- Durante a sístole, a contração do miocárdio comprime as artérias coronárias contra a parede do
ventrículo, reduzindo o seu fluxo, e no início da diástole, o fluxo atinge seu pico máximo.
- Da artéria aorta saem dois pequenos ramos denominadas artérias coronárias, que por sua vez se vão ramificar em pequenos outros vasos para irrigar o coração, para que o músculo cardíaco mantenha a sua função de contração.
8 IRRIGAÇÃO CARDÍACA
9 IRRIGAÇÃO CORONÁRIA
ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA
❖ Tronco da artéria coronária direita (subdivide-se em
ramos colaterais)
- Ramos ascendentes ou auriculares
- Ramos descendentes ou ventriculares
❖ Artéria interventricular posterior
10 IRRIGAÇÃO CARDÍACA
A Artéria coronária direita e suas
ramificações vão irrigar a aurícula direita, o ventrículo direito, a parede posterior do coração, (1/3) do septo interventricular, nódulo sinusal e nódulo aurículo ventricular.
11 IRRIGAÇÃO CORONÁRIA
ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA
- Irriga aurícula e ventrículo esquerdo e
grande parte do septo interventricular, parte do VD e Nódulo sinusal
o Tronco da artéria coronária esquerdo
❖ - Artéria descendente anterior esquerda ou
interventricular anterior
- Irriga a parede ântero-lateral do VE
❖ - Artéria circunflexa (região posterior
cardíaca)
- Irriga a parede póstero-lateral do VE 12
INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
• CIRCULAÇÃO PULMONAR
• CIRCULAÇÃO SISTÉMICA
13 IRRIGAÇÃO CARDÍACA
• A doença arterial coronária (DAC) consiste na insuficiência do suprimento sanguíneo causada
pela estenose do lúmen das artérias coronárias, devido a processos ateroscleróticos os quais obstruem o fluxo sanguíneo e consequentemente reduzem o aporte de oxigênio ao coração. (PINHO et al., 2010)
14 • SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO
O NÓ OU NÓDULO SINUSAL (SA)
Situa-se na parte superior da AD junto à abertura da Veia Cava Superior
O NÓDULO AURÍCULO VENTRICULAR (AV)
Situa-se na AD, na região póstero-inferior do septo inter auricular E próxima da válvula tricúspide
O FEIXE DE HIS Situa-se na porção inicial do septo interventricular e que se prolonga ao longo deste bilateralmente
FIBRAS DE PURKINJE Situam-se na região infra e lateral externa ventricular
A CADA EVENTO ELÉTRICO CARDÍACO CORRESPONDE UM EVENTO MECÂNICO
15 • SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO
O NÓ OU NÓDULO SINUSAL (SA)
- Dispara o impulso elétrico que se propaga por ambas as aurículas
O NÓDULO AURÍCULO VENTRICULAR (AV)
- Garante a propagação do impulso elétrico para os ventrículos - Envia o impulso elétrico para o Feixe de His
O FEIXE DE HIS - É bifurcado no ramo direito e ramo esquerdo (ventrículo direito e esquerdo) até ao ápice cardíaco
- Do ramo direito e esquerdo estendem-se as Fibras de Purkinje em ambos os ventrículos
16 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
• CONDUÇÃO ELÉTRICA CARDÍACA
ECG – Representação gráfica da atividade elétrica do coração.
17 CONDUÇÃO DO IMPULSO ELÉTRICO COM INICIO NO NODULO SINUSAL
21 DERIVAÇÕES PRÉCORDIAIS: • V1 – 4º espaço intercostal linha esternal direita • V2 - 4º espaço intercostal linha esternal esquerda • V3 – entre V2 e V4 • V4 – 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular • V5 – 5º espaço intercostal linha axilar anterior • V6 - 5º espaço intercostal linha axilar média e ao mesmo nível que V4 e V5
22 • Os impulsos elétricos são traduzidos em ondas expressos graficamente no ECG.
23 Os impulsos elétricos são traduzidos em ondas expressos graficamente na tira de ECG.
24 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
• PAPEL ECG
• Unidade de Ashman
25 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
• Os impulsos elétricos são traduzidos em ondas expressos graficamente no ECG.
• REPRESENTAÇÕES ECG:
- ONDAS - SEGMENTOS - INTERVALOS
26 • ONDA P Corresponde à despolarização auricular
▪ Comprimento de 0.08 s a 0.12 s ou 2 a 3 quadrados pequenos
▪ Amplitude de 2-3 mm
- É uma onda com elevação positiva
- Onda arredondada e simétrica
27 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS • COMPLEXO QRS Corresponde à despolarização ventricular, pelo disparo do nódulo aurículo ventricular.
• Onda Q- quando existe é onda negativa em DII (Despolarização do septo interventricular)
Muitas vezes não é visível. É patológica de o tamanho superior a 0,04s e amplitude superior a 1/3 QRS. • Onda R – é uma onda positiva (Despolarização da massa principal ventricular esquerda) • Onda S – é a onda mais negativa (despolarização ventricular direito)
0,08 a 0,10 seg
28 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
o ONDA T • Reflete a repolarização ventricular (imediatamente antes da diástole ventricular) • Onda positiva Onda T < 0.16 s ou < a 4 quadrados pequenos Amplitude inferior a 5 mm
29 • O SEGMENTO PR / INTERVALO PR O segmento PR corresponde ao tempo de condução entre o NS e NAV o Segmento PR normal é um segmento isoelétrico o Intervalo PR é o intervalo que tem inicio da onda P e inicio do QRS o O Intervalo PR é importante para o estudo da comunicação aurículo-ventricular o Normal: tem a duração 0,12 – 0,20 seg.
- Infradesnivelamento do segmento PR pode significar pericardite.
30 o SEGMENTO ST
• Reflete o inicio da repolarização ventricular
• Linha isoelétrica • Importante para o estudo SCA
É importante para o estudo patologia isquémica.
Intervalo ST < a 0,20 seg
31 • INTERVALO QT
• Reflete o plateau de potencial de ação do miocárdio (contração ventricular com ejeção de sangue) e repolarização ventricular – duração do processo completo de despolarização / repolarização ventricular
• Atividade elétrica ventricular
• Deve ser inferior a metade de um intervalo RR.
• Valores QTc (QT corrigido pela FC): 430 a 470ms
• 1. Fórmula de Bazett 4: QTc = QT / √RR.
• 2. Fórmula de Fridericia 5: QTc = QT / RR1/3 • 3. Fórmula de Framingham 6: QTc = QT + 0.154 (1−RR) 32 • Ondas do ciclo cardíaco
33 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
• PARÂMETROS A CONSIDERAR NA INTERPRETAÇÃO DE ECG
▪ Identificar as derivações
▪ Observar a qualidade do traçado (interferências elétricas ou tremores do doente)
▪ Identificar a onda P, Complexo QRS e onda T
▪ Identificar o ritmo cardíaco (onda P precedente a cada QRS)
▪ Calcular a frequência cardíaca
▪ Identificar alterações ondas e intervalos representados
34 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
• FREQUÊNCIA CARDÍACA
• REGRA DOS 300 (se Ritmo Sinusal):
✓ Observar a primeira onda R que coincide com a linha do papel milimétrico (A da figura) ✓ Observar a segunda onda R ✓ Contar quadrados grandes entre as duas RR observadas ✓ Dividir 300 por esse número encontrado anteriormente
Outro método: • Contar as linhas tal como demonstra a figura:
35 Na avaliação de um ECG, trata-se de um ritmo sinusal se:
36 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
• RITMOS CARDÍACOS
• RITMO SINUSAL FC : 60 – 100 bpm
37 • ALTERAÇÃO DE FREQUÊNCIA CARDÍACA
• BRADICARDIA SINUSAL - Atraso na estimulação do nódulo sinusal – FC < a 60 bpm - Necessitam de tratamento se acompanhada por sintomatologia frequente como tonturas, sincope, dispneia
38 Algoritmo de bradicardia no adulto
39 • ALTERAÇÃO DE FREQUÊNCIA CARDÍACA • TAQUICARDIA SINUSAL
FC > 100 bpm
- Taquicardia Sinusal que surgem em situações fisiológicas como febre, gravidez… (vigilância). Ansiedade, dor, alcoolismo, hipertiroidismo – tratamento da causa
- Reposição hídrica, alivio da dor e febre e ansiedade
- Se taquicardia mantida com sintomatologia - Algoritmo taquicardia
40 Algoritmo de taquicardia no adulto
41 EXTRASSISTOLE VENTRICULAR
o Despolarização ventricular antecipada – Batimento ectópico
o QRS largo e bizarro que não é precedido por onda P.
