Faculdade UNINTA Itapipoca

Curso Bacharelado em Nutrição

Nome: ____________________________ Diagnóstico clínico: _______________

Data: __/__/__ Idade: ____________ Unid.:________________

1. Caracterização do Paciente (Exame Clínico) 1.1 Identificação (nome, idade, gênero,

naturalidade, procedência), Histórico social (estado civil, renda, profissão, moradia,
escolaridade), História Familiar:
1.2 Queixa Principal, História da doença atual, Diagnóstico (ou hipóteses) e História
doença pregressa:
1.3 Avaliação do Funcionamento dos Órgãos e Sistemas (pesquisar queixas relativas
aos demais aparelhos e sistemas (Neurológico: Consciente, orientado, sedado,
demência; Circulatório: presença de HAS, hipotensão, taquicardia ou bradicardia;
Respiratório: dispneia, tosse, cansaço; Digestivo: anorexia, disfagia, odinofagia,
distensão, flatulência, mastigação, presença de dentes, deglutição, pirose,
regurgitação, úlcera, gastrite, diarreia, constipação, flatulência, hematêmese, melena,
enterorragia, fezes escurecidas, hematoquezia, alergia a alimentos; Urinário: dor, cor,
volume; Muscular: astenia, fadiga, mialgia, artralgia, força muscular, deambula,
acamado):
2. Fisiopatologia - Doença principal e comorbidades (conceito e implicação nutricional
de cada uma)
3. Exame Dietético
3.1 Triagem Nutricional (adequar e aplicar em cada paciente acompanhando de acordo
com as triagens em anexo (NRS-2002/ ASG/MAN/ STRONG KIDS). – Quando válido
dentro da instituição
3.2 Anamnese alimentar (Recordatório Habitual/ Preferências/Aversões/Intolerância a
alimentos/ Tabus alimentares). Recordatório e análise quanti e qualitativa da dieta do
paciente.
3.3 Antropometria
3.3.1 Resultado do estado nutricional quanto à antropometria (classificar de acordo
com adequação do Peso (%), adequação CB (%), adequação CMB (%), adequação DCT
(%), IMC e de outras medidas necessárias)
3.4 Exame Físico Nutricional
3.5 Exames Bioquímicos e interpretação
3.6 Diagnóstico Nutricional
4. Interação Droga- Nutriente (Medicação, classificação e interação)
5. Objetivos Dietoterápicos (Embasados na literatura e adaptado à realidade do
paciente)
6. Cálculo das Necessidades energéticas:
6.1 Recomendações nutricionais do paciente
6.2 Conduta nutricional:
7. Cardápio Planejado
8. Quadro de Análise das dietas
9. Orientação de Alta