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ASSOCIAÇÕES

(Adaptado de LESER, W. e cols.


- Elementos de Epidemiologia Geral)
Como já foi visto, não é admissível o conceito da unicausalidade para as doenças. Mesmo no
caso das doenças transmissíveis, quando existe um agente etiológico perfeitamente definido, sabemos
que, muitas vezes, a conseqüência de uma infecção pode ou não ser a doença, na dependência de
numerosos fatores. Assim, o agente etiológico seria um fator necessário, mas nem sempre suficiente.
No caso das doenças não transmissíveis, podemos também ter fatores que se equiparam aos
agentes etiológicos, sendo a sua presença necessária, mas nem sempre suficiente. Seria, por exemplo, o
caso da silicose, em que lesões do parênquima pulmonar resultam da inalação de partículas de sílica, ou
do saturnismo, intoxicação pelo chumbo introduzido por várias possíveis vias. Em outras situações, é a
ausência do fator que é necessária, mas também não suficiente para a ocorrência da doença; este seria o
caso do bócio endêmico, com ingestão insuficiente ou utilização prejudicada de iodo, e o de carências
alimentares, por exemplo.
Fatores genéticos podem também desempenhar esse tipo de papel; o exemplo do diabete mellitus
é característico, pois sabe-se que o fator genético não será suficiente para que ocorra a doença com suas
manifestações clínicas, principalmente no que diz respeito à gravidade.
No caso de outras doenças não transmissíveis, inexiste, ou não somos capazes de identificar, um
fator dessa natureza, isto é, um fator necessário, seja ou não suficiente.
Se o nosso objetivo é prevenir a doença, duas situações devem ser consideradas. A primeira
inclui os casos em que existe um agente necessário; então, precisamos saber:
a) que fatores podem influir para que o hospedeiro seja ou não exposto ao agente;
b) que fatores interferirão na ocorrência da doença, uma vez que o hospedeiro seja alcançado
pelo agente.
Assim, precisamos saber como se processa a transmissão de um agente etiológico de uma doença
transmissível e em que condições se verifica a exposição do hospedeiro ao agente necessário de uma
doença não transmissível.
Por outro lado, em casos como o da tuberculose, precisaremos saber porque alguns adoecem e
outros não, depois de infectados. Em casos como o do saturnismo, porque alguns apresentam
manifestações, até graves, da intoxicação, enquanto outros, igualmente expostos, não apresentam tais
alterações.
Na segunda das situações acima referidas, são incluídos os casos em que não existe, ou não
identificamos, um agente; precisamos apurar que fatores, relativos tanto ao hospedeiro quanto ao
ambiente, se relacionam com a ocorrência da doença. Por exemplo: no caso da tuberculose, em que
condições é mais ou menos freqüente a doença. A pesquisa dessas relações pode conduzir à identificação
de fator ou fatores necessários.
Para tal estudo são utilizados os conceitos e métodos estatísticos.
Uma associação estatística indica apenas que modalidades de dois atributos aparecem juntas
mais vezes (associação positiva) ou menos (associação negativa) do que seria esperado no caso de
independência.
Exemplos: a percentagem de crianças que apresentam diarréia, em uma população, em um
determinado período, é significantemente maior, entre as que bebem água não clorada, do que as que
recebem água clorada. Há, pois, associação estatística positiva entre a ocorrência de diarréia (B) e a
ingestão de água clorada (A). São então adotadas providências para que aumente a parcela da população
de crianças que dispõem de água clorada e, em período seguinte de observação, verifica-se que reduziu a
ocorrência de diarréias. A mudança na freqüência de A foi, portanto, seguida por mudança, no sentido
esperado, na freqüência de B. Neste caso, a associação será considerada causal. Com isto, não se pode
concluir que a ausência do cloro seja a causa da diarréia. Portanto, o conceito de causal constitui apenas
uma afirmação de que, com o conhecimento da relação existente, tornam-se possíveis medidas de
prevenção de uma das condições associadas, mediante atuação sobre a outra.
Quando há uma associação estatística, mas as mudanças em A não são seguidas por mudanças
em B, dizemos que se trata de uma associação secundária ou coincidente, não causal. Muitas das
associações estatísticas, cuja existência pode ser demonstrada, são desta natureza e resultam de
associações causais de A e de B com um terceiro fator C. Por exemplo: a percentagem de indivíduos com
carência protéica era significantemente maior entre crianças que andavam descalças do que entre as que
usavam calçado; havia, então, associação estatística positiva entre A (andar descalço) e carência protéica
(B). Entretanto, verificou-se também que a percentagem de crianças que andavam descalças era
significantemente maior entre as que tinham pais ganhando salário abaixo de um certo valor, do que entre
aquelas cujos pais ganhavam acima deste valor. Andar descalço (A) estava então associado com salário
baixo (C). Da mesma forma, a percentagem de crianças com carência protéica é significantemente maior

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entre os filhos de pais com salários baixos do que entre os filhos de pais com salários altos. Carência
protéica (B) também se associa com salário baixo (C). Se, experimentalmente, calçássemos crianças
descalças, mantendo inalterados os salários dos pais, verificar-se-ia que não mudaria a freqüência com
que ocorreria a carência alimentar. Ainda mais, se comparássemos as percentagens de crianças com
carência alimentar entre as calçadas e não calçadas, todas, porém, com pais que não diferem quanto ao
nível salarial, verificaremos que, em ambos os casos, elas não diferem significativamente. Então a
associação estatística entre andar descalço (A) e carência alimentar (B) é secundária, ou coincidente,
decorrente das associações entre cada um desses atributos e um terceiro, C, salário baixo.
Uma vez que se tenha demonstrado a existência de uma associação estatística, como se pode
determinar se é ou não causal? Nos exemplos acima foi referida a possibilidade de se recorrer ao método
experimental. Poder-se-ia, por exemplo, alotar as crianças que não usam calçado em dois grupos, por
casualização, fornecer sapatos a um dos grupos e observar, após período adequado, as percentagens de
carências protéicas em cada um dos grupos.
A experimentação constitui, sem dúvida, o procedimento mis satisfatório para formarmos um
juízo a respeito da causalidade de uma associação estatística. Infelizmente, o método experimental, que o
pesquisador em laboratório pode normalmente utilizar, nem sempre é aplicável. Além de razões de
ordem ética, há obstáculos decorrentes da impossibilidade de se efetivarem as mudanças no atributo
supostamente causal, para observação do comportamento do outro.
Poder-se-ia argumentar que, quando essas mudanças não são possíveis, pouco interesse haverá,
para fins mediatos de prevenção, sabermos se a associação é ou não causal; entretanto, tem sido
repetidamente demonstrada a importância de tais informações para o desenvolvimento dos conhecimentos
a respeito das doenças.
Na falta de dados experimentais, a avaliação da causalidade de associações estatísticas tem que
depender de estudos não experimentais.
Os métodos estatísticos não podem estabelecer prova de uma relação causal em uma associação.
Para julgar ou avaliar a significação causal da associação entre fumar cigarros e câncer de pulmão, vários
critérios precisam ser utilizados. Estes incluem: consistência da associação, intensidade da associação,
especificidade da associação, o relacionamento temporal da associação e a coerência da associação.
Consistência: implica que diferentes métodos de abordagem do problema, no estudo de uma
associação, fornecerão conclusões semelhantes.
Intensidade: a medida mais direta da intensidade da associação entre fumo e câncer de pulmão é
a razão entre os coeficientes de câncer pulmonar em fumantes e não fumantes.
Especificidade: diz respeito à precisão com que um componente de um para associado pode ser
utilizado para predizer a ocorrência do outro.
Relacionamento temporal de variáveis associadas: em doenças crônicas, o início insidioso e a
ignorância de períodos precisos de incubação suscitam, automaticamente, o problema de se saber qual
começa primeiro, o agente suspeito ou a doença. Na avaliação de significação causal de uma associação,
a exposição ao agente presumivelmente causal deve preceder, no tempo, o início da doença em causa.
Coerência: um critério final para avaliação da significação causal de uma associação é sua coerência com
fatos conhecidos na história natural da doença.

Verifique se as seguintes afirmativas são verdadeiras ou falsas


1. Se você encontrar que 60% dos estudantes que desenvolveram mononucleose são fumantes
habituais, isto demonstra que há uma associação entre esta doença e o tabagismo.

2. Se você encontrar que 5% dos estudantes tabagistas desenvolveram infecção mononucleosa


durante um período de acompanhamento de um ano, isto prova que há uma associação entre a
doença e o tabagismo.

3. Se 60% de uma grande amostra de estudantes do sexo masculino e 30% de uma grande amostra
de estudantes do sexo feminino são fumantes, há então uma associação entre sexo e hábito de
fumar.

4. Se, em uma classe de cinco homens e cinco mulheres estudantes, nenhum dos homens fuma e
todas as mulheres são fumantes, demonstra que há uma associação entre o sexo e o tabagismo.

5. Se 75% dos fumantes em um colégio são homens e 25% são mulheres, há uma associação entre
sexo e tabagismo.

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6. Se mais da metade dos adultos em uma localidade têm ocupações sedentárias e mais da metade
dos habitantes sofre de dores lombares recorrentes, há uma associação entre trabalho sedentário e
dor lombar recorrente.
7. Se adultos com baixo peso corpóreo tendem a ter pressão sangüínea mais baixa que adultos
com elevado peso corpóreo, há uma associação inversa entre peso corpóreo e pressão sangüínea.

8. Se durante uma epidemia de influenza a taxa de incidência da doença foi maior entre os
fumantes que entre os não fumantes, há uma associação entre o tabagismo e a influenza.
9. Se durante uma epidemia de influenza há uma incidência maior da doença entre fumantes que
entre não fumantes, não há associação entre tabagismo e influenza.

10. Se você compara crianças de quatro grupos étnicos e encontra que eles diferem em seus
níveis médios de hemoglobina, há uma associação entre grupo étnico e nível hemoglobínico.
11. Se a taxa de incidência de gastroenterite é mais alta em crianças menores que em crianças
mais velhas, há uma associação positiva entre gastroenterite e idade.

12. Se um estudo de seguimento mostra taxas de mortalidade relativamente altas entre pessoas
com níveis muito altos e muito baixos de colesterol sangüíneo, e uma taxa relativamente baixa
entre pessoas com níveis intermediários de colesterol, não há associação entre colesterol
sangüíneo e mortalidade.

13. Se uma comparação entre diversas localidades mostra que onde há a maior porcentagem de
pessoas possuidoras de vídeo cassetes há também a maior taxa de mortalidade por doença
coronariana, isto demonstra que há uma associação entre a prevalência de usuários de vídeo
cassete e a mortalidade coronariana.

Dada as tabelas 2 X 2 abaixo, responda:

1. Qual do número de falsos positivos?


2. Qual o número de falsos negativos?
3. A sensibilidade do teste é dada por:
4. A especificidade do teste é dada por:
5. O valor preditivo positivo do teste é obtido por:
6. O valor preditivo negativo do teste é dado por:
7. A prevalência da doença é igual a:

DOENÇA

Presente Ausente TOTAL


+ A B A+B
- TESTE
C D C+D
TOTAL A+C B+D N

Foi desenvolvido um novo diagnóstico para AIDS/SIDA, que inicialmente aplicado a uma amostra de
1.000 pessoas da população geral mostrou os seguintes resultados:
Doença (AIDS/SIDA)

+ -
+ 9 99 108
- TESTE
1 891 892
10 990 1.000

EXERCÍCIOS DE ODDS RATIO/RISCO RELATIVO


1. A tabela 1 apresenta a relação entre alimentação de bebês e infecções respiratórias do
trato superior (IRTS). Use a razão de produtos cruzados para estudar esta associação.
Primeiro, calcule a odds de doença (odds a favor de apresentar 1 ou mais episódios da
doença) em crianças alimentadas com mamadeira, e o mesmo em amamentadas ao

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peito. Depois calcule a odds ratio. Agora, calcule a odds a favor de ser alimentado
com mamadeira, primeiro nas 241 crianças com IRTS, e depois nas 310 sem IRTS.
Calcule a razão de exposição.
2. Calcule a incidência de IRTS nas crianças alimentadas com mamadeira e ao peito.
Calcule o Risco relativo.
3. Na questão 1 foi calculado a OR mostrando associação entre IRTS e alimentação
artificial. Agora calcule a OR que representa associação entre “não desenvolver IRTS”
e alimentação ao peito, ou seja, a razão das odds de não ter IRTS nas crianças
alimentadas ao peito em relação à mesma odds nas crianças alimentadas artificialmente.
Na questão 2 foi calculado a razão de riscos que mostra associação entre IRTS e
alimentação artificial. Agora, calcule a mesma medida, mostrando associação entre
“não desenvolver IRTS” e alimentação ao peito, ou seja, a razão entre as probabilidades
de não ter IRTS e cada um dos tipos de alimentação. O que se pode concluir?
4. O que representa uma OR=1? E um RR=1?
5. A odds a favor da doença A é duas vezes maior em vegetarianos do que em não
vegetarianos (OR=2). A mesma OR para a doença B é 0,5. Qual das 2 doenças está
mais fortemente associada aos hábitos alimentares?

TABELA 1- Distribuição de 551 bebês segundo tipo de alimentação nos 4 primeiros


meses de vida, e ocorrência de infecção respiratória do trato superior.

TIPOS DE ALIMENTAÇÃO EPISÓDIOS DE IRTS


1 OU + NENHUM TOTAL
MAMADEIRA 207 238 445
EXLUSIVAMENTE AO PEITO 34 72 106
TOTAL 241 310 551