✓ Quando isolada não requer tratamento imediato. Identificação da causa subjacente. É frequente em jovens, em situações de stress..
42 INTERPRETAÇÃO DE TRAÇADOS CARDÍACOS
BIGEMINISMO
TRIGEMINISMO
43 EXTRASSISTOLE SUPRAVENTRICULAR
o Onda P prematura, que surge antecipadamente ao esperado. Poderão ser seguidas por QRS estreito.
✓ Quando pouco frequentes não necessitam de tratamento, apenas vigilância. Surgem com o consumo de cafeína, nicotina, fármacos digitálicos…
44 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Complexos QRS estreitos, ondas P distintas
Tratamento: Manobras vagais e massagem no seio carotídeo Adenosina (cardioversão química) e cardioversão elétrica (se o doente com sinais e sintomas de choque)
45 FRIBRILHAÇÃO AURICULAR – ARRITMICO Despolarização auricular caótica. Provoca tremores nas aurículas e não contração eficaz.
Tratamento: Monitorização e oxigenioterapia
Administração de fármacos anti- arrítmicos (digoxina ou amiodarona), hipocoagulação oral Se o doente apresentar sinais de choque - Cardioversão elétrica e por vezes ablação de foco.
46 FLUTER AURICULAR – RITMICO 4:1 (neste caso)
• As ondas P perdem a sua individualização, fundem-se umas nas outras originando padrão dentado. • Frequência auricular poderá chegar aos 250bpm e FC: > 100bpm
• O nódulo AV não consegue conduzir todos os estímulos para os ventrículos.
• Pode surgir por doença orgânica, alteração iónica, intoxicação medicamentosa
Tratamento: Correção das causas precipitantes, administração de digoxina, ou amiodarona,
- Cardioversão química ou elétrica (se o doente com sinais e sintomas de choque)
Turma TL33 A e B
47 TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA
Situação grave. QRS alargado > de 0.12 s FC: >100bpm
- Trajeto de condução ventricular não é utilizado, a onda de despolarização propaga-se célula a célula. - Não há contração ventricular eficaz – Redução do DC de forma severa (hipotensão e sincope)
- Se doente instável e sem pulso: Desfibrilhação elétrica e Algoritmo PCR
▪ Se doente com pulso e instável: Cardioversão elétrica
▪ Se doente com pulso e estável: Cardioversão química (amiodarona) ou cardioversão elétrica atempada
48 TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA
Ex: TORSADE DE POINTS
Pode evoluir para FV, se doente instável e sem pulso: Desfibrilhação elétrica e Algoritmo PCR
Se doente com pulso e estável: Cardioversão
Administração de sulfato de magnésio 2gr
(para encurtar o intervalo QT) + betabloqueantes (Labetalol ev)
Pode haver necessidade de corrigir a hipocaliemia se associada
49 FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR
- Não existe contração ventricular apenas a vibração dos ventrículos
- Os ventrículos não impulsionam o sangue para a circulação
Tratamento: Desfibrilhação elétrica e Algoritmo PCR
50 ACTIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
O termo Atividade Elétrica sem Pulso (AEsP) traduz, como o nome indica, e existência de atividade normal ou quase normal, mas com queda grave do débito cardíaco, o que na prática, equivale a uma paragem cardíaca – SEM PULSO (Algoritmo PCR)
51 ASSISTOLIA
Cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos
Surge um traçado isoelétrico e ocasionalmente pode surgir onda P.
