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Nome:_________________________________________________________________

Idade:____________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino


Naturalidade:______________________________________________Estado:_______
Profissão:____________________________________ Nascimento:___/___/______
Estado Civil: ( ) Casado/vive maritalmente ( ) Solteiro
Escolaridade:
Há quanto tempo você exerce a mesma atividade? ____________________________
Em média você trabalha quantas horas por dia?
( ) 6 horas ( ) 8 horas ( ) Mais que 8 horas
Você fuma, ou fumava a um ano atrás: ( ) Sim ( ) Não
Você é: ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro
Você tem outra atividade profissional: ( ) Sim ( ) Não
Se SIM, qual? _________________________________________________________
Você exerce algum tipo de atividade física, regularmente? (3xsemana, 30 min duração)
Se SIM,qual?_____________________________________________________
Registrar a freqüência em que tem sentido dor, dormência, formigamento ou desconforto
0- Não 1-Raramente 2-Com freqüência 3-Sempre
1. Pescoço / Região Cervical?
2. Ombros?
3. Braços?
4. Cotovelos?
5. Antebraços?
6. Punhos / Mãos / Dedos?
7. Região Dorsal?
8. Região Lombar?
9. Quadril / Membros Inferiores?
2-Considerando, os últimos 7 dias, você tem tido algum problema nas seguintes regiões:

3-Durante os últimos 12 meses, você foi impedido de realizar suas atividades (trabalho,
esportes, trabalho em casa...) por causa do seu problema?

4-Considerando suas respostas ao quadro anterior, em que caso(s) você acha que os
sintomas estão relacionados ao trabalho que realiza? (é possível assinalar mais que
um item).

5-A seguir, assinale a(s) alternativa(s) que representam atividade que faz(em) parte do
seu dia-a-dia (é possível assinalar mais que uma alternativa):
( ) Atividades Domésticas (lavar ou passar roupa, limpar casa, lavar louça, etc...)
( ) Tocar Instrumento Musical
( ) Trabalhos Manuais (tricô, crochê, escrita freqüente, etc)
( ) Usar Computador Fora do Trabalho
( ) Praticar Tênis, Squash ou Outra Atividade Física com Utilização dos Membros
Superiores
( ) Cuidar de Crianças em Idade Pré-escolar
( ) Nenhuma das Anteriores

6-Assinale dentre as alternativas abaixo, aquela(s) que corresponda(m) a diagnóstico(s)


que você tenha recebido de algum médico, nos últimos 12 meses:
( ) Hipotireoidismo ( ) Cãibra do Escrivão
( ) Artrite ( ) Gota
( ) Diabetes ( ) LER / DORT(doença ocupacional relacionada ao trabalho)
( ) Fibromialgia ( ) Fraturas ou Lesões Acidentais
( ) Hérnia de Disco ( ) Nenhuma das Anteriores

Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder ao questionário nórdico de sintomas


osteomusuculares (QNSO).
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em
participar do projeto.

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Assinatura do participante