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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS

36: 163-178, abr./dez. 2003 Capítulo III

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

CARDIAC ARREST

Antônio Pazin-Filho1; José Carlos dos Santos2; Renato Barroso Pereira de Castro2;
Cláudia Dizioli Franco Bueno2 & André Schmidt1

1
Docentes. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.
2
Médicos Assistentes. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.
CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Antonio Pazin Filho. Centro de Estudos de Emergências em Saúde. Unidade de Emergência – HCFMRP-USP.
Rua Bernardino de Campos, 1000. CEP: 14015-030 - Ribeirão Preto – SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.br

PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Parada cardiorrespiratória (PCR).
Medicina, Ribeirão Preto, 36: 163-178, abr./dez. 2003.

RESUMO - São revisados os princípios do atendimento da parada cardiorrespiratória, enfati-


zando a importância do suporte básico de vida e a conduta diferenciada na dependência dos três
principais tipos de parada: fibrilação/taquicardia ventricular, assistolia e atividade elétrica sem
pulso. Discutem-se os cuidados pós-reversão, a serem implementados, e sua importância na
sobrevida.

UNITERMOS - Parada Cardíaca. Ressuscitação Cardiopulmonar. Fibrilação Ventricular. Cui-


dados Pós-ressuscitação.

1- INTRODUÇÃO A etiologia da PCR é variável, de acordo com a


idade. Neste texto, será apresentado o atendimento
A PCR é situação dramática, responsável por da PCR no adulto, salientando-se as diferenças no
morbimortalidade elevada, mesmo em situações de atendimento de crianças e lactentes.
atendimento ideal. Na PCR, o tempo é variável im-
portante, estimando-se que, a cada minuto que o indi- 2 - DIAGNÓSTICO DA PCR
víduo permaneça em PCR, 10% de probabilidade de
sobrevida sejam perdidos (Figura 1). O treinamento O diagnóstico deve ser feito com a maior rapi-
dos profissionais de saúde no atendimento padroniza- dez possível e compreende a avaliação de três parâ-
do dessa situação clínica pode ter implicações prog- metros: responsividade, respiração e pulso (Figura 2).
nósticas favoráveis. A responsividade deve ser investigada com es-
Variáveis são os contextos em que a PCR pode tímulo verbal e tátil. O estímulo verbal deve ser efetuado
se apresentar. No plano hospitalar, pode-se prever com voz firme e em tom alto, que garanta que a vítima
desde ocorrências em locais menos equipados, como seja capaz de escutar o socorrista. O estímulo tátil deve
ambulatórios, até as que surgem em outros, muito bem ser firme, sempre contralateral ao lado em que se posi-
equipados, como as unidades de terapia intensiva e as ciona o socorrista, para evitar que o mesmo seja agredi-
unidades coronarianas. No entanto, a PCR é mais do, involuntariamente, por pacientes semiconscientes.
comum no ambiente pré-hospitalar, fato exemplifica- Se não houver resposta, considera-se que a ví-
do pelo dado histórico de que cerca de 50% dos paci- tima esteja em situação potencialmente letal, devendo
entes com infarto agudo do miocárdio não chegam ser assegurado atendimento médico de emergência.
vivos ao hospital. Esse conceito dá suporte ao chamado por ajuda.

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Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Importância da Desfibibrilação Precoce Sobrevida


Desfibrilação
I 0-2%

Desfibrilação
II RCP 2-8%

Desfibrilação 20%
III RCP

RCP Desfibrilação 30%


IV

2 4 6 8 10 Tempo
(minutos)

Figura 1 – Importância da rapidez do atendimento, na sobrevida de pacientes com PCR.


Exemplo de quatro situações de PCR, variando as condições de atendimento, oferecidas em função do tempo.
I – Paciente não recebe ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Recebe desfibrilação com aproximadamente 10 min de
evolução da PCR, já em assistolia.
II – Paciente recebe RCP precoce, porém a desfibrilação permanece tardia.
III e IV – À medida em que se garante RCP e a desfibrilação se torna mais precoce no atendimento, as chances de
sobrevida aumentam.
Adaptado de Cummins RO; Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, 1997. Desfibrilação, pg 4-2.

Suspeita de PCR
1. Testar responsividade Responde PCR excluída

Não responde

2. Testar respiração Respira

Não respira

3. Testar pulso Pulso presente Parada Respiratória

Não tem pulso

PCR

Figura 2 – Diagnóstico inicial da PCR

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Parada cardiorrespiratória

O pedido de ajuda inclui a solicitação de pelas vias aéreas e SENTIR se o fluxo expiratório vai
desfibrilador e de suporte avançado de vida. O preen- de encontro ao seu próprio rosto. Se houver respira-
chimento desses dois quesitos é variável, dependendo ção efetiva, não se trata de PCR, sendo provável que
do contexto (pré ou intra-hospitalar) da PCR. No adul- outras causas de depressão de nível de consciência
to, o pedido de ajuda deve ter prioridade sobre o aten- estejam presentes. Deve-se aguardar a chegada do
dimento da vítima, significando que se o socorrista serviço de urgência junto à vítima, atento ao seu pa-
estiver sozinho, deve abandonar a vítima e acionar o drão respiratório. Caso não seja detectada respiração
sistema de emergência. Tal recomendação está em- efetiva, a permeabilidade das vias aéreas deve ser
basada no fato de o único tratamento disponível para investigada, no intuito de descartar a possibilidade de
a principal causa de PCR, no adulto, constituir-se no corpo estranho obstruindo a via aérea inferior, não vi-
desfibrilador (vide item específico). Já, na criança e sível à inspeção da cavidade oral. Procede-se à reali-
no lactente, como a principal causa é hipóxia, o pedido zação de duas ventilações de resgate, que podem ser
de ajuda deve suceder o suporte ventilatório, inicial. efetuadas por respiração boca-a-boca ou através de
No contexto pré-hospitalar, o pedido de ajuda deve dispositivo bolsa-valva-máscara, no ambiente hospi-
ser o mais claro possível. Quando se solicitar a um talar. Na eventualidade de não se obter expansão do
leigo que busque ajuda, deve-se deixar claro o que se tórax, deve-se repetir a manobra de desobstrução das
espera que ele consiga. A “ajuda”, para o leigo, pode vias aéreas e tentar novamente, porque a parada res-
ser o policial ou o segurança e não a ativação do ser- piratória por corpo estranho é rara no adulto. Geral-
viço de urgência. Ainda, no contexto pré-hospitalar, mente, em tais casos, o contexto da PCR sugere a
quando se solicitar ajuda, numa situação em que exis- etiologia, como por exemplo, a PCR em churrascarias,
tam várias pessoas presentes, deve-se designar uma (obstrução por pedaços de carne). Comprovada a exis-
pessoa em específico, para se garantir que o serviço tência de corpo estranho, deve-se realizar a manobra
de urgência tenha sido acionado. Não se designar uma de Heimliche, consistindo em compressões ascenden-
pessoa pode implicar que ninguém vá solicitar ajuda, tes na região epigástrica da vítima. Na maioria dos
inferindo que outra pessoa já tenha ido acionar o sis- casos, a expansão do tórax será obtida e pode-se pas-
tema de urgência. Quando se tratar de solicitação de sar para o teste do pulso.
ajuda por telefone, uma regra importante a ser segui- O pulso deve ser investigado no sítio carotídeo,
da é que o solicitante inicie a conversa telefônica, mas por ser o último a desaparecer e o primeiro a ser res-
quem deve interrompê-la é o responsável pelo siste- tabelecido numa situação de instalação e reversão de
ma de urgência, o que garante que a ligação só será PCR. Além disso, tem a vantagem da proximidade do
interrompida, quando todas as informações necessá- socorrista. Dez segundos são suficientes para se com-
rias tiverem sido conseguidas. provar a ausência de pulso, com exceção feita aos
Após a ativação do serviço de urgência, proce- pacientes hipotérmicos, para os quais um tempo mai-
de-se à verificação da respiração. A vítima inconsci- or (30 a 40 seg) pode ser necessário. Caso o pulso
ente apresenta relaxamento da musculatura da base esteja presente, trata-se de parada respiratória isola-
da língua, que cai sobre a entrada da via aérea, o que da. Nesse caso, deve-se garantir o suporte ventilató-
implica que toda vítima inconsciente tem a via aérea rio provisório (boca-a-boca ou bolsa-valva-máscara)
obstruída. Além desse fator, outros, como corpos es- até que o acesso definitivo à via aérea (intubação
tranhos, edema das vias aéreas ou secreções, podem orotraqueal) possa ser providenciado. Na ausência de
contribuir para a obstrução das vias aéreas. Frente a pulso, constata-se o diagnóstico de PCR: não-respon-
esse conhecimento, a primeira providência para se tes- de, não-respira e não-tem-pulso.
tar a respiração é a manobra de desobstrução das vias Uma vez constatado o diagnóstico, deve ser
aéreas. Existem duas manobras básicas para isso: reforçado o pedido por ajuda e iniciam-se as mano-
hiperextensão da cabeça e elevação do mento, ou ele- bras de suporte básico de vida.
vação da mandíbula. Ambas são eficazes, embora a
primeira seja proibitiva na possibilidade de trauma 3 - SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)
cervical.
Após a abertura das vias aéreas, o socorrista O suporte básico de vida compreende ventila-
deve aproximar o rosto da face da vítima e VER se ção e massagem cardíaca. Deve ser instituído o mais
há expansão do tórax, OUVIR se há eliminação de ar precocemente possível, e só deve ser interrompido em

