Formulário de Triagem COVID-19 para participação em atividades presenciais

Nome do Associado: _________________________________________________________

Nome do Responsável: _______________________________________________________

Data: _____/____/______

Apresenta algum dos sintomas abaixo?

( ) Tosse seca

( ) Dor de garganta?

( ) Dificuldade para respirar?

( ) Dor no corpo?

( ) Coriza (nariz escorrendo?

( ) Dor de cabeça?

( ) Perda de olfato ou paladar?

( ) Diarreia

( ) Perda de olfato (não sente cheiro)

( ) Perda de paladar ( não sente gosto)

( ) Não tenho nenhum desses sintomas

Caso marque alguns dos itens acima, menos o último não poderá participar das atividades e orientar o
responsável para procurar atendimento médico. Se menor de 12 anos, no Hospital da Criança e os demais
para o Centro de Triagem (TENDA) – Hospital Municipal de Emergência de 07:00 às 19:00 ou para a UPA nas
24h.

UNIÃO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL

Região do Rio de Janeiro
17º Grupo Escoteiro Guia Lopes
R. Cel. Prof. Joffre Coelho Chagas,S/N
Bairro Elite, Resende/RJ, 27522-160
www.gegialopes.org.br