Tratamento: Algoritmo de PCR
ATENÇÃO: ▪ Verificar a posição dos elétrodos ▪ Aumentar a amplitude das ondas ▪ Mudar a derivação
52 53 • CARDIOVERSÃO ELÉTRICA VS DESFIBRILHAÇÃO
• Técnica de utilização de energia elétrica para converter uma disritmia e ritmo hemodinâmicamente estável • De preferência ritmo sinusal
• A cardioversão difere da desfibrilhação pelo facto da descarga elétrica estar sincronizada com a onda R. (selecionar o modo sincronizado ou desfibrilhação do aparelho conforme a situação distinta)
54 BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR 1º GRAU
o Aumento do tamanho do intervalo P-R, > 20 seg ou > 4 quadrados pequenos
o Lentificação na condução nódulo AV ou Feixe de His
✓ Tratar causa subjacente
Ex: Efeito secundário a alguns medicamentos, doença cardíaca
55 BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRAU MOBITZ TIPO I - WENCKEBACH
o Aumento progressivo do intervalo P-R até que um QRS não é conduzido (não há contração ventricular) Geralmente assintomático ✓ Tratar causa subjacente (miocardiopatia, toxicidade de fármacos beta bloqueantes, aumento tónus parassimpático…) o Administração Atropina (ponderar)
56 BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRAU MOBITZ TIPO II o P-R constante o Algumas ondas P não são seguidas por QRS • Pode, no entanto existir uma relação fixa entre as ondas P conduzidas e as não conduzidas, do tipo 2:1 ou 3:1. ✓ Tratamento: Necessidade de estimulação elétrica - pacemaker
57 BLOQUEIO AV DE 3º GRAU OU COMPLETO
o Interrupção completa do estimulo aurículo ventricular, estímulos supraventriculares incapazes de
propagar estimulo para a contração dos ventrículos o Marcapasso auricular e ventricular distintos o QRS alargado o FC <30-50 bpm , marcapasso do ventrículo incapaz de manter débito cardíaco (assistolia) o Geralmente associado a EAM ✓ Tratamento: Pacemaker Transcutâneo / transvenoso / definitivo
58 RITMO DE PACEMAKER
59 ENFARTE AGÚDO DO MIOCÁRDIO o Duas derivações contiguas alteradas
Derivações alteradas – local enfarte:
I, aVL, V5 e V6 – parede lateral VE
V1 e V2 – Septo interventricular
V3 e V4 - Parede anterior VE
II, III e aVF – Parede inferior VE
60 LOCALIZAÇÃO EAM:
61 62 ENFARTE AGÚDO DO MIOCÁRDIO
ENZIMAS: A creatinaquinase (CK) a desidrogenase láctica (LDH) e a aspartato transaminase (AST) são todas libertadas pela desagregação da membrana dos miócitos mortos.
Mais atuais e mais específicas são os enzimas mioglobina, troponinas (I e T) e isomorfas de CK-MB.
Os objetivos do tratamento:
Aliviar a dor aguda, reduzir o trabalho cardíaco, prevenir e tratar disritmias e minimizar a área de enfarte.
63 TRATAMENTO EAM:
• Os fármacos a utilizar são:
o Ácido acetilsalicílico (250mg ou 500mg EV ) o Anti agregantes plaquetários (Inibidores P2Y12) -Ticagrelor 180mg dose (carga) + 90mg 2id (manutenção) - Clopidogrel o Nitratos, (não administrar se TA sistólica for inferior a 90 mmHg, EAM inferior e suspeita de envolvimento do ventrículo direito) o Morfina 3-5mg o Antitrombínicos . Heparina (HBPM) o Oxigénio – apenas se hipoxemia PaO2<60mmHg ou SatO2<90%
o ICP < 60min se na unidade hospitalar/ até 120min se necessário transferência
o Fibrinólise o mais breve possível se impossibilidade de ICP
