CURSO DE NUTRIÇÃO

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO SOCIAL

Ficha de Atendimento Nutricional - IDOSO

Data: _______/________/_______.

DADOS PESSOAIS Sexo: M ( ) F ( )

Nome:_______________________________________________________________________

CPF: ________________________________ Telefone: _______________________________

Data de Nascimento:_________________________Idade:_____________________________

Estado Civil: _______________________________Profissão:__________________________

Escolaridade: ______________________________Nº pessoas na casa: __________________

Motivo da Consulta:
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História Clínica Pessoal:
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Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual e quantas vezes na semana?
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Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
Aparentemente Depressivo: ( ) Sim ( ) Não
Capacidade funcional:___________________________________________________
Medicamentos com prescrição dietética:
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Medicamentos sem prescrição dietética:
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HISTÓRIA NUTRICIONAL:

Refeição Hora Local Alimento

Desjejum
 Colação

Almoço

Lanche da tarde

Jantar

Ceia

FREQUENCIA ALIMENTAR:

FREQ FREQ
GRUPO/ALIMENTOS QTD Refeição GRUPO/ALIMENTOS QTD Refeição
D S M D S M

Leite Integral/Desn. Hortaliças

Iogurte/coalhada Frutas

Queijo branco/amar Óleo

Carne bovina/suína Doces

Carne de ave Açúcar/ adoçante

Carne de peixe Refresco/Refriger.

Cereais/ Arroz Manteiga/Margarina

Ovo Condimentos

Leguminosas Frituras

Intolerâncias: ______________________Preferências:_________________________
Alterações na ingestão:__________________________________________________
Alterações de peso:_____________________________________________________
Dentição:_____________________________________________________________
Uso de Suplemento: Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais? _________________________
Horário e frequência:____________________________________________________
Sintomas Gastrointestinais:
Disfagia:______________________________________________________________
Anorexia:_____________________________________________________________
Nauseas/Vômitos:______________________________________________________
Constipação/Diarréia:____________________________________________________
Outros:_______________________________________________________________
Sinais Clínicos:
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Peso atual: _________Peso Usual:_________Peso Ideal:_________Estatura:_______
IMC:________ kg/m2 Classificação:___________________________________
CA (cm): _____________________ Risco DCV ( ) Sim ( ) Não
PCT (mm):_________PCB (mm): _________PSE (mm): _________PSI (mm): ______
% GC: _________CB (cm): _________CMB (cm): _________

Análise Dietética e Nutricional:

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Exames Bioquímicos relevantes: (Data, nome, valor e o que ele significa – Fazer uma
breve analise de cada resultado alterado):
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CONDUTA DIETOTERÁPICA
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