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três situações: para se proceder à desfibrilação, para da modalidade de PCR. Existem três modalidades de
a realização da intubação orotraqueal e para a infusão PCR, sendo que as situações de assistolia e atividade
de medicação na cânula orotraqueal. elétrica sem pulso apresentam características muito
A ventilação pode ser executada por métodos próximas, permitindo que o atendimento seja resumi-
não assistidos, como a ventilação boca-a-boca, ou com do em, praticamente, duas situações: fibrilação ventri-
métodos assistidos, ou seja, utilizando-se dispositivos cular e taquicardia ventricular sem pulso, cuja ênfase
intermediários, como a bolsa-valva-máscara. A venti- deve ser a desfibrilação, e assistolia/atividade elétrica
lação boca-a-boca garante maior volume corrente, sem pulso, caracterizadas por busca de uma etiologia.
enquanto que os métodos indiretos são vantajosos ao Tais conceitos são delhados a seguir, e sintetizados na
garantirem maior aporte de oxigênio. Independente da Figura 3.
técnica utilizada, é importante que a ventilação seja
realizada na freqüência de 10 a 12 incursões por mi- 4.1- Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventri-
nuto e com volume em torno de 8 a 10 ml/kg de peso cular sem Pulso (FV/TV sem pulso)
(na prática, corresponde ao menor volume capaz de A principal causa de PCR, no adulto, é a fibrila-
expandir o tórax da vítima). Essas precauções visam ção ventricular (FV). Esse distúrbio do ritmo cardíaco
reduzir a ocorrência de distensão gástrica, regurgitação é ocasionado por mecanismo de reentrada, ocasionan-
e aspiração brônquica de conteúdo gástrico. do contrações desordenadas e inefetivas das células
A massagem cardíaca externa compreende cardíacas. É o distúrbio do ritmo cardíaco mais co-
compressões torácicas, realizadas sobre a porção cen- mum nos primeiros dois minutos de PCR, no adulto.
tral do esterno. Tais compressões empurram o esterno Evolui, rapidamente, para assistolia, caso não sejam
para o interior do tórax, comprimindo o coração con- estabelecidas medidas de SBV (Figura 1). O único
tra a coluna e favorecendo o seu esvaziamento. São tratamento disponível para o controle desse distúrbio
capazes de restabelecer apenas 10 a 20% do débito do ritmo cardíaco é a desfibrilação (vide item especí-
cardíaco. O socorrista deve posicionar a região hipo- fico).
tenar das mãos sobre o centro do esterno da vítima, A principal causa de FV, em nosso meio, são as
com os braços estendidos, e proceder às compres- síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI).
sões. O fulcro do movimento deve ser centrado no As taquicardias ventriculares (TV) podem ocasionar
quadril e não nos cotovelos ou ombros do socorrista. PCR e devem ser tratadas como FV. Neste caso, além
A freqüência de compressões deve ser de 100 por das SIMIs, devem ser lembradas as miocardiopatias,
minuto. O emprego da técnica correta de massagem como a chagásica.
cardíaca externa reduz a ocorrência de fraturas de Não existe base científica que comprove a efi-
costela. Devido às calcificações de cartilagens costo- cácia de qualquer medicação anti-arrítmica em rever-
condrais, comuns em pessoas de faixa etária mais ter a FV. As medicações (vide Farmacologia) podem
avançada, na qual a PCR é mais freqüente, apesar de ser utilizadas como auxiliares, facilitadoras para que o
o risco ser reduzido com o emprego de técnica corre- estímulo elétrico possa reverter o ritmo para sinusal.
ta, ele não é totalmente eliminado. Técnica correta Equivale a dizer que não se deve retardar a aplicação
também aumenta a eficácia da massagem e torna o de choque para a infusão de medicação.
procedimento menos cansativo para o socorrista, au- A FV/TV é a modalidade de PCR de melhor
mentando sua capacidade de realizá-lo. A eficácia da prognóstico(1,2) e, em princípio, os esforços de ressus-
massagem pode ser avaliada pela palpação de pulsos citação devem continuar até que o ritmo deixe de ser
arteriais centrais (femoral ou carotídeo) concomitan- FV/TV (ou porque reverteu para sinusal, ou porque
temente às manobras. evoluiu para um ritmo terminal).
Ao se intercalar em compressões com ventila-
ção, deve-se obedecer à regra de 15 compressões para 4.2- Assistolia
cada 2 ventilações. NÃO DESFIBRILAR.
A assistolia corresponde à ausência total de
4 - MODALIDADE DE PCR qualquer ritmo cardíaco. É a situação terminal. Evi-
dências cada vez mais contundentes apontam que a
Agora, para se prosseguir no atendimento, após identificação de assistolia deva corresponder ao tér-
a instituição das manobras de SBV, deve-se ter noção mino dos esforços. Frente ao seu caráter sombrio, a

