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FISIOTERAPIA EN PATOLOGÍAS

NEUROLÓGICAS DEL HOMBRO

Autora/Docente: Ana Maria Díaz López

Fisioterapeuta del Hospital General Ntra. Sra. del Prado de


Talavera de la Reina Toledo
INDICE

1. ANATOMÍA Y BIOMECANICA.

1.1 Articulaciones del hombro


1.1.1. Articulación Escapulohumeral.
1.1.2. Articulación Acromioclavicular.
1.1.3. Articulación Esternoclavicular.
1.2. Músculos del hombro
1.3. Biomecánica del hombro

2. PATOLOGIA NEUROLÓGICA DEL HOMBRO

2.1. Síndrome del desfiladero toraco braquial


Tratamiento fisioterápico.

2. 2. Parálisis del plexo braquial.


Tratamiento en parálisis braquial obstetrica
Tratamiento fisioterápico en parálisis braquial obstétrica.
Tratamiento pre y postcirugía en parálisis braquial obstétrica.

2. 3. Neuropatías por compresión y atrapamiento


2.3.1. Nervio supraescapular.
Tratamiento fisioterápico.
2.3.2. Nervio circunflejo o axilar.
Tratamiento fisioterápico.
2.3.3. Nervio del serrato mayor.
Tratamiento fisioterápico.

2. 4. Neuritis del plexo braquial


Tratamiento fisioterápico

2.5. Hombro doloroso en el paciente hemipléjico.


Tratamiento fisioterápico.

3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.
FISIOTERAPIA EN PATOLOGIA NEUROLOGICA DEL HOMBRO

1. ANATOMÍA Y BIOMECANICA

1.1. ARTICULACIONES DEL HOMBRO


Aunque se pueden considerar como cinco las articulaciones del hombro , incluyendo la
seudoarticulación escapulotoracica y la subdeltoidea las verdaderas articulaciones óseas
son tres: escapulohumeral o glenohumeral,acromioclavicular y esternoclavicular.

1.1.1. ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL

(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top8.html)

¾ Articulación esferoidea.
¾ Une el húmero a la escápula.
¾ Tipo enartrosis

Superficies Articulares
Cabeza del húmero: Está orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrás; su eje forma
con el del cuerpo un ángulo de 130º aproximadamente.

Cavidad glenoidea de la escápula: Está orientada hacia fuera, hacia delante y


ligeramente hacia arriba,es cóncava en ambos sentidos (vertical y transversal). La
cavidad está recubierta por cartílago siendo éste más grueso en su parte inferior y más
delgado en la parte central.
Rodete glenoideo: Anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad
glenoidea y que aumenta su profundidad, mejorando así la congruencia (coincidencia) de
las superficies articulares.

Medios De Unión

• Cápsula articular: Presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que permite
una separación de las superficies articulares de hasta 2 o 3 cm.
• Membrana sinovial: la membrana sinovial recubre la cara profunda de la cápsula
articular hasta sus inserciones óseas, desde donde se refleja hasta el límite del
revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares.
• Bolsas sinoviales periarticulares: Existen algunas bolsas sinoviales (serosas)
entre la cápsula y los músculos periarticulares.

• Ligamentos pasivos: refuerzan a la cápsula y son:

Ligamento coracohumeral o superior


Ligamento glenohumeral superior
Ligamento glenohumeral medio
Ligamento glenohumeral inferior

• Ligamentos activos: Los músculos periarticulares transversales, verdaderos


ligamentos activos de la articulación, aseguran la coaptación de las superficies
articulares.

Por delante: m. subescapular


Por detrás: los músculos redondo menor e infraespinoso .
Por arriba: m. supraespinoso y el tendón de la porción larga del bíceps.

Mecanismo de la Articulación escapulohumeral.

¾ Existe un contacto perfecto entre las superficies articulares.


¾ La cabeza del húmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes.
¾ Los movimientos, se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexión y
extensión, de abducción y aducción, de rotación interna y externa, y de circunducción.
1.1.2. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/Kine1/top8.html)

¾ Une el acromion con la extremidad externa de la clavícula,


¾ Tipo artrodia, solo permite el deslizamiento.
Superficies Articulares:
¾ Superficie del acromion corresponde a la parte anterior del borde interno del
mismo. La superficie acromial esta orientada hacia arriba y adentro.
¾ En la clavícula la superficie esta situada en la extremidad externa del hueso.
Presenta una orientación inversa a la acromial apoyandose sobre ella.

Medios de unión:

• Cápsula: Es un manguito fibroso que se inserta en ambos huesos muy cerca del
revestimiento de fibrocartílago.
• Ligamento Acromio Clavicular: Es un medio de fijación muy fuerte que ocupa la cara
superior de la articulación.
• Fibrocartílago interarticular: Asegura la adaptación perfecta articular,es de forma
prismática de arriba hacia abajo.
• Membrana sinovial: Tapiza la cara profunda de la cápsula, se refleja a lo largo de la
inserción del manguito capsular y recubre el periostio hasta el contorno de las
superficies articulares.
• Ligamentos Coraco claviculares: Son realmente el verdadero medio de sostén de
esta articulación, la clavícula esta unida a la apófisis coracoides por cuatro ligamentos:
* Ligamento Trapezoide
* Ligamento Coronoideo
* Ligamento Coraco Clavicular Interno
* Ligamento Coraco Clavicular Externo.

Mecanismo de la articulación acromioclavicular:

¾ Movimientos de deslizamiento muy limitados que pueden efectuarse en todos los


sentidos.
¾ Los más extensos se producen en el eje vertical.
1.1.3. ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

(Fuente www.anatomiahumana.ucv.cl/Kine1/top8.html)

¾ Denominada también articulación esternocostoclavicular.


¾ Une la extremidad interna de la clavícula con el esternón y el primer cartílago
costal.
¾ Es del tipo encaje reciproco.

Superficies articulares:
’ Faceta clavicular en ángulo superolateral del manubrio esternal
’ Faceta esternal inferiomedial en la extremidad medial de la clavícula
’ El primer cartílago costal presenta una superficie triangular en su parte medial y
superior.
Medios de unión:
• Fibrocartílago: en forma de lente biconvexo está fijado a la cápsula por
ventral y dorsal. Es un fuerte disco que impide el desplazamiento medial de la
clavícula
• Sinovial: la presencia de fibrocartílago divide a la cavidad en 2 partes.
• Cápsula: se inserta en el contorno de las superficies articulares, es delgada y
laxa.
• Ligamentos:que impiden el desplazamiento medial, protracción y elevación
excesiva de la clavícula:
*Ligamento anterior.
*Ligamento posterior.
*Ligamento superior.
*Ligamento costocondroclavicular.

Mecanismo de la articulación esternoclavicular


¾ Presenta movimientos de ascenso, descenso, protacción, retracción y
circunducción.
1.2 .Músculos Del Hombro
Músculos Ins. proximal Ins. distal Función Inervación

Pectoral mayor Borde ant.de la Labio externo Punto fijo Nervio del pectoral
clavícula de la corredera húmero: es mayor y menor
Cara ant.del bicipital del accesorio en
esternón húmero. la inspiración.
Cartílagos de las Punto fijo en
6 primeras tórax: flexor,
costillas aductor y
Aponeurosis del rotador
oblicuo mayor interno del
abdomen. hombro.
Supraespinoso Fosa Parte superior Abductor de Nervio
supraespinosa. del Troquiter. hombro. supraescapular.
Infraespinoso Fosa Parte media del Rotador Nervio
infraespinosa. troquiter. externo. supraescapular.
Redondo Borde axilar Parte inferior del Rotador Nervio circunflejo.
menor omóplato. troquiter. externo.
Redondo Borde axilar, Labio interno de Rotador Nervio redondo
mayor ángulo inferior la corredera interno del y mayor.
del omóplato. bicipital. abductor
Subescapular Fosa Troquín. Rotador Nervios
subescapular del interno del subescapulares
omóplato. hombro. sup. e inferior.

Haz anterior: Cara externa Abductor del Nervio circunflejo.


Deltoides borde anterior, del húmero, en hombro.
tercio externo de la v deltoidea.
la clavícula.
Haz medio:
borde externo del
acromion.
Haz posterior:
borde posterior,
parte inferior de
la espina del
omóplato.
Dorsal ancho Apófisis Labio interno de Punto fijo Nervio del dorsal
espinosas de las la corredera húmero: ancho
7 últimas bicipital del eleva tronco.
vertebras húmero. Punto fijo
dorsales y en las inserciones
5 lumbares. centrales:
Cresta sacra. extensión,
Cresta ilíaca. aducción
Cara externa de posterior y
las 3 ultimas rotación int.
costillas. del hombro.
1.3. BIOMECANICA DEL HOMBRO
FISIOLOGIA
¾ El hombro es la articulación proximal del miembro superior, y es la articulación más
móvil de todo el cuerpo, poseyendo 3 grados de libertad, lo que permite los 3
movimientos básicos: abducción/aducción, flexión/extensión y rotación interna y
externa.
¾ Por otro lado debido a esta movilidad tambien es una articulación inestable.
¾ El movimiento de rotación axial del hombro, posee dos formas distintas:
- rotación voluntaria o adjunta: es la rotación que es factible solo en las
articulaciones con 3 ejes de libertad (enartrosis) y es debida a la contracción de los
músculos rotadores
- rotación automática: que aparece en articulaciones de 2 ejes o en articulaciones
de 3 ejes cuando se utilizan como articulaciones de 2 ejes, esta rotación es
llamada Paradoja de Codman.
Flexo extensión:
- extensión: movimiento de poca amplitud, 45º a 50º
- flexión: movimiento de gran amplitud, 180º

(Fuente: Fisiología articular-A.I.Kapandji 6º edicionTomo I. Miembro superior)


Abducción / Aducción:
- Aducción: en el plano frontal es mecánicamente imposible debido a la presencia del
tronco, pero esta se puede combinar con movimientos de flexión y extensión,
separadamente:
o Aducción con Flexión: alcanza de 30º a 45º
o Aducción con Extensión: movimiento leve y casi imperceptible.
-Abducción: es un movimiento de gran amplitud, pero para que este sea efectivo, se
separa en tres estados:
o Abducción de 0º a 60º: únicamente escapulo humeral.
o Abducción de 60º a 120º: requiere de participación escapulo torácica
o Abducción de 120º a 180º: utiliza inclinación del tronco
Estos movimientos son realizados en conjunto durante el movimiento, desde 0º a 180º
participando conjuntamente los tres componentes del movimiento, siendo muy difícil
disociar el movimiento neto de cada uno de los participantes.
(Fuente: Fisiología articular-A.I.Kapandji 6º edición Tomo I. Miembro superior)

Rotaciones:
- A partir de la posición anatómica, la cual nos da el 0º de rotación tanto interna como
externa:
- Rotación externa: amplitud de 80º, jamás llegando a 90º
- Rotación interna: amplitud de 100º a 110º, para alcanzarla es necesario que el
antebrazo pase por detrás del tronco, lo cual es asociado a unos pocos grados de
extensión de hombro.

Flexión extensión horizontal:


- Posición de referencia: el miembro superior se debe situar en abducción de 90º,
siendo ese nuestro 0º para los movimientos de flexo/extensión horizontal.
- Flexión horizontal: movimiento asociado a la flexión y abducción, promedia 140º de
amplitud

− Extensión horizontal: movimiento asociado a la extensión y la aducción, promedia


30º a 40º.

(Fuente: Fisiología articular-A.I.Kapandji 6º edición Tomo I. Miembro superior)


EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCION
La circunducción combina los movimientos elementales en torno a tres ejes. Cuando ésta
circunducción alcanza su máxima amplitud, el brazo describe en el espacio un cono
irregular: el cono de circunducción.

El esquema muestra en rojo la trayectoria de las puntas de los dedos: se trata de la base
del cono de circunducción, deformada por la presencia del cuerpo.
Los tres planos ortogonales de referencia (perpendiculares entre ellos) se cruzan en un
punto localizado en el centro del hombro. Se denominan:
• Plano sagital A
• Plano frontal B
• Plano transversal C
De este modo, la mano puede alcanzar cualquier punto del cuerpo, lo que para el aseo,
nos sitúa en franca ventaja respecto a los animales.

(Fuente:Fisiología articular-A.I.Kapandji 6º edición Tomo I. Miembro superior)


La flecha roja que continua la dirección del brazo, indica el eje del cono de circunducción,
su orientación en el espacio se corresponde casi con la definida como posición funcional.
También es la posición de equilibrio de los músculos peri articulares, por lo que es la
posición elegida como posición de inmovilización en el caso de fracturas localizadas en la
articulación del hombro y en el miembro superior
La “paradoja” de Codman.
La maniobra de Codman se efectúa de la siguiente forma:
• partiendo de la posición anatómica, el miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, la
palma de la mano mirando hacia dentro, el pulgar dirigiéndose hacia delante.
• En primer lugar, el miembro superior realiza un movimiento de abducción de +180.
• Desde la posición vertical, con la palma de la mano mirando hacia fuera, el miembro
superior realiza una extensión de - 180″, en el plano sagital;
• De ese modo, vuelve a la posición inicial a lo largo del cuerpo con la palma de la mano
mirando hacia fuera y el pulgar dirigido hacia atrás.
Se trata de una rotación interna automática del miembro superior sobre su eje
longitudinal, que Mac Conaill denomina rotación conjunta, como la que existe en las
articulaciones de dos ejes y dos grados de libertad.

Recuerdo del arco de movimiento del hombro

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Amplitud Músculos que intervienen
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Abducción.......... 0-180º............deltoides/supraespinoso, serrato anterior/ trapecio.
Aducción........... 0-45º..............redondo mayor, pectoral mayor.
Elevación........... 0-180º...........deltoides, pectoral mayor, coracobraquial, bíceps.
Extensión........... 0-50º............. dorsal ancho,deltoides, redondo mayor.
Rotación ext. ...... 0-60º-80º........infraespinoso,redondo menor, deltoides.
Rotación int. ....... 0-110º... .........subescapular,pectoral mayor,redondo mayor, dorsal
ancho.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Fuente propia)

2. PATOLOGIA NEUROLOGICA

2.1. SINDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL

(Fuente: www.fisaude.com)
DEFINICION
Es un conjunto de síntomas que afectan a las extremidades superiores y que son
secundarios a la compresión neurovascular en tres zonas del estrecho torácico. Estos
síntomas se deben a la compresión del plexo nervioso braquial y de la arteria y vena
subclavia por el músculo escaleno anterior y medio (síndrome de los escalenos) primera
costilla-clavícula (síndrome de la primera costilla) y pectoral menor (síndrome del
pectoral menor).

a) El desfiladero interescalénico:
Está limitado por la primera costilla en su parte inferior, el escaleno anterior por delante, el
escaleno medio por detrás. Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo
braquial. Durante los movimientos de extensión del cuello, de inspiración forzada y de
rotación de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se encuentra comprimida
pues se produce un estrechamiento del desfiladero interescalénico. Durante los
movimientos de abducción del brazo y de retropulsión del hombro, es el tronco primario
inferior quien queda comprimido contra el escaleno medio.

b) El desfiladero costoclavicular:

Está limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavícula y la cara superior de la
1ª costilla. En el descenso del muñón del hombro, el cierre del espacio subclavicular
provoca la compresión de la vena subclavia. Lo mismo ocurre en los movimientos de
abducción pues la vena se aplasta contra el músculo subclavio.

c) El espacio subpectoral:

El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral menor cerca de su
inserción sobre la apófisis coracoides. La abducción forzada provoca un estiramiento
vasculonervioso.

ETIOLOGIA
Las causas específicas de la compresión son varias pero suelen ser de origen mecánico:

• Complicaciones o efectos secundarios de otras lesiones en la columna dorsal o


cervical.
• Exceso de trabajo o posturas mantenidas durante mucho tiempo (manejo de
ordenador por ejemplo).
• Descanso incorrecto durante la noche.
• Modificaciones de la curvatura fisiológica de la columna por esguince cervical.
• Caídas sobre el brazo.
• Fuertes tirones
SINTOMAS
Î Hormigueos o parestesias en todo el brazo.
Î Sensación de frialdad y entumecimiento del brazo
Î Debilidad muscular en el brazo, dificultad en el movimiento.
Î Dolor cervical.
Î Rigidez cervical.
Î Dolores irradiados hacia el pecho, al hombro, al brazo o a los dos primeros dedos
de la mano.
Î Incluso sintomatología neurovegetativa como mareos.
DIAGNOSTICO
1) Prueba de Adson. El paciente inspira profundamente, eleva la mandíbula y la dirige
hacia el lado afecto. Si con ello se reproduce la sintomatología y/o se atenúa el pulso
radial, es probable que la compresión se deba a anomalías en los escalenos.
2) Maniobra costoclavicular. Los hombros se descienden y retrotraen (como en la posición
militar de “firmes”) con la cabeza en neutro. Si con ello se reproduce la sintomatología,
probablemente la compresión se localiza a nivel costoclavicular.
3) Test de hiperabducción de Wright. La colocación de la extremidad superior en
hiperabducción de forma repetida o mantenida desencadena sintomatología
neurovascular, si la compresión se localiza a nivel costoclavicular o detrás del
tendón del pectoral menor.

El síndrome que ocurre con más frecuencia es el de los escalenos:


¾ Provoca una compresión del paquete vásculo-nervioso que nace en el cuello y que
se encarga de la inervación y de la irrigación de todo el miembro superior o brazo.
¾ Se debe a un espasmo de los músculos escalenos anterior y mediano que
produce una disminución del triangulo formado por estos y la primera costilla, por
el que tiene que pasar el plexo braquial.
¾ Esto conlleva un menor aporte sanguíneo al brazo y un deterioro en la conducción
nerviosa.
¾ La intensidad de los síntomas dependerá del grado de la lesión. Cuanto mayor
sea la afectación de los escalenos, mayor será la compresión sobre el paquete
vásculo-nervioso, los hormigueos aparecerán en más ocasiones o con más fuerza.
¾ El síndrome de los escalenos a menudo se acompaña de otros síndromes de
compresión periférica que aumenta los síntomas de éste (síndrome del
pectoral menor, síndrome de la primera costilla), o de otras compresiones que
agudicen más la sintomatología en alguna zona como el antebrazo, algún dedo de
la mano o toda la mano como serían el síndrome del túnel carpiano y síndrome del
pronador redondo.
¾ Una afectación de alguna raíz nerviosa en la salida de la columna vertebral, entre
dos vértebras, nos podría dar unos síntomas parecidos (Cérvico-braquialgia). Por
lo que hay que realizar un examen exhaustivo de todos los niveles de compresión
que existen en el brazo.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

Al tratarse de una patología de compresión, el primer objetivo que nos debemos


marcar para el tratamiento es eliminar los agentes causantes que provocan la
excesiva tensión muscular, que es la que comprime el paquete vásculo-nervioso. Lo
que nos devolvería el espacio natural por el que pasa el nervio.

1. Relajación de la musculatura del cuello se deben quitar aquellas disfunciones


vertebrales cervicales que pueden ser adaptaciones a restricciones de la columna dorso
lumbar y que pueden ser las causantes de la lesión:

• Técnicas de osteopatía como los "thrust"


• Técnicas de tejidos blandos: músculo energía
• Técnica miotensiva, etc.

2. Reducción del tono muscular de los escalenos mediante:


• Estiramientos (haciendo especial hincapié sobre el escaleno medio y anterior que
son los que delimitan el espacio por el que pasa el plexo).
• Técnicas no invasivas sobre puntos gatillos.
• Liberación miofascial.
• Masoterapia de relajación.
• Termoterapia superficial como infrarrojos o hidrocollatos.
• Corrientes interferenciales de media frecuencia tipo campo vector bipolar.
Una vez que se consiga que los músculos escalenos retornen a su tono normal
obtendremos una apertura del espacio por el que pasa el plexo braquial
consiguiendo su descompresión.

3. Devolver el deslizamiento fisiológico de los nervios y mejorar la conducción


nerviosa:

• Movilización neuromeningea en todo el brazo y haciendo hincapié en las zonas de


compromiso una vez liberadas.

4. El vendaje neuromuscular lo podremos utilizar de manera que el efecto del


tratamiento se alargue en el tiempo para aquellos objetivos que nos hemos ido planteando
en cada momento: relajar los escalenos, abrir el espacio para liberar el plexo braquial.

(Fuente propia)
5. Ejercicios de Peet que el paciente debe aprender a realizar y efectuar diariamente
en su domicilio, 2-3 series/día 10 veces cada ejercicio:
• De pie, con brazos caídos a lo largo del cuerpo y un peso de 1 kg en cada mano
Elevar los hombros,llevarlos hacia delante y luego hacia atrás.
• De pie , brazos horizontales y palmas hacia el suelo ,peso de 1 kg en cada mano
Levantar los brazos por encima de la cabeza.
• De pie, en un rincón de la habitación,manos apoyadas sobre cada pared, brazos a
nivel de hombros y codos ligeramente flexionados.
Tratar de tocar el ángulo de la pared con el pecho sin mover los pies.
• De pie,brazos caídos a lo largo del cuerpo.
Flexión lateral del cuello tratando de tocar el hombro con la oreja sin levantar el
hombro.
• Decúbito prono, manos detrás de la espalda.
Elevar el tronco todo lo que pueda traccionando los brazos hacia atrás.
• Decúbito supino, brazos a lo largo del cuerpo y almohadilla entre los omóplatos.
Levantar los brazos y llevarlos hacia la cabecera de la cama y volverlos a bajar.
2.2. PARALISIS DE PLEXO BRAQUIAL

(Fuente www.nlm.nih.gov/.../images/brachialplexus.jpg)

El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5


- C6 - C7 - C8 y D1, y dan lugar a la mayoría de los nervios que controlan el movimiento
en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan pérdida
de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior.

EPIDEMIOLOGIA
No son tan infrecuentes, ya que el uso de la motocicleta esta muy extendido.
• Edad media entre los 20-25 años y el paciente tipo es varón que conduce una
motocicleta de baja cilindrada.Representan el 70% de las lesiones
• Otras causas son los accidentes de automóvil, laborales, heridas por arma blanca o
de fuego.
• La incidencia de parálisis braquial obstétrica oscila entre el 1 y el 2 por 1000
nacidos en los países industrializados.
Aunque la mayoría de los bebes se recuperan espontáneamente, entre un 10 y un 20 %
les queda una debilidad permanente que precisa de cirugía.

1. Supraclaviculares
Î Constituyen el 75% de todos los plexos.
Î Pueden ser preganglionares en raíces o postganglionares al nivel de los troncos.

TIPOS
1.1 Superiores (Erb Duchenne).
¾ Son el 22% de las supraclaviculares.
¾ Se producen por tracción del brazo hacia abajo y desviación de la cabeza hacia el
otro lado con aumento del ángulo cuello-hombro. Implican las raíces C5, C6 solas o
junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.
¾ Generalmente debido a accidentes de moto u obstétricas.

1.2 Medias (Remack).


¾ Son muy raras.
¾ Se producen por tracción con el brazo en abducción de 90º y afectan la raíz C7 o
el tronco medio exclusivamente.

1.3. Inferiores (Déjerine Klumpke).


¾ El 3% de las supraclaviculares.
¾ Se producen por tracción hacia arriba , que origina casi siempre un arrancamiento
de las raíces C8 y T1 o también debido a un tumor de Pancoast
¾ Síndrome de Horner posible si se afecta a D1.
1.4 Totales.
¾ Sucede en el 75% de las supraclaviculares
¾ Se producen después de un traumatismo más violento.
¾ Se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las raíces
superiores y avulsión de las inferiores o avulsión de todas las raíces.

2.Retroclaviculares
Î Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones.
Î Se observan en fracturas de clavícula.

3.Infraclaviculares
Î Constituyen el 25% de todos los plexos.
Î Lógicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones.
Î Son de mejor pronóstico.
Î Se produce por luxaciones de hombro o acromio-clavicular y en fracturas proximales
de húmero.
Î Suceden en el paso del nervio circunflejo por el espacio cuadrilátero o la introducción
del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular.
Î Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.
Î ( Se verán más detenidamente en Neuropatias por compresión, pag 20)
4. Doble nivel.
Î Suceden en un 10% de las supraclaviculares.
Î A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular.
Î Lo más frecuente es la asociación de una lesión radicular o de un tronco primario
con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del
musculocutáneo a su entrada en el coracobiceps.
ETIOLOGIA
Según la edad:

1. Lesión obstétrica

(Fuente www.brachialplexus.wustl.edu/.../dystocias.jpg)
• Origen traumático por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en
partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo:
- Niños grandes con presentación cefálica y que presentan una distocia de
hombros.
- Niños pequeños con presentación de nalgas, frecuentemente complicada con
asfixia.
• Lesión intrauterina.
• Anomalías congénitas de las costillas cervicales
• Exposición a sustancias químicas o drogas.

2. Lesión en el adulto
• Lesión traumática penetrante.
• Tracción (afectan principalmente a la porción posterior y lateral).
• Fractura de la 1ª costilla.
• Compresión por hematoma.
• Otras causas más infrecuentes, como los tumores o las radioterapia como
tratamiento coadyugante a un carcinoma de mama.
ANATOMIA PATOLOGICA
Se clasifican en:
1.- Avulsión radicular o lesión preganglionar
• Arrancamiento de las raíces de la médula con la consiguiente muerte de las
neuronas medulares correspondientes.
• Las avulsiones pueden afectar a las raíces primarias dorsales (sensitivas),
ventrales (motoras) o a ambas.
• La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquídeo de la raíz dorsal
sobrevive, así como el axón sensitivo periférico.
• A veces la laceración medular origina signos de piramidalismo o trastornos
esfinterianos y se observa un síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard)
Esta es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna
posibilidad de recuperación espontánea. Por lo tanto exige la utilización de
transferencias nerviosas.

2.- Lesión postganglionar.


• Después del ganglio raquídeo.
• Pueden ser lesiones en continuidad con conservación más o menos de las
cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación
de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos).
• Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las
raíces C8 y T1 se arrancan de la médula.
EXPLORACION CLINICA
Para diferenciar lesiones preganglionares de las postganglionares:

Lesion preganglionar Lesión postganglionar

Inspección Brazo caído, Horner, escápula Brazo caído.


alada

Grupo musculares Serrato anterior, romboides, Solo extremidad superior


paralizados diafragma
Extremidad superior ( ES)

Signo de Tinnel Ausente Presente

Mielografía Mielomeningoceles, Normal


Obliteración de imágenes
radiculares

Electromiografía Denervación paravertebral y de Solo denervación de Extremidad


ES superior.

Conducción Puede haber conducción Ausencia tanto sensitiva como


nerviosa sensitiva motora

Respuesta axonal Normal Ausente


(Tomado de MiniMANUAL I CTO MIR 99-00F, 104)

Características clínicas de las lesiones preganglionares:


• Signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesión. Consiste en caída de los
párpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminución de la sudoración en ese
lado de la cara (anhidrosis). El signo de Horner indica lesión severa de las raíces
C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos de estas
raíces.
• La parálisis del músculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, o
de los escalenos, indican lesión muy próxima a la médula y mal pronóstico.
• La parálisis del romboides.
• Dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y
T1, Dolor constante quemante severo y en la mayoría de los casos se acompaña
de ataques paroxísticos de dolor muy intenso.

LESIÓN OBSTÉTRICA
¾ Uno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto del
pronóstico de la recuperación de forma temprana.
¾ Aunque muchos de los niños con algún grado de parálisis se recuperan muy
rápidamente, existen algunos que la parálisis persiste y su recuperación no es
completa e incluso pobre.
¾ Los resultados en este grupo de pacientes son mucho mejores si se realiza una
intervención precoz.
¾ Los factores pronóstico se basan actualmente en el examen clínico (extensión de
la afectación) y la evolución durante los primeros meses de vida.
SECUELAS PARALITICAS.
¾ El hombro es la articulación más afectada en la parálisis braquial obstétrica pero
también son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y la mano.
¾ Las secuelas son consecuencia de la pérdida de función completa muscular o de
la recuperación incompleta con desequilibrio muscular que origina contracturas y
deformidades articulares.
¾ Los resultados de la reconstrucción microquirúrgica recientemente han reducido la
necesidad de cirugía para las secuelas.
¾ Las intervenciones van dirigidas a mejorar la función y consisten en transferencias
tendinosas para potenciar déficit funcionales importantes como la rotación externa
del hombro, liberación de contracturas articulares y musculares, osteotomías
óseas, artrodesis (fusión ósea de las articulaciones) o tenodesis.
TRATAMIENTO EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA. (P.B.O.)
La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del tratamiento
de estas lesiones. En ella participan el médico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta
ocupacional. Se debe centrar en:

ÎEvaluación del grado de parálisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad).


Î Seguimiento de la progresión y la mejoría.
Î Indicación y control junto con el cirujano de ortesis y férulas para evitar
contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes.
Î Indicación y realización de terapia física con electroestimulación muscular.
Î Realización de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las
rigideces y activa para potenciar la musculatura funcionante.
Î Instrucción del paciente o de los padres para la realización de ejercicios que
mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien la musculatura, así como
estimulación táctil.
Î Mediante la terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad para
las actividades de la vida diaria y para el trabajo.
Î Después de la cirugía, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6
a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar el
balance muscular y articular.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA
Objetivos del tratamiento fisioterapico :

• Prevenir contracturas musculares y deformidades.


• Mantener el recorrido articular fisiológico.
• Estimular los músculos hipotónicos y relajar los hipertónicos.
• Mejorar la integración sensorio-motriz.
• Facilitar los mecanismos de plasticidad periférica. (reinervación- inervación
colateral).
• Activar de los mecanismos tróficos y vasomotores del S.N.A.

El tratamiento se divide en tres fases que se superponen entre sí, ninguna es excluyente
de la otra y tienen un eje direccional común que son las pautas evolutivas del desarrollo
del bebé.
Pretratamiento en todas las fases:
• Preparación de las estructuras comprometidas, por medio de diferentes recursos
técnicos manuales.
• Trabajo sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido
conectivo, muscular y articular por medio de: Contacto, tracción
aproximación,movilización, vibración. La vibración intermitente es uno de los
recursos más importantes,ya que a través de ella se logra aumentar la tonicidad y
estabilizar la postura.
• Técnicas de estimulación cutánea en zonas específicas de la piel, para modificar el
tono y promover la contracción de la musculatura subyacente.

Primera Fase:

Duración alrededor de 3 semanas, correspondiente al período de cicatrización de las


lesiones nerviosas.
• Prevención y corrección de los factores que limitan el movimiento.
• Balance entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples).
• Las ortesis están desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se
utilizan para posicionamiento y para corregir alguna desviación o caída de muñeca.

Segunda Fase:

Se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la acción de la fisioterapia


activa ha de ser máxima.
• Evaluación de movimientos activos que se encuentran, reflejos, articulaciones
luxadas, resaltos,dolor, temperatura, color, etc.
• Reeducación muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los
músculos denervados,logrando una relación estrecha entre posición, movimiento y
sensaciones táctiles.
• Técnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los músculos
para provocar la reacción del mismo.
• Movilidad pasiva suave de hombro, codo, muñeca, dedos, columna cervical,
articulaciones periescapulares y claviculares en todos los planos.
• Movilidad activa (por estimulación cutánea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio
entre agonistas y antagonistas durante toda la evolución y tomando siempre en
consideración el desarrollo psicomotriz del niño.
• Prevención de la pérdida funcional, reducción al mínimo de deformidades que se
exageran con el crecimiento (fibrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia
ósea por atrofia muscular).
• Mantener y mejorar la circulación y reducir todo lo posible el edema.
• Integración del miembro afecto al esquema corporal.
Tercera Fase:
Fase de la reeducación motriz de coordinación, integración y fuerza muscular.

• Estimular las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendón, el músculo y la


articulación.
• Recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contracción, que se trabajan a través de
los ejercicios de descarga para favorecer el crecimiento óseo del miembro.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO PRE Y POSTCIRUGIA EN P.B.O.

1. Tratamiento prequirurgico:
Después de una evaluación precisa de las secuelas:

• Movilizaciones pasivas mediante estiramientos de todas las articulaciones del


miembro superior.
• Movilización activa- asistida (balanceo del brazo).
• Movilización analítica y global (funcional): utilización de técnicas de desequilibrio de
desplazamientos por el suelo (gateo, arrastrarse, darse vuelta).
• Técnicas de facilitación propioceptiva.
• Fortalecimiento de los fijadores de los omóplatos, de los espinales.
• Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.).

2. Tratamiento fisioterapico postquirúrgico:


Osteotomía de desrotación del húmero: después de un yeso de 1 1/2 mes, se retoma el
programa preoperatorio (trabajo muscular activo y funcional)

Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotación externa: inmovilización con
yeso en rotación externa durante 1 mes y 1/2, pero bivalvado desde la tercera semana:

• Reeducación activa (estática y resistencia progresiva).


• Movilización suave de la rotación externa (trasplantes en posición corta).
• Ejercicios funcionales

Trasplante del dorsal ancho y reactivación del bíceps: yeso toracobraquial tres semanas,
bivalvado después que es retirado después de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo
durante 2 semanas aproximadamente.

• Desde el yeso bivalvado: flexión activa a partir de 90°.

Desinserción del subescapular: se quita la férula progresivamente en un mes.


Desde el quinto día: reeducación activa y pasiva progresivamente aumentada sobre todo
la rotación externa.
2.3. NEUROPATIAS POR COMPRENSION Y ATRAPAMIENTO

INTRODUCCION
Como ya se ha comentado anteriormente, las neuropatias por compresión constituyen
el 25% de todas las lesiones del plexo braquial. Estas lesiones al ser postganglionares,
son de mejor pronóstico y a menudo su recuperación es completa sin que queden
secuelas, aunque a menudo, el tiempo de recuperación suele ser prolongado.
2.3.1. NERVIO SUPRAESCAPULAR

¾ Situado por detrás del omóplato.


¾ Inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso y buena parte de la cápsula
articular del hombro ( articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular)
¾ No posee fibras sensitivas cutáneas.
¾ Es esencialmente un nervio motor y su lesión provoca paresia.

ETIOLOGIA

• Traumatismos bruscos del hombro directos e indirectos, en especial la luxación


acromioclavicular.
• Movimientos en falso.
• Caída que provoque que el brazo esté en aducción abrupta y excesiva.
• Actitudes o movimientos repetidos de antepulsión y aducción bilateral que
provocan el estiramiento del nervio.
• Movimientos en falso.
• Sobreesfuerzos de la articulación escapulotóracica cuando hay periartritis
escapulohumeral, lo que provoca la irritación del nervio.
SINTOMATOLOGIA

Î Dolor sordo en el hombro (cara posterolateral) que puede irradiarse al brazo y


antebrazo. El dolor se exacerba por la aducción del brazo en posición horizontal y
por la presión profunda por detrás de la clavícula sobre la escotadura coracoidea.
Î Atrofia y debilidad secundaria de los músculos supraespinoso e infraespinoso.

DIAGNÓSTICO

Se debe realizar una electromiografía para confirmar la denervación del supraespinoso e


infraespinoso hacer un diagnostico diferencial con la periartritis escapulohumeral, que
puede derivar en hombro doloroso simple o capsulitis retráctil.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

1ºETAPA: PREVENCIÓN DE DEFORMIDADES

• Toma de conciencia de movimientos a evitar como cruzar los brazos delante del
tórax.
• Movilizaciones pasivas de la articulación escapulohumeral.
• Movilizaciones autopasivas con ayuda del miembro sano que se realizaran varias
veces al día.
• Movimientos activos, libres y resistidos de flexión y rotación interna que no están
afectados.
• Ultrasonidos, Tens o corrientes de baja frecuencia como medidas analgésicas.

2ª ETAPA: REINERVACIÓN
• Electroestimulación con corrientes exponenciales en casos de daño motor severo.
• Estiramientos musculares:
1. Facilitación neuromuscular propioceptiva(FNP). Empleo de técnicas:
Sostén-Relajación.
Contracción-Relajación.
2. Autoestiramientos.
• Movilización de la articulación del hombro y de la escapulotoracica en flexión,
rotación interna y abducción (0º-90º)ya que es donde el supraespinoso actúa.

3ª ETAPA: POTENCIACIÓN.
• Ejercicios de fortalecimiento de los músculos afectados.
• Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP):
1. Inversión de antagonistas.
2. Inversión de agonistas.
3. Técnicas de refuerzo con combinaciones de patrones bilaterales:
Simétricos.
Asimétricos.
Recíprocos.

2.3.2. NERVIO CIRCUNFLEJO O AXILAR

¾ Inerva los músculos deltoides y redondo menor y es responsable de la sensibilidad


de una parte del muñón del hombro.

ETIOLOGÍA

• Traumatismos del hombro como luxaciones y fracturas.


• Compresión y/o estiramiento a nivel de la pared posterior de la fosa axilar, dando
lugar al síndrome del agujero cuadrado de Velpeau. Se debe a un golpe directo
o a una compresión prolongada en la región axilar posterior, añadiendo a los daños
motores una sintomatología dolorosa.

SINTOMATOLOGÍA

Î La incapacidad funcional producida por la parálisis de este nervio va a ser similar a


la del nervio supraescapular; ya que los movimientos parcialmente afectados son la
abducción y la rotación externa del húmero.
Î Con la particularidad de que la abducción está limitada entre 90 y 180º, que es
donde actúa el deltoides.
Î Dificultad para realizar los movimientos de flexión y extensión de hombro por la
paresia de las fibras anteriores y posteriores del deltoides.
Î Anestesia del muñón del hombro que pierde su contorno redondeado.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

El tratamiento cinesiterápico es similar al de la neuropatía del supraescapular, con


algunas excepciones:

1- Las técnicas de movilización pasiva se realizarán con un recorrido articular de


• 90º a 180º de abducción para las fibras medias del deltoides
• 0-180º de anteversión 0º-90º para el deltoides anterior
90º-180º para las fibras medias del deltoides
• Maniobras de retroversión en el plano horizontal para las fibras posteriores del
deltoides.
2- Las movilizaciones autopasivas se harán con el mismo recorrido articular que las
pasivas.

3- En la fase de potenciación los patrones idóneos para estos músculos son:

• Flexión-aproximación-rotación externa para la porción anterior del deltoides

• Extensión-separación-rotación interna para la porción posterior del deltoides

4- Técnica de Kabat:
• Patrón simétrico para la parálisis del nervio circunflejo:
Inicio:Paciente en supino con los brazos abiertos,fisioterapeuta en la cabecera
manos a la altura de los codos del paciente.
Terminación del movimiento:Paciente en supino con los brazos recogidos y sus
manos en los hombros, las manos del fisioterapeuta en las muñecas del paciente
• Cuando la inervación es más rica y son posibles los movimientos contra
resistencia, se utiliza el método clásico de fortalecimiento dinámico, isotónico
concéntrico y el excéntrico.
• También se pueden utilizar las técnicas de fortalecimiento isocinéticas.
• Al final del programa se introducen las técnicas de rehabilitación propioceptiva
para obtener una buena estabilización y una mejor coordinación.

2.3.3 NERVIO DEL SERRATO MAYOR

¾ También denominado nervio de Charles Bell o nervio torácico largo.


¾ Inerva al músculo serrato mayor que permite la abducción y elevación del brazo
hacia delante por encima de la horizontal por deslizamiento del omóplato en
abducción.
¾ La parálisis de este músculo, a menudo aislada y a veces dolorosa, se pone en
evidencia por el apoyo forzado del brazo hacia delante, lo que da al omóplato la
apariencia de estar desprendido (escápula alada). Esta parálisis repercute sobre
toda la función de la articulación escapulohumeral.

ETIOLOGÍA

• Traumatismos sobre el hombro.


• Microtraumatismos repetidos en la región del hombro.
• Presión prolongada sobre el hombro (transporte de cargas).
• Extensión forzada del brazo.
• Bursitis subescapular o serratoescapular.

SINTOMATOLOGÍA
Î Dolores del hombro de tipo neuralgico, que puede llegar a ser hombro
hiperalgesico de topografía escapular con irradiación descendente inconstante.
Î Retracción de los aductores del brazo.
Î Atrofia muscular de la región escapular.
Î Fatigabilidad del hombro en los movimientos cotidianos, actividades profesionales
o deportivas.
Î Aparición de deformidades ortopédicas, principalmente escápula alada aducida,
con el borde ventral separado de las costillas y aproximado a la columna vertebral,
y a nivel de su ángulo inferior, giradas ligeramente hacia el interior.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

Como en las otras neuropatias por compresión el tratamiento viene determinado


por la fase en que se encuentre el paciente (Prevención de deformidades,
Reinervación o Potenciación) .Las diferencias respecto al tratamiento del
suprescapular van a ser:

1. Las técnicas de movilización pasiva:


• Suaves y sin provocar dolor sobre todo de las articulaciones escapulotorácica y
glenohumeral sin realizar todo el recorrido articular.
• Reposo en posiciones que no provoquen el estiramiento pasivo del músculo.

2. Masoterapia y relajación de la cintura escapular y de la región dorsal alta, así como la


posible contractura de los aductores del brazo (redondo mayor y pectoral mayor).

3. En el caso de presentar escapulas aladas:


• Flexibilización de los pectorales,rotadores internos del brazo flexores laterales del
cuello.
• Tonificación y reequilibrio de los fijadores de la escápula en recorrido interno:
angular del omóplato, romboides serrato mayor.

4. En la fase de potenciación:
• Para fortalecer el serrato mayor, se realizaran movimientos bilaterales, ayudándose
el movimiento por la rotación externa del brazo.
• Potenciación del trapecio medio,para reducir la aducción o bien la rotación interna
del ángulo inferior de la escápula.

2.4. NEURITIS DEL PLEXO BRAQUIAL

También denominado como "neuropatía del plexo braquial", "neuritis local de la cintura
escapular", "plexitis aguda braquial", “neuralgia amiotrófica del hombro”, "neuritis aguda
de hombro", "neuritis paralítica" y "Síndrome de Parsonage-Turner."

ETIOLOGÍA
Î Es un trastorno infrecuente de etiologia desconocida.
Î Relacionado con procesos alérgicos,inmunológicos, o virales.
Î En ocasiones se presenta tras una vacunación.
SINTOMATOLOGÍA
Î Aparición de un fuerte dolor de hombro y antebrazo.
Î Posteriormente una marcada debilidad en el antebrazo y cambios amiotroficos
que afectan a la cintura escapular y extremidad superior.
Î Los pacientes con neuritis aguda del plexo braquial son a menudo diagnosticados
erróneamente de radiculopatia cervical o espondilosis cervical donde la aparición
del dolor coincide con el déficit neurológico.
Afecta en una mayor proporción a hombres y de edades comprendidas entre los 20-60
años y a menudo se suele presentar de forma bilateral.
DIAGNÓSTICO
¾ Resonancia magnética que revelara la denervación en cuestión de días.
¾ Electromiografia a las tres o cuatro semanas después de la aparición de los
síntomas, permite localizar la lesión y confirmar el diagnostico.
FASES
1.Fase dolorosa
¾ Brusca e intensa durante 1 ó 2 semanas de término medio.
¾ Interesa en la mayoría de los casos al territorio de una o varias raíces del plexo
braquial.
2.Fase paralítica o amiotrófica
¾ Sigue a la sedación del dolor.
¾ Afecta al supraespinoso, infraespinoso, deltoides o bíceps,correspondiente al plexo
superior.
¾ Su evolución es lenta, recuperándose la fuerza muscular después de varios
meses, aunque hay casos donde la debilidad muscular se ha resuelto en años y
otros donde es permanente.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO
• Prevención de deformidades mediante férulas en la etapa de parálisis y eventual
uso de cabestrillo o eslinga en caso de parálisis del deltoides para evitar la
subluxación glenohumeral, que se retira cada tres horas para realizar
movilizaciones pasivas.
• Termoterapia como medida analgésica con precaución si hay trastornos de
sensibilidad.
• Mantenimiento de la amplitud articular con movilizaciones suaves pasivas sin dolor.
• Electroterapia excitomotriz, con impulsos exponenciales que activen
selectivamente las fibras musculares denervadas.
• Trabajo activo muy progresivo y sin fatiga.
• Ejercicios activos con y sin resistencia de muñeca y codo.
• Ejercicios de actividad muscular global del miembro superior. Técnica de Kabat.

2.5. HOMBRO DOLOROSO DEL HEMIPLÉJICO


Incidencia
Casi las tres cuartas partes de los hemipléjicos padecen dolor de hombro durante los 12
meses siguientes al ictus. El porcentaje oscila entre un 16 y un 84% (Roy y col 19994;
Van Ouwenaller 1986; Wanklyn y col. 1996).
Etiología.
ÎDesarrollode una capsulitis adhesiva debida a la inmovilidad junto a la posición del
hombro en aducción y rotación interna (Ikai et al 1998).
ÎAcortamiento de los rotadores internos-aductores y debilidad de los rotadores externos y
abductores (Bohannon 1998).
ÎDisminución de la fuerza del encogimiento de hombros (trapecios).
ÎAnomalías del tono muscular.
ÎSubluxación inferior de la cabeza humeral (Zorowitz 2001).
ÎInatención sensorial.
ÎTrastornos sensitivos.
ÎEjercicios de movimiento pasivo brusco, bien por daño del hombro paralítico o bien por
activación de anormalidades previamente asintomáticas (Kumar et al 1990; Caillet 1991)
ÎSíndrome doloroso complejo regional tipo II.
Clínica y exploración física. Valoración del dolor.
¾ Distintos orígenes: dolor central, distrofia simpático refleja (SDCR) dolor
secundario a espasticidad o por trastornos sensitivos.
¾ Es importante distinguir la etiología del dolor de hombro para proceder a un
tratamiento eficaz, aunque en la práctica pueden superponerse varios cuadros.
¾ El dolor central o talámico es un dolor atroz, difuso, mal definido, con sensación
de quemadura cutánea y acompañado de malestar y angustia.
¾ En pacientes con espasticidad importante el dolor se debe a la contractura y/o
acortamiento del músculo afectado.

Pruebas complementarias
¾ Radiografía simple AP de hombro, si se sospecha que el dolor se debe a
subluxación glenohumeral en la que se puede medir la subluxación en milímetros.
¾ Gammagrafía ósea puede confirmarnos el diagnóstico de un SDCR, aunque esta
prueba es menos sensible en el caso de pacientes con ictus.
¾ TAC, Ecografía o RMN pueden ser de utilidad para descartar lesiones asociadas.
TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

Tratamiento postural

La buena instalación del hemipléjico es labor de todo el equipo de cuidados


(médicos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de
enfermería, familiares de paciente). Se deben respetar siempre las siguientes normas:

• No traccionar la extremidad hemipléjica durante las transferencias.


• Evitar traumatismos en hombro.
• Insistir en la automovilización con el miembro sano durante las transferencias o los
cambios posicionales, pasar la ropa primero por la extremidad hemipléjica.
• En decúbito el muñón del hombro debe estar ligeramente elevado con el brazo en
abducción de 60º y antepulsión de 30º, el codo en flexión de 40º, la mano en
semipronación y el antebrazo en posición elevada con la mano colocada sobe una
almohadilla con los dedos separados en extensión y el pulgar en abducción.
• En la silla de ruedas la extremidad superior pléjica debe apoyarse en un
reposabrazos ancho y adaptado a la altura del brazo con objeto de prevenir la
subluxación glenohumeral y disponer de un tope posterior para evitar que el codo
resbale hacia atrás.

DISPOSITIVO DE SUJECIÓN
• En bipedestación la mejor manera de combatir la subluxación inferior en la fase
fláccida es el empleo de un manguito de sujeción. Se contraindican los
cabestrillos con la excepción de su uso durante el baño en etapas tempranas para
evitar una lesión del hombro.

TÉCNICA DE BRUNNSTROM EN POSICION SEDENTE

¾ Existe relación directa entre el dolor de hombro y la contracción de los músculos


espásticos del hombro.
¾ Si el paciente indica dolor, la tensión muscular aumenta, agravando el dolor al
movimiento pasivo.
¾ Los pacientes que manifiestan dolor cuando el fisioterapeuta mueve el brazo con
respecto al tronco, no deben ser movilizados.
¾ Los movimientos del tronco resultan favorables para la movilización del hombro.

Posición inicial: El paciente sentado en borde de camilla, brazo afecto sujeto con el
brazo sano, fisioterapeuta de pie enfrente del paciente.

• Cuando el fisioterapeuta realiza la inclinación y la rotación de tronco partiendo de


la posición inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto
se explica por las siguientes razones:

• El paciente se encuentra seguro porque sostiene su brazo y por lo tanto protege el


hombro.

• Su atención se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier


movimiento del hombro es difícilmente notado por el paciente.

• Durante la rotación de tronco los reflejos lumbares y cervicales aumentan o


disminuyen alternativamente la tensión del pectoral mayor del lado afectado:

• Cuando la tensión disminuye se continua la abducción en un rango mayor sin que


el músculo presente resistencia o dolor.

MOVILIZACIÓN DEL BRAZO

¾ Es importante conservar la movilidad del brazo afecto.


¾ Un brazo envarado y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo,
limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana.

• Movilización pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; lenta, suave,
analíticamente y sobre todo, sin reacción de estiramiento y sin sobrepasar la
amplitud fisiológica articular.
• En el hombro hay que prevenir dolores,movilizarlo ampliamente (prevención de
anquilosis), especialmente la abducción y la rotación externa; no hay que traccionar
el hombro pues lleva a hipertonía y algodistrofia
• El paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior,
entrelazando sus dedos y elevándolas hasta la elevación completa, ayudándose
del brazo normal para elevar el hemipléjico.
• En cuanto sean posibles los movimientos resistidos,emplearemos las técnicas
de fortalecimiento muscular mediante la facilitación neuromuscular
propioceptiva (F.N.P.), con ella, el funcionamiento de la motoneurona puede ser
mejorado por:
• Un estiramiento breve del músculo que desencadena el reflejo
miotático o de estiramiento.
• Maniobras de tracción para los flexores y de coaptación para los extensores.
• Presión cutánea en la dirección del movimiento;

• Estímulos visuales y auditivos.

• Empleo de la técnica de Kabat


¾ Se basa en el principio de irradiación de energía desde los músculos fuertes hacia
los débiles, a partir de una contracción de los músculos sinérgicos como respuesta
a una resistencia dosificada durante la ejecución de los movimientos en diagonal.
¾ Mediante estos ejercicios no sólo buscamos la contracción del músculo, sino el
gesto funcional, armonioso y coordinado, basado en los esquemas motores
integrados.

MEDIDAS ANALGESICAS
El manejo óptimo del dolor de hombro va a depender de la etiología del proceso.

• INFRARROJOS
¾ Acción relajante y descontracturante muscular
¾ De fácil aplicación y acceso, sin embargo hay que extremar las precauciones en
pacientes con alteración de la sensibilidad por riesgo de quemaduras.
• ELECTROESTIMULACION
La estimulación del deltoides y el supraespinoso se ha valorado de forma diversa.
• Existen estudios que indica que se reduce la subluxación pero no el dolor.
• Otros estudios han mostrado una mejoría de la subluxación,el tono y la función.
• Otros comprueban además de la mejoría funcional, un alivio del dolor, que se
puede atribuir al efecto analgésico de la estimulación eléctrica de las fibras
nerviosas sensitivas.
• Se ha sugerido que el uso de la estimulación eléctrica tiene un efecto analgésico
mediante la inducción de contracciones en los músculos fláccidos del hombro, y
por consiguiente, para prevenir o tratar la subluxación.
Lo más importante es pues la contracción muscular, que incluso tiene efectos
analgésicos. Cualquier pauta de estimulación para atrofia por desuso es útil pero son
preferibles los programas con secuencia de calentamiento, trabajo y relajación:
• Pulsos compensados de 200-300 microsegundos según el tamaño del músculo.
• Frecuencia de 45Hz.Se emplean frecuencias algo más bajas que las de
tetanización para no sobrecargar el músculo atrófico.
• Corrientes moduladas de 8s 1,5s ON y 0,5 OFF, con pausas de 8s.
• Contracciones moderadas al comienzo y enérgicas más tarde, según tolerancia.
• Tratamiento de 15 minutos o menos si hay fatiga.

• LASER
Se produce un aumento de los niveles séricos de serotonina, precursor de las
endorfinas, con el láser de HE-NE en el dolor crónico.

• ULTRASONIDOS
• Su efecto analgésico esta relacionado con cambios en la velocidad de conducción
de los nervios.
• Eliminación de mediadores del dolor por un aumento de circulación local
• Alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular, que disminuye la
inflamación y facilitan la regeneración tisular.
• TENS

Las recomendaciones terapéuticas para la aplicación de tens, independientemente del


equipo utilizado, se basan en la frecuencia (Hz) e intensidad (mA) del estímulo.

a) Baja frecuencia y alta intensidad, para tratar afecciones crónicas y dolor crónico.
b) Alta frecuencia y baja intensidad, para tratar afecciones agudas y dolor agudo.

Por lo general, se considera que las frecuencias comprendidas entre 2-10 hertz son
frecuencias bajas, mientras que las frecuencias por encima de 10 hertz son altas.

• CRIOTERAPIA

No hay evidencias claras que el uso de crioterapia aún en el caso de subluxación


glenohumeral sea una medida analgésica efectiva en el hombro doloroso del paciente
hemiplejico.
3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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