DECLARAÇÃO DE AMASIA

EU, ________________________________________________, portadora do RG N° _______________, e

CPF Nº _______________ residente a rua ___________________________________________, Nº _____,
Bairro ______________________ cidade __________________________, CEP __________-_______,
Declaro sob as penas de lei do Art. 299 do Código Penal - Decreto Lei 2848/40 do Código Penal Brasileiro,
vivo maritalmente com o detento ________________________________________________, matrícula
__________________, a mais de ___________ (anos ou meses) e me responsabilizando cível e
Criminalmente pelas declarações acima prestadas.

_____, ________________________________ de ________.

______________________________________________
Assinatura da amasia
(reconhecida firma)

1ª Testemunha: ___________________________________________________
(reconhecida firma)
Nome: ________________________________________________________________________________
RG nº _____________________________ e CPF nº ___________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________
Cidade __________________________________ CEP _______________________________
Fone celular (_____) ______________________ e Fixo ______________________________

2ª Testemunha: ___________________________________________________
(reconhecida firma)
Nome: ________________________________________________________________________________
RG nº _____________________________ e CPF nº ___________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________
Cidade __________________________________ CEP _______________________________
Fone celular ( _____) ______________________ e Fixo ______________________________

Coordenadoria de Unidades Prisionais da Região Metropolitana de São Paulo

Centro de Detenção Provisória de Santo André – Supervisão Técnica

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