Ilustríssimo Senhor Oficial de Registro Civil das Pessoas Naturais do 1º Subdistrito de Campinas

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(nome) (nacionalidade) (estado civil) (doc. Identidade)

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(endereço)

vem solicitar seja retificado o assento n. ______________, fls.____________ do livro

_________________, nos termos do artigo 110 da Lei n. 6.015/73.

Consta: (indicar o erro)

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Para que fique constando:

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Termos em que,
P. Deferimento.

Campinas, ____________________________.

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1) Reconhecer a firma do(a) requerente ou assinar o requerimento perante funcionário do cartório.

2) Juntar documentos comprobatórios.