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Quais são os principais fatores que motivam o paciente a procurar tratamento? Quais aspectos das
circunstâncias de vida do paciente, eventos significativos, sintomas/ distúrbios ou problemas,
emoções/ comportamentos estão contribuindo para seus problemas (por exemplo, problemas de
saúde, relacionamento, questões, explosões de raiva, anorexia, abuso de substâncias, dificuldades
de trabalho, estágio da vida)?
a) Inicialmente:
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b) Atualmente:
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III – Impressões gerais do paciente
Usando a linguagem cotidiana, descreva brevemente como o paciente se depara em um sentido global
durante as sessões (por exemplo, reservado, hostil, ansioso para agradar, necessitado, articulado, sem
emoção). Nota: este item não inclui a discussão da relação terapêutica ou estratégias de mudança.
a) Inicialmente:
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b) Atualmente:
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1 2
3 4
Avalie o funcionamento atual do paciente para cada uma das 5 áreas de vida na tabela abaixo.
Detalhado as descrições de cada área de vida e a escala de classificação de 6 pontos estão incluídas na
instrução. Guia (1 = Não Funcional / Muito Baixo, 6 = Muito Bom ou Excelente Funcionamento). Na
coluna 3, explique brevemente sua razão de raciocínio para cada classificação em termos
comportamentais. Se o nível anterior do paciente de funcionamento foi significativamente diferente do
nível atual, por favor, explique na coluna 3.
Ocupacional ou Rendimento
Escolar
Íntimo, romântico ou
relacionamentos de longo
prazo
Relações Familiares
Funcionamento solitário e
tempo sozinho
Para cada grande problema atual da vida ou sintoma/ distúrbio psiquiátrico, elabore a natureza do
problema e como ele cria dificuldades na vida atual do paciente. Tente evitar a terminologia do
esquema ao descrever cada problema ou sintoma.
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3- Problema de vida/ sintoma: ____________________________________
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Resumir os aspectos importantes da infância e adolescência do paciente que contribuíram aos seus
problemas atuais de vida, esquemas e modos. Inclua qualquer principal experiencia problemática
tóxica ou circunstâncias da vida (por exemplo, mãe fria, pai verbalmente abusivo, bode expiatório
para casamento infeliz dos pais, altos padrões irreais, rejeição ou intimidação pelos pares).
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Para os itens 1-3 abaixo, especifique as principais necessidades não atendidas do paciente. Então
brevemente explique como origens específicas da seção VI.A. acima levou à necessidade de não ser
cumprida. Listar quaisquer outras necessidades não atendidas no Item 4.
Origem:
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Origem:
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Origem:
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4- Outras necessidades específicas não atendidas: _______________________________
Origem:
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Liste as facetas do temperamento - e outros fatores biológicos - que podem ser relevantes para os
problemas do paciente, sintomas e relação de terapia. (Consulte o Guia de Instruções para obter
uma lista de adjetivos específicos frequentemente usados para descrever o temperamento. É
suficiente apenas listar os adjetivos do Guia que você acredita ser parte do temperamento básico do
paciente ou da "natureza", em vez de ser específico da situação.
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Se relevante, explique como normas e atitudes específicas do paciente étnico, religioso e o contexto
da comunidade desempenhou um papel no desenvolvimento de seus problemas atuais (por
exemplo, pertencia a uma comunidade que enfatizava excessivamente a concorrência e o status em
vez de qualidade das relações).
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Para os itens 1-4, selecione os 4 esquemas mais centrais para os atuais problemas da vida do
paciente. Primeiro, especifique o nome do esquema. Em seguida, descreva como cada esquema é
reproduzido fora atualmente. Discuta um tipo específico de situação em que o esquema é ativado e
descreva as reações do paciente. Quais os efeitos negativos que cada esquema tem sobre o
paciente? Liste quaisquer outros esquemas relevantes no Item 5.
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2- Esquema inicial desadaptativo: ___________________________________________________
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Para os itens 1 a 6, selecione os modos mais centrais para os problemas atuais da vida do paciente.
Primeiro, rotule o modo (por exemplo, Criança solitária, Autoagrangente, Pai punitivo). Então
explique como este modo se desenrola atualmente. Quais tipos de situações ativam o modo?
Descreva os comportamentos do paciente e reações emocionais. Quais esquemas frequentemente
acionam o modo? Que efeito(s) negativo(s) cada modo tem para o paciente? (Se um modo não se
aplicar ao paciente, deixe em branco. Você pode adicionar modos adicionais na Seção D.)
A- MODOS CRIANÇA
1- Modo criança vulnerável: _______________________________________________
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B- MODOS DE ENFRENTAMENTO DESADAPTATIVOS
3- Modo de rendição: ____________________________________________________
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IX- A relação terapêutica
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*Consulte o Manual de Instruções para obter uma explicação e uma Escala de Avaliação detalhada de 1-
baixo a 5- alto.
Quais fatores/ comportamentos positivos e negativos servem de base para sua classificação em 1
acima?
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*Consulte o Manual de Instruções para obter uma explicação e uma escala de notas de 1-fraco a 5-forte.
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Se houver algum outro fator que influencie ou interfira significativamente na terapia relacionamento
(por exemplo, diferença significativa de idade, lacuna cultural, distância geográfica), sobre eles aqui.
Como eles poderiam ser abordados com o paciente?
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Para os itens 1-4, liste os objetivos mais importantes da terapia. Seja o mais específico possível. Para
cada objetivo, descreva como o modo Adulto Saudável pode ser alterado para alcançá-lo. Então, discuta
o progresso até agora, e descreva quaisquer obstáculos. Você pode adicionar objetivos adicionais no
Item 5. (Objetivos podem ser descritos em termos de: esquemas, modos, cognições, emoções,
comportamentos, relacionamento padrões, sintomas, etc.)
Esquemas e
modos para o
objetivo
Progressos e
obstáculos
Esquemas e
modos para o
objetivo
Progressos e
obstáculos
Esquemas e
modos para o
objetivo
Progressos e
obstáculos
Esquemas e
modos para o
objetivo
Progressos e
obstáculos
Esquemas e
modos para o
objetivo
Progressos e
obstáculos
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