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Parada cardiorrespiratória

Figura 3 - Demonstra que o atendimento da PCR pode ser resumido em duas situações.
I – Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso (FV/TV sem pulso) – caracterizada pelo fato de o único
tratamento disponível ser a desfibrilação. Observe que após a detecção inicial da PCR, o tratamento inicial (tempo 0) são três
choques sucessivos. Caso a vítima não apresente reversão para ritmo organizado, caracteriza-se a existência de FV refratária.
Nessa situação, garante-se oxigênio, monitor e veia e SBV, e inicia-se o esquema DROGA-CHOQUE-CHECA, caracterizado
pela infusão de uma medicação, aplicação de choque, visando desfibrilação e checagem do pulso para averiguar a reversão.
Tal esquema deve persistir até que haja modificação do ritmo para um mais organizado, ou terminal.
II – Assistolia/Atividade Elétrica Sem Pulso (Assistolia/AESP) – caracterizadas por serem ritmos não chocáveis. Nessa
situação, o objetivo deve ser o diagnóstico diferencial, buscando causa potencialmente reversível de PCR. Observe que, após
o diagnóstico de que não se trata de ritmo chocável, apesar de não serem desferidos choques, também é garantido oxigênio,
monitor e veia e SBV.
Observe que a ADRENALINA é a primeira medicação a ser feita em qualquer situação de PCR. Ela não apresenta dose máxima
e deve ser feita por via endovenosa ou endotraqueal, enquanto persistirem os esforços, em doses fixas (1mg EV; 2mg
endotraqueal).
Os Antiarrítmicos só são utilizados na FV/TV sem pulso, enquanto a Atropina é exclusiva da Assistolia/AESP, em situações
com freqüência cardíaca menor que 60 bpm.
Qualquer medicação utilizada (adrenalina, atropina ou anti-arrítmico) exige intervalo de 3 min entre as dosagens. Na situação
de FV/TV sem pulso, pode-se realizar a entreposição das doses, como ilustrado.

instituição de manobras de ressuscitação, em pacien- cada situação, deve-se considerar o término dos es-
tes terminais, que apresentem PCR em assistolia, é, forços quando: 1) o SBV está sendo oferecido de
cada vez mais, considerada fútil. Em países desenvol- maneira adequada; 2) foi oferecido suporte adequado
vidos, já se considera o desejo dos pacientes com do- de oxigênio através de intubação orotraqueal; 3) não
enças degenerativas incapacitantes ou em estágio ter- se identificou nenhuma causa corrigível; 4) foi identi-
minal de não serem ressuscitados, na eventualidade de ficado que o paciente é portador de uma doença ter-
PCR. Tais pacientes geralmente, portam uma identifi- minal (DNR), o que implica na futilidade das mano-
cação em pulseiras ou em carteiras (DNR - “DO NOT bras; 5) o ritmo documentado no monitor não deixou
RESUSCITATE” – “NÃO INICIE RESSUSCITA- de ser assistolia durante todo o atendimento.
ÇÃO”) e a tendência geral é de respeito à decisão. A principal causa de assistolia é a hipóxia, o
O momento de se interromperem os esforços que justifica as ofertas de oxigênio e ventilação efeti-
de ressuscitação levanta uma série de considerações vas, como prioritárias no atendimento. Existem outras
éticas. Embora a decisão deva ser individualizada para causas, comuns também para a situação de AESP

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(vide Figura 4), que devem ser procuradas e corri- punção pericárdica ou a drenagem do tórax com agu-
gidas, se identificadas. No entanto, deve-se ter pre- lha, possam parecer agressivos, sendo que o socorris-
sente que, na situação de assistolia, mesmo a corre- ta se sentiria mais confortável em executá-los frente
ção dessas causas, geralmente, não implica em reso- a uma comprovação diagnóstica por exame subsidiá-
lução da PCR. rio, deve-se lembrar que o tempo para reversão da
O suporte medicamentoso (vide Farmacologia) PCR é exíguo.
deve ser instituído, mesmo que as evidências a favor Medicações podem assumir papel proeminente
não sejam de alto peso científico. em tal situação, como é o caso do bicarbonato de sódio
Pode-se utilizar o marcapasso transcutâneo. Só nas situações de hipercalemia, intoxicação por tricíclico
deve ser tentado no início do atendimento, quando se ou acidose pré-existente. Como a principal causa de
faz o diagnóstico. Não deve ser utilizado como medi- AESP é a hipovolemia, uma prova de volume deve
da heróica, no decorrer do atendimento, quando todas ser tentada, sempre.
as outras medidas já foram instaladas. As evidências
sobre a efetividade do dispositivo, na situação de
assistolia, são pobres. Diagnóstico Diferencial – Assistolia/ AESP
4.3 - Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) Diagnóstico Conduta
NÃO DESFIBRILAR. Hipovolemia reposição volêmica
Sobre o termo AESP, foram agrupados todos Hipóxia fornecimento de O2
os outros possíveis ritmos cardíacos, que podem ser Hipercalemia bicarbonato de Na
identificados numa PCR, excluídos apenas FV/TV sem Hipotermia aquecimento ativo
pulso e a assistolia. Pode compreender ritmos bradi- (H+) Acidose preexistente bicarbonato de Na
cárdicos ou taquicárdicos, com complexo QRS estrei- Tamponamento cardíaco punção pericárdica
to ou alargado, sinusal, supraventricular ou ventricu- Tensão no Pneumotórax drenagem torácica
lar. O importante é identificar que, apesar de existir Tromboembolismo Pulmonar -
um ritmo organizado no monitor, não existe acopla- Tóxicos bicarbonato de Na
mento do ritmo com pulsação efetiva (com débito car- Trombo na Coronária (IAM) -
díaco). O importante é garantir o SBV e tentar identi-
ficar a provável etiologia da PCR. São as mesmas Figura 4 – Diagnóstico diferencial em PCR, nas situações de
etiologias que devem ser procuradas na assistolia, mas, assistolia e AESP.

nesta situação, sua busca deve ser muito mais inten-


sa, pois, somente se uma causa puder ser identificada
e corrigida, é que a vítima pode ser retirada da PCR. 5- DESFIBRILADOR
As possíveis causas para AESP/Assistolia estão
listadas de modo mnemônico na Figura 4. A desfibrilação é constituída pela aplicação de
As causas potencialmente corrigíveis de AESP/ corrente elétrica contínua, no tórax, através do cora-
Assistolia são: hipovolemia, hipóxia, pneumotórax ção, em seu maior eixo, cuja finalidade é promover a
hipertensivo, hipotermia e tamponamento cardíaco. despolarização simultânea do maior número possível
Causas como acidose pré-existente, distúrbios do po- de células cardíacas. Espera-se que, como o nó sinusal
tássio e intoxicação são de complexidade intermediá- é o primeiro a se despolarizar, ele assuma o comando,
ria. Já outras causas, como tromboembolismo pulmo- quando as células se repolarizarem após a desfibri-
nar e infarto agudo do miocárdio, são de resolução lação.
mais complexa. Considerando-se a rapidez com que o diagnós-
A identificação dessas causas deve ser pau- tico deva ser feito, os desfibriladores devem ser capa-
tada, exclusivamente, pela história fornecida por acom- zes de monitorizar o ritmo da vítima através de suas
panhantes, sobre as condições em que a vítima foi pás. Isso permite pronta desfibrilação, caso a FV seja
encontrada, e por dados de exame físico sumário, exe- identificada.
cutado pelo socorrista. Exames subsidiários, como A energia fornecida pelos aparelhos varia na
radiografia de tórax, não devem ser utilizados no dependência do tipo de onda utilizado. Os modelos mais
diagnóstico. Embora alguns procedimentos, como a antigos utilizam-se do padrão monofásico, mas a ten-

