UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO DESPORTO

CURSO DE BACHARELADO EM NUTRIÇÃO

GEOVANA ROCHA DE FREITAS

RESUMO SOBRE SISTEMAS COMPARADOS DE SAÚDE

RIO BRANCO, AC
NOVEMBRO, 2021
 INTRODUÇÃO obrigatórias pagas pelas empresas e pelos

• Os sistemas de saúde do mundo trabalhadores a diferentes fundos públicos;

contemporâneo mostram algumas • Em 1948, a criação no Reino Unido de um

semelhanças em função de políticas Serviço Nacional de Saúde (o National

sociais que se tornaram gradativamente Health Service — NHS) com garantia de

mais inclusivas, pela difusão de avanços acesso universal a cuidados gratuitos e

tecnológicos e por inúmeras contradições integrais, com financiamento a partir de

geradas pela transformação da doença em impostos, inaugurou um novo marco na

mercadoria altamente geradora de valor; organização dos sistemas de saúde

• Divergem, no entanto, quanto ao acesso contemporâneos. O direito a saúde foi,

então, dissociado do nível de renda ou do
das populações aos serviços oferecidos,
vínculo de trabalho passando a ser
quanto à forma como esses serviços estão
considerado um direito da cidadania;
organizados e quanto ao seu desempenho.
Essas diferenças são resultado de uma • Uma das primeiras classificações de

complexa interação entre elementos sistemas de saúde feita por Terris (1980) é

históricos, econômicos, políticos e culturais coincidente com essa tipologia dividindo-

específicos de cada sociedade; os em assistência pública, seguros e

serviços nacionais, correlacionando sua
• Assim como a situação de saúde ou
organização com o desenvolvimento
doença nos informa sobre cada indivíduo,
econômico e o regime político de cada
sua genética, história familiar, condições
país;
de vida e trabalho, os sistemas de saúde
expressam não apenas a disponibilidade • Sabe-se, hoje, que não existem sistemas

de recursos em cada país, mas, também, puros e que nem sempre a riqueza de uma

os valores e as opções políticas ante as sociedade se expressa por justiça social ou

necessidades da população; por uma boa organização nos serviços;

• A contribuição crescente da análise • Para Roemer (1989), um sistema de saúde

comparada para o estudo dos sistemas de é uma combinação de quatro componentes

saúde coincide com a expansão dos fundamentais: recursos, organização,

serviços uma vez que a intervenção financiamento e gestão, os quais culminam

governamental nas políticas sociais e de com a prestação de serviços em resposta

saúde aumentou consideravelmente ao às necessidades da população;

longo do século XIX; • Apesar das evidências que vão se

• Ao longo da primeira metade do século XX, acumulando com esses estudos

expande-se a oferta de serviços a partir do comparativos sabe-se que as mudanças

modelo de seguro social ou de seguro nos diversos países ocorrem muito

público, concebido na Alemanha no final lentamente;

do século XIX. Esse modelo influenciou • Portanto, existem várias formas de

muitos países, e também a criação do conceber e explicar os sistemas de saúde,

sistema de previdência social brasileiro, e bem como diferentes posições quanto à

se baseia em contribuições sociais importância ou o "peso" atribuído aos

 serviços na modificação do processo
saúde-doença;
• De modo geral, as comparações se
referem aos serviços, havendo diversas
formas de descrevê-los e analisá-los.
1. Esses sistemas diferem, basicamente,
com relação às seguintes dimensões:
grau de cobertura (universal
segmentada); equilíbrio entre as fontes
estar associada de forma positiva com a
diminuição da mortalidade infantil,
podendo até ocorrer uma controversa
inversão nesta correlação.
O SISTEMA DE TIPO PLURALISTA
EMPRESARIAL PERMISSIVO: O CASO
DOS ESTADOS UNIDOS
ou
• As principais causas de mortalidade são

de financiamento (impostos, doenças do aparelho circulatório, câncer,

contribuições sociais, seguro público doenças respiratórias e causas externas;
ou privado, pagamento direto); grau de • Embora as taxas de mortalidade para
integração entre os agentes todos os tipos de câncer sejam inferiores à
financiadores e os sistemas média dos países desenvolvidos, a
comparados de saúde 569 prestadores questão da desigualdade nos indicadores
(número de agentes financiadores, de saúde tem sido objeto de atenção;
presença de um Ministério da Saúde ou • Sabe-se que a mortalidade infantil é o
de um Seguro Nacional); propriedade dobro na população negra, na qual as
dos serviços (públicos, privados- mortes por doenças cardíacas e câncer
lucrativos ou filantrópicos); formas de são também mais elevadas;
remuneração e regulação dos • Desde seus primórdios, a atenção à saúde
profissionais, especialmente dos foi considerada problema individual,
médicos (ato, salário, capitação, maior apenas os pobres e os incapazes de
ou menor regulação) competir no mercado eram alvo de ações
• Alguns aspectos são importantes na específicas, inicialmente caritativas e
comparação de indicadores sugerindo posteriormente promovidas pelos
cautela em sua interpretação: governos locais;
1. O primeiro diz respeito à grande • No final do século XIX surgiram os
variação na qualidade dos sistemas de hospitais privados com fins lucrativos, os
informações, notadamente no caso dos quais, por destinarem pane de seu
países da América latina e do Caribe; atendimento aos pobres, recebiam
2. O segundo deve-se ao fato de que subsídios e isenção de impostos sendo
esses dados não nos informam acerca considerados filantrópicos ou 'não
das desigualdades dentro dos países; lucrativos". Este tipo de estabelecimento é
hoje detentor da maior parcela dos leitos
OBS: Além disso, não existe um consenso
existentes;
acerca de quais indicadores seriam os
• Há nos EUA uma variedade de instituições
mais sensíveis às ações dos cuidados. Por
privadas e públicas, configurando um
exemplo, a partir de um certo nível de
sistema plural com múltiplos subsistemas
desenvolvimento social, a maior oferta de
para clientelas distintas;
atenção médico-hospitalar parece não
• As ações de saúde pública se estruturaram população que dependia da assistência
em meados do século XIX, com a criação pública e, atualmente, todos os residentes
dos Departamentos de Saúde estaduais ou legais na França estão cobertos por este
locais, dirigidos ao controle de epidemias, regime. Também vem sendo
doenças transmissíveis e para educação implementada uma série de medidas com
sanitária. Essa divisão de trabalho, com o o objetivo conter gastos e adequar o
Estado restringindo-se às atividades modelo de atenção;
preventivas e repassando ao setor privado • Para ser reembolsado ou coberto por um
a prestação de serviços curativos (mesmo serviço, ele tem de ser prescrito por
quando financiada pelo governo) persiste médico, dentista, parteira ou instituição
até agora; cadastrada além de constar de uma lista
• A maior parcela da população americana aprovada por um comitê oficial do
obtém serviços a partir de formas de Ministério da Saúde;
seguro saúde privado, os quais serviram • Os tempos de espera para obtenção de
também como referência para criação serviços, objeto de enorme preocupação
dessa modalidade no Brasil; no sistema inglês conforme veremos
• O sistema americano é, portanto, um adiante, não são longos no caso da
sistema plural altamente segmentado e França, mas as pequenas emergências
com custos crescentes. sobrecarregam os hospitais. No entanto,
inquéritos têm mostrado um bom nível de
UM SISTEMA DE SEGURO PÚBLICO: O
satisfação da população com relação aos
CASO DA FRANÇA
serviços dos generalistas;
• As principais causas de mortalidade são • Outras medidas foram implementadas
câncer, neoplasias, as doenças do para reorganizar o modelo assistencial e
aparelho circulatório, causas externas e conter custos, tais como o incentivo para
doenças do aparelho respiratório. Uma das distribuição de genéricos pelos
diferenças da França com relação esses farmacêuticos, o estabelecimento de tetos
países diz respeito à ocorrência de taxas máximos por itens de serviços e a criação
menores para mortalidade por doenças do de Agências Regionais, com administração
aparelho circulatório, o que tem sido alvo conjunta do Ministério da Saúde e das
de discussão; estruturas do seguro social. Estas
• A maior parte da população (83%) contribui Agências são responsáveis pelo
e é beneficiária da "Caisse Nationale planejamento e pela alocação de recursos
d'Assurance Maladie — CNAMTS' para o setor hospitalar público e privado.
destinada aos trabalhadores assalariados. Elaboram canas sanitárias e planos
Existem outros organismos para regionais que devem ser aprovados por um
categorias específicas tais como mineiros, Comité com representantes
rurais e autônomos; governamentais, dos profissionais e de
• Uma lei de cobertura universal votada em instituições públicas e privadas;
2000 incluiu a pequena parcela da
 O CASO DO CANADÁ E AS descrição e análise, dividiremos a trajetória
PARTICULARIDADES DA PROVÍNCIA do seu sistema de saúde em três etapas:
DO QUÉBEC 1. De 1971 a 1984: sobre a fase de
• A estruturação do sistema de saúde implantação do seguro-saúde universal
canadense iniciou-se com um seguro e as propostas inovadoras da reforma;
hospitalar (1957), seguido por um seguro 2. De 1984 a 1994: um período de
universal votado em 1966 ("Medicai Care avaliações e propostas de ajustes no
Act"); Québec e no Canadá;
• Trata-se de um sistema fortemente 3. De 1995 em diante: do controle de
descentralizado, baseado em orçamento custos à integração de serviços.
fiscal e financiamento compartilhado entre
REFORMAS DO NATIONAL HEALTH
o governo federal e as províncias. Cada
SERVICE — NHS DA INGLATERRA: DA
província tem autonomia para estabelecer
COMPETIÇÃO À INTEGRAÇÃO
suas prioridades e realizar a gestão dos
serviços, desde que respeitados os • Desde sua criação em 1948, o Serviço

