Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
27
CAPITULO
SITUACIONES PATOLÓGICAS
QUE MODIFICAN LA
RESPUESTA A LOS FÁRMACOS:
INSUFICIENCIA RENAL E
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Prof. Antonio Javier Carcas Sansuán
Prof. Jesús Frías Iniesta
1. USO DE FARMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
El riñón es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal,
de la regulación del equilibrio ácido-básico y de la eliminación de sustancias endóge-
nas y de las extrañas, entre ellas los fármacos. Teniendo en cuenta, pues, que la mayo-
ría de los fármacos y sus metabolitos son eliminados por el riñón, el deterioro de la
función renal determina cambios importantes en la farmacocinética de numerosos fár-
macos. Además, el riñón modula el volumen de líquido extracelular y otros aspectos
con repercusión en el comportamiento cinético de los fármacos, con las consiguientes
modificaciones en el volumen de distribución, el grado de unión a proteínas plasmá-
ticas y el aclaramiento, con las consecuencias clínicas que de ello se derivan.
El diseño de un régimen terapéutico en pacientes con insuficiencia renal
requiere la integración del tipo y grado de alteración cinética con el grado de insu-
ficiencia renal.
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 355
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
1.1.2. Distribución
En el caso de las modificaciones del paso de membranas y de los fenómenos que
afectan a la distribución, la influencia de la insuficiencia renal esta mucho más clara
y mejor documentada (tabla 27.2). Se sabe que los cambios en el equilibrio ácido-bási-
co modifican la fracción no ionizada de un fármaco. Cuando aumenta dicha fracción
se favorece el paso de una mayor cantidad de fármaco a los tejidos. Valga al respecto
el ejemplo de los salicilatos, que aumentan su paso a través de la barrera hematoence-
fálica con pH sistémico ácido, lo que incrementa el riesgo de toxicidad neurológica.
En cuanto a la unión a proteínas, y en pacientes con insuficiencia renal avan-
zada, es frecuente que disminuya el grado de unión a proteínas de los fármacos de
carácter ácido (salicilatos, fenitoína, ácido valproico, entre otros) debido a varios
factores: disminución de las concentraciones plasmáticas de albúmina, acumula-
ción de ácidos orgánicos endógenos que desplazan a los fármacos de sus puntos
de unión y cambios cualitativos en los puntos de unión de las proteínas. Esta
reducción en la unión a proteínas se traduce generalmente en un incremento del
volumen de distribución e incluso en algunos casos en un aumento del aclara-
miento, que puede ser consecuencia directa de un aumento en la fracción libre del
fármaco, especialmente en el caso de los fármacos con metabolismo restrictivo.
En cuanto a los fármacos de carácter básico, que se unen preferentemente a
la alfa-1-glicoproteína (p.e. bepridilo y disopiramida), existen datos que indican
que disminuirían su fracción libre como consecuencia del incremento de esta pro-
teína en las situaciones de insuficiencia renal terminal en diálisis.
Además de por cambio en la unión a proteínas, el volumen de distribución
de los fármacos en la insuficiencia renal puede verse afectado por otros factores
como la unión tisular del fármaco. Probablemente por este mecanismo la digoxi-
na disminuye su volumen de distribución de manera proporcional al grado de
insuficiencia renal.
1.1.3. Metabolismo
Generalmente se asume que la insuficiencia renal solo afecta al aclaramien-
to de fármacos que se eliminan por vía renal. Sin embargo, existen datos suficien-
tes que demuestran la influencia de la insuficiencia renal en el aclaramiento de
fármacos que se eliminan preferentemente por metabolismo. Esto se ha achacado
a la reducción de la actividad de la enzimas microsomales hepáticas y a la dismi-
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 357
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 359
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
75% - 100%
Aciclovir Cefazolina Flucitosina Netilmicina
Amantadina Ceftazidima Ganciclovir Ofloxacino
Amikacina Cefuroxima Gentamicina Penicilina G
Ampicilina Cefalexina Litio Tobramicina
Atenolol Etambutol Metotrexate Vancomicina
50% - 74%
Aztreonam Cefoxitina Imipenem Piperacilina
Captopril Ceftriaxona Mezlocilina Procaiamida
Cefotaxima Cimetidina Nadolol Ranitidina
Cefotetan Digoxina Pindolol Trimetoprim
< 50%
Amiodarona Clindamicina Isoniacida Norfloxacino
Amfotericina B Enoxacina Ketoconazol Pentamidina
Cefoperazona Eritromicina Mezlocilina Sulfametoxazol
Ciprofloxacino Famotidina Nafcilina Zidovudina
Tabla 27.4: Algunos fármacos que se eliminan por vía renal, agrupados por la
fracción de la dosis que se elimina sin cambios por orina.
