou similar, conforme a idade). Com que
idade e como aprendeu?
_____________________________________________________________________
c) Gosta e como sai nas seguintes brincadeiras movimentadas;
• Bola_____________________________________________________________
• Correr___________________________________________________________
• Corda____________________________________________________________
• Peteca___________________________________________________________
• Subir em muros/árvores_____________________________________________
• Natação__________________________________________________________
• Esportes em geral__________________________________________________
d) Consegue pegar objetos bem pequenos? ________________________________
e) Que brinquedos tem?
______________________________________________________________________
f) Que tipo de brinquedos gosta?
______________________________________________________________________
g) Brincadeiras praticadas sozinha:
______________________________________________________________________
h) Além dos alimentos e brinquedos citados, do que mais a criança gosta?
______________________________________________________________________
i) Quais as coisas que a criança não gosta?
______________________________________________________________________
6. VESTUÁRIO E HIGIENE
• Consegue se vestir sozinha?
______________________________________________________________________
Toma banho sozinha? Lava as mãos? Penteia os cabelos?
______________________________________________________________________
Consegue calçar meias e sapatos sozinha?
______________________________________________________________________
Consegue dar nó ou fazer laços?
______________________________________________________________________
• Como organiza os brinquedos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Ajuda nas tarefas de casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Arruma os materiais da escola?
______________________________________________________________________
Todos ajudam na organização da casa? Quem é o mais organizado? Quem é o mais
bagunceiro?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Costuma colecionar alguma coisa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

• Arruma guarda roupa e gavetas?


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Como fica o banheiro depois do banho?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. LINGUAGEM
• Em que idade começou a balbuciar?
______________________________________________________________________
• Quando começou a falar as primeiras palavras? E as primeiras frases?
______________________________________________________________________
• Apresenta ou apresentou algum problema de linguagem? (correta, gagueira, letras
trocadas)?
______________________________________________________________________
• Fala corretamente? Sabe contar histórias? Tem acesso a livros? Gosta de ler?
______________________________________________________________________
• Chupa dedo? Já chupou? Até quando?
______________________________________________________________________
• Usa ou usou chupeta? Desde quando? Quanto tempo usou?
______________________________________________________________________
• Compreende bem a linguagem falada?
______________________________________________________________________
• A criança foi estimulada a falar?
______________________________________________________________________
• Quem conversa mais com a criança?
______________________________________________________________________
• Compreende e atende ordens simples?
______________________________________________________________________
• Imita (verbal ou motor)?
______________________________________________________________________
• Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? (Corrigia, achava
bonitinho, engraçado)
______________________________________________________________________
• Alguém da família tem dificuldade na fala?
______________________________________________________________________

8. SEXUALIDADE
a) Já demonstrou curiosidades sobre sexualidade?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Masturbação? Qual idade? Frequência? Curiosidades sexuais com outras
crianças?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Atitude dos pais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Dificuldades nesta área (inclusive na família)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

9. ESCOLA
a) Foi pra creche? Com que idade? Qual motivo?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Escolas que já frequentou?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Alguma queixa escolar? Quais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Gosta de estudar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Gosta dos professores?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Qual período faz as tarefas de casa? Esse tempo é fixo? Quem ajuda nas tarefas
de casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Qual a reação da família quando a criança não vai bem na escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Como ela se comporta em sala?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• O que a família acha da escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• O que a família acha da professora atual?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• A criança conta como foi o dia na escola? Espontaneamente ou após a pergunta
dos pais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Geralmente como a criança se expressa sobre a escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. SOCIABILIDADE
• Tem amigos? (quantos, idades)
______________________________________________________________________
• Se frequentar escola, tem amigos fora na escola?
______________________________________________________________________
• Como foram escolhidos?
______________________________________________________________________
• Se dá bem com eles?
______________________________________________________________________
• Prefere brincar sozinho ou com amigos?
______________________________________________________________________
• É mais introvertido ou extrovertido?
______________________________________________________________________
• Faz amizades com facilidade?
______________________________________________________________________
• Briga com facilidade?
______________________________________________________________________
• Como a criança reage quando fazem algum tipo de brincadeira com ela?
______________________________________________________________________
• A criança prefere amigos mais velhos ou mais novos que ela?
______________________________________________________________________
• Demonstra ciúmes em relação a algum amigo?
______________________________________________________________________
• Fala sozinha? Brinca de faz de conta?
______________________________________________________________________
• Imita animais? Imita pessoas?
______________________________________________________________________
• Quando tem algum problema como reage?
______________________________________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR
• Relação entre a mãe e a criança
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
• Entre o pai e a criança
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Entre irmãos. Ciúmes?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Entre os pais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Entre outros habitantes da casa e a criança
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Entre outros habitantes e os pais
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Quem exerce a autoridade em casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• A criança é protegida por quem?
______________________________________________________________________
• É rejeitada? Por quem?
______________________________________________________________________
• Com quem a criança fica quando os pais saem?
______________________________________________________________________
• A criança é comparada com algum irmão ou parente da família?
______________________________________________________________________

• Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade ela tenta evitar? Desviando
a atenção para seus próprios pensamentos? (Na hora da lição quer tomar lanche)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Demonstra comportamento de fuga?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Reclama para ir à escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Na família – ambiente social


• A família faz visitas? (reação da criança)
______________________________________________________________________
• A família recebe visitas (reação da criança)
______________________________________________________________________
• A família frequenta clubes? (reação da criança)
______________________________________________________________________
• A família viaja? (reação da criança)
______________________________________________________________________
c) Como é um dia comum da criança?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Como é um dia do fim de semana? (descrição de todas as atividades e horários)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

SAÚDE DA CRIANÇA
a) Consulta o médico regularmente ou somente quando fica doente? Qual o médico?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) A criança já teve convulsões? Ainda tem? Desmaios?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Já teve alguma das doenças abaixo?
( ) Sarampo – Idade: _______________
( ) Coqueluche – Idade: ____________
( ) Febre alta – Idade: ______________
( ) Vermes – Idade: ________________
( ) Varicela – Idade: ________________
( ) Asma – Idade: __________________
( ) Caxumba – Idade: _______________
( ) Traumatismo – Idade: ______________
( ) Alergia – Idade: ______________ Tipo: __________________________________
( ) Bronquite – Idade: _______________
d) Sofreu alguma operação? Idade? Com ou sem anestesia?
______________________________________________________________________
e) Sofreu algum acidente recentemente? Qual? Onde?
______________________________________________________________________
f) Vacinas? Anotar conforme cartão de vacina. Teve reações?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Está utilizando algum medicamento? Qual? Recomendação médica ou por conta própria?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g. Outros atendimentos: fonoaudiólogo, fisioterapeuta, etc)
______________________________________________________________________
h. Inclina a cabeça para olhar as coisas? __________________________________
i. Aproxima os objetos para olhar? ______________________________________
j. Afasta dos olhos? __________________________________________________
k. Franze a testa para diminuir o campo visual? ____________________________
l. Lacrimejamento excessivo dos olhos? _________________________________
m. Coceira excessiva e constante dos olhos? _______________________________
n. Vermelhidão constante nos olhos? ____________________________________
o. Assiste televisão a menos de 2,5m de distancia? __________________________
p. Movimento excessivo dos olhos? _____________________________________
q. Reclama frequentemente de visão turva? _______________________________
r. Dores de cabeça constante, principalmente na região fronto-temporal (na testa e
parte superior da cabeça) ____________________________________________
s. Reclama sempre de dor de garganta? Infecções frequentes? _________________
t. Exames feitos recentemente: ( ) Urina ( ) Fezes ( ) Sangue
( ) Oftalmológico ( ) Ouvido ( ) Coração ( ) Eletroencefalograma ( )
Tomografia ou Ressonância

ANTECEDENTES FAMILIARES (referente à familiares até avós e tios-avós).


• Deficiência Física _________________________________________________
• Deficiência Mental ________________________________________________
• Alguém nervoso na família? Quem? ___________________________________
• Qual a reação quando nervoso? _______________________________________
• Alcoolismo _______________________________________________________
• Asma ___________________________________________________________
• Ataques de Pânico _________________________________________________
• Suicídio _________________________________________________________
• Alergia __________________________________________________________
• Dificuldades escolares ______________________________________________

u. AMBIENTE FÍSICO
a) Há quanto tempo mora na cidade? De onde veio? Por que veio?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) A sua casa:
( ) Alugada ( ) Própria ( ) Outros
( ) Financiada ( ) Emprestada
c) Há quanto tempo mora nessa casa?
______________________________________________________________________
d) Descrição da casa (cômodos):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Gastos médios mensais? (aluguel, alimentação, contas - água, luz, gás, vestuários,
saúde, outros)
______________________________________________________________________
v. AMBIENTE SÓCIO-CULTURAL
a) O que vocês fazem juntos no tempo livre?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Tv? O que assistem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Saem para passear? Onde?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Brincam juntos? De que?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Praticam esportes? Quais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DATA DA ANAMNESE:______/______/______
• INFORMANTE: _________________________________________________

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