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Parada cardiorrespiratória

dência atual dos fabricantes é que sejam substituídos


pelo padrão de onda bifásico, com evidências cres-
centes(3) de que tal padrão implique em, pelo menos,
igual eficácia com menor energia e, presumivelmente,
menor dano para o miocárdio. No padrão monofásico,
a menor energia eficaz em desfibrilar o miocárdio é
200 Joules. No padrão bifásico, essa energia é menor
(em torno de 150 Joules). O conhecimento do tipo de
onda com que o desfibrilador trabalha é importante,
para evitar seleção de cargas inadequadas no atendi-
mento da PCR. Como ainda não estão identificados
em todos os aparelhos, cabe à equipe médica se preo-
cupar em assinalar essa característica. Em nosso meio,
as condições econômicas não permitem a troca dos
aparelhos com a velocidade apropriada, implicando que
os dois tipos de aparelhos possam estar presentes num
mesmo serviço.
A desfibrilação só deve ser utilizada na FV/TV
sem pulso. Figura 5 - Desfibrilação
Para que a desfibrilação seja efetiva, o choque 1- Ligue o desfibrilador
deve percorrer o miocárdio em toda a sua extensão, o 2- Aplique gel condutor nas pás e posicione-as
que depende, em última análise, da impedância toráci- adequadamente no tórax do paciente (círcu-
ca (resistência oferecida pelo tórax à passagem da los cheios na figura). Garanta pressão ade-
corrente elétrica). A impedância pode ser diminuída quada sobre as pás.
pela correta posição das pás, uso de gel condutor, apli- 3- Selecione o nível de energia apropriado – ini-
cação de pressão sobre as pás e choques sucessivos ciar com 200 Joules (padrão monofásico
(Figura 5). Os choques sucessivos são de energia cres- 200 – 300 – 360 Joules) ou 150 Joules (pa-
cente (200-300-360 Joules), quando se utiliza padrão drão bifásico).
de onda monofásico. 4 Garanta que ninguém esteja em contato direto
O conceito de desfibrilação precoce, como úni- com o paciente e avise a equipe, quando for
co tratamento disponível para a FV, fomentou a cria- liberar o choque.
ção de Desfibriladores Externos Automáticos (DEAs) 5- Após o choque, verifique o monitor. Caso não
para levar o recurso ao ambiente pré-hospitalar onde haja reversão do ritmo, prossiga para o pró-
a PCR é mais freqüente. Os DEAs estão se tornando ximo passo do atendimento.
cada vez mais presentes, inclusive por força de legis-
lação, tanto no Exterior como no Brasil. Sua eficácia
é comprovada, quando manuseados por pessoas trei-
nadas, mesmo que leigas. Discute-se a sua utilização Toda vez que se optar por uma medicação,
por leigos não treinados(4). deve-se estar atento à sua indicação (quando), me-
canismo de ação (porque), farmacocinética (como)
6- FARMACOLOGIA e efeitos colaterais (cuidado). A Tabela I apresenta
as características para as medicações utilizadas na
O nível de evidência para qualquer medicação PCR.
empregada em PCR é baixo. A ausência de circulação efetiva, vigente na
As medicações devem ser vistas como auxilia- PCR, prejudica a chegada de medicações endoveno-
res potencialmente úteis, mas não devem interferir ou sas ao sistema circulatório central. Deve-se ter este
serem priorizadas em detrimento de medidas de efi- conceito em mente a cada infusão medicamentosa en-
cácia comprovada (na PCR as duas únicas medidas dovenosa, procurando-se otimizar o processo através
com tal grau de evidência são o SBV e a desfibrilação de infusão de bolus de solução salina (20 ml) e da
para a FV/TV sem pulso). elevação do braço em que foi infundida a medicação.

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Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Tabe la I - Drogas utilizadas e m parada cardiorre s piratória.

MEDICAÇÃO QUANDO COMO PORQUE ATENÇÃO

ADRENALINA FV/TV sem pulso 1 mg ev em bolus, a cada - A ume nt a a p r e s s ã o d e - Do s e s e le va d a s , a c ima


Assistolia 3 a 5 min enquanto durar a perfusão das preconizadas ou em es-
AESP PC R q ue ma s c re s c e nte s e s tã o
a sso c ia d a s a ma io r re c u-
peração de circulação es-
p o ntâ ne a , ma s nã o à a lta
hospitalar.

AMIODARONA FV/TV sem pulso Ataque - Diminui a condução atra- - Hip o te ns ã o a rte ria l é o
Apre s e ntação - PCR - 300 mg ev em vés do sitema His- Purkinje e principal efeito colateral
- 150 mg/ 3 ml; bolus seguidos, de 20 ml dede feixes anô- malos - Bradicardia (pode neces-
ampolas. SF; considerar 150 mg após - Inibe receptores alfa e beta sitar de marca- passo)
1 5 min se não ho uver re- adrenérgicos e possui pro- - Precipita em meio básico
versão priedades vagolíticas e de - Diminui o metabolismo da
- Fora da PC R - 150 mg bloqueadores de canais de digoxina e da warfarina
d iluíd o e m 1 0 0 ml, infun-
cálcio - Efeito aditivo com outras
didos em 15 min; pode- se - Aume nt a a d ur a ç ã o d o medicações que prolongam
rep etir a cad a 1 5 min até
potencial de ação em todo o o QT: antiarrítmicos Classe
conversão do ritmo. tecido cardíaco I A , fe no t ia zínic o s , t r ic í-
- N o nó sinusal - red uz a clicos, tiazídicos e sotalol.
M anute nção F C , d iminui a c o nd uç ã o
- 1 mg/ min nas primeiras p ara o nó AV e d iminui a
6 h, seguido de 0,5 mg/min resposta ventricular
nas 18 h consecutivas.

Dos e máxima diária


- 2,2 g.

ATROPINA Assistolia - P C R - 1 mg a c a d a 3 a - Aumenta a FC por ace- - N ã o utiliza r d o s e s me -


Apre s e ntação AESP com ritmos bra- 5 min lerar a descarga do NSA e no r e s d o q ue o r e c o me -
- variável; dicárdicos (F C < 60 - Fora da PCR - 0,5 a 1 mg o bloqueio vagal ndado (efeito paradoxal)
a mp o la s d e 0 , 2 5 bpm) a cada 3 a 5 min - Efeito dromotrópico - Taquicardia, TV e extra-
mg/1ml (0,5 e 1 mg, sístoles
na d e p e nd ê nc ia d o Dos e máxima - C uid a d o e m p a c ie nt e s
serviço). - 0,03 a 0,04 mg/kg isquêmicos e em pacientes
com alto grau de bloqueio
AV
- N ã o a tua e m c o r a ç õ e s
transplantados

BICARBONATO Assistolia ou AESP Ataque - Nas fases iniciais da PCR, - Complicações - acidose
DE SÓDIO - S O MEN TE EM - 1 mEq/ kg ev inicialmen- a ma s s a ge m e ve nt ila ç ã o do líquido cerebroespinal;
Apre s e ntação S ITUAÇ Õ ES DE te metade dessa dose a eficazes são suficientes para hipernatremia e hiperos-
- soluções de bicar- RES S US C I TAÇ ÃO cada 10 min posterior- co ntro lar a acid o se meta- molaridade.
bonato de sódio PROLONGADA OU mente bólica. - Cuidados na adminis-
8,4% - 1mEq/ml EM Q U E S E S U S - - Suplementação de bicar- tração - administrar em via
P EI TE DE: I N TO - b o na t o na s fa s e s inic ia is separada de aminas vaso-
XIC AÇ ÃO PO R p o d e a c a r r e t a r c o mp li- ativas ou adrenalina, pois
AN TIDEP RES S IVO cações inativa tais substâncias.
TRIC ÍC LIC O S , - Nas fases tardias da PCR
AC IDO SE ME- (> 10 min) ou nos casos em
TABÓ LIC A O U HI- q ue s us p e it e d e a c id o s e
PERPOTASSEMIA prévia, o bicarbonato pode
ser benéfico.

