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ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL

NOME:___________________________________________________________________________
IDADE: _____________________ Data de Nascimento: ____/____/________
SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino

1. DADOS DA FAMÍLIA
Idade
Nome Estado Civil Escolaridade Profissão
(Anos)

Mãe

Pai

Outro
responsável/
grau de
parentesco

2. FALE UM POUCO SOBRE SEU FILHO(A)


Gestação
a) Primeira Gestação: ( ) Sim ( ) Não Caso não, quantas foram: _______
b) Peso inicial da gravidez: _______ Peso final da gravidez: _______ Peso habitual antes da gravidez: ______
d) Data do parto: ____/____/_____ Parto: ( ) Cirúrgico Cesária ( ) Parto normal
e) Nasceu de quantas semanas? _____________
f) Teve alguma complicação durante a gestação?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Amamentação
a) O seu filho (a) foi amamentado no peito? ( ) Sim ( ) Não
b) Caso SIM, até qual idade? _______________________________________
c) Como foi/ está sendo a amamentação?
( ) Leite materno exclusivo ( ) Aleitamento materno misto ou parcial (Leite materno e outros tipos de leite)
*Se for o caso:
d) Após parar de mamar, que tipo de leite passou a consumir? ___________________________
e) Quantas mamadeiras consome por dia? ________________ Geralmente quantos ml? _____________
E horários? ____________________________________________________________________________
Introdução Alimentar
a) Como era a aceitação dos alimentos quando começou oferecer?
( ) Sempre aceitou todos os alimentos
( ) Sempre mostrou suas preferências
( ) Outro: _______________________________________________________________
Pré escolares e Escolares:
a) Qual o horário da escola? das ___:___h às ___:___h
b) E horário de lanche? ___:___h
c) Consome o lanche da escola? ( ) Sim ( ) Não
d) Qual o habitual de consumir na escola? ________________________________________________
e) Como seu filho (a) vai habitualmente para a escola?
( ) A pé ( ) Carro ( ) Ônibus ( ) Bicicleta
b) Qual a duração normal do trajeto para ir de casa à escola?_________________________________________
c) Seu filho(a) participa de algum tipo de esporte fora da escola? ( ) Sim ( ) Não
d) Se SIM, quais_____________________________________________________
e) Quantas vezes na semana _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Uso de telas
a) Durante quanto tempo, em média por dia, o seu filho (a) fica assistindo televisão, usando telefone celular,
computador e/ou tablet? ____________________________________________________

3. FALE SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO (A)


a) Como você classificaria a qualidade da alimentação do seu filho (a)?
( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
b) Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu filho (a) substitui uma das refeições principais
por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou doces)?_______________________________________
_________________________________________________________________________________________
c) Todos sentam a mesa para realizar as refeições? ( ) Sim ( ) Não
d) Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as refeições com o seu filho (a)?
e) Seu filho (a) apresenta alergia ou intolerância a algum tipo de alimento?
_____________________________________________________________________________
f) Seu filho (a) tem alguma aversão ou intolerância alimentar?
_____________________________________________________________________________
g) Quais os alimentos preferidos de seu filho (a):
_____________________________________________________________________________
h) Quanto de água seu filho(a) consome? _________L _________ml
Recordatório Alimentar
Me conte tudo que seu filho consome num dia habitual:
REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE
Café da Manhã
_______:_______

Lanche
_______:_______

Almoço
_______:_______

Lanche da Tarde
_______:_______

Jantar
_______:_______

Ceia
_______:_______

Outros:
Frequência Alimentar
Considerando um dia normal da semana, descreva a frequência que seu filho (a) consome os seguintes alimentos:

Frequência
Tipo de Alimento Semanal
Nunca Diário 4x ou Mensal Observações
2x 3x
mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Raízes e Tubérculos
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips,
salgadinhos
Leite, queijo e iogurte
Alimentos integrais
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão
Refrigerante
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada

4. OUTRAS INFORMAÇÕES
a) Medicamentos:
Que já utilizou _________________________________________________________________
Que utiliza atualmente __________________________________________________________
b) Seu filho apresenta alguma das doenças abaixo:
( ) Diabetes
( ) Hipertensão (pressão alta)
( ) Colesterol alto
( ) Triglicerídeos alto
( ) Problemas cardíacos
Outras doenças que julgue importante _____________________________________________
c) Alguém da família (pai, mãe, tios, avós) apresenta alguma das doenças citadas acima?
_____________________________________________________________________________
Função Gástrica e Hábito Intestinal
a) Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Outros
b) Hábito Intestinal: ( )Normal ( ) Constipado ( ) Diarreia
c) Qual a frequência de ir ao banheiro/dia ou por semana?
d) Qual o aspecto, cor e odor da urina? _______________________________________________
Acompanhamento Antropométrico

Data Idade Estatura Peso

OBSERVAÇÕES:

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