Terapia do Esquema

Formulário de Conceituação de Caso

2ª Edição
Versão 2.22
 Por favor, digite suas respostas nas linhas ao lado de cada item.

Nome do Terapeuta: _______________________________ Data:___/___/____

Número de sessões:____________ Meses desde a primeira sessão: ____________

I- Informação básica do paciente

Nome (RG): __________________________________________ Idade:_________

Relacionamento atual/ Orientação sexual/ Filhos (se houver):

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Ocupação e posição: ________________________________________________________________

Maior nível educacional: _____________________________________________________________

País de nascimento/ afiliação religiosa/ grupo étnico:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

II- Porque o paciente está em terapia?

Quais são os principais fatores que motivam o paciente a procurar tratamento? Quais aspectos das
circunstâncias de vida do paciente, eventos significativos, sintomas/ distúrbios ou problemas,
emoções/ comportamentos estão contribuindo para seus problemas (por exemplo, problemas de
saúde, relacionamento, questões, explosões de raiva, anorexia, abuso de substâncias, dificuldades
de trabalho, estágio da vida)?

a) Inicialmente:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atualmente:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III – Impressões gerais do paciente

Usando a linguagem cotidiana, descreva brevemente como o paciente se depara em um sentido global
durante as sessões (por exemplo, reservado, hostil, ansioso para agradar, necessitado, articulado, sem
emoção). Nota: este item não inclui a discussão da relação terapêutica ou estratégias de mudança.

a) Inicialmente:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atualmente:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IV – Perspectiva atual do paciente

A – Diagnósticos principais (inclua o nome e código para cada transtorno da CID-10-CM)

1 2

3 4

B - Nível atual de funcionamento nas principais áreas de vida

Avalie o funcionamento atual do paciente para cada uma das 5 áreas de vida na tabela abaixo.
Detalhado as descrições de cada área de vida e a escala de classificação de 6 pontos estão incluídas na
instrução. Guia (1 = Não Funcional / Muito Baixo, 6 = Muito Bom ou Excelente Funcionamento). Na
coluna 3, explique brevemente sua razão de raciocínio para cada classificação em termos
comportamentais. Se o nível anterior do paciente de funcionamento foi significativamente diferente do
nível atual, por favor, explique na coluna 3.

ÁREA DE VIDA PRINCIPAL TAXA ATUAL EXPLICAÇÃO OU ELABORAÇÃO

NÍVEL DE FUNCIONAMENTO

Ocupacional ou Rendimento
Escolar
 Íntimo, romântico ou
relacionamentos de longo
prazo

Relações Familiares

Amigos e Outras Relações

Sociais

Funcionamento solitário e
tempo sozinho

V- Principais problemas de vida e sintomas

Para cada grande problema atual da vida ou sintoma/ distúrbio psiquiátrico, elabore a natureza do
problema e como ele cria dificuldades na vida atual do paciente. Tente evitar a terminologia do
esquema ao descrever cada problema ou sintoma.

1- Problema de vida/ sintoma: ____________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2- Problema de vida/ sintoma: ____________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3- Problema de vida/ sintoma: ____________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4- Outros problemas de vida/ sintomas: ____________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

VI – Infância e adolescência origens dos problemas atuais

A. Descrição Geral da História Antiga

Resumir os aspectos importantes da infância e adolescência do paciente que contribuíram aos seus
problemas atuais de vida, esquemas e modos. Inclua qualquer principal experiencia problemática
tóxica ou circunstâncias da vida (por exemplo, mãe fria, pai verbalmente abusivo, bode expiatório
para casamento infeliz dos pais, altos padrões irreais, rejeição ou intimidação pelos pares).

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

B. Necessidades específicas não atendidas

Para os itens 1-3 abaixo, especifique as principais necessidades não atendidas do paciente. Então
brevemente explique como origens específicas da seção VI.A. acima levou à necessidade de não ser
cumprida. Listar quaisquer outras necessidades não atendidas no Item 4.

1- Necessidade específica não atendida: ________________________________________

Origem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2- Necessidade específica não atendida: ________________________________________

Origem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3- Necessidade específica não atendida: ________________________________________

Origem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4- Outras necessidades específicas não atendidas: _______________________________

Origem:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

C. Possíveis fatores temperamentais/ biológicos

Liste as facetas do temperamento - e outros fatores biológicos - que podem ser relevantes para os
problemas do paciente, sintomas e relação de terapia. (Consulte o Guia de Instruções para obter
uma lista de adjetivos específicos frequentemente usados para descrever o temperamento. É
suficiente apenas listar os adjetivos do Guia que você acredita ser parte do temperamento básico do
paciente ou da "natureza", em vez de ser específico da situação.

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

D. Possíveis Fatores Culturais, Étnicos e Religiosos

Se relevante, explique como normas e atitudes específicas do paciente étnico, religioso e o contexto
da comunidade desempenhou um papel no desenvolvimento de seus problemas atuais (por
exemplo, pertencia a uma comunidade que enfatizava excessivamente a concorrência e o status em
vez de qualidade das relações).

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

VII – Esquemas mais relevantes (atualmente)

Para os itens 1-4, selecione os 4 esquemas mais centrais para os atuais problemas da vida do
paciente. Primeiro, especifique o nome do esquema. Em seguida, descreva como cada esquema é
reproduzido fora atualmente. Discuta um tipo específico de situação em que o esquema é ativado e
descreva as reações do paciente. Quais os efeitos negativos que cada esquema tem sobre o
paciente? Liste quaisquer outros esquemas relevantes no Item 5.

1- Esquema inicial desadaptativo: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2- Esquema inicial desadaptativo: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3- Esquema inicial desadaptativo: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4- Esquema inicial desadaptativo: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5- Outros esquemas iniciais desadaptativos (Opcional) :______________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

VIII - Modos de Esquema Mais Relevantes (Atualmente)

Para os itens 1 a 6, selecione os modos mais centrais para os problemas atuais da vida do paciente.
Primeiro, rotule o modo (por exemplo, Criança solitária, Autoagrangente, Pai punitivo). Então
explique como este modo se desenrola atualmente. Quais tipos de situações ativam o modo?
Descreva os comportamentos do paciente e reações emocionais. Quais esquemas frequentemente
acionam o modo? Que efeito(s) negativo(s) cada modo tem para o paciente? (Se um modo não se
aplicar ao paciente, deixe em branco. Você pode adicionar modos adicionais na Seção D.)

A- MODOS CRIANÇA
1- Modo criança vulnerável: _______________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2- Outros modos criança relevantes: _______________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
B- MODOS DE ENFRENTAMENTO DESADAPTATIVOS
3- Modo de rendição: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4- Modo desanexado/ evitativo: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5- Modo de hipercompensação: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

C- MODO PAI DISFUNCIONAL

6- Modo pai disfuncional: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

D- OUTROS MODOS ESQUEMÁTICOS RELEVANTES (opcional):_____________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

E- MODO ADULTO SAUDÁVEL

Resuma os valores positivos, recursos, pontos fortes e habilidades do paciente:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 IX- A relação terapêutica

A- Reações Pessoais do Terapeuta ao Paciente descreve as reações positivas e negativas do terapeuta

ao paciente. Quais características/ comportamentos do paciente desencadeiam essas reações
pessoais? Quais esquemas do terapeuta e modos são ativados? Qual o impacto das reações do
terapeuta no tratamento?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

B- Colaboração na terapia, Objetivos e Tarefas

1- Classificação para Colaboração em Objetivos e Tarefas: ___________________________

*Consulte o Manual de Instruções para obter uma explicação e uma Escala de Avaliação detalhada de 1-
baixo a 5- alto.

2- Descreva brevemente o processo colaborativo com este paciente.

Quais fatores/ comportamentos positivos e negativos servem de base para sua classificação em 1
acima?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3- Como o relacionamento colaborativo poderia ser melhorado? Que mudanças o terapeuta e o

paciente poderiam fazer para isso?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

C- Relacionamento e vínculo reparador

1- Avaliação do relacionamento e vínculo reparador: ___________________________________

*Consulte o Manual de Instruções para obter uma explicação e uma escala de notas de 1-fraco a 5-forte.

2- Descreva brevemente o relacionamento e vínculo reparador entre o paciente e terapeuta.

Elabore sobre os comportamentos, reações emocionais e declarações do paciente em relação

terapeuta que serve como indicadores de quão forte (ou fraco) o elo reparador sente pelo paciente.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3- Como o relacionamento e o vínculo reparador poderiam ser fortalecidos? Quais necessidades

não satisfeitas o terapeuta poderia cumprir mais profunda ou completamente? Quais passos
específicos poderia o terapeuta tomar para tornar o vínculo mais forte para o paciente?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

D - Outros Fatores Menos Comuns que impactam na Relação Terapêutica (Opcional)

Se houver algum outro fator que influencie ou interfira significativamente na terapia relacionamento
(por exemplo, diferença significativa de idade, lacuna cultural, distância geográfica), sobre eles aqui.
Como eles poderiam ser abordados com o paciente?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

X- Objetivos da Terapia: Progressos e Obstáculos

Para os itens 1-4, liste os objetivos mais importantes da terapia. Seja o mais específico possível. Para
cada objetivo, descreva como o modo Adulto Saudável pode ser alterado para alcançá-lo. Então, discuta
o progresso até agora, e descreva quaisquer obstáculos. Você pode adicionar objetivos adicionais no
Item 5. (Objetivos podem ser descritos em termos de: esquemas, modos, cognições, emoções,
comportamentos, relacionamento padrões, sintomas, etc.)

1- Objetivo da terapia: _____________________________________________________________

Esquemas e
modos para o
objetivo
 Progressos e
obstáculos

2- Objetivo da terapia: _____________________________________________________________

Esquemas e
modos para o
objetivo

Progressos e
obstáculos

3- Objetivo da terapia: _____________________________________________________________

Esquemas e
modos para o
objetivo

Progressos e
obstáculos

4- Objetivo da terapia: _____________________________________________________________

Esquemas e
modos para o
objetivo
 Progressos e
obstáculos

5- Outros Objetivos da terapia:______________________________________________________

Esquemas e
modos para o
objetivo

Progressos e
obstáculos

XI – Comentários e esclarecimentos adicionais (opcional):

* © 7 de fevereiro de 2018. Sociedade Internacional de Terapia Esquema.

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