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PATOLOGIA DA

NUTRIÇÃO E
DIETOTERAPIA

Sandra Muttoni
Revisão técnica:
Juliana S. Closs Correia
Nutricionista (Centro Universitário São Camilo)
Mestre em Biologia Odontológica (UNITAU)
Especialista em Metodologia do Ensino Superior (UniSL)
Coordenadora do Curso de Nutrição do UniSL
Secretária da Associação Brasileira de Educação
em Nutrição (ABENUT)

M992p Muttoni, Sandra.


Patologia da nutrição e dietoterapia / Sandra Muttoni ;
revisão técnica: Juliana S. Closs Correia. – Porto Alegre :
SAGAH, 2017.
373 p. : il. ; 22,5 cm.

ISBN 978-85-9502-100-6

1. Nutrição - Doença. 2. Dietoterapia. 3. Nutrição –


Alimentação I. Título.

CDU 616.39

Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094

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Patologia da nutrição
e dietoterapia nas
enfermidades do sistema
cardiovascular: infarto
agudo do miocárdio
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

 Reconhecer a patogênese, os métodos diagnósticos e fatores de risco


do infarto agudo do miocárdio.
 Identificar as metas para prevenção secundária do infarto agudo do
miocárdio.
 Descrever as especificidades da terapia nutricional no infarto agudo
do miocárdio.

Introdução
Você deve saber que o infarto agudo do miocárdio está entre as doenças
de maior mortalidade no mundo inteiro. No entanto, para os sobreviven-
tes destes eventos cardiovasculares, aprevenção de novos eventos é de
extrema importância, e a nutrição exerce um papel fundamental sobre
esta situação. Neste texto, você vai estudar o que ocorre metabolicamente
no momento do infarto agudo do miocárdio, bem como seus fatores de
risco. Você também vai identificar quais as metas que estão estabelecidas
para a prevenção secundária após a ocorrência do infarto agudo de
miocárdio, e que cuidados dietoterápicos devem ser observados para
estes pacientes.

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Entendendo o infarto agudo do miocárdio


O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a principal causa de morte nos países
industrializados, e cerca de metade dos óbitos ocorrem no período de uma
hora após o evento, enquanto 14% dos pacientes morrem antes de receberem
atendimento médico.
O infarto agudo do miocárdio, sobretudo, é causado pela limitação do
fluxo sanguíneo coronário, devido a um estreitamento luminal da artéria.
Normalmente, esta isquemia prolongada é causada por trombose e/ou va-
soespasmo sobre uma placa aterosclerótica, que culmina com a necrose do
músculo cardíaco. O que acontece neste processo, na maioria dos eventos, é
a ruptura súbita e formação de trombo sobre as placas ateroscleróticas vulne-
ráveis que, como já estudamos em outra unidade, estão inflamadas, ricas em
lipídios e com capa fibrosa fina. Em outros casos, ocorre a erosão da própria
placa aterosclerótica.
Dependentemente de vários fatores e também do tempo da evolução, o
miocárdio sofre uma agressão progressiva, representada pela progressão das
áreas de isquemia, lesão e necrose, sucessivamente. No momento da isquemia
predominam os distúrbios eletrolíticos; durante a lesão, as alterações morfoló-
gicas reversíveis, e na necrose já estão instalados os danos definitivos. De modo
concomitante, essas etapas de progressão do evento se correlacionam com a
diversidade de apresentações clínicas, que podem ser desde angina instável
e infarto sem supradesnível do segmento ST, até o infarto com supradesnível
do segmento ST.

Estas definições do tipo de infarto são obtidas através do exame do eletrocardio-


grama, e dizem respeito ao quanto o miocárdio está comprometido. O infarto com
supradesnível do segmento ST é o mais grave, e indica que uma parede toda
do miocárdio foi afetada. Por esta razão, o diagnóstico e manejo do infarto devem
ser muito rápidos, para que se faça uma desobstrução imediata da artéria coronária
culpada, para manutenção do fluxo sanguíneo e prevenção da embolização, com o
objetivo de reverter as complicações potencialmente fatais, como arritmias, distúrbios
mecânicos e falência cardíaca.

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Diagnóstico
O diagnóstico do IAM é baseado no quadro clínico, nas alterações do ele-
trocardiograma e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. O
eletrocardiograma, no entanto, é o principal instrumento para o diag-
nóstico, uma vez que os sintomas podem apresentar muitas variações, e que
os marcadores bioquímicos começarão a se elevarem cerca de 6 horas após o
início da dor. Se o eletrocardiograma apresentar supradesnível do segmento
ST, ou o bloqueio agudo de ramo esquerdo, já se tem critérios suficientes
para entrar com a tentativa imediata de reperfusão em um paciente com uma
história indicativa para ocorrência de infarto.

