Caso Clinico 1

Reumatologia UPE

Casal chega para consulta.

Dr Nós 2 Viemos nos consultar.

O esposo A.R. 42 anos, autônomo, natural de Recife , procedente de Garanhuns, evangélico,

casado, um filho.

Qpd minha principal dor é uma dor no ombro direito desde 2017.

Dor de forte intensidade em ombro direito tipo peso, que piora aos esforços, ao abduzir o
ombro, e se dormir por cima do ombro, de manhã cedo e as vezes á noite. Melhora com
antinflamatório, acupuntura e fisioterapia. Antes eu sentia uma instabilidade no ombro ao
realizar esforços. Em 2017 após acidente de trânsito fiquei sem nem consegui colocar a mão
em cima da mesa. Com o tempo foi melhorando mas ainda dói muito. Também sinto dor na
região lombar principalmente quando fico muito tempo sentado, não acordo á noite por causa
dela, nem sinto dor nas nádegas , nem irradia para a perna. Sinto dores em região dorsal em
alguns pontos específicos entre coluna e a escapula piora quando faço exercícios no dia de
malhar peitoral. Sinto dormências nas mãos no polegar, indicador e médio. Não são constantes
e piora quando ando muito de bicicleta, mas as vezes só em pegar no talher já sinto. Já ia me
esquecendo quando eu corro sinto dor no pé esquerdo num buraquinho em frente do caroço
(maléolo lateral) piorou quando aumentei o peso e melhorou com um tênis novo. Não sentia
antes de ser atropelado em 2008.

Exame físico: egbom, eupneico ,afebril

Acv rcreg bnf em 2t sem sopros PA 120.80

Ar MV + sem RA

SOA Polegares tocam antebraço, não encosta a palma da mão no chão, cotovelos sem
alterações, desvio posterior excessivo da coluna lombar, desvio lateral de coluna lombar
Schober + 6, sem dor em sacroiliacas, sem dor a digitopressão em coluna lombar.
Phalen – tinnel + bilateral em punhos, sem edema ou deformidade em mãos.

Discreta hipotrofia muscular em ombro direito, força muscular preservada. Teste de neer +,
teste de Hawkins –kennedy +, teste de yokum -, teste de yergason -, teste de apreensão +

Dor anterior ao maléolo lateral de tornozelo esquerdo agravada pela inversão do pé

Ap doença do refluxo gastroesofágico

Antecedentes familiares pai: gota, HAS, câncer de próstata, demência, mãe lúpus eritematoso
sistêmico, diabetes, irmão mais velho gota, HAS, diabetes, filho e sobrinho hiperuricemia.
Esposa

S.A. Meia idade, do lar, natural de Recife , procedente de Garanhuns, evangélico, casada, um
filho.

Dr eu sinto dores por todo o corpo todos os dias desde a adolescência.

Paciente refere dores diárias em braços , pernas, costas, Refere que desde a adolescência
sente essas dores, as vezes em peso , as vezes em pontada. EVA 7. Tenho a sensação de
inchaço nas articulações , mas as pessoas dizem que não incha. Melhora com massagem e
piora quando fica estressada ou faz esforços. Refere dificuldade para dormir, despertares
frequentes, já acorda cansada. cefaléia tipo peso bilateral. Também sente muita agonia nas
pernas que atrapalham o sono, precisa levantar da cama e andar pra diminuir a agonia nas
pernas. Refere já ter feito diversos exames mas todos são normais. Sente– se triste e
desanimada, não gosta de fazer planos para o futuro.

Ao exame egbo ,euipneica ,afebril

Acv NDN AR NDN

SOA Dor a digitopressão em pontos específicos dos dois lados do corpo em membros
superiores, inferiores e tronco.

AP intolerância a lactose, glicemia de jejum alterada, hipertensão ocular

AF mãe diabetes, obesidade, glaucoma , pai falecido insuficiência renal, diabetes

Doutor gostaríamos de fazer alguns exames, saber o que temos se precisamos fazer alguma
mudança no estilo de vida ou tomar medicamentos e se podemos nos encostar pelo INSS.