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NOME:___________________________________________________________________________
IDADE: _____________________ Data de Nascimento: ____/____/________
SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino
1. DADOS DA FAMÍLIA
Idade
Nome Estado Civil Escolaridade Profissão
(Anos)
Mãe
Pai
Outro
responsável/
grau de
parentesco
Lanche
_______:_______
Almoço
_______:_______
Lanche da Tarde
_______:_______
Jantar
_______:_______
Ceia
_______:_______
Outros:
Frequência Alimentar
Considerando um dia normal da semana, descreva a frequência que seu filho (a) consome os seguintes alimentos:
Frequência
Tipo de Alimento Semanal
Nunca Diário 4x ou Mensal Observações
2x 3x
mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Raízes e Tubérculos
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips,
salgadinhos
Leite, queijo e iogurte
Alimentos integrais
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão
Refrigerante
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada
4. OUTRAS INFORMAÇÕES
a) Medicamentos:
Que já utilizou _________________________________________________________________
Que utiliza atualmente __________________________________________________________
b) Seu filho apresenta alguma das doenças abaixo:
( ) Diabetes
( ) Hipertensão (pressão alta)
( ) Colesterol alto
( ) Triglicerídeos alto
( ) Problemas cardíacos
Outras doenças que julgue importante _____________________________________________
c) Alguém da família (pai, mãe, tios, avós) apresenta alguma das doenças citadas acima?
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Função Gástrica e Hábito Intestinal
a) Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Outros
b) Hábito Intestinal: ( )Normal ( ) Constipado ( ) Diarreia
c) Qual a frequência de ir ao banheiro/dia ou por semana?
d) Qual o aspecto, cor e odor da urina? _______________________________________________
Acompanhamento Antropométrico
OBSERVAÇÕES:
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