Quadro clínico
Normalmente o infarto se apresenta com dor precordial de grande intensidade
em aperto à esquerda, irradiada para o membro superior esquerdo, com dura-
ção prolongada (superior a 20 minutos). Esta dor não melhora ou tem apenas
alívio parcial com repouso ou nitratos sublinguais. Também é possível sua
irradiação para o membro superior direito, dorso, ombros e epigástrico. É
preciso estar atento, pois pacientes diabéticos, idosos ou em período pré-
-operatório podem infartar com ausência de dor, e por sua vez, sentirem
náuseas, mal-estar, dispneia ou até mesmo confusão mental.

Exame físico
O paciente que está infartando apresenta-se ansioso e com agitação psicomo-
tora em razão da dor precordial. Também pode apresentar taquicardia, que é
indicativo de pior prognóstico, sopros valvares, por causa de disfunção valvar
isquêmica, e terceira bulha (associada com insuficiência ventricular aguda).
Hipotensão pode ser sintoma de choque cardiogênico inicial, e a ausculta de
estertores pulmonares em pacientes dispneicos é um sinal de falência ventri-
cular em pacientes de alto risco.

Exames subsidiários
Eletrocardiograma: como já foi dito, é o exame mais importante no diagnós-
tico de IAM. Deve ser realizado seriadamente nas primeiras 24 horas, e após
o primeiro dia, diariamente. Este exame, além de determinar o diagnóstico,
dá a topografia do infarto e permite inferir a artéria culpada.

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Ecocardiograma: este exame pode detectar disfunção segmentar do ven-


trículo, o que auxilia o diagnóstico. Na evolução do IAM, o ecocardiograma
quantifica a função cardíaca, evidencia o envolvimento do ventrículo direito
e permite o diagnóstico de complicações mecânicas valvares e miocárdicas,
além da presença de trombos nos átrios e ventrículos. Também auxilia na
exclusão de diagnósticos diferenciais, tais como: dissecção da aorta, derrame
do pericárdio ou embolia pulmonar maciça. É um exame de baixo custo, não
invasivo e pode ser realizado à beira do leito.
Marcadores de necrose: é realizada a dosagem seriada dos marcadores de
necrose: CPK (creatinofosfoquinase), mioglobina e troponina. A troponina é
bastante específica para injúria miocárdica; valores > 0,5 mg/mL demonstram
o dano cardíaco. Além disso, níveis elevados de troponina estão relacionados
com pior prognóstico e risco de mortalidade. No entanto, a sua dosagem
sequencial deve ser procedida ao longo do período de observação, pois sua
sensibilidade à admissão é baixa. Também é feita a coleta seriada de CKMB,
mas sua elevação só inicia algumas horas após o início dos sintomas. O pico
costuma ocorrer dentro das primeiras 24 horas, e está correlacionado com a
extensão do infarto.

Fatores de risco
Os principais fatores de risco para a ocorrência de infarto agudo do miocárdio
são:

 herança genética;
 sexo masculino;
 idade > 45 para os homens, e > 55 anos para as mulheres;
 presença de hipertensão arterial;
 presença de diabetes melito;
 presença de dislipidemias;
 obesidade;
 tabagismo;
 estresse;
 alterações hemostáticas.

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Para todo paciente com dor torácica e com suspeita de provável ou definitiva síndrome
isquêmica aguda é realizado um conjunto de condutas médicas padronizadas. O plano
terapêutico inicial consiste em:
 fornecimento de nitrato 5 mg sublingual (até três vezes se necessário);
 nitroglicerina intravenosa 10 a 50 mg/min;
 AAS (ácido acetilsalicílico) 200 mg mastigado;
 oxigênio nasal ou máscara 2 a 3 L/min;
 para analgesia, morfina 2 a 4 mg intravenosa a cada cinco minutos;
 e dieta zero, pois o paciente pode apresentar parada cardíaca, e por esta razão
deve permanecer em jejum nas primeiras seis horas.