170
Parada cardiorrespiratória

LIDOCAÍNA FV/TV sem pulso - TV e s t á ve l - 1 a 1 , 5 - Inibe o influxo de sódio - Metabolismo diminuído em


Apre s e ntação mg/kg ev em bolus; repetir através dos canais rápidos pacientes com ICC, disfunção
- 100 mg/5ml 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 3 das células miocárdicas. hepática, choque, idade maior
a 5 min , s e n ã o h o u v e r - Diminui a condução em de 70 anos, perfusão periférica
reversão. te c id o s isq uê mic o s, c o m diminuída e uso de cimetidina
- FV/TV sem pulso - 1 a menor influência no tecido ou betabloqueadores. N esses
1 , 5 mg/ k g e v e m b o l u s ; normal. pacientes, a dose de ataque é
repetir 1 a 1,5 mg/kg a cada a mesma, mas a de manutenção
3 a 5 min, se não houver deve ser diminuída à metade.
reversão. Pode ser utilizada - To xic id a d e S N C - gr a us
p o r c â nula e nd o t r a q ue a l variados de confusão mental.
(dobro da dose ev). - C o n t r a - in d ic a d a e m p a -
cientes com graus avançados
Dos e máxima - 3 mg/kg. de BAV e Síndrome de Wolf-
Parkinson- White.
M anute nção
- 1 a 4 mg/minuto.

MAGNÉSIO - TV polimórfica, in- Ataque - Essencial para várias en- - Cuidado em pacientes em uso
Apre s e ntação d uzid a p o r d r o ga s , - 1 a 2 gr em 50 a 100 ml zimas intracardíacas, que d e d igita l, c o m ins ufic iê nc ia
- ampolas de me s mo na a us ê nc ia de S G5% em 5 a 60 min atuam na condução. renal crônica, bloqueios atrio-
sulfato de magnésio de deficiência de ma- (fora da PCR) ou 1 a 2 g - De fic iê nc ia imp lic a e m ventriculares, pré- existentes.
6% (0,6 g/10 ml). gnésio. e m 1 0 ml d e S G 5 % e m vá ria s a no rma lid a d e s d e - Contra- indicações - depres-
- TV polimórfica, in- bolus (na PCR). c o nd uç ã o e a ut o ma t ic i- são respiratória, hipocalcemia
duzida por deficiência dade. e hipermagnesemia.
de magnésio. M anute nção - S up r ime a a uto ma tic i- - Sinais de overdose - hipo-
- PCR quando distúr- - 0,5 a 1 g/hora. d a d e mio c á rd ic a e m c é - t e ns ã o , r ub o r fa c ia l, b r a d i-
bio do ritmo apresen- lulas parcialmente despo- cardia e graus avançados de
tado for sugestivo de larizadas. BAV, depressão respiratória,
Torsades de Pointes. a lte r a ç ã o d o níve l d e c o ns -
c iê nc ia , d iminuiç ã o d o s r e -
fle xo s mus c ula re s e fla c id e z
muscular.

PROCAINAMIDA FV/TV sem pulso Ataque - Reduz condução atrial, - Re d uzir a d o s e d e ma nu-
Apre s e ntação - 20 mg/ min até: ventricular e no sistema de t e nç ã o e m ins ufic iê nc ia he -
- ampolas resolução do distúrbio de His- Purkinge. pática e renal.
500 mg/5ml ritmo, hipotensão, - Diminui a automaticidade. - C o ntra - ind ic a ç õ e s - lúp us
alargamento do QRS e r it e ma t o s o s is t ê mic o ; p a -
>50% basal, dose máxima c ie nte s c o m re a ç ã o d e s e n-
de 17 mg/kg ter sido sibilidade à procaína ou outros
administrada. anestésicos à base de ésteres;
QT prolongado.
M anute nção - I nt e r a ç ã o me d ic a me nt o -
- 1 a 4 mg/min sa - amiodarona (metabolismo
hepático), lidocaína (depressão
SNC) e colinérgicos (precipita
crises miastênicas em pacientes
com Miastenia Gravis).

VASOPRESSINA FV/TV sem pulso - 40 UI ev em bolus uma - Aume nta a p re ssã o d e - Devido a sua duração pro-
única vez. perfusão. longada, pode ser utilizada em
uma única dose.
- M e s mo s c uid a d o s r e q ue -
ridos para adrenalina.

AESP - Atividade Elétrica; BAV - bloqueio atrioventricular; FA - fibrilação atrial; FC - freqüência cardíaca; NAV - nó atrioventricular; NSA - nó sinoatrial;
ICC - insuficiência cardíaca congestiva; PCR - parada cardiorrespiratória; Sem Pulso SNC - sistema nervoso central; TSV - taquicardia supraventricular;
TV - taquicardia ventricular.

