AFIRMAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

NOME: ___________________________________________________________________________

NACIONALIDADE: ______________________ TELEFONE:_____________________________

Nº IDENTIDADE:________________________ Nº CPF: _________________________________

ENDEREÇO: ______________________________________________________________________

PROFISSÃO:____________________________ EMAIL:_________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ________________ RENDIMENTO MENSAL: ________________

( ) POSSUI
VÍNCULO EMPREGATÍCIO:( ) NÃO POSSUI DECLARA IMPOSTO DE RENDA:
( ) DESEMPREGADO ( ) SIM ( ) NÃO

Afirmo, nos termos do art. 98 c/c caput e parágrafo 3º do artigo 99, ambos do NCPC,
não possuir recursos suficientes para arcar com as custas, as despesas processuais e os
honorários advocatícios, motivo pelo qual exerce neste ato o direito constitucionalmente
assegurado à assistência jurídica integral e gratuita com o patrocínio da Defensoria Pública, nos
termos do inciso LXXIV do artigo 5º e caput do artigo 134, ambos da CRFB/88 c/c artigo 185 do
NCPC.

Declaro que li e concordo com os termos constantes da petição inicial.

Declaro, por fim, estar ciente de que a falsidade da presente declaração pode implicar
na sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal, in verbis:
“art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele
devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa
que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou
alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.
Pena- reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é
público e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é
particular.”

Rio das Ostras, ______ de _______________ de ______.

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ASSISTIDO