ANEXO I – OS.

CRH nº 05/11

FUNDAÇÃO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA

DIRETORIA EXECUTIVA - DE
COORDENAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS - CRH

SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO PRÉ-ESCOLAR

DADOS DO(A) SERVIDOR(A):
NOME: MATRÍCULA (SIAPE):

CPF:
E-MAIL:

ENDEREÇO RESIDENCIAL: TELEFONE:

LOTAÇÃO: CARGO:

NOME CÔNJUGE/COMPANHEIRO(A):

LOCAL DE TRABALHO DO CÔNJUGE/COMPANHEIRO(A):

DADOS DO DEPENDENTE
NOME: GRAU DE DEPENDÊNCIA:

DATA DE NASCIMENTO: CERT.DE NASC.: LIVRO: FOLHA: CARTÓRIO:

DOCUMENTOS ANEXADOS (CÓPIAS)

CERTIDÃO DE NASCIMENTO TERMO DE TUTELA OU DE ADOÇÃO

TERMO DE POSSE E GUARDA DO MENOR LAUDO MÉDICO PARA EXCEPCIONAIS

DECLARA, NA CONDIÇÃO DE REQUERENTE DO BENEFÍCIO AUXÍLIO PRÉ-ESCOLAR QUE:

1. SEU CÔNJUGE/COMPANHEIRO(A) NÃO RECEBE BENEFÍCIO SEMELHANTE NO IBGE OU EM OUTRO ÓRGÃO
DO PODER PÚBLICO;
2. SENDO SEU CÔNJUGE SERVIDOR DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA FEDERAL, NO CASO DE SEPARAÇÃO OU
DIVÓRCIO, RECONHECE QUE O BENEFÍCIO SERÁ PAGO A QUEM DETIVER A GUARDA DO MENOR;
3. ESTÁ CIENTE DE QUE, EM CASO DE ÓBITO DO MENOR, DEVERÁ SOLICITAR A EXCLUSÃO DO BENEFÍCIO
À SUA UNIDADE DE RECURSOS HUMANOS;
4. ESTÁ CIENTE E DE ACORDO COM OS TERMOS DO DECRETO 977, DE 10/11/93, E RESPECTIVAS
INSTRUÇÕES.

_____________________________, ______de____________________ de 20_____

(LOCAL) (DATA)

_________________________________________
(ASSINATURA DO(A) SERVIDOR(A))