171
Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

Deve-se dar preferência, sempre, para acesso o estado de acidose, presente em PCR prolongada.
calibroso no antebraço, para a infusão de medicação Quando comparada à adrenalina, não mostrou supe-
endovenosa. O acesso venoso pode ser difícil na PCR. rioridade na redução de mortalidade(7).
Em tais situações, pode-se utilizar a via endotraqueal.
Apenas as seguintes medicações podem ser aplicadas 6.2- Antiarrítmicos
pela cânula orotraqueal: Naloxone, Epinefrina, Lido- Os antiarrítmicos devem ser utilizados como
caína e Atropina (“quem faz medicação na cânula, faz facilitadores, ou seja, podem ser utilizados na PCR
NELA”). Para que a medicação seja absorvida pela por FV/TV sem pulso, para potencializar o efeito do
via endotraqueal, deve atingir o plano dos alvéolos, que desfibrilador. Como medicações isoladas, não há evi-
pode ser obtido pela aplicação da medicação através dências de que sejam capazes de converter o ritmo
de um cateter inserido através do tubo endotraqueal, o para sinusal.
mais profundamente possível, seguido da infusão de Todos os antiarrítmicos são, potencialmente, pró-
10 ml de solução salina, e da insuflação pulmonar com arrítmicos. Esse efeito aumenta à medida em que se
dispositivo bolsa-valva-máscara, por duas a quatro associam os antiarrítmicos. Tal constatação tem ga-
vezes. Isso garante que a medicação seja dispersa para nhado força e norteou a redução da ênfase dada ao
os alvéolos em aerossol e possa ser absorvida. uso dessas medicações nas atuais diretrizes de res-
A via intra-óssea também pode ser utilizada, suscitação.
embora seja mais freqüente o seu uso em atendimen- Com base nas duas premissas citadas, atual-
tos pediátricos. mente, recomenda-se a escolha de um único antiarrít-
mico, para ser utilizado na PCR. Após esgotada a dose
6.1- Vasoconstritores dessa medicação, não se deve associar um novo anti-
Existem evidências, mostrando que o uso de arrítmico.
vasoconstritores, no contexto da PCR, implique em Dentre os antiarrítmicos utilizados, a amiodaro-
uma série de efeitos potencialmente benéficos, embo- na vem ganhando espaço, apresentando, atualmente,
ra, até o momento, não se tenha comprovado melhora o maior número de evidências de que seja útil nesse
da sobrevida. O principal efeito que se atribui a tais contexto(8,9).
medicamentos é o aumento da pressão de perfusão
coronariana - PPC (diferença entre a pressão arterial 6.3- Outras medicações
sistólica e a pressão do átrio direito)(5,6). Na PCR, a O bicarbonato de sódio pode ser utilizado ape-
PPC decai lentamente nos primeiros quatro minutos nas nas situações de Assistolia/AESP, quando se sus-
de PCR e, posteriormente, sofre uma queda mais peitar de acidose pré-existente, hiperpotassemia co-
pronunciada. Quando os valores caem abaixo de nhecida ou intoxicações por tricíclicos.
20 mmHg, mesmo que o paciente seja submetido à Fora de tais situações, o bicarbonato de sódio
desfibrilação e haja reversão para um ritmo mais or- tem lugar apenas nas situações de PCR prolongada,
ganizado, não se consegue recuperação hemodinâmi- porém sua eficácia é duvidosa.
ca. Acredita-se que isso seja ocasionado pelo aumen- A atropina tem lugar, também, nas situações de
to do retorno venoso para o lado direito do coração e Assistolia/AESP (na AESP apenas quando o ritmo no
desvio do septo interventricular para a esquerda, im- monitor apresentar freqüência menor que 60 bpm).
pedindo a distensão das fibras miocárdicas esquerdas
e o mecanismo de Frank-Starling. As manobras de 7- CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO
SBV e o uso de vasoconstritores, embora incapazes
de elevar a PPC para valores pré-PCR, são capazes O período que se segue à reversão de parada
de eleva-los acima de 20 mmHg. cardiorrespiratória (PCR) pode envolver uma gama
Atualmente, a adrenalina e a vasopressina são de apresentações, incluindo desde o paciente que re-
utilizadas na PCR, como vasoconstritores. A vasopres- cupera a consciência imediatamente, até quadros de
sina está liberada para uso nas situações de FV/TV choque de difícil manuseio. A forma com que se apre-
Sem Pulso e especula-se a indicação de seu uso para sentam os casos depende da duração, da etiologia e
as outras modalidades de PCR. Tem como atrativo das condições de atendimento.
meia-vida mais prolongada, que permite uma única Os sobreviventes podem se apresentar com re-
injeção durante a PCR e sofre menor inativação com cuperação da consciência e estabilidade hemodinâmi-

172
Parada cardiorrespiratória

ca, mas, geralmente, apresentam hipotensão e choque cada 30 min, para evitar danos à circulação do mem-
num período inicial que varia de 12 a 24 h após a para- bro superior, que está posicionado inferiormente, apoi-
da cardíaca. Nessa fase inicial, cerca de metade dos ando a cabeça.
pacientes morre. Segue-se período variável de um a Nos casos em que se dispuser de DEA, mante-
três dias em que se observa melhora do padrão hemo- nha o aparelho ligado e os eletrodos aderidos ao tórax
dinâmico, podendo cursar com restabelecimento das do paciente, mesmo após o retorno da circulação es-
funções. Um fator limitante para a resolução do qua- pontânea. O aparelho executará a análise do ritmo a
dro, nesse período, passa a ser o comprometimento de cada minuto, auxiliando na monitorização, até que o
outros órgãos, como fígado, rins e pâncreas, que po- suporte avançado de vida esteja disponível.
dem apresentar disfunção, com evolução para Síndro-
me de Disfunção dos Múltiplos Órgãos (SDMO). Os 7.1.2- Providencie o transporte do paciente para
pacientes que assim se apresentam, geralmente, cur- Unidade de Terapia Intensiva
sam com septicemia, devido à quebra da “barreira in- Inúmeros fatores podem contribuir para a
testinal”, apresentando prognóstico reservado(10). instabilização do paciente previamente estável, dentre
Os cuidados pós-ressuscitação irão, portanto, eles: a interrupção de infusão de drogas vasoativas ou
variar de acordo com a forma com que se apresenta o anti-arrítmicas, deslocamento do tubo orotraqueal,
paciente e a fase em que ele se encontra. ocorrência de alterações do ritmo cardíaco com re-
percussões hemodinâmicas, entre outras.
7.1- Medidas Gerais Idealmente, o transporte deve contar com, pelo
7.1.1- Cuidados com o paciente revertido de PCR menos, dois profissionais treinados, sendo um deles
fora do ambiente hospitalar – Suporte Bá- habilitado em SAVC. Ventilador de transporte, acoplado
sico de Vida. ao leito, se o paciente estiver sedado e intubado.
Oximetria de pulso permite detectar hipoxemia, cuja
Caso não estejam disponíveis condições para principal causa é a ventilação inadequada, sendo fator
suporte avançado de vida, reavalie o paciente, utili- desencadeante de arritmias potencialmente letais.
zando o ABCD secundário, descrito mais à frente. Medicações de urgência e material de suporte básico
Em paciente com pulso, mas sem respiração e avançado de vida devem fazer parte do equipamen-
espontânea ou com respiração inadequada, execute res- to levado em cada transporte.
piração boca-a-boca até que o suporte avançado de vida
esteja disponível para garantir uma via aérea definitiva. A– Vias aéreas
Se o paciente apresentar ventilação e circula- A.1- Garanta o posicionamento adequado do
ção espontâneas efetivas, garanta a permeabilidade tubo endotraqueal
da via aérea. Uma das maneiras de fazê-lo é colocar
o paciente em posição de resgate(11). A posição de res- Cuidados redobrados são recomendados na ob-
gate visa permitir que a via aérea fique desobstruída, tenção e na manutenção da via aérea(12). Após a re-
ao impedir que a língua se desloque posteriormente e versão da PCR, está indicada a utilização de capnó-
ao favorecer a drenagem de secreções. Há vários ti- grafos ou capnômetros, para a checagem contínua do
pos de posicionamento da vítima, que podem ser adequado posicionamento do tubo endotraqueal. A uti-
implementados desde que não impliquem em riscos lização de isolados critérios clínicos pode não ser ga-
para o paciente (por exemplo, se há suspeita de trau- rantia adequada, principalmente ao se considerar trans-
ma cervical, a mobilização pode implicar em dano porte desses pacientes, quer extra-hospitalar (do local
medular). O posicionamento da vítima em posição in- do evento até o hospital), quer intra-hospitalar (das
termediária, entre o decúbito dorsal e o decúbito late- dependências da emergência ou enfermaria até o am-
ral (o mais próximo possível do decúbito lateral), é re- biente de terapia intensiva).
comendado pelas novas diretrizes. Reavalie, constan- Fixe o tubo endotraqueal, garantindo que ele não
temente (a cada minuto), o paciente, quanto à persis- seja deslocado com a movimentação do paciente. Dis-
tência de ventilação e circulação. A posição de resga- positivos comerciais para a fixação adequada do tubo
te deve permitir o fácil reposicionamento em decúbito estão se tornando disponíveis, e as evidências apon-
dorsal, caso surja, novamente, parada cardíaca. Mude tam que seu uso possa ser superior ao dos dispositivos
o paciente de posição (inverta do lado do decúbito) a comumente empregados.

173
Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

A.2 – Garanta a permeabilidade do tubo capnômetros, para reduzir a necessidade de coleta de


endotraqueal gasometrias. Utilize a hiperventilação apenas se hou-
ver indicação neurológica específica (herniação cere-
Cuide para que o paciente esteja adequadamen- bral) ou nos casos de hipertensão pulmonar, quando
te sedado, evitando “brigas” com o respirador. Os pode haver benefício.
pacientes semiconscientes podem causar obstrução
do tubo endotraqueal ao tentar morder o mesmo. C – Circulação
Parte do cuidado com o tubo implica na aspiração C.1 – Estabilização da Pressão Arterial
de secreções que podem causar obstrução por rolhas.
Considere, sempre, que tais pacientes podem apresentar Embora, como ressaltado acima, a existência
alterações de perfusão cerebral e que o processo de de pressão arterial, em níveis considerados clinicamen-
aspiração pode implicar em aumento da pressão intra- te aceitáveis, não implique em perfusão adequada de
craniana e conseqüente agravamento da condição. Ao todos os órgãos, o restabelecimento e a manutenção
realizar a aspiração, respeite os cuidados de hiperven- da pressão arterial são pontos-chave em se garantir
tilação prévia e não exceda o tempo preconizado(13). perfusão cerebral adequada. Nos pacientes muito hi-
potensos, monitorize a pressão arterial de forma
B – Respiração invasiva, pois os equipamentos eletrônicos de medida
B.1 – Forneça oxigênio de acordo com as ne- não invasiva da pressão arterial apresentam freqüen-
cessidades do paciente tes erros de leitura (14). Embora controversa, a utiliza-
ção de monitorização invasiva das pressões intracavi-
No atendimento imediato, forneça oxigênio a tárias e do débito cardíaco através de cateter de Swan-
100%. Ganz pode ser necessária. A correção dos quadros de
Realize a monitorização contínua, com o uso de hipotensão pode envolver reposição volêmica, para
oximetria de pulso, se os níveis pressóricos permiti- garantir pressão de enchimento adequada e, caso não
rem, e titule o fornecimento de oxigênio. haja resposta, a utilização de aminas vasoativas.
O conhecimento do manuseio dos estados de
B.2 – Avalie a presença de complicações de- choque pós-PCR advém em sua maior parte, de ou-
correntes do atendimento da parada tros estados de choque, pela carência de estudos com
Descarte a ocorrência de pneumotórax ou esse grupo de pacientes. A utilização do algoritmo de
hemotórax por fratura de arcos costais, conseqüentes Choque/Edema Agudo de Pulmão das Diretrizes de
à compressão torácica externa; barotrauma ou intu- Ressuscitação permite manuseio adequado(13,15) e será
bação seletiva. revisto em outra seção desta revista.
B.3 – Evite a hiperventilação C.2- Sondagem Vesical de Demora
Geralmente, a acidose ocorrida durante a PCR O débito urinário horário é bom parâmetro
apresenta resolução espontânea, uma vez que a cir- para a avaliação da perfusão renal. A diurese horária
culação e a respiração tenham sido restabelecidas. pode indicar a necessidade de medidas mais agressi-
Não é necessário hiperventilação para se obter o ob- vas para elevação da pressão arterial. Oligúria consti-
jetivo. Mantenha a freqüência das ventilações entre tui-se num achado freqüente nesses pacientes. Pro-
12 a 15 respirações por minuto(12). cure determinar a causa, corrigindo, se necessário, a
A hiperventilação pode agravar o estado de hi- volemia através da infusão de líquidos. A utilização de
poperfusão cerebral, que ocorre no pós-ressuscitação, diuréticos de alça (furosemida) deve ser realizada
ao induzir vasoconstricção cerebral. Outro fator agra- apenas após a garantia de que a oligúria não se deve a
vante encontra-se no potencial para o desenvolvimento estado de hipoperfusão renal, decorrente de hipovole-
de auto PEEP (Positive End-Expiratory Pressure – mia, relativa ou absoluta(14). Não existem evidências
Pressão Positiva Expiratória Final), com aumento da que justifiquem o uso de dopamina em baixas doses
pressão venosa cerebral e conseqüente elevação da (1 a 3 µg/kg/min) para aumentar a perfusão renal. O
pressão intracraniana, implicando em maior dano ce- uso indiscriminado de dopamina, nessas doses, tam-
rebral(10). Mantenha os níveis de PCO2 dentro dos bém pode ser deletério(16,17). Várias complicações, in-
parâmetros normais. Utilize capnógrafos ou cluindo taquicardias, arritmias cardíacas, isquemia

174
Parada cardiorrespiratória

miocárdica, aumento do “shunt” intrapulmonar com hemodinâmicos, inicie a busca da etiologia da parada
piora dos padrões respiratórios, além da piora da per- cardíaca. O ritmo apresentado durante o atendimento
fusão intestinal, podem estar associadas ao seu uso. da parada pode ser o ponto de partida para a busca da
Evite o uso de drogas nefrotóxicas. causa.
Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventri-
C.3 – Tonometria Gástrica cular sem Pulso (FV/TV) - Um elevado contingente
A monitorização do gradiente gástrico/sistêmico dos pacientes que se apresentaram em ritmo de fibri-
de PCO2 tem sido apontada como recurso que pode lação ou taquicardia ventricular, durante a parada, são
avaliar o estado de hipoperfusão esplâncnico. portadores de doença coronariana significativa(19). Em-
bora a gênese das arritmias ventriculares seja multi-
C.4 – Monitorização Eletrocardiográfica Con-
fatorial no contexto da morte súbita, esse dado leva
tínua
ao questionamento da contribuição da obstrução co-
Mantenha o paciente monitorizado para detec- ronariana aguda (síndrome isquêmica aguda), nos ca-
ção precoce de arritmias. Garanta que esteja rece- sos de parada cardíaca, considerando-se que a pre-
bendo infusão contínua de antiarrítmico, para prevenir sença desse fator implica em técnicas de reperfusão
novos eventos arrítmicos, caso, durante o atendimento coronariana, como tratamento imediato. Spaulding
da PCR, tenha sido documentada a ocorrência de fi- et al(20) submeteram à coronariografia um grupo de 84
brilação ou taquicardia ventricular. Taquiarritmias su- pacientes sobreviventes de PCR fora do hospital, logo
praventriculares pós-ressuscitação são comuns no após a admissão. Foi realizada a comparação de da-
período de reversão imediato, devido ao nível circulante dos clínicos e eletrocardiográficos com os dados de
das catecolaminas utilizadas durante a reversão da coronariografia, visando determinar o poder dessas
parada. Geralmente, são autolimitadas e não necessi- variáveis no diagnóstico de síndrome isquêmica agu-
tam de tratamento(13). da. História de dor precordial, precedendo a parada
A presença de bradiarritmias no período pós-
cardíaca e eletrocardiograma de 12 derivações, obti-
ressuscitação deve direcionar o socorrista para uma
do após a reversão apresentaram valor preditivo posi-
revisão do ABCD secundário, garantindo que não exis-
tivo e negativo de 0,67 e 0,74 isoladamente, e de 0,87
tam falhas no suporte ventilatório principalmente. Caso
e 0,61, quando associados, para a presença de obstru-
a bradicardia persista após essa revisão considere o
ção coronariana, detectada por coronariografia, obti-
tratamento segundo o algoritmo de bradicardia,(18) des-
da imediatamente após a reversão da PCR. Aqueles
crito no capítulo de Distúrbios do Ritmo Cardíaco.
pacientes que tiveram obstrução coronariana docu-
C.5 – Acesso Venoso mentada, com sinais de obstrução recente (imagem
Mantenha acesso venoso adequado às neces- sugestiva de trombo ou facilidade da corda-guia em
sidades de reposição volêmica, considerando acesso ultrapassar a lesão) foram submetidos à angioplastia,
central para monitorização invasiva de pressões intra- observando-se melhora da sobrevida nos casos em
cavitárias. que se obteve sucesso. O baixo valor preditivo nega-
Troque as punções venosas, realizadas sem tivo dos dados clínicos e eletrocardiográficos encon-
assepsia, durante o atendimento da parada cardíaca, trado e o benefício sobre a mortalidade nos pacientes
por punções assépticas. em que a angioplastia foi realizada com sucesso levou
Mantenha infusão de soluções fisiológicas a os autores a considerar a indicação de coronariogra-
0,9%, reservando as soluções glicosadas para pacien- fia imediatamente após a reversão da parada cardía-
tes com hipoglicemia comprovada. Hiperglicemia, no ca naqueles pacientes em que uma causa não possa
período PCR, pode potencializar o dano para o siste- ser determinada. Algumas limitações, como o número
ma nervoso central. de pacientes incluídos, impõem novos trabalhos para
confirmação dessa indicação(21). Naqueles pacientes
D – Diagnóstico em que se obtenha confirmação eletrocardiográfica
D.1- Procurar estabelecer a causa da parada de infarto agudo do miocárdio, a seleção de uma tera-
cardíaca pêutica de reperfusão é necessária. A massagem car-
díaca externa, desde que não prolongada, está grada-
Simultaneamente aos cuidados estabelecidos tivamente deixando de ser considerada contra-indica-
acima e tão logo se consiga a estabilização dos níveis ção à terapia trombolítica. No entanto, a angioplastia,

175
Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

em tais pacientes, pode ser a abordagem mais segura, ros, e a busca de causas deve ser a mesma dos casos
desde que haja equipe de hemodinâmica qualificada e de atividade elétrica sem pulso, de acordo com as no-
disponível, e que seja realizada em tempo hábil. vas Diretrizes de Ressuscitação(18).
Embora sua realização, no contexto agudo, ime-
diatamente após a reversão da parada cardíaca, ainda D.2 – Tente estabelecer a presença de doen-
seja discutível, a coronariografia está indicada após a ças subjacentes, que possam dificultar a estabilização
estabilização dos pacientes que foram revertidos de do paciente
uma parada cardíaca e que não tiveram um diagnósti- Doenças subjacentes podem tanto ser a causa
co claro estabelecido(22), pela alta prevalência de com- da parada cardíaca como podem ser fatores que difi-
prometimento extenso da circulação coronariana. cultem a estabilização do paciente. A determinação e
Aproximadamente 90% dos pacientes que apre- correção de anormalidades laboratoriais deve ser exe-
sentaram fibrilação ventricular, durante a parada car- cutada.
díaca, apresentam doença cardíaca estrutural (doen-
ça coronariana ou miocardiopatia) quer de conheci- 7.2 - Cuidados Específicos
mento prévio quer não. No entanto, cerca de 5% des-
ses não apresentam doença cardíaca estrutural docu- 7.2.1- Posicionamento do Paciente
mentável, os chamados casos de fibrilação ventricu- Em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a
lar idiopática(23). Tais pacientes, geralmente, são jo- 30o, para diminuir a pressão intracraniana.
vens, previamente hígidos, sendo a parada cardíaca a
primeira manifestação da doença, e apresentam ele- 7.2.2 – Temperatura
vada taxa de recidiva se a causa não for determinada A hipertermia pode estar presente no período
e tratada adequadamente. A investigação desses pa- pós-ressuscitação e é extremamente deletéria para o
cientes pode ser prolongada e de difícil determinação, sistema nervoso central. Cada 1oC de aumento na
e envolve, além da história clínica e do exame físico, a temperatura implica em um aumento de 8% no meta-
realização de exames, como: avaliação laboratorial bolismo cerebral. Deve ser agressivamente controla-
(função tireoidiana, alcoolemia sérica, provas de ativi- da(10) com a utilização de antitérmicos e compressas
dade inflamatória, glicemia, alterações hidroeletrolíti- geladas. Evidências recentes sobre o benefício da
cas), ecocardiograma, testes de estresse, coronario- hipotermia(24), em sobreviventes inconscientes de
grafia, estudo eletrofisiológico e, em alguns casos, PCR por FV, recomendam o resfriamento dos paci-
biópsia endomiocárdica, quando se suspeitar de entes para temperaturas entre 32o e 34o C durante 12
miocardite, como causa da PCR. a 24 h. Os dados são promissores também para ou-
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) - Con- tras modalidades de PCR. Complicações documenta-
sidere outras hipóteses, principalmente para os paci- das com o uso de hipotermia são: aumento da viscosi-
entes que apresentaram parada cardíaca em ativida- dade sanguínea, maior susceptibilidade à infecção e
de elétrica sem pulso e certifique-se de que as causas às arritmias.
que, porventura, já tenham sido identificadas, durante
o atendimento da parada, tenham resolução definitiva 7.2.3 – Cuidados neurológicos específicos
(por exemplo, providencie drenagem torácica no pa- A ocorrência de convulsões aumenta o consu-
ciente que apresentou parada cardíaca por pneumo- mo energético cerebral e, portanto, elas devem ser
tórax que foi drenado por agulha durante a parada). agressivamente combatidas.
Na determinação dessas outras hipóteses, a avalia-
ção radiológica do tórax e a avaliação laboratorial são 7.2.4 – Sondagem gástrica
imprescindíveis. Caso sejam determinadas alterações Realize a colocação de sonda nasogástrica de
laboratoriais, como níveis elevados de potássio, efe- demora nos pacientes inconscientes, pós-ressuscita-
tue a correção. ção. Mantenha em drenagem espontânea, se os ruí-
Assistolia - A caracterização da assistolia, como dos hidroaéreos intestinais estiverem ausentes, e ini-
ritmo terminal, numa parada cardíaca, está cada vez cie alimentação enteral tão logo haja restabelecimento
mais cristalizada. Os casos que têm assistolia docu- dos mesmos. Considere a utilização de bloqueadores
mentada e que apresentam reversão da PCR são ra- H2, para prevenir sangramento intestinal.

176
Parada cardiorrespiratória

PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Cardiac arrest. Medicina,
Ribeirão Preto, 36: 163-178, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The principles of cardiac arrest management are reviewed with emphasis on the
basic life support and the three presentation of cardiac arrest: ventricular fibrilation/ ventricular
tachycardia, assystole and pulseless electrical activity. The post-resuscitation care is discussed.

UNITERMS - Heart Arrest. Cardiopulmonar Resuscitation. Ventricular Fibrillation. Post-


resuscitation Care.

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