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Licenciatura em Enfermagem

Ensino Clínico de Apreciação à Tomada de Decisão em


Enfermagem

HISTÓRIA CLÍNICA DE ENFERMAGEM E PLANO DE


CUIDADOS

Discente:
Maria Helena Jesus Silva Velez
Nº8712

Lisboa,
Maio 2021

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Licenciatura em Enfermagem

Ensino Clínico de Apreciação à Tomada de Decisão em


Enfermagem

HISTÓRIA CLÍNICA DE ENFERMAGEM E PLANO DE


CUIDADOS
Contexto: Cirurgia

Discente:
Maria Helena Jesus Silva Velez
Nº8712

Regente UC:
Mª Odete Lemos
Professora Orientadora:
Helena Isabel Branco Marmelo
Orientadora no Local de Estágio:
Enfermeira Raquel Lopes

Lisboa,
Maio, 2021

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Índice
1. INFORMAÇÕES GERAIS DA CLIENTE .......................................................................... 4
2. ANTECENDENTES ............................................................................................................. 4
2.1. Antecedentes familiares ................................................................................................ 4
2.2. Antecedentes pessoais ................................................................................................... 5
2.3. Alergias ......................................................................................................................... 5
2.4. Consumo de substância aditivas .................................................................................... 5
2.5. Plano Nacional de Vacinação ........................................................................................ 5
2.6. Terapêutica do domicílio ............................................................................................... 5
3. HISTÓRIA ATUAL DE SAÚDE ......................................................................................... 6
4. APRECIAÇÃO ..................................................................................................................... 7
5. PADRÃO DE SATISFAÇÃO DAS NHF’S ......................................................................... 8
6. PLANO DE ALTA.............................................................................................................. 11
7. PLANO DE CUIDADOS.................................................................................................... 11
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 16
ANEXOS
Anexo I: Modelo de Calgary de Avaliação Familiar
Anexo II: Índice de Graffar
Anexo III: Índice de Barthel
Anexo IV: IMC
Anexo V: Escala de Coma de Glasgow
Anexo VI: Escala de Morse
Anexo VII: Escala de Braden
Anexo VII: Pirâmide da Hierarquia das Necessidade de Maslow
APÊNDICES
Apêndice I: Genograma com Definição de Fronteiras e Relações
Apêndice II: Mapa Social
Apêndice III: Terapêutica no internamento

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1. INFORMAÇÕES GERAIS DA CLIENTE

A cliente chama-se L.C.S., que prefere ser tratada por Sra. L., tem 62 anos, é do género feminino
e de raça caucasiana. Nasceu em Lisboa, a 8 de dezembro de 1958. Considera-se católica não
praticante. Tem o 9º ano de escolaridade e trabalha como empregada doméstica.
Atualmente, reside em Olaias, no 4º andar de um prédio, com escadas e elevador. A sua habitação
apresenta as condições de saneamento e de segurança física adequadas para o seu bem-estar e
conforto. Dispõe de acessibilidades de subsistência básicas, como transportes públicos, cafés,
mercearias de bairro, farmácia, jardins, entre outros.
É divorciada há mais de 30 anos, e tem três filhos, o sr. M.B., a sra M.B. e o sr. R.B., com os
quais tem uma relação muito próxima. Convive várias vezes durante a semana, com os três,
incluindo com netos e genros e noras “somos uma família muito unida” (sic).
Mantém uma relação social próxima com a Dra. C. B., amiga de família, e com a Dra. C.P.,
médica de família, do centro de saúde da área de residência.
A avaliação e caracterização da família foi realizada segundo o Modelo de Calgary de Avaliação
Familiar (MCAF) (Anexo I) e com aplicação de instrumentos de representação e avaliação
familiar.
Relativamente à dimensão estrutural, para uma melhor compreensão da família da Sra. L. e dos
vínculos, foi elaborado um Genograma com Definição de Fronteiras e Relações (Apêndice I) com
o delineamento do agregado familiar – família unitária. Foi também elaborado um Mapa Social
(Apêndice II), de modo a esquematizar as ligações que a Sra. L. tem com a família e os sistemas
que a rodeiam.
Na dimensão de desenvolvimento, a Sra. L.S. encontra-se numa transição entre o estadio V e o
VI do ciclo de vida familiar, segundo Carter & McGoldrick (1999) – encontrando-se no
desenvolvimento de relacionamentos de adulto-adulto entre pais e filhos e no realinhamento das
relações para incluir parentes e netos. Para determinar a classe social desta família, recorri ao
Índice de Graffar (Anexo II). Analisando o instrumento utilizado, esta família pertence à classe
média.
Concluindo, a dimensão funcional instrumental foi determinada pela aplicação do Índice de
Barthel (Anexo III) à sra. L., caracterizada como independente total.

2. ANTECENDENTES

2.1. Antecedentes familiares

A cliente refere que a mãe tinha diabetes mellitus tipo II, litíases renais frequentes e que realizou
uma colecistectomia. O pai, também tinha diabetes mellitus tipo II e que faleceu de enfarte agudo
do miocárdio. Referiu, também, que o irmão foi submetido a uma cirurgia para remoção de um
cancro na próstata.

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2.2. Antecedentes pessoais

• Síndrome depressivo
o Medicada no domicílio com fluoxetina 20mg
• Bócio Multinodular não tóxico
o Diagnosticada em 2013
o Seguida em consulta de Endocrinologia no HCC
o Referenciada em 2017 para cirurgia, contudo devido aos nódulos se encontrarem
com dimensões inferiores aos exames anteriores teve alta.
o Referenciada em 2021 para cirurgia, devido a um aumento dimensional dos
nódulos significativo.
• Dislipidemia
o Medicada no domicílio com Atorvastatina 10mg
• Taquicardia sinusal
o Medicada no domicílio com Bisoprolol 5mg
o Não indicou ser acompanhada externamente.
• Obesidade
o Medicada no domicílio com metformina 850mg, 2 comprimidos/dia
o Mantém seguimento com médica de família e médico assistente.
• Varizes dos membros inferiores
o Realizou laqueação e stripping de varizes.
• Osteoartrose do joelho bilateral
o Deambula com bengala quando sente desequilíbrio e ao final do dia quando sente
mais cansaço.
o Medicada no domicílio, com Tramadol + paracetamol em SOS.

2.3. Alergias
• A cliente desconhece alergias.
• Durante o internamento, teve uma reação alérgica, descrito como eritema extenso da
região cervical anterior com a administração do antibiótico amoxicilina com ácido
clavulânico.

2.4. Consumo de substância aditivas


Refere não ter consumos tabágicos nem etanólicos.

2.5. Plano Nacional de Vacinação


Afirma ter o Plano Nacional de Vacinação atualizado.

2.6. Terapêutica do domicílio


• Fluoxetina 20mg
o É um psicofármaco, antidepressivo. Indicado para o tratamento de depressão,
perturbação obsessivo-compulsiva e bulimia nervosa.
o Efeito indesejáveis: insónias, cefaleias, diarreia, náuseas e fadiga.
o Medicada no domicílio para tratamento da síndrome depressiva

5
• Bisoprolol 5mg
o É um antihipertensor, bloqueador beta adrenérgico, indicado para o tratamento
de hipertensão e diminuição da frequência cardíaca
o Efeito indesejáveis: bradicardia, astenia, fadiga, náuseas, vómitos, diarreia,
obstipação, sensação de frio e parestesia das extremidades, hipotensão.
o Medicada no domicílio para tratamento de taquicardia sinusal.
• Atorvastatina 10mg
o É uma estatina e antidislipidémico. Indicado para o tratamento da
hipercolesterolemia, redução do colesterol total e LDL e prevenção da doença
cardiovascular.
o Efeito indesejáveis: hiperglicemia, cefaleias, epistaxis, obstipação, flatulência,
náuseas, diarreia, mialgias.
o Medicada no domicílio para o tratamento de dislipidemia.
• Tramadol + paracetamol
o É um analgésico estupefaciente. Indicado para o tratamento sintomático de dor
moderada a intensa.
o Efeito indesejáveis: tonturas, sonolência, náuseas, sudação, vómitos, obstipação,
cefaleias.
o Medicada em SOS no domicílio para alívio da dor relacionado com osteoporose
dos joelhos bilateral.
• Metformina 850mg
o É um antidiabético oral. Indicado para tratamento da diabetes mellitus tipo 2,
especialmente em doentes com excesso de peso.
o Efeito indesejáveis: alterações no paladar, náuseas, vómitos, diarreia, dor
abdominal e perda de apetite.
o Medicada no domicílio para o tratamento de obesidade classe III.

3. HISTÓRIA ATUAL DE SAÚDE

No dia 06 de maio de 2021, a Sra. L. deu entrada no serviço Cirurgia C do HCC, para uma cirurgia
eletiva – tiroidectomia total – por diagnóstico de admissão de bócio multinodular (BMN),
proveniente da consulta externa de Cirurgia Endócrina do HCC. A cliente é seguida em consulta
de endocrinologia desde 2013.
Na admissão em enfermaria encontrava-se vígil, orientada no tempo, espaço e pessoa,
colaborante, com pele e mucosas limpas, coradas e hidratadas. Encontrava-se normocárdica (FC:
67bpm), normotensa (TA: 129/87 mmHg), apirética (T. 36,9º), eupneica (FR: 20 cvm) com
spO2= 98% em ar ambiente e sem queixas álgicas significativas.
No dia 07/05, foi submetida a tiroidectomia total sob anestesia geral, em primeiro tempo. No dia
08/05, 1º dia de pós-operatório, encontrava-se consciente e orientada, colaborante,
hemodinamicamente estável, sem queixas álgicas. Foi feita colheita de sangue para análise
bioquímica, que revelou hipocalcemia (Ca2+ = 7,8 mg/dL) e valores a baixo do normal da hormona
PTH= 11,9 – relacionado com a cirurgia, devido às glândulas paratiroideias, que produzem a
hormona PTH que é responsável por regular o nível de cálcio no sangue. A produção desta
hormona pelas glândulas diminui e consequentemente o cálcio no sangue também diminui.
Iniciando reposição de cálcio via peros, com bicarbonato de cálcio e calcitriol.

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No dia 11/5, 4º dia de pós-operatório, encontrava-se hemodinamicamente estável, a região
cervical anterior peri-sutura, apresentava sinais inflamatórios, como tumefação, dor ao toque,
rubor, calor e edema. Iniciou antibioterapia dirigida, com amoxicilina e ácido clavulânico, que
resultou numa reação alérgica – eritema extenso da região cervical anterior – tendo feito uma
fórmula endovenosa de hidrocortisona.
Foi feita colheita de sangue para análises (hemograma e bioquímico) que revelou leucocitose
(12,1 x 109 /L), especificamente neutrofilia (82%), valores que são compatíveis com a presença
de infeção. Revelou também valores alterados de PCR= 85,9 mg/L, que coincide com o aumento
normal do valor deste marcador após cirurgias – devido aos processos inflamatórios existentes
em consequência da colocação de suturas, drenos e outros objetos estranhos ao organismo –.
No dia 12/5, 5º dia pós-operatório, mantinha sinais inflamatórios na região cervical anterior com
extensão para a região torácica, tais como edema, ruborização intensa, calor e dor ao toque. Por
este quadro de sinais inflamatórios, em conjunto com a leucocitose, suspeitou-se de infeção sendo,
por este motivo, realizado pelo Dr. C. a exploração da sutura cervical, com drenagem de um
conteúdo purulento em grande quantidade. Foram realizadas lavagens com cloreto de sódio
(NaCl) e colocado dreno de rubberdam intra-sutura para drenagem de conteúdo. Foi colhida
zaragatoa para análise do exsudado intra-sutura que revelou a presença de S. Aureus meticilina-
sensivel (MSSA) continua a antibioterapia.
A terapêutica medicamentosa do dia da entrevista (12/05/2021) encontra-se descrita em detalhe
no Apêndice III.
No dia 14/5, encontra-se no 7º dia pós-operatório. o penso na região cervical, encontrava-se limpo,
seco e integro. O dreno rubberdam foi retirado. Diminuição dos sinais inflamatórios da ferida
operatória. Inicia plano de alta.

4. APRECIAÇÃO

No dia 12 de maio de 2021, realizou-se a entrevista de apreciação de enfermagem da Sra. L. que


se demonstrou disponível e colaborante. A recolha de todos os dados realizou-se durante o período
de internamento, no serviço de Cirurgia C, de 06/05 e 14/05.
Orientada no espaço, tempo e pessoa, com humor eutímico e estado de consciente de score 15,
segundo a Escala de Coma de Glasgow (Anexo V). Mostrou-se ativa e colaborante com a esquipa
de saúde nos momentos de prestação de cuidados e durante a entrevista, mantendo a concentração,
contacto visual e interesse, apresenta um discurso coerente, lógico e fluente, em tom de voz
percetível e com velocidade adequada.
A Sra. L. tem uma aparência que corresponde à idade (62 anos), com pele e mucosas limpas,
coradas e hidratadas. Encontrava-se normocárdica (FC: 77bpm), normotensa (TA: 122/75
mmHg), apirética (T:36,2º), eupneica (FR: 18 cvm) com spO2=97%, com respiração torácica,
amplitude e ritmo regular. Com glicémia controlada de 101mg/dL.

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5. PADRÃO DE SATISFAÇÃO DAS NHF’S

A Sra. L. foi caracterizada com independente na realização das atividades de vida diária (AVD)
na avaliação realizada segundo o Índice de Barthel (Anexo III), no dia 6 de maio e manteve-se
neste parâmetro ao longo do internamento.

• NHF comer e beber


o A Sra. L. é independente na alimentação (Anexo III), desde o início do
internamento. Devido à antecedentes familiares de diabetes mellitus e pela
terapêutica de domicílio (metformina) foi instituída uma dieta hipoglucídica
mole, que ingere na totalidade e tolera.
o No domicílio, refere que é seguida pelo diagnóstico de obesidade, por isso,
atualmente, mantém uma alimentação geral, completa e diversificada, com 5
refeições diárias e uma ingestão hídrica de cerca de 1,5L/dia.
o No que diz respeito aos dados antropométricos e estado nutricional, a cliente
tem 163cm de altura, 111kg de peso, o que resulta num IMC= 41,8 kg/m 2,
que se traduz em obesidade classe III (Anexo IV)
o Por uma tiroidectomia total, apresenta uma diminuição dos níveis séricos de
cálcio com necessidade de reposição oral.
o NHF comprometida
▪ Obesidade [00232]
▪ Risco de desequilíbrio eletrolítico [00195]

• NHF Movimentar-se e manter postura correta


o A Sra. L. é independente nas AVD’s. No internamento, faz levante para
cadeirão autonomamente e deambula pelo serviço.
o Devido ao antecedente de osteoporose dos joelhos bilateral, no domicílio,
tem o auxílio de uma bengala para deslocar-se, refere que “apenas utilizo
durante a noite ou quando me sinto mais cansada, principalmente depois de
um dia longo de trabalho.” (sic) No internamento, sem necessidade de
utilização quando deambula no serviço.
o NHF parcialmente comprometida
▪ Comprometimento da mobilidade física [00085]

• NHF recrear-se e divertir-se


o A Sra. L. refere que “trabalho o dia todo, ao fim do dia distraiu-me a ver as
novelas da TVI e da Globo. Nos dias de folga gosto de ficar em casa a
descansar ou então de combinar com os meus filhos e ir visitar os meus
netinhos.”.
o NHF não comprometida

• NHF comunicar
o Demonstrou-se entusiasmada ao falar, refere que gosta de conversar e
demonstrou abertura para responder a questões acerca da sua vida pessoal,
dos seus hobbies e trabalho. Respondeu com clareza e sinceridade acerca de
todas as questões colocadas.
o NHF não comprometida

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• NHF aprender
o Gosta de ter conhecimento da medicação que está a tomar, perguntando qual
os nomes da terapêutica e qual a sua finalidade.
o Em relação a terapêutica que coincide com aquele que tomava no domicílio,
consegue referir a sua finalidade e relacionar com o diagnóstico em questão.
o NHF não comprometida

• NHF dormir e repousar


o Refere que no domicílio dorme muito bem, cerca de 8h por dia, que adormece
com alguma dificuldade, mas que mantém um sono regular e continuo.
o Durante o internamento, apenas refere que não dormiu bem no dia anterior à
cirurgia, relacionado com ansiedade associada a ser submetida a um
procedimento cirúrgico.
o NHF não comprometida.

• NHF Praticar a sua religião


o É católica não praticante. Não revela crenças nem rituais. Deste modo, o
internamento não interfere com a religião e as suas crenças.
o NHF não comprometida

• NHF Ocupar-se de forma a sentir-se útil.


o Atualmente, é empregada doméstica, trabalha cerca de 12h diárias, 5 dias por
semana. Refere gostar do que faz, a sua empregadora é uma amiga de longa
data, pelo que a relação próxima que tem torna o seu dia de trabalho bastante
agradável.
o NHF não comprometida

• NHF evitar os perigos


o A Sra. L. refere uma boa adesão ao regime terapêutico no domicílio e,
consequentemente, traduz-se no internamento.
o Durante o internamento, foi submetida a uma tiroidectomia total, devido a
um bócio multinodular, com sutura com pontos, posteriormente substituído
por steril-strips, que constitui um fator de risco de infeção. No dia 11/5
apresentava sinais inflamatórios, como tumefação, dor ao toque, rubor, calor
e edema no local da sutura cervical.
o Durante a cirurgia, foi introduzido um dreno para drenagem de conteúdo
hemático. O local de inserção do mesmo não apresentou sinais inflamatórios,
encontrava-se revestido por um penso limpo e seco, que constituía um fator
de risco de infeção. Posteriormente, removido.
o Apresenta um cateter venoso periférico no dorso da mão esquerda, através
do qual realizava a medicação endovenosa. O local de inserção encontrava-
se revestido por um penso limpo e seco, sem sinais inflamatórios, permeável
e funcional, que constituía um fator de risco de infeção.
o No dia 12/5, verifica-se sinais inflamatórios, por isso foi realizado a
exploração da sutura cervical, com drenagem de um conteúdo purulento,
tendo sido colocado um dreno de rubberdam intra-sutura para drenagem de
conteúdo que constituí novo foco de risco de infeção.
o NHF comprometida
▪ Risco de infeção [00004]

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• NHF manter-se limpo
o A Sra. L. é independente em todos os cuidados de higiene e realiza o banho
no WC, segundo o Índice de Barthel (Anexo III)
o Aquando da entrevista, apresentava um score de 23, segundo a Escala de
Braden (Anexo VII) que representa um baixo risco de desenvolver úlceras
por pressão.
o Por uma tiroidectomia total, apresenta uma ferida cirúrgica, na região
cervical anterior, cuja cicatrização é por primeira intenção com bordos
aproximados primeiramente por pontos, posteriormente retirados e
substituídos por steril-strips
o NHF comprometida
▪ Integridade de tecido prejudicada [00044]

• NHF Eliminar
o A Sra. L. é continente vesical, urina no WC, com urina amarela, límpida e
cheiro característico.
o É continente fecal, evacua no WC, fezes acastanhadas, em quantidade
moderada. Mantém um trânsito regular, evacuando 1x diariamente.
o NHF não comprometida

• NHF respirar
o A Sra. L. não tem historial de consumo de substâncias aditivas. Encontrava-
se eupneica com frequências respiratórias entre 15 e 25cvm, com spO2 entre
os 97% e 100%, em ar ambiente, com respiração torácica, amplitude e ritmo
regular e sem evidenciar sinais de dificuldade respiratória. Nega sintomas
pós-cirúrgicos como dor de garganta, tosse e alterações na voz.
o NHF não comprometida

• NHF manter a temperatura corporal


o A Sra. L. tolera bem o calor e o frio. Não apresenta picos febris durante o
internamento. Encontra-se vestida com as roupas disponibilizadas pelo
serviço, adequando o uso destas e da roupa da cama à temperatura ambiente.
Mantém-se apirética. Não apresenta tremores. Pele corada, morna ao toque e
hidratada.
o NHF não comprometida

• NHF vestir e despir


o A Sra. L. é independente a vestir e a despir, segundo o índice de Barthel
(Anexo III). Utiliza as roupas disponibilizadas pelo serviço.
o NHF não comprometida.

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6. PLANO DE ALTA

A Sra. L. é caracterizada como independente (Anexo III), consequentemente, com a melhoria dos
sinais de infeção da ferida operatória, foi indicada para alta médica, no dia 14/5, para o domicílio.
A cliente encontrava-se calma, colaborante e orientada. Pele e mucosas coradas e hidratadas.
Hemodinamicamente estável, apirética e com dor controlada sob analgesia. Tolera a dieta. Foi
retirado avesso venoso periférico, o local de inserção sem sinais inflamatórios e fica com um
penso simples. Apresenta uma sutura na região cervical anterior, com boa evolução cicatricial,
com penso limpo e seco. Mantém eliminação vesical e intestinal.
Foram realizados os ensinos dos cuidados a ter com:

• Mobilidade e hiperextensão do pescoço


• Alimentação mais mole e bem mastigada
• Recorrer ao serviço de urgência na presença de sinais inflamatórios locais e febre,
formigueiros nas extremidades ou em redor dos lábios
Fica com medicada com:

• Levotiroxina 0,1mg, 1 comprimido/dia em jejum, que manterá até ao fim de vida.


• Retoma medicação que mantinha no domicílio.
• Mantém-se sob antibioterapia, Ciprofloxacina 500mg, 1 comprimido de 12h/12h.
• Mantém analgesia com Metamizol Magnésio 575mg, 1 comprimido de 12h/12h.
Consulta marcada para endocrinologia no HCC, 1 mês após cirurgia e indicação para realização
de análises às 3 semanas de pós-operatório para vigiar os níveis das hormonas da tiróide TSH e
T4L.
Indicação para realização de penso em centro de saúde, segunda-feira dia 17/05/2021.

7. PLANO DE CUIDADOS
O plano de cuidados foi elaborado com base na taxonomia NNN. Os diagnósticos foram
formulados com base na apreciação e avaliação realizado ao cliente, hierarquizando-os segundo
a Pirâmide da Hierarquia das Necessidades de Maslow (Anexo VIII):
1. Integridade de tecido da região cervical anterior prejudicada relacionada com
procedimento cirúrgico manifestada por lesão do tecido, dor e quente ao toque, rubor e
edema.
2. Risco de infeção relacionado com ferida cirúrgica
3. Risco de infeção relacionado com presença de cateter venoso periférico no dorso da mão
esquerda
4. Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado com disfunção de regulação endócrino por
remoção total da tiroide

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10/05/2021 Diagnóstico: Integridade de tecido da região cervical anterior prejudicada
relacionada com procedimento cirúrgico manifestada por lesão do tecido, dor e
quente ao toque, rubor e edema.
Resultados Intervenções de enfermagem Avaliação
esperados
[1102] [3590] Vigilância da pele 10/5 – Ferida de dimensão 15cm
Cicatrização por 0,2cm e com bordos
de feridas: • Examinar a condição da ferida cirúrgica. aproximados por steril-strip.
primeira
intenção • Observar a cor, calor, pulsos, textura, Não se observa presença de
edema e tumefações peri-sutura. exsudado.
Que haja a
aproximação • Observar mudanças na pele. Tecido peri-sutura e ferida cirúrgica
da pele e das apresentam sinais inflamatórios,
bordas da • Monitorizar a cor, humidade e tais como, tumefação, dor ao toque,
ferida 4 – 5 temperatura rubor, calor e edema.

Que haja a • Monitorizar humidade excessiva da pele 11/5 – Mantém sinais inflamatórios
formação de iniciando antibioterapia com
cicatriz 3 – 4 • Limpar a ferida cirúrgica com soro amoxicilina com ácido clavulânico

Legenda:
fisiológico 0,9% da zona mais limpa para
a mais suja Reação alérgica à toma de
1 – Nenhum
2 – Limitado antibiótico com eritema extenso da
3 – Moderado região cervical e torácica.
4 – Substancial • Ensinar a Sra. L. a vigiar sinais
5 – Extenso inflamatórios da ferida cirúrgica Administração de uma fórmula
endovenosa de hidrocortisona.
Que haja Substitui-se antibioterapia para
diminuição [6820] Cuidados no local de incisão ciprofloxacina.
de drenagem
purulenta 2 – • Monitorizar diariamente características 12/5 – Intensificação dos sinais
4 inflamatórios. Realizado
da ferida cirúrgica (evolução cicatricial,
exploração cervical, com saída de
sinais inflamatórios como edema, calor,
Que haja conteúdo purulento em grande
rubor, presença de exsudado)
diminuição quantidade.
da • Avaliar as características do penso Realizado penso de ferida cirúrgica
temperatura diariamente (limpo e seco externamente
da pele 2 – 4 por repasse, de um conteúdo
ou presença de exsudado)
purulento em moderada quantidade.
Legenda:
1 – Grave • Utilizar sempre técnica asséptica no Todos as boas práticas definidas
2 – Substancial contacto com a ferida cirúrgica
3 – Moderado foram mantidas na abordagem à
4 – Leve ferida cirúrgica.
5 – Nenhum [2300] Administração de medicamentos
14/5 – Diminuição da presença de
• Observar alergias e interações
a sinais inflamatórios. Visivelmente
medicamentos. menos edemaciado, ruborizado e
menos quente ao toque. Mantém
• Administração de antibioterapia para antibioterapia com Ciprofloxacina
combate à infeção. 200mg/100ml.

• Observar os efeitos terapêuticos do


medicamento no cliente.

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07/05/2021 Diagnóstico: Risco de infeção relacionada com ferida cirúrgica
Resultados esperados Intervenções de enfermagem Avaliação
Controlo de risco: Identificação de risco [6610] 7/5 – Penso da ferida cirúrgica
processo infecioso [1924] externamente limpo e seco.
Monitorizar a presença de Cliente não refere queixas de
Controlo eficaz do risco de sinais e sintomas dor.
infeção inflamatórios no local da
sutura (edema, rubor, calor, 9/5 – Removido penso da ferida
Que o local da ferida dor), 1x turno cirúrgica. Colocação de steril-
cirúrgica não apresente strips. Sutura fica exposta sem
sinais inflamatórios; Realizar sempre a sinais inflamatórios.
higienização as mãos, utilizar
Identificar sinais e equipamento de proteção 10/5 – Local de sutura cervical
sintomas de infeção no individual; apresenta sinais inflamatórios,
local da sutura (dor, rubor, tais como, tumefação peri-
calor, tumefação, edema) Assegurar técnica assética sutura, quente e dor ao toque,
3–5 durante a realização dos rubor e edema.
pensos.
Que a Sra. L. seja capaz de 11/5 – Mantém sinais
descrever sinais e Vigiar as características do inflamatórios no local de ferida
sintomas de infeção, e penso do local da ferida cirúrgica (tumefação, calor, dor
reportá-los ao profissional cirúrgica 1x turno ao toque, rubor estendido ao
de saúde. 3 – 5 tórax e edema)
Trocar o penso da ferida
Legenda:
1 – Nunca demonstrado quando este está 12/5 – Cliente mantém sinais
2 – Raramente demonstrado repassados/sujos/descolado inflamatórios mais intensos,
3 – Algumas vezes demonstrado ou de 2 em 2 dias. duro e dor ao toque, extensão
4 – Frequentemente demonstrado
5 – Consistentemente demonstrado para a região torácica do rubor.
Explicar ao cliente os sinais e
sintomas de infeção; Realizado exploração cervical,
com saída de conteúdo
purulento em grande quantidade.

Realizado lavagens com soro


fisiológico 0,9%

Colhido zaragatoa para análise


que revela a presença de S.
Aureus meticilina-sensivel
(MSSA).

Fica com dreno de rubberdam


intra-sutura.

Realizado penso da ferida


cirúrgica, fica externamente
limpo e seco.

14/5 – Diminuição da presença


de sinais inflamatórios. Retirado
dreno.

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06/05/2021 Diagnóstico: Risco de infeção relacionado com presença de
cateter venoso periférico
Resultados esperados Intervenções de enfermagem Avaliação
Controlo de risco: processo Identificação de risco [6610] 6/5 – Cateter periférico
infecioso [1924] encontra-se permeável, sem
Monitorizar a presença de sinais inflamatórios e com
Controlo eficaz do risco de sinais e sintomas penso simples, externamente
infeção inflamatórios no local de limpo e seco.
inserção do cateter periférico;
Que o local de inserção do (edema, rubor, calor, dor), 1x 8/05 - Cateter periférico
cateter venoso periférico não turno mantém-se permeável, sem
apresente sinais sinais inflamatórios e com
inflamatórios; Realizar sempre a penso simples, externamente
higienização as mãos antes de limpo e seco. A Sra. L. foi
Identificar sinais e sintomas cada manipulação do cateter esclarecida acerca dos sinais e
de infeção no local de venoso periférico; sintomas a ter em atenção em
inserção (dor, rubor, calor, caso de infeção para poder
tumefação, edema) 3 – 5 Verificar a permeabilidade do reportar ao profissional.
cateter todos os turnos através
Que a cliente seja capaz de da técnica “flush” com soro 12/5 – Cateter venoso
descrever sinais e sintomas de fisiológico periférico foi retirado devido
infeção, e reportá-los ao à baixa permeabilidade, tendo
profissional de saúde. 3 – 5 Vigiar as características do sido repuncionado com os
penso do cateter periférico, 1x cuidados necessários para
Legenda: turno e sempre que for evitar a contaminação.
1 – Nunca demonstrado
2 – Raramente demonstrado manipulá-lo;
3 – Algumas vezes demonstrado 13/5 – Cateter venoso
4 – Frequentemente demonstrado Trocar o penso do cateter periférico encontrava-se
5 – Consistentemente demonstrado
periférico quando este está permeável, sem presença de
repassados/sujos/descolado; sinais inflamatórios, com
penso simples limpo e seco.
Explicar ao cliente os sinais e
sintomas de infeção; 14/5 – Removido
definitivamente o acesso
venoso periférico, por
indicação de alta. O local
esteve sempre sem sinais
inflamatórios.

14
07/05/2021 Diagnóstico: Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado
com disfunção de regulação endócrino por remoção total da
tiroide
Resultados esperados Intervenções de enfermagem Avaliação
[0606] Equilíbrio [2006] Controlo de 7/5 – A cliente apresentava
eletrolítico eletrólitos: hipocalcemia níveis de cálcio de 8,9mg/dL

Que haja uma concentração Monitorização dos níveis 8/5 – Apresenta uma
de cálcio sérico no sangue séricos de cálcio diminuição dos níveis de
entre 8,40 – 10,20 mg/dL – 5 cálcio para 7,8 mg/dL.
Observar manifestações
Legenda: clínicas da hipocalcemia, tais Inicia reposição de cálcio
1 – Desvio grave da variação normal
2 – Desvio substancial da variação como, tetania, parestesias das com bicarbonato de cálcio e
normal extremidades e redor da calcitriol.
3 – Desvio moderado da variação boca, espasmos musculares,
normal
4 – Desvio leve da variação normal entre outros. Não apresenta sinais e
5 – Sem desvio da variação normal sintomas de hipocalcemia.
Administração de terapêutica
que aumente os níveis séricos 9/5 – Colhido sangue para
[0613] Gravidade da de cálcio. análise que revela um cálcio
hipocalcemia sérico de 7,4 mg/dL.
Orientar a cliente em relação
Que não ocorram sinais e a sinais e sintomas de Mantém reposição de cálcio.
sintomas de hipocalcemia, hipocalcemia, de forma que
tais como, diminuição da informe o profissional de Cliente não refere quaisquer
frequência cardíaca, saúde caso estes surjam. sintomas relacionados com
hipotensão, parestesias das hipocalcemia.
extremidades e do redor da
10/5 – Apresenta um
boca, caibras musculares. aumento dos níveis de cálcio
–5 sérico de 7,6mg/dL
Legenda:
1 – Grave Aumenta a dosagem de
2 – Substancial bicarbonato de cálcio para
3 – Moderado 1250mg
4 – Leve
5 – Nenhum
Continua sem manifestar
sintomas de hipocalcemia.

11/5 – A cliente apresenta


uma concentração de cálcio
de 8,7 mg/dL

14/5 – A Sra. L. encontra-se


hemodinamicamente estável
e não refere nem manifesta
sinais de hipocalcemia.

15
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. (2016). Classificação


das intervenções em enfermagem (NIC). Elsevier. 6o edição.
Direção-Geral da Saúde (2011). Acidente Vascular Cerebral: Prescrição de Medicina Física
e de Reabilitação (054/2011). Lisboa
Direção-Geral da Saúde (2011). Escala de Braden: Versão adulto e Pediátrica (Braden Q)
(017/2011). Lisboa
Direção-Geral da Saúde (2019). Prevenção e Intervenção na Queda do Adulto em Cuidados
(008/2019). Lisboa
Garcez, R. M. (2018). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I: Definições e
classificações 2018-2020. Artmed. 11o edição.
McGoldrick, Mónica & Carter E. (1982) The family life cycle. In Walsh The Guilford
Press. P. 176
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2016). Classificação dos Resultados
de Enfermagem (NOC). Elsevier. 5o Edição.
Vallerand, A. H., Sanoski, C. A., & Deglin, J. H. (2016). Guia Farmacológico para
Enfermeiros. Lusodidacta.
Wright, L. M. & Leahey, M. (2009) Enfermeiras e Famílias - Um Guia Para Avaliação e
Intervenção na Família. 5a ed. S. Paulo: Editora Roca

16
ANEXOS

17
Anexo I: Modelo de Calgary de Avaliação Familiar

18
UNIDADE CURRICULAR DE Intervenção de Enfermagem à Família em Processo de Transição
(Apontamentos). Prof.ª Sá, F. G., Prof.ª Oliveira, M., Prof.ª Félix, T. ESEL, 2020

19
Anexo II: Índice de Graffar

20
21
22
Resultado: 17 pontos
Os estratos sociais:

• Classe I – famílias cuja soma de pontos vai de 5 a 9 (alta)


• Classe II – famílias cuja soma de pontos vai de 10 a 13 (média-alta)
• Classe III – famílias cuja soma de pontos vai de 14 a 17 (média)
• Classe IV – famílias cuja soma de pontos vai de 18 a 21 (média-baixa)
• Classe V – famílias cuja soma de pontos vai de 22 a 25 (baixa)

23
Anexo III: Índice de Barthel

24
Interpretação do score total:

• Total dependência: 0 – 8
• Dependência grave: 9 – 12 (dependente parcial)
• Dependência moderada: 13 – 19 (dependente parcial)
• Independência total: 20

25
Anexo IV: IMC

26
27
Anexo V: Escala de Coma de Glasgow

28
Interpretação do score total:
• 15 = Normal;
• 13-15 = lesão mínima;
• 9-12 = lesão moderada;
• 3-8 = lesão grave, sendo que < 8 = coma e < 3 = coma profundo ou morte cerebral

29
Anexo VI: Escala de Morse

30
Interpretação do score:

• Sem risco (0 e < 24 pontos)


• Baixo risco (>24 e <50 pontos)
• Alto risco (>50 pontos)

31
Anexo VII: Escala de Braden

32
L.S. Helena Velez
Cirurgia C 70 62 anos 12/05/2021

23
Interpretação da pontuação total

• 19-23 pontos = baixo risco;


• 15 a 18 pontos = médio risco;
• 13 a 14 pontos = risco moderado;
• 10 a 12 pontos = alto risco;
• 9 a 6 pontos risco muito elevado

33
Anexo VII: Pirâmide da Hierarquia das Necessidade de
Maslow

34
35
APÊNDICES

36
Apêndice I: Genograma com Definição de Fronteiras e
Relações

37
38
Apêndice II: Mapa Social

39
40
Apêndice III: Terapêutica no internamento

41
Via de Grupo
Fármaco Dose / Horário Indicações Terapêuticas Efeitos secundários
Admin. Terapêutico
Hiperglicemia,
Indicado para o tratamento da
cefaleias, epistaxis,
10mg 1x dia hipercolesterolemia, redução do
Atorvastatina PO Antidislipidémico obstipação, flatulência,
(19h) colesterol total e LDL e prevenção da
náuseas, diarreia,
doença cardiovascular
mialgias
Bradicardia, astenia,
fadiga, náuseas,
Antihipertensor, Indicado para o tratamento de vómitos, diarreia,
5mg 1x dia
Bisoprolol PO bloqueador beta hipertensão e diminuição da frequência obstipação, sensação de
(18h)
adrenérgico cardíaca frio e parestesia das
extremidades,
hipotensão
Medicamentos
que atuam no osso Hipercalcemia,
0.25𝜇g 2x dia
Calcitriol PO e no metabolismo Hipoparatiroidismo pós-cirúrgico cefaleias, dor
(9h-21h)
do cálcio. abdominal, náuseas
Vitaminas D
Suplemento de cálcio como um
adjuvante para a terapêutica específica
Nutrição.
Carbonato de 1250mg 3x dia na prevenção e tratamento da Hipercalcemia,
PO Vitaminas e sais
cálcio (9h-13h-19h ) osteoporose, raquitismo, osteomalácia, hipercalciúria
minerais
hipoparatiroidismo (agudo e crónico) e
pseudoparatiroidismo
Vómitos, Aumento
2mg/mL 2xdia Anti-infeccioso e transitório das
Ciprofloxacina IV Indicado para o tratamento de infeções.
(9h-21h) antibacteriano transaminases, Erupção
cutânea
Indicado para o tratamento de Insónias, cefaleias,
20mg 1x dia Psicofármaco,
Fluoxestina PO depressão, perturbação obsessivo- diarreia, náuseas e
(9h) antidepressivo
compulsiva e bulimia nervosa fadiga
Indicado como profilaxia da recaída
Hormonas da após a cirurgia ao bócio eutiroideu,
Levotiroxina 0.1mg 1x dia
PO tiroide e dependendo do status hormonal pós- .
Sódica (9h)
antitiroideus operatório ou como terapêutica de
substituição no hipotiroidismo
Cefaleias, dor
40mg 1x/dia Protetor da mucosa gástrica; Prevenção abdominal, obstipação,
Pantoprazol IV Antiulceroso
(7h) de úlceras gástricas e duodenais diarreia, flatulência,
náuseas, vómitos
10mg/mL Hipotensão, sonolência
Analgésico e Tratamento de curta duração da dor
Paracetamol 3xdia IV ligeira, náuseas,
antipirético moderada
(6h-14h-20h) vómitos

42

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