O que a "Nova Política sobre Álcool e

Drogas" (PNAD) no Brasil nos informa?

Em fevereiro de 2019, a Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas (CGMAD) do
Ministério da Saúde (MS) lançou uma nota técnica com esclarecimentos sobre as mudanças na Política
Nacional de Saúde Mental (PNSM) e nas diretrizes da Política Nacional sobre Drogas (PNAD). As
mudanças na PNAD constituem a chamada "Nova Política sobre Drogas no Brasil". A Associação Brasileira
de Estudos de Álcool e Outras Drogas (ABEAD) vem contribuir com informações que julga relevantes para
o cenário atual da atenção à saúde mental e aos usuários de substâncias e seus familiares no PNAD, assim
como, dar sugestões para aprimorar o plano de ação da CGMAD/MS.

1. Da prevenção primária às intervenções complexas em unidades de internação e pós tratamento,

com reinserção social.

Uma das primeiras e importantes mudanças nesta nova política é a redefinição e inclusão de serviços e
dispositivos de saúde que passam a integrar a chamada Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Em razão da
imensa diversidade de questões envolvendo a dependência química, o tratamento exige múltiplas
abordagens contemplando diferentes ambientes terapêuticos. Assim, devem estar disponíveis as mais
variadas modalidades de tratamento em um processo continuum de cuidados, mediante as necessidades de
cada paciente naquele momento, respeitando-se uma trajetória de cuidados, segundo a evolução da
gravidade da doença. Recursos que vão desde a prevenção primária até intervenções complexas em unidades
de internação devem estar integradas, para uma política de assistência eficaz. Estas diretrizes estão
contempladas na nota técnica da nova política. Contudo, sugerimos que seja esclarecido como a atual
política pretende atender às questões de pós-tratamento e reinserção social dos usuários de substâncias. Tais
ações requerem serviços em rede que promovam reinserção social/reabilitação e capacitação profissional do
dependente químico em recuperação no mercado de trabalho, na promoção de geração de renda e reinserção
na economia do país. Sabemos que esta é uma importante lacuna em diversos modelos e políticas de outros
países, a qual está relacionado ao estigma para com o dependente químico em recuperação aliado à
ineficácia das redes de atenção, pela ausência de incentivos continuados ou de parcerias com a sociedade
civil.

2. Hospital Psiquiátrico e Comunidades Terapêuticas passam a integrar a RAPS.

A chamada "reforma psiquiátrica brasileira" gerou uma série de consequências, tanto positivas quanto
negativas. A radicalização da luta contra os ultrapassados manicômios levou a quase extinção dos leitos
psiquiátricos, sem a simultânea adequação da rede ambulatorial para atender aos egressos daqueles
manicômios. Entre 2002 e 2014, foram extintos mais de 25 mil leitos psiquiátricos em todo o território
nacional, com a ideia equivocada de que doença mental não necessita de internação. Isto gerou uma crise na
área da saúde mental, em especial na dependência química, onde o número de pessoas que necessitam de
leitos é muito superior aos disponíveis.

Na nova política, os hospitais psiquiátricos e as comunidades terapêuticas (CT), devidamente equipadas e

capacitadas, passam a integrar a RAPS como dispositivos necessários nesta rede de cuidados ao dependente
químico e seus familiares. À despeito das iniciativas de criação e fortalecimento dos equipamentos
constituintes da RAPS, os indivíduos portadores de condições graves não têm disponíveis recursos que
permitam a estabilização do quadro de forma intensiva e em ambiente seguro. A internação psiquiátrica
pode representar a oportunidade de resgate da segurança e da dignidade, podendo constituir-se em uma das
fases do processo terapêutico, a qual devem seguir-se de outras modalidades necessárias à recuperação,
como ambulatórios especializados, CAPS e unidades básicas de saúde. A iniciativa de promover a
internação como parte do processo de tratamento de usuários de drogas deve receber especial atenção nos
casos de maior gravidade em que se observam impactos físicos e mentais com riscos para o indivíduo.

A Lei 10.216 de 06 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, define os direitos do doente
mental, estabelece os modelos ambulatoriais como ponto de referência do atendimento e define as
modalidades de internação como voluntária, involuntária e compulsória. Em todos os tipos de internação, a
indicação médica é primordial e condição necessária para sua concretização. O simples fato da internação
ocorrer em um hospital psiquiátrico não significa, como muitos acusam, que o tratamento será realizado de
forma incompatível com os Direitos Humanos. No decorrer dos anos, essas instituições se modernizaram e
passaram a ser fiscalizadas para que ofereçam tratamentos dignos, com base em evidências científicas e com
rigor ético.

Com relação às comunidades terapêuticas (CTs), também é salutar a inclusão na RAPS daquelas que
comprovadamente atuem com estrutura e equipe técnica qualificadas, sob estrita fiscalização dos órgãos
competentes. As CTs consideram a organização social como um todo responsável pelo resultado terapêutico,
com respaldo científico de vários desfechos de sucesso. O objetivo específico da abordagem comunitária é
promover a mudança comportamental, pela transformação de estilos de vida e identidades pessoais. A
comunidade como método é destinada a ajudar os indivíduos a mudar a si mesmos, com reforço dos pares.
As CTs contemporâneas desafiam o destino de seus protótipos históricos. As CTs constituem uma
experiência em desenvolvimento contínuo, que vem reconfigurando os "ingredientes de tratamento" e de
formação das comunidades de mútua ajuda em uma metodologia sistemática de transformação de vidas.
Atualmente, muitas CTs oferecem uma sofisticada abordagem de tratamento, caracterizada pela variedade
de recursos terapêuticos oferecidos e pela diversidade da demanda dos indivíduos atendidos. Por isso,
necessitam do desenvolvimento constante de pesquisas e capacitação dos profissionais para oferecer aos
dependentes de álcool e outras drogas e aos seus familiares um atendimento profissional humanizado,
contribuindo para uma mudança verdadeira de estilos de vida.

No Brasil, as comunidades terapêuticas são regulamentadas pela RDC 101/01 e pela RDC 29/11 da
ANVISA. Neste contexto, considera-se que as CTs financiadas pelo plano nacional sigam o rigor de suas
normativas, fiscalizações e aprimoramentos adequados. O fato de que as CTs foram incluídas na RAPS não
significa que todos os pacientes devem se tratar nesta modalidade, mas sim que ela passa a ser mais uma das
possibilidades terapêuticas em conjunto com outros equipamentos.

Destaca-se que os hospitais psiquiátricos, as CTs e qualquer outro equipamento de saúde devem estar
submetidos a fiscalização técnica e de Direitos Humanos, com garantias de equipe multidisciplinar, de
abordagem psicoterápica e farmacológica (quando necessária) e, preferencialmente, mas não
exclusivamente, tratamento de forma voluntária.

3. Expansão dos serviços ambulatoriais em saúde mental, álcool e drogas que estavam em extinção.

Outro ponto positivo na PNAD 2019 é a expansão do tratamento ambulatorial. O tratamento ambulatorial
deve ser a primeira escolha terapêutica e tem mostrado ser tão eficaz quanto tratamentos em regime de
internação, resguardando-se a gravidade dos casos. Está indicado para aqueles pacientes com quadros leves
a moderados, com apoio familiar e motivados para aderir ao plano de tratamento. Ambulatórios específicos
para o tratamento de determinadas substâncias, parecem atender melhor as demandas apresentadas pelos
pacientes. Dentre os benefícios apontados para este tipo de intervenção, está o fato de o paciente ficar
próximo de sua família, podendo assumir compromissos de sua vida pessoal, profissional e acadêmica. O
pós-tratamento intensivo tem se mostrado um período importante, no qual o acompanhamento pode garantir
um desfecho positivo.

Os dados do Ministério da Saúde apontam para a criação de 111 consultórios de rua entre 2012 e 2014;
cerca de 1200 CAPS entre 2006 e 2014; instalação de 888 leitos psiquiátricos em hospitais gerais entre 2012
e 2014; e implantação de 2031 unidades de Residências Terapêuticas entre 2011 e 2014. Nota-se o início
tardio dessas implantações, considerando que os leitos em hospital psiquiátrico estavam em processo de
redução desde 2002 e não era contemplada a presença de ambulatórios nestas ampliações de serviços.

Neste contexto, sugerimos que a política promova também atenção ambulatorial às crianças e adolescentes,
já que apenas 15% das crianças que necessitam de tratamento psiquiátrico no Brasil o recebem de forma
adequada (Paula et al., 2014). O olhar para essa demanda negligenciada não significa "medicalizar a
infância", mas prevenir danos futuros, principalmente aqueles ligados ao consumo de substâncias.

4. A Criação de Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e outras Drogas (CAPS 4) e expansão de

serviços de emergência psiquiátrica.

É salutar a criação de serviços CAPS com funcionamento 24 horas por dia, com presença de médicos e
enfermeiros de plantão, assim como os serviços de emergências psiquiátricas. A intoxicação por álcool e/ou
drogas devem ser atendidas por serviços de emergência. Estudos apontam uma maior procura destes
serviços nas primeiras horas da noite do final de semana, por homens com idade em torno de 25 a 45 anos,
em geral por ferimentos associados ao consumo de álcool. Outras drogas também estão associadas a
situações de violência, também, na maioria das vezes, envolvendo homens com idade entre 20 e 40 anos
(Vitale et al., 2006). Tanto as bebidas alcoólicas quanto outras drogas (lícitas ou ilícitas) estão associadas a
prejuízo na habilidade de dirigir, influenciando o comportamento do usuário ao volante e a predisposição a
acidentes de trânsito (Vitale et al., 2006). Estudo multicêntrico da Organização Mundial da Saúde (OMS)
que contou com a participação do Brasil coordenado pela Dra. Cheryl Cherpitel, Dr. Guilherme Borges e
outros colaboradores para avaliar traumas em salas de emergência e sua associação com álcool, compilado
na obra "Alcohol´s cause role in interpersonal violence and road traffic injury in Americas (2013)" mostrou
inequivocamente a participação do álcool como agravante nestas situações (Monteiro et al., 2013,
Andrecceutti et al., 2013).

Estas expansões na rede de atendimento de pacientes psiquiátricos são absolutamente necessárias, com
reestruturações dos equipamentos de suporte social, de emergência e da retaguarda hospitalar para pacientes
usuários de álcool ou drogas que necessitem de internações. Infelizmente, poucas alterações foram
realizadas nos serviços de emergências, embora uma série de fatores contribuam para que o pronto-socorro
geral se torne um dos principais locais de atendimento desses pacientes, tornando-se progressivamente mais
populosos e com aumento do período de permanência. Alocar estas demandas para serviços de emergência
psiquiátrica, que são mais adequados para estes pacientes, é algo a ser elogiado no PNAD 2019.

5. Reavaliação e expansão de programas de prevenção.

A tendência dos programas atuais de prevenção é atuar de maneira multifatorial e multidimensional. Em
outras palavras, é desejável que vários domínios da vida do indivíduo recebam a atenção preventiva. Os
programas de prevenção devem ser planejados de modo a reforçar aspectos positivos (fatores de proteção)
da vida do indivíduo ou de uma determinada coletividade e diminuir aspectos negativos (fatores de risco)
que possam vir a ser prejudiciais aos mesmos. Uma sociedade organizada poderá cobrar ações
governamentais e não-governamentais que visem a disponibilização de serviços e políticas públicas que
possam minimizar os riscos do uso de substâncias. Ações de prevenção ao uso de substâncias não precisam,
necessariamente, abordar direta e unicamente questões relacionadas ao álcool e outras drogas. Também são
estratégias preventivas aquelas que se dedicam a melhoria da qualidade de vida na comunidade, ao
fortalecimento dos vínculos familiares e institucionais e a atenção à saúde física e emocional da população.

É salutar no PNAD 2019 que se divulgue os resultados da reavaliação dos modelos/programas

governamentais de prevenção, como os do estudo conduzido por Sanchez et al., (2018), no qual um total de
5028 alunos, de 7ª e 8ª séries em 72 escolas públicas de 6 cidades brasileiras foram avaliados (75, 7%)
quanto às ações do programa #tamojunto. A avaliação de programas de prevenção, com a manutenção do
que funciona e a mudança naquilo que parece não alcançar os resultados esperados, é uma meta importante
nessa esfera do PNAD 2019. Gostaríamos de lembrar que o SUS já existe o ambiente da promoção e
prevenção de drogas por meio da saúde tendo como palco as ações no programa estratégia de saúde da
família, os quais poderiam desenvolver uma etapa inicial para detecção precoce e intervenção breve nos
domicílios.

6. Modelos com base na meta da promoção da abstinência e da recuperação.

Concordamos com o PNAD 2019 em que a meta deve ser a busca da abstinência e promoção da
recuperação. Isto tem sido confundido com falas de que as "ações de redução de danos deixam de existir", o
que não nos parece correto pelo exposto na nota técnica, uma vez que os benefícios de alguns dos programas
de redução de danos são bem claros, principalmente aqueles ligados a epidemia de HIV/AIDS. Por exemplo,
no pacote de programas recomendados pela UNIADS (2019) estão:

 Troca de seringas/agulhas.
 Tratamento da dependência dos transtornos por uso de substâncias (TUS), incluindo terapia de
substituição de opioides.
 Testagem de HIV e aconselhamento.
 Terapia anti-retroviral (TARV).
 Prevenção e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
 Programas de preservativos e aconselhamento para pessoas que injetam drogas e suas parcerias
sexuais.
 Informação, educação e comunicação objetivadas para pessoas que usam drogas injetáveis e suas
parcerias sexuais.
 Diagnóstico, tratamento e vacinação para hepatite viral.
 Prevenção, diagnóstico e tratamento da tuberculose

O que o PNAD 2019 traz é que a ações não devem se restringir às práticas de redução de danos como um
fim em si, mas buscar a promoção da abstinência e da recuperação dos indivíduos e seus familiares. A
redução de danos pode ser um possível caminho, mas não a meta. Recomenda-se que essa questão seja
melhor esclarecida.

 
7. Não à legalização das drogas no Brasil.

É necessário também salientar que tanto a legalização do uso recreacional da maconha quanto o uso
medicinal de canabinoides requerem o desenvolvimento de um aparato regulatório complexo. O Brasil,
como um país de poucos recursos, poderá se ver em uma situação na qual o aparato regulatório estatal pode
falhar, com graves consequências para a população, a exemplo do que acontece com a venda de álcool e
tabaco para menores de idade. Até mesmo nos EUA, que é um país com mais recursos, estes aparatos
regulatórios de controle da maconha têm falhado em mais de um aspecto (Fuller, 2019). Neste sentido, três
informações devem estar bem claras: (1) onde houve legalização o consumo da substância aumentou; (2) o
crime aumentou ao invés de diminuir, ao contrário do que se esperava inicialmente em alguns destes países;
(3) os dados recentes fragilizam os argumentos a favor do uso de "maconha medicinal" como "uma
panaceia" para diversos "males", pois as evidências terapêuticas são bastante específicas.

Portanto, considerando a realidade brasileira, na qual não se consegue evitar nem mesmo que menores
comprem e façam uso de álcool e tabaco, a ABEAD pensa não ser oportuno a legalização do consumo e do
porte de maconha ou de qualquer outra droga.

8. Atenção a população carcerária no Brasil.

A nota técnica não informa como a população carcerária pode estar incluída na RAPS ou receber atenção e
cuidados enquanto cumpre penas em regime de reclusão. Até o presente momento, desconhece-se medidas
para promoção de saúde e real tratamento da dependência química e suas comorbidades nesses ambientes
com boas respostas e de forma continuada. Há notícias anedóticas de iniciativas isoladas de setores/unidades
prisionais que permitem que seus presos possam sair para fazer “tratamento com o chá de Santo Daime”
(conforme reportagem exibida no programa Fantástico, da Rede Globo, em 2018), sem qualquer evidência
científica de que esta substância alucinógena/ enteógena sirva para tratar fissura ou outros sintomas da
síndrome de dependência e/ou abstinência de alguma droga. Temos notícias do valioso trabalho de grupos
de mútua ajuda, tais como Alcoólicos Anônimos (AA) e Narcóticos Anônimos (NA), os quais exercem
atividades voluntárias em prisões do Brasil.

Neste contexto, sugere-se que a nota técnica possa também contemplar esta população. Parece importante,
necessário, digno e urgente que tratamentos baseados em evidências, com equipes multidisciplinares
treinadas, sejam implantados e avaliados também para populações carcerárias, pois a saúde dos detentos é
também um problema de saúde pública que merece atenção.

9. Alocação de verbas e dos serviços prestados com monitoramento.

A nota técnica faz menção de como serão alocadas as verbas e os recursos para a expansão da RAPS, assim
como para o monitoramento e avaliação dos mesmos. No entanto, sugerimos que, em documentos
posteriores, seja detalhado como serão feitas as avaliações de seus resultados através de indicadores em
economia em saúde, metas, desfechos quantitativos e qualitativos destes investimentos.

Considerações Finais

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) na rede primária tem uma importância muito grande no sistema de
atenção à saúde do dependente químico, mas de outro lado tem muito preconceito ainda. Neste sentido, é
necessário treinamento continuamente, pois tende a ter alta rotatividade de profissionais e deve participar da
construção de um protocolo mínimo de triagem para ser aplicado na visita domiciliar, eliciar a motivação e
facilitar o acesso a equipe mínima à UBS. Todos os ambulatórios especializados precisam de uma equipe
mínima especializada, assim como os hospitais gerais, pois a interface com o álcool e drogas é muito mais
comum do que se pensa, e nem todas as equipes estão preparadas para detectar e tratar adequadamente. É
importante também que as emergências psiquiátricas e os hospitais gerais tenham uma contra referência que
funcione e, preferencialmente, com suporte de UTI. Conclui-se que o PNAD 2019 contempla ações
fundamentadas em evidências científicas que anteriormente negligenciadas. Porém destacamos que a
avaliação e a fiscalização de cada uma de suas metas devem ser contínuas, cientificamente qualificadas e em
consonância com os Direitos Humanos.

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