Prevenção secundária e terapia de redução de


risco em pacientes que sofreram IAM
Você sabia que já está estabelecido na comunidade científica que o controle
dos fatores de risco em pacientes que sofreram alguma doença vascular ate-
rosclerótica, como IAM, têm uma variedade de benefícios? Entre elas, a
sobrevivência melhorada, menos eventos cardiovasculares recorrentes, e
melhora na qualidade de vida.
Dessa forma, baseado nas evidências científicas existentes na atualidade,
a American Heart Association (AHA), juntamente com a American College
of Cardiology Foundation (ACCF) estabeleceram diretrizes para a prevenção
secundária e redução dos riscos em pacientes com doenças coronárias ou outras
doenças ateroscleróticas. Veja a seguir algumas metas (e suas respectivas
recomendações) dos fatores relacionados ao estilo de vida e alimentação destes
pacientes em mais detalhes:

 Tabagismo
■ Meta: cessação completa do hábito de fumar e não exposição ao
fumo passivo. Veja as recomendações que podem contribuir para
o alcance da meta:
– os pacientes devem ser questionados sobre o tabagismo em cada
consulta;

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– em cada consulta, os fumantes devem ser orientados a parar de


fumar;
– a cada consulta, deve ser avaliada a disposição de fumantes em
cessar o hábito;
– os pacientes devem ser assistidos por aconselhamento e desen-
volvimento de um plano para parar de fumar, que pode incluir
farmacoterapia e/ou encaminhamento para um programa de ces-
sação do tabagismo;
– é recomendado um programação de ação de acompanhamento;
– todos os pacientes devem ser orientados, em cada consulta, a
evitarem a exposição ao tabagismo passivo no trabalho, em casa,
e em locais públicos.
 Controle da pressão arterial
■ Meta: pressão arterial < 140/90 mmHg. Veja as recomendações que
podem contribuir para o para alcance da meta:
– todos os pacientes devem ser orientados sobre a necessidade de
mudança de estilo de vida, como controle do peso, aumento da
prática de atividade física, moderação do consumo de álcool,
redução do consumo de sódio, aumento do consumo de frutas e
vegetais frescos, e produtos com baixo teor de gordura;
– pacientes com pressão arterial ≥ 140/90 mmHg devem ser tra-
tados, conforme tolerância, com medicações anti-hipertensivas,
inicialmente com betabloqueadores e/ou inibidores da enzima de
conversão da angiotensina, com a adição de outros medicamentos
necessários para atingir a meta de controle da pressão arterial.
 Controle do perfil lipídico
■ Meta: tratamento terapêutico com estatinas; uso de estatinas para
alcançar LDL-c < 100 mg/dL; para pacientes de alto risco é razoável
um LDL-c < 70 mg/dL; se triglicerídeos estiverem ≥ 200 mg/dL, o
colesterol não-HDL deve estar < 130 mg/dL, ou < 100 mg/dL para
pacientes de alto risco.Veja as recomendações que podem contribuir
para o para alcance da meta:
– o perfil lipídico de todos os pacientes deve ser estabelecido, e para
os pacientes hospitalizados a terapia hipolipemiante recomendada
deve iniciar antes mesmo da alta hospitalar;
– modificações de estilo de vida incluem atividades físicas diárias
e controle do peso para todos os pacientes;
– dietoterapia para todos os pacientes inclui controle da ingestão de
gorduras saturadas (para < 7% do total de calorias), controle da

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ingestão de gordura trans (< 1% do total de calorias), e controle


da ingestão de colesterol (< 200 mg/dia);
– em adição à terapiade modificação do estilo de vida, terapia de
estatina deve ser prescrita na ausência de contraindicações ou
efeitos adversos documentados;
– uma dose adequada de estatina deve ser usada para reduzir LDL-c
para < 100 mg/dL e alcançar uma redução de pelo menos 30%
do LDL;
– pacientes com triglicerídeos ≥ 200 mg/dL devem ser tratados com
estatinas para reduzir o colesterol não HDL para < 130 mg/dL;
– pacientes com triglicerídeos > 500 mg/dL devem iniciar tera-
pia com fibratos em adição à terapia de estatinas para prevenir
pancreatite;
– se o tratamento com estatina não atingir a meta adequada ao
paciente, é indicado intensificar a terapia medicamentosa com
sequestradores de ácidos biliares ou niacina;
– para pacientes que não toleram estatinas, a terapia medicamentosa
com sequestradores de ácidos biliares ou niacina é indicada;
– é razoável tratar pacientes dealto risco com terapia de estatina
para reduzir o LDL-c para < 70 mg/dL;
– pacientes de alto risco que apresentam triglicerídeos ≥ 200 mg/dL,
uma meta de colesterol não HDL < 100 mg/dL é indicada;
– o uso de Ezetimiba pode ser considerado para pacientes que não
toleram ou não alcançam a meta com terapia de estatinas, seques-
tradores de ácidos biliares e/ou niacina;
– para todos os pacientes, pode ser indicado o uso de ácidos graxos
ômega-3 advindos de peixe ou cápsulas de óleo de peixe (1 g/dia)
para reduzir o risco de doença cardiovascular.
 Atividade física
■ Meta: no mínimo 30 minutos, 7 dias por semana (mínimo de 5 dias
por semana). Veja as recomendações que podem contribuir para o
para alcance da meta:
– para todos os pacientes, deve-se encorajar a realização de 30 a
60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, no
mínimo 5 dias por semana, mas preferencialmente 7 dias por
semana, suplementada por um aumento das atividades diárias
relacionadas ao estilo de vida, como pausas para caminhadas no
trabalho, jardinagem, atividades domésticas, com o objetivo de
melhorar a capacidade cardiorrespiratória;

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– para todos os pacientes, é recomendada uma avaliação com o his-


tórico de atividade física e/ou teste físico para guiar o prognóstico
e prescrição adequada;
– os pacientes devem ser orientados a reportarem seus sintomas
relacionados ao exercício;
– pode ser benéfica a recomendação de um treinamento de resistência
complementar no mínimo dois dias por semana.
 Controle do peso
■ Meta: índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m²; circun-
ferência da cintura < 89 cm para as mulheres e < 102 cm para os
homens. Veja as recomendações que podem contribuir para o para
alcance da meta:
– o índice de massa corporal (IMC) e a circunferência da cintura
devem ser avaliados a cada consulta, e deve ser encorajada a perda
ou manutenção de peso consistentemente, através de um balanço
adequado do estilo de vida, com a realização de exercícios, con-
sumo energético, e programas comportamentais formais quando
indicados para atingir o IMC da meta;
– se a circunferência da cintura (medida horizontalmente na crista
ilíaca) for ≥ 89 cm em mulheres e ≥ 102 cm em homens, inter-
venções terapêuticas de estilo de vida devem ser intensificadas e
focadas no controle do peso;
– o primeiro objetivo da terapia para perda de peso deve ser reduzir
o peso corporal em aproximadamente 5% a 10% do peso inicial.
Alcançada esta meta, se ainda indicado, maior perda de peso
pode ser tentada.
 Controle do diabetes tipo 2
■ Meta: controle do diabetes tipo 2. As recomendações que podem
contribuir para o para alcance da meta:
– o cuidado do diabetes deve ser coordenado pelo médico de atenção
primária ou endocrinologista do paciente;
– são recomendadas para todos os pacientes diabéticos modificações
de estilo de vida que incluem: prática diária de atividade física,
controle do peso, controle da pressão arterial e controle do perfil
lipídico;
– ametformina é um fármaco de primeira linha efetivo e pode ser
útil se não contraindicado por alguma razão;

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– é razoável individualizar a intensidade das intervenções hipogli-


cemiantes baseada no risco individual de hipoglicemia durante
o tratamento;
– a meta de uma hemoglobina glicada ≤ 7% pode ser considerada;
– metas menos rigorosas de hemoglobina glicada podem ser conside-
radas para pacientes com história de severa hipoglicemia, expec-
tativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares
avançadas, ou extensas comorbidades, ou para aqueles cuja meta é
difícil de alcançar, apesar de intervenções terapêuticas intensivas.

Desde 1948 cientistas têm estudado a população de Framingham, em Massachusetts,


Estados Unidos, para determinar a prevalência e incidência de doenças cardiovasculares,
assim como a sua relação com os fatores de risco. Através deste estudo foi possível
observar que os fatores de risco modificáveis, ou seja, relacionados ao estilo de vida,
não apenas previam a doença em adultos saudáveis, como também contribuíam para o
processo de doença naqueles que tinham doença aterosclerótica. A partir deste estudo,
foi criado um algoritmo, que é utilizado para determinar o risco de desenvolvimento
de doença cardiovascular em um período de 10 anos.
Existem três categorias neste sistema, veja quais são:
1. Risco mais alto (i.e., 20% dos indivíduos desenvolverão doença arterial coronariana
ou terão um evento recorrente em 10 anos).
2. Risco moderado (i.e., um risco de 10 a 20% de nova doença arterial coronariana
dentro de 10 anos).
3. Baixo risco (menos de 10% de risco). Com cada fator de risco adicional, o risco
estimado para doença arterial coronariana coronária ou acidente vascular cerebral
aumenta significativamente. Os escores de pontos de Framingham são diferentes
para homens e mulheres.

Especificidades da terapia nutricional no infarto


agudo do miocárdio
Como vimos, o cuidado nutricional é de extrema importância na prevenção
secundária do IAM. Por esta razão, a seguir você vai estudar algumas espe-
cificidades da dietoterapia do IAM, que devem ser levadas em consideração

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na hora de elaborar o plano dietético deste pacientes. Para tanto, é preciso ter
em mente que os objetivos da conduta dietoterápica são: diminuir a sobrecarga
cardíaca, através de uma alimentação saudável, equilibrada e individualizada,
para que possibilite a recuperação e a manutenção do estado nutricional, sempre
levando em conta fatores como idade, sexo, peso e presença de patologias
associadas.
Para avaliação do estado nutricional, podem ser utilizados:

 registros alimentares, a fim de obter informações quanto à ingestão, fre-


quência e quantidade dos alimentos que são consumidos pelo paciente;
 dados antropométricos: pregas cutâneas, índice de massa corporal
(IMC), circunferências musculares e porcentagem de perda de peso;
 exames laboratoriais: hemograma, creatinina, ureia, perfil lipídico,
eletrólitos e indicadores de função imunológica;
 avaliação da composição corpórea: bioimpedância, densitometria por
duplo fóton, etc.

Cálculo das necessidades energéticas


Para o cálculo das necessidades energéticas, pode-se utilizar a fórmula de
Harris Benedict, lembrando-se de acrescentar os fatores de injúria e estresse.
Entretanto, o fornecimento de 20 a 30 kcal/kg/dia é um cálculo prático que
atende a necessidade energética para a maioria de pacientes.
Como você já leu anteriormente, o paciente deverá permanecer em jejum
nas primeiras 4-12 horas após o diagnóstico de IAM, e após isso, o retorno
da alimentação deve seguir as seguintes recomendações:

 Fracionamento da dieta em 4 a 6 refeições por dia, para que seja ofertada


em pequenos volumes, várias vezes. O objetivo é evitar a sobrecarga
do trabalho cardíaco fazendo a digestão dos alimentos.
 Consistência líquido-pastosa, a fim de facilitar a mastigação, deglutição
e digestão.
 Evitar preparações com temperaturas extremas dos alimentos (quente-
-frio), para prevenir resposta vagal.
 Incluir fibras alimentares, tanto solúveis quanto insolúveis, na alimenta-
ção do paciente, a fim de facilitar o funcionamento intestinal, aumentar
o bolo fecal e retardar a absorção do amido e, por consequência, da
glicose. No IAM, na maioria das vezes existe a necessidade de repouso

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absoluto durante a fase aguda, o que pode levar à obstipação intestinal.


A quantidade de fibras recomendada deve ficar entre 20 a 30 g/dia.
 Suplementos orais hipercalóricos podem ser indicados conforme o
estado clínico do paciente para aumentarem o aporte calórico da dieta.
 O fornecimento de macro e micronutrientes deve estar de acordo com
o quadro clínico e os resultados laboratoriais.
 Recomendações de necessidade hídrica: paciente adulto, 1500 mL/dia
(30 mL/kg/dia); paciente idoso acima de 65 anos, mínimo de 1700 mL/dia
(30 mL/kg/dia). Em alguns casos, conforme o quadro clínico, pode
haver necessidade de restrição hídrica.

Em resumo, a dietoterapia de pacientes que sofreram um infarto agudo


do miocárdio deve tentar corrigir as alterações metabólicas apresentadas,
buscando modificações de hábitos alimentares e do estilo de vida.

Em relação à avaliação antropométrica, é preciso considerar as particularidades do


paciente idoso. O risco de IAM aumenta conforme a idade e, portanto, é provável
que muitos dos pacientes que sofreram um evento cardiovascular encontrem-se com
idade mais avançada. Neste contexto, é importante saber que o processo de envelhe-
cimento altera a composição do corpo do indivíduo, no qualocorre um aumento da
quantidade de tecido adiposo e redução do tecido muscular. Além disso, diminuem
a elasticidade e hidratação da pele, bem como o tamanho das células de gordura, o
que pode acarretar em aumento da compressibilidade da gordura subcutânea e de
tecidos conjuntivos. Por tudo isso, a avaliação do estado nutricional deve ser baseada
em referências específicas para este grupo etário. Tanto o índice de massa corporal
(IMC) como pregas cutâneas apresentam pontos de corte diferenciados para idosos.
Em relação ao IMC, por exemplo, admitem-se pontos de corte superiores ao do adulto,
uma vez que o aumento da susceptibilidade a doenças relacionada à idade avançada
justifica uma maior reserva de tecidos para proteger contra a desnutrição. Além disso,
para a medida de altura (necessária para o cálculo do IMC), recomenda-se estimar a
mesma, em razão dos problemas posturais da população idosa.

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1. Qual é o exame utilizado em IAM a) Orienta-se a cessação do


que permite identificar a topografia tabagismo, mas não há
do infarto e inferir a artéria culpada? nada que se possa fazer em
a) Troponina. relação ao fumo passivo.
b) Ecocardiograma. b) Todos os pacientes devem ser
c) CKMB. encorajados para realização de
d) Eletrocardiograma. 30 a 60 minutos de atividade
e) Dor precordial de aeróbica de intensidade
grande intensidade. moderada, no mínimo 5 dias por
2. Redução do consumo de semana, mas preferencialmente
sódio é uma das principais 7 dias por semana.
recomendações de qual meta de c) Pacientes com pressão
prevenção secundária de IAM? arterial ≥ 120/80 mmHg
a) Controle da pressão arterial devem ser tratados, conforme
b) Cessação do tabagismo. tolerância, com medicações
c) Controle do peso. anti-hipertensivas.
d) Controle do perfil lipídico. d) Metas menos rigorosas do que
e) Atividade física. objetivar uma hemoglobina
3. São recomendações para o alcance glicada de ≤ 7% não devem
da meta de controle do perfil lipídico: ser utilizadas.
a) Para os pacientes hospitalizados, e) O primeiro objetivo da terapia
a terapia hipolipemiante para perda de peso deve
deve iniciar somente ser reduzir o peso corporal
após a alta hospitalar. em aproximadamente
b) Pacientes com triglicerídeos 15% do peso inicial.
> 500 mg/dL não tem indicação 5. O retorno da alimentação após a
de terapia medicamentosa. ocorrência de um IAM deve seguir as
c) O controle da ingestão de seguintes recomendações:
gordura trans para < 1% a) Poucas refeições por dia.
do total de calorias. b) Excluir inicialmente as fibras
d) Tratar pacientes com alto risco alimentares da dieta.
com terapia de estatina para c) A consistência da dieta
reduzir o LDL-c para < 50 mg/dL. deve ser normal.
e) O uso de ácidos graxos ômega-3 d) As recomendações de
advindos de peixe ou cápsulas necessidade hídrica para
de óleo de peixe contendo pacientes idosos é de, no
3 g/dia pode ser indicado. mínimo, 2 litros/dia.
4. Em relação às recomendações e) Suplementos orais hipercalóricos
para alcance das metas de podem ser indicados conforme
prevenção secundária no IAM: o estado clínico do paciente.

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Leituras recomendadas

AVEZUM, Á.; PIEGAS, L. S.; PEREIRA, J. C. R. Fatores de risco associados com infarto
agudo do miocárdio na região metropolitana de São Paulo: uma região desenvolvida
em um país em desenvolvimento. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v.
84, n. 3, mar. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n3/a03v84n3.
pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017.
CASTRO, L. C. V. et al. Nutrição e doenças cardiovasculares: os marcadores de risco em
adultos. Revista Nutrição, Campinas, v. 17, n. 3, p. 369-377, jul./set. 2004. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rn/v17n3/21886.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017.
CUPPARI, L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri, SP: Manole, 2002.
FARRET, J. F. Nutrição e doenças cardiovasculares: prevenção primária e secundária.
São Paulo: Atheneu, 2005.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause: alimentos, nutrição & dieto-
terapia. 13. ed. São Paulo: Roca, 2013.
MARTINO, M. M. F. de et al. Manual de orientação para paciente infartado. Revista
Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 47, n. 3, p. 304-313, jul./set. 1994. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v47n3/v47n3a12.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017.
PESARO, A. E. R. et al. Infarto Agudo do Miocárdio: síndrome coronariana aguda com
supradesnível do segmento ST. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 50,
n. 2, p. 214-220, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v50n2/20786.
pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017.
REIS, C.; BARBIERO, S. M.; RIBAS, L. O efeito do índice de massa corporal sobre as
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