grandes princípios da lei federal: Nacional de Saúde do Reino Unido

universalização, gestão pública, integral (National Health Service — NHS) tem sido

idade ou caráter completo da assistência e considerado um modelo de socialização de

transferabilidade; serviços de saúde;

• O sistema é definido como um seguro • A garantia de acesso universal com

nacional de saúde cujo financiamento é financiamento fiscal e um modelo

predominantemente público através de assistência! regionalizado com a presença

fontes fiscais, mas a prestação de serviços do clínico geral na porta de entrada,

fica a cargo de prestadores privados com serviram como referência para algumas

diversas formas de credenciamentos e reformas sanitárias, notadamente nos

contratos; anos 1970;

• Tendo em vista a ênfase na autonomia de • Na década de 1980 e início dos 1990,

gestão, costuma-se dizer que o sistema de estabeleceu-se uma lógica de mercado

saúde canadense é composto por dez com estímulo à compeüção entre os

sistemas de saúde provinciais e três prestadores, sob financiamento e

territoriais, os quais se caracterizam por regulação estatal (o mercado interno). O

uma diversidade de formatos; advento do governo trabalhista em 1997

• O Québec foi a última província a implantar imprimiu outra direção com propostas de

o seguro saúde universal, mas ultrapassou trabalho colaborativo entre as insütuições,

em muito os princípios propostos pelo envolvimento dos usuários, avaliação e

governo federal; ênfase na atenção primária mediante a

• O Québec é a mais extensa das dez organização de novas estruturas de gestão

províncias canadenses e tem uma denominadas Primary Care Trusts —

população de 7,1 milhões. Para facilitar a PCTs;

• Os princípios do NHS são válidos para • A implementação dessa nova concepção
todo o Reino Unido que é composto pela teve influência no planejamento, na
Inglaterra, Escócia, País de Cales e Irlanda alocação de recursos e na autonomia
do Norte, com população de quase médica que passaram a serem controladas
sessenta milhões de habitantes em 2003; de forma mais estrita por meio do
• A implementação do NHS em julho de monitoramento de indicadores e
1948 foi facilitada pelo contexto do pós- performances;
guerra e pela argumentação favorável • A partir de 1999 iniciaram-se as mudanças
contida no Relatório Beveridge, o qual já na forma de gestão que passou a ser mais
enfatizara, em 1942, a importância das descentralizada e integrada. Houve
políticas sociais para o desenvolvimento diminuição do número de regiões que
económico. Neste relatório preconizava-se foram transformadas em estruturas de
a organização de um sistema de saúde acompanhamento e avaliação (Strategic
descentralizado e pluralista, sob controle Health Authority) e a gestão local passou a
municipal (as chamadas "Local Authorities ser responsabilidade dos Prirnary Care
— LA"); Trusts — PCTs.;
• Nos anos 1960 começaram a ocorrer • Nos PCTs trabalham conjuntamente as
críticas que culminam com a primeira autoridades distritais, responsáveis
reforma do sistema em 1974. Foram historicamente pela saúde pública e pela
instituídas autoridades regionais, de área e compra de serviços durante o mercado
equipes de gestão distrital, responsáveis interno, com os órgãos de controle dos
por uma população de em média 200.000 serviços de atenção primária,
habitantes. O controle e o pagamento dos responsáveis pelos generalistas;
serviços de atenção primária (generalistas, • Tal como no Canadá, a trajetória do
farmácias, dentistas, etc.) ficou a cargo de sistema de saúde inglês mostra a
uma estrutura separada que deveria se manutenção de direitos com tendência
relacionar com as autoridades de área; atual de ampliação do acesso e a busca de
• A introdução de uma concepção maior integração entre os serviços.
empresarial foi a primeira grande
UM PANORAMA GERAL DOS SISTEMAS
modificação nas políticas de saúde
DE SAÚDE DA AMÉRICA LATINA
iniciadas com a era Thatcher. Um dos seus
marcos, o Relatório Griffiths havia sido • Para a Organização Pan-Americana da
encomendado ao diretor de uma das Saúde — OPS, a região das Américas
principais cadeias de supermercados do divide-se nas seguintes sub-regiões:
país. Este relatório apontou a falta de uma América do Norte, Caribe Latino, Caribe
hierarquia gerencial sugerindo a Não Latino e a América Latina composta
incorporação da figura de um pelo Istmo Centro-Americano, Região
administrador em todas as instâncias do Andina (da qual faz parte a Venezuela),
NHS.; Cone Sul, México e Brasil;
• Em 2003, enquanto nos Estados Unidos14 notadamente as do período neoliberal:
a renda per capita era da ordem de descentralização, privatização, estímulo a
US$37.658, nos países mais pobres da competição entre prestadores,
região, como o Haiti e a Bolívia, estabelecimento de co-pagamentos,
correspondia a US$1.730 e US$2.490 ênfase na atenção primária ou na
respectivamente; focalização de programas para grupos
• Tal diversidade reflete-se nos indicadores vulneráveis;
de saúde em que há também profundas • No modelo em que predomina a
desigualdades, com diferença de quase segmentação de serviços, o mais
trinta anos entre a expectativa de vida de freqüentemente encontrado na América
um haitiano e a de um canadense, em Latina, um terço da população é
2005; beneficiária de algum Instituto de Seguro
• Além de produzir desigualdades, o Social em decorrência de sua situação
processo de modernização acelerada da ocupacional, um terço depende de
América Latina nos últimos decênios levou serviços do setor público e o outro terço
a um padrão de transição demográfica e utiliza o setor privado mediante pagamento
epidemiológica caracterizado por uma direto ou por operadoras de seguro, em
situação que Frenk et al. (1978) expansão na região;
denominam 'la doble carga* Ou seja, a • O sistema de saúde continua
necessidade do enfrentamento de desafios essencialmente voltado para a atenção
característicos de sociedades mais médica curativa e centrado na instituição
desenvolvidas sem a resolução dos hospitalar;
problemas típicos do atraso social e • O hospital público tem papel importante na
econômico. Assim, existem problemas prestação de serviços atendendo
acumulados e emergentes a serem indigentes, beneficiários das Obras
superados tanto no que se refere à saúde Sociais, pacientes privados, emergências,
da população como à gestão das além de cumprir fúnções de ensino. Apesar
instituições; do crescimento do setor privado, o setor
• Desde o período colonial, a trajetória dos público segue sendo o maior prestador de
sistemas de saúde desses países foi serviços de emergência, psiquiátricos e
influenciada por tendências advindas das para doenças crônicas;
metrópoles ou dos países centrais; • O Brasil representaria o modelo de
• A partir dos anos 1970, uma onda de contrato público, que se caracteriza pela
reformas influenciará os países da região, universalização do acesso por
primeiramente com a difusão da proposta financiamento público com alocação de
de saúde comunitária e da famosa mela de recursos a uma pluralidade de
Saúde para Todos até o ano 2000 (OMS, prestadores, em função de critérios de
1978). Em seguida, nota-se a influência de produtividade e de qualidade.
muitos dos elementos descritos nas
reformas dos países centrais,