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 361
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
plasma fármacos y/o toxinas. A efectos prácticos se puede considerar que sólo se
extraen mediante diálisis las moléculas libres del fármaco en plasma, lo cual supo-
ne que los fármacos muy unidos a proteínas plasmáticas van a ser difícilmente
dializables. Lo mismo ocurre con fármacos que tienen un gran volumen de distri-
bución, debido a que en plasma existe una cantidad muy pequeña del fármaco del
total presente en el organismo. La tabla 27.6 indica los factores que intervienen en
el aclaramiento de fármacos a través de hemodiálisis.
AAS E ECS
Acenocumarol =, MT RD, MT
Acetazolamida E ECS
Aciclovir PIx10 =
Alfametildopa PIx4 E en cirrosis activa
Alopurinol PI-30% =
Amantadina PIx6 =
Amikacina PI, MN =
Amiloride E RD
Amiodarona = RD
Amitriptilina = MN
Amoxicilina PIx2 =
Ampicilina PIx2 =
Anfotericina B PIx2 =
Atenolol RD-25%, PI-25% =
Auronafina = =
Azatioprina PIx1,5 =
Azlocilina PIx2 =
Aztreonam PI-25% =
Bleomicina RD-50% =
Bretilio E =
Bromocriptina = =
Bumetanida = =
Busulfán = =
Captoprilo RD-50% =
Carbamacepina = MN
Carbenicilina PIx5 =
Cefalexina PIx1,5 =
Cefalotina PIx1,5 =
Cefamandol PIx1,2 =
Cefonicid RD-(10-20%) =
Cefoperazona = RDCS
Cefotaxima PIx(2-3) RDCS
Cefoxitina PIx(2-3) =
Ceftazidima PIx5 =
Ceftizoxima RD-10% =
Ceftriaxona = =
Cefuroxima RD-10% =
Ciclofosfamida PIx2 RDCS-25%, E si Bil>5
Ciclosporina = RD, MN
Cimetidina RD-50% RDCS
Ciprofloxacino RD-50% =
Cisplatino RD-50% =
Clavulánico, ácido RD-50% =
Clindamicina = =
Clofibrato PIx6 =
Clometiazol = RD-50%
Clonazepam = =
Clonidina = =
Cloranfenicol = E
Clordiazepóxido RD-50% E
Clorfeniramina = =
Cloroquina RD-50% =
Clorpromacina = E
Clorpropamida E RD
Clortalidona PIx2 ECS
Cloxacilina = =
Codeína = =
Colchicina PIx5 ECS
Desipramina = =
Dextropropoxifeno RD-25% =
Diazepam = RD-50%
Diazóxido = =
Dicloxacilina = =
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 363
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
Difenhidramina PIx(2-3) =
Difenilhidantoína = MN
Diflunisal RD-50% =
Digitoxina RD-(50-75%) RDCS
Digoxina RD,MN =
Diltiazem = =
Doxepina = =
Doxiciclina = =
Doxorrubicina RD-75% RD-(25-50%)
Eritromicina RD-50% =
Espectinomicina = =
Espironolactona E =
Estreptomicina PIx4 =
Etambutol PIx2 =
Famotidina RD-25% =
Fenilbutazona ECS ECS
Fenobarbital PIx2 RD, MN
Fentanilo = =
Flecainida RD-75% RD
Flurazepam = ECS
Fluoxetina RDCS RD
Furosemida = =
Gentamicina PI,MN =
Glibenclamida = ECS
Glipizida = =
Haloperidol = =
Heparina = MT
Hidralazina PIx1,5 =
Hidroclorotiazida E =
Ibuprofeno = ECS
Imipenem RD-50% =
Imipramina = =
Indapamida = =
Indometacina = =
Insulina RD-50% =
Isoniacida PIx1,5 RDCS
Isosorbide, mon y di = =
Ketoconazol = =
Labetalol = RD
Levodopa = =
Lidocaína = RD
Litio RD-(25-50%) =
Lorazepam RD-50% =
Melfalán RD-75% =
Metadona RD-(25-50%) ECS
Metimazol RD-50% =
Metoclopramida RD-50% =
Metoprolol = RD
Metotrexate E =
Metronidazol PIx2 RD
Mexiletina RD-75% RD
Mezlocilina PIx2 =
Minociclina = =
Mitomicina RD-75% RD-50% si Bil>3 mg%
Morfina RD-(25-50%) ECS
Nadolol RD-25% =
Nalidíxico, ácido E =
Naloxona = =
Naproxeno = RD
Neostigmina PIx2 =
Nifedipino = RDCS
Nitrazepam ADI RD
Nitrofurantoína E =
Nitroprusiato sódico = RDCS
Nortriptilina = =
Omeprazol = =
Oxacepam ADI ADI
Pancuronio A veces RD A veces RD
Paracetamol PIx2 =
PAS E =
Penicilamina E =
Penicilina G PIx2 =
Pentamidina PIx2 =
Pentazocina = RD o E
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 365
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
Petidina RD-(25-50%) RD
Piperacilina PIx1,5 =
Piridostigmina = =
Pirimetamina = =
Prazosín = =
Prednisolona = =
Prednisona = =
Primidona RD, MN RD, MN
Procainamida PIx3 RDCS
Propranolol = RD
Protriptilina = =
Quinidina = RDCS
Quinina RD-50% =
Ranitidina RD-50% =
Rifampicina = RD
Roxatidina RD-50% =
Sotalol RD-20% RD
Sulfametoxazol PIx2 =
Sulfinpirazona E =
Sulindac = =
Teofilina = RD, MN
Tetraciclina E RD
Ticarcilina PIx5 =
Timolol = RD
Tiopental RD-75% =
Tobramicina PI,MN =
Tolbutamida = RD
Triamterene E CDB
Triazolam = No >0,125 mg
Trihexifenidilo = =
Trimetoprim PIx2 =
Valproico, ácido = RD, MN
Vancomicina PI,MN RD, MN
Verapamilo = ADI
Vincristina = Puede requerir RD
Warfarina = =, MT
• Hidrosolubilidad.
• Tamaño-Peso Molecular (<500 Daltons).
• Flujo del dializado y sanguíneo.
• Superficie de la membrana.
• Tipo de Filtro (Alto Flujo>>>Convencional).
• Unión a proteínas.
• Volumen de distribución.
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 367
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
2.1.2. Distribución
Los pacientes con enfermedad hepática crónica pueden presentar importan-
te hipoalbuminemia y/o ascitis. El volumen de distribución en estos casos, espe-
cialmente de los fármacos muy unidos a proteínas (>90%) puede aumentar de
manera importante, lo que conllevará un incremento de la vida media del fárma-
co, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible acu-
mulación del fármaco.
Igualmente, en casos de hiperbilirrubinemia puede existir desplazamien-
to de la unión a proteínas, pudiendo tener especial relevancia clínica en fárma-
cos con alta unión a proteínas y cuando la capacidad metabólica es baja, lo cual
es frecuente en pacientes con hiperbilirrubinemia y enfermedad hepática cróni-
ca.
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 369
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
CAPITULO 27
cos en los que existe más riesgo de alteración farmacocinética y en los que es muy
probable la necesidad de modificar la dosis. En el caso de los fármacos con baja
tasa de extracción hepática y baja unión a proteínas el impacto de la disfunción
hepática es mucho menos predecible. En cualquier caso, se recomienda ser cauto
en la administración de fármacos metabolizados por el hígado; iniciar el trata-
miento a dosis bajas y ajustar después según la respuesta del paciente o utilizar la
monitorización de niveles plasmáticos de fármacos en los casos en que sea posi-
ble, vigilando siempre la posible aparición de eventos adversos.
CAPITULO 27: SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS: 371
INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA