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VIOLAÇÕES DAS FRONTEIRAS PROFISSIONAIS

Fronteiras profissionais são componentes que constituem a estrutura terapêutica. Elas podem
ser consideradas a representação de uma “margem” ou limite do comportamento adequado
do psicoterapeuta psicanalítico na situação clínica

A noção fundamental é a de que a atenção aos aspectos básicos da natureza profissional do


relacionamento terapêutico servirá para criar uma atmosfera de segurança e previsibilidade
que facilita a capacidade do paciente de usar o tratamento.

Outras fronteiras significativas, que não envolvem contato físico, são elementos como a hora e
o lugar de uma entrevista, sua duração, a confidência, a evitação de relacionamento social ou
financeiro com um paciente que poderia afetar a relação, a excessiva autorrevelação pelo
terapeuta e a recusa delicada de presentes generosos do paciente.

Freud estava tão preocupado com o impacto devastador da transferência e da


contratransferência em seus discípulos que seus primeiros ensaios sobre técnica soavam como
uma versão dos Dez Mandamentos, designados a advertir seus alunos sobre possíveis
transgressões das fronteiras profissionais.

durante o tratamento psicanalítico, no cirurgião, que põe de lado todos seus sentimentos,
mesmo a simpatia humana, e concentra suas forças mentais no único objetivo de realizar a
operação o mais habilmente possível.

Há uma quantidade modesta de literatura sobre o assunto de violações de fronteira, mas


inúmeros exemplos de casos sugerem alguns dos temas psicodinâmicos envolvidos nessas
transgressões.

VIOLAÇÕES DE FRONTEIRA E CRUZAMENTO DE FRONTEIRA

alguns terapeutas iniciantes assumem uma postura de rigidez e distanciamento em seus


relacionamentos com os pacientes, para assegurar que as fronteiras permaneçam intactas.
Essa abordagem é um equívoco grave do papel das fronteiras na prática

Fronteiras de forma alguma sugerem frieza ou indiferença. Elas são características estruturais
do relacionamento que permitem ao terapeuta interagir com cordialidade, empatia e
espontaneidade sob certas condições que criam um clima de segurança. As fronteiras externas
do tratamento são estabelecidas de modo que as fronteiras psicológicas entre paciente e
terapeuta possam ser cruzadas por inúmeros meios, como empatia, projeção, introjeção e
identificação projetiva.3

A necessidade de flexibilidade na conceitualização e implementação de fronteiras profissionais


leva a uma diferenciação útil entre violações de fronteira e cruzamento de fronteira.

Violações de fronteira envolvem trans - gressões que são potencialmente prejudiciais para o
(ou exploradoras do) paciente. Elas podem ser sexuais ou não. Costumam ser repetitivas, e o
terapeuta tende a desencorajar qualquer exploração delas. Ao contrário, os cruzamentos de
fronteira são rupturas benignas e até úteis na estrutura.
Nem todas as violações de fronteira não sexuais levam a conduta sexual imprópria, mas há um
fenômeno bem conhecido, denominado “terreno escorregadio”, que envolve a progressão
gradual de violações de fronteira damais sutil, e não sexual, ao franco envolvimento sexual.

Os terapeutas podem, às vezes, ficar inseguros sobre se aceitar o presente é melhor para o
paciente ou não. Como no caso descrito, eles sempre podem sentir-se livres para adiar uma
decisão até que tenham buscado aconselhamento de um consultor ou supervisor.

Como consideração geral, os terapeutas devem abster-se de partilhar materiais sobre suas
vidas privadas que possam sobrecarregar o paciente.

Alguma informação superficial pode ser útil. Por exemplo, um terapeuta tratando um
adolescente pode conversar sobre eventos esportivos a que ambos assistiram ou sobre um
filme que tenham visto

PERFIS DE TERAPEUTAS QUE COMETEM VIOLAÇÕES DE FRONTEIRA

aproximadamente 20% dos casos acontece com terapeuta mulher que se envolve em relações
sexuais com um paciente do sexo feminino ou masculino.6 Outros 20% dos casos ocorrem em
díades do mesmo sexo. Em minha experiência clínica, acompanhei mais de 150 terapeutas que
se envolveram em violações de fronteira graves com seus pacientes, tanto sexuais quanto não
sexuais. Cumpri o papel de avaliador, consultor e terapeuta para esses colegas e identifiquei
quatro categorias

Transtornos psicóticos

Este grupo é uma categoria extremamente pequena, que envolve terapeutas cujo
comportamento sexual com pacientes brotou de pensamento delirante secundário a mania,
esquizofrenia ou outro transtorno psicótico. Ele figura de forma infrequente nas origens de
violações de fronteira graves cometidas por terapeutas.

Psicopatia predatória e parafilias

não é tão rara quanto o grupo psicótico.

Alguns terapeutas que se enquadram neste grupo sofram de transtorno da personalidade


antissocial (conforme critérios do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
[DSM-5]), outros têm transtorno da personalidade narcisista grave e apresentam
comportamento psicopático, pelo qual não sentem remorso ou culpa.

Aqueles que encenam suas perversões com pacientes que estão tratando tendem a ter a
mesma patologia de caráter e déficits de ego subjacentes, que tipificam o grupo de psicopatia
predatória.

Começam a pensar que os códigos de ética de suas profissões não mais se aplicam a eles.
Tiram vantagem de sua posição como objeto transferencial e, de forma sádica e exploratória,
abusam de seu poder. Podem ter histórias de comportamento corrupto ou antiético também
em outras áreas.
Paixão

Este grupo inclui uma ampla gama de categorias diagnósticas. Alguns terapeutas podem ser
neuroticamente organizados, muitos têm distúrbios narcisistas leves, e outros estão em um
estado de crise pessoal e/ou profissional. Podem não ter história de comportamento antiético
em nenhuma outra área e tendem a estar envolvidos com apenas um paciente.

Ainda que presença ou ausência de amor seja irrelevante para considerações éticas,
terapeutas que estão enamorados de seus pacientes podem argumentar que eles são “almas
gêmeas” e que teriam se casado se tivessem se encontrado sob qualquer outra circunstância,
de modo que nenhum dano está sendo causado. Esta categoria é mais comumente formada
por terapeutas do sexo feminino, embora terapeutas homens também se ajustem a ela.

Necessidade desesperada de ser validado, idealizado e amado pelos pacientes como uma
forma de regular a autoestima. Os terapeutas têm dificuldades em antecipar as consequências
de suas ações.

Podem, por conta disso, ser incapazes de perceber que algo do passado do paciente e/ou do
seu está sendo repetido no presente e que tal entendimento é necessário. Muitos dos
relacionamentos de natureza apaixonada entre terapeuta e paciente envolvem representações
de desejos incestuosos ou de relacionamentos incestuosos reais do passado de um deles.

Sentem que estão dando amor para o paciente, embora, na verdade, estejam tentando obter
amor para si mesmos.

No caso de terapeuta mulher, é comum desejar transformar um paciente com transtorno da


personalidade, pensando nele como “um bebê” que necessita de amor. Pode pensar que o
paciente “sossegará” se tratá-lo como uma mãe amorosa, mas o envolvimento torna-se cada
vez mais sexualizado na progressão desse tipo de interação

Rendição masoquista

Terapeutas que se ajustam a esta categoria, em geral, foram altamente éticos durante toda a
sua carreira.

Podem ser considerados especialistas em tratar pacientes “difíceis” ou “impossíveis” e talvez


tenham especial orgulho em atender casos que nenhum outro trataria.

Estão repetindo um relacionamento objetal do passado, no qual se permitiram ser intimidados


e controlados por um objeto exigente e torturador, como um pai sádico.

Incapazes de impor limites ao paciente ou de confrontar a agressão, descobrem-se cedendo às


exigências do paciente e racionalizando sua rendição.

A terapia psicodinâmica ou a psicanálise com esses terapeutas revelam fantasias secretas de


que poderiam ser amados por objetos parentais internos torturadores se simplesmente se
submetessem a eles e se permitissem ser controlados. Alguns podem até ter identificações
com Cristo e supor que, se sacrificando, salvarão seus pacientes.
A ÉTICA DOS RELACIONAMENTOS APÓS O TÉRMINO DA PSICOTERAPIA

A maioria dos terapeutas que estiveram envolvidos em violações de fronteira graves chega à
apreciação de conselhos disciplinares, comitês de ética ou organizações profissionais quando
uma queixa é apresentada pelo paciente ou por outra parte interessada. Os relatos feitos a
esses grupos motivam uma investigação das alegações, que determina se o terapeuta deve
receber alguma advertência ou punição.

Também é útil que o terapeuta seja avaliado em relação à possibilidade de reabilitação. As


avaliações são mais bem conduzidas por partes desinteressadas que estejam fora da mesma
cidade do terapeuta.

Se o terapeuta está genuinamente arrependido e profundamente comprometido a evitar


futuras transgressões, essa atitude é um bom sinal prognóstico. Da mesma forma, terapeutas
que são capazes de assumir total responsabilidade pelo que aconteceu e empatizam com a
experiência do paciente de ter sido prejudicado também são bons candidatos a reabilitação.

Psicoterapia pessoal

Na maioria dos casos de violações de fronteira graves, o terapeuta transgressor necessitará de


um processo de psicoterapia psicanalítica de longo prazo para entender as razões da violação e
os conflitos relevantes associados. O terapeuta que conduzirá o tratamento não deve, porém,
ser escolhido por ele.

Escolha de um coordenador de reabilitação

Além de um psicoterapeuta, também se deve indicar um “coordenador de reabilitação”,


encarregado de todo o plano de reabilitação. Esse profissional pode trabalhar com um
conselho disciplinar ou outro órgão, mas não deve ser o próprio psicoterapeuta. Assim, a
confidencialidade dentro da psicoterapia pode ser preservada.

Em geral, um coordenador de reabilitação encontra-se com o terapeuta transgressor a cada 15


dias, para ficar a par de como o programa está avançando.

Limitações da prática

Alguns são desencorajados a voltar a trabalhar com psicoterapia psicanalítica de longo prazo e
aconselhados a outras formas de trabalho. Em outros casos, certos tipos de pacientes, como
aqueles com antecedentes de trauma sexual, são considerados fora dos limites para a prática
de terapia. O coordenador de reabilitação pode auxiliar no estabelecimento dessas limitações
com o próprio terapeuta acusado.

Supervisão

Uma supervisão semanal deve ser incluída no programa do terapeuta. O supervisor deve ser
escolhido pelo órgão responsável pela investigação e queixa, de modo que o terapeuta não
escolha “um amigo”.
Educação continuada

a educação pode ser uma parte valiosa dos planos de reabilitação. Seