REQUERIMENTO DE MATRICULA - 2022

PARTE INTEGRANTE DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

RA: _____________________________ CURSO/TURMA: __________________________________________ PERIODO: ( ) MANHÃ ( ) TARDE

NOME DO ALUNO (A): __________________________________________________________________________________________________

SEXO: _______________________NASCIMENTO: ______/______/______ IDADE: ___________ COR/RAÇA: ____________________________
CERTIDÃO DE NASCIMENTO: ____________________________________________________ CPF: ___________________________________
RG: ________________________________________________________ DATA DE EMISSÃO: ________________________________________
LOCAL DE NASCIMENTO (CIDADE): _________________________________ESTADO: _______________PAÍS: __________________________
NACIONALIDADE: __________________________________ REGIÃO: ____________________________CEP: ___________________________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________________________________________
COMPLEMENTO: __________________________________________________BAIRRO: ____________________________________________
MUNICÌPIO: ____________________________________________________ESTADO: ______________________________________________

NOME DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO 1 (BOLETO) ( ) MÃE ( ) PAI ___________________________________________________________

NASCIMENTO: _________/________/ _________IDADE: ________________ COR/RAÇA: ____________________________________________
LOCAL DE NASCIMENTO (CIDADE): ________________________________________ REGIÃO: _______________________________________
ESTADO: ____________________________________ PAÍS: ___________________________ NACIONALIDADE: _________________________
PROFISSÃO: _______________________________________________________ INSTRUÇÃO: _______________________________________
E-MAIL: ______________________________________________________________________________________________________________
TEL. RESIDENCIAL: __________________________TEL. COMERCIAL: _______________________TEL. CELULAR: ______________________
CEP: _________________________ ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________
COMPLEMENTO: _____________________________________________BAIRRO: _________________________________________________
MUNICÍPIO: ____________________________________________ ESTADO: ______________________________________________________
CPF: ___________________________________RG: ___________________________DATA DE EMISSÃO: ______________________________

NOME DO RESNPONSÁVEL FINANCEIRO 2 (PEDAGÓGICO) ( ) MÃE ( ) PAI _____________________________________________________

NASCIMENTO: _________/________/ _________IDADE: ________________ COR/RAÇA: ____________________________________________
LOCAL DE NASCIMENTO (CIDADE): ________________________________________ REGIÃO: _______________________________________
ESTADO: ____________________________________ PAÍS: ___________________________ NACIONALIDADE: _________________________
PROFISSÃO: _______________________________________________________ INSTRUÇÃO: _______________________________________
E-MAIL: ______________________________________________________________________________________________________________
TEL. RESIDENCIAL: __________________________TEL. COMERCIAL: _______________________TEL. CELULAR: ______________________
CEP: _________________________ ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________
COMPLEMENTO: _____________________________________________BAIRRO: _________________________________________________
MUNICÍPIO: ____________________________________________ ESTADO: ______________________________________________________
CPF: ___________________________________RG: ___________________________DATA DE EMISSÃO: ______________________________

SITUAÇÃO DOS PAIS: ( ) VIVEM JUNTOS ( ) CASADOS ( ) DIVORCIADOS/SEPARADOS

O ALUNO RESIDE COM: ( )PAI ( )MÃE ( )AMBOS OS PAIS ( ) OUTROS________________________________________________________
NOME COMPLETO DA PESSOA COM QUEM O (A) ALUNO RESIDE (RESPONSÁVEL PELA GUARDA)
TUTOR:______________________________________________________________________________________________________________
TEL. RESIDENCIAL: ___________________ TEL.COMERCIAL: ________________________ TEL.CELULAR: ____________________________
E-MAIL: ______________________________________________________________________________________________________________
INDIQUE OUTRAS PESSOAS PARA CONTATO: ____________________________________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO: ______________________________________________FONE: ____________________________________________

1
 FICHA MÉDICA / REFÊRÊNCIA DE SAÚDE - 2022

- O (A) ALUNO (A) TEM ATUALMENTE ALGUM PROBLEMA ESPECIFICO DE SAÚDE? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL? _______________________________________________________________________________________________________________
QUE MEDICAÇÃO E/OU TRATAMENTO SÃO APLICADOS? ____________________________________________________________________
TEM HIPERTENSÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
É EPILÉTICO? ( ) SIM ( ) NÃO
É HEMOFÍLICO? ( ) SIM ( ) NÃO
É DEFICIENTE VISUAL? ( ) SIM ( ) NÃO
É DEFICIENTE AUDITIVO? ( ) SIM ( ) NÃO
É DEFICIENTE FÍSICO? ( ) SIM ( ) NÃO
É DIABÉTICO? ( ) SIM ( ) NÃO
EM CASO AFIRMATIVO EM QUAISQUER DAS DOENÇAS ACIMA, FAVOR NOS INFORMAR SE ESTÁ EM TRATAMENTO E SE DEPENDE DE
ALGUM TIPÓ DE MEDICAÇÃO OU TRATAMENTO. É OBRIGATÓRIO A APRESENTAÇÃO DO LAUDO MÉDICO ORIGINAL.
RESPOSTA: __________________________________________________________________________________________________________

- O (A) ALUNO (A) APRESENTA DOENÇA CONGÊNITA? ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL? _______________________________________________________________________________________________________

- O (A) ALUNO (A) É ALÉRGICO (A) ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO COMUM? (EX: MERCÚRIO, MERTHIOLATE, BAND AIND,
ESPARADAPRO, ÁGUA OXIGENADA, IODO, AAS, MELHORAL, NOVALGINA, SAL DE FRUTA, OU OUTRO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL? _______________________________________________________________________________________________________________

- POSSUI CONVÊNIO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL? _______________________________________________________________________________________________________________
FAVOR ANEXAR CÓPIA DA CARTEIRA DO CONVÈNIO OU CARTÃO DO SUS.

- EM CASO DE EMERGÊNCIA, NÃO LOCALIZANDO OS PAIS, A ESCOLA ESTÁ AUTORIZADA A PROCURAR O HOSPITAL DO SEU CONVÊNIO,
OU OUTRO HOSPITAL, OU OUTRO PARENTE? ( ) SIM ( )NÃO

PESSOAS AUTORIZADAS Á RETIRAR O ALUNO –

Nome:____________________________________________________________ Parentesco:________________________
Telefone:_____________________________________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________ Parentesco:________________________
Telefone:_____________________________________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________ Parentesco:________________________
Telefone:_____________________________________________________________________________________________

AUTORIZAÇÃO para criança se locomover para casa sozinha, somente FUNDAMENTAL ANOS FINAIS e ENSINO MÉDIO:

EU, ______________________________________________________________________________________

CPF: ________________________________________ RG:_______________________________________

RESPONSÁVEL PELO (A) ALUNO (A) ACIMA DESCRITO, PERMITO E CONSINTO QUE ELE (A) VOLTE PARA CASA SOZINHO
(A) APÓS AS AULAS SEM QUE HAJA A NECESSIDADE DE ALGUÉM VIR BUSCÁ-LO (A).

SÃO PAULO, ____________DE _________________DE ___________.

_____________________________________________
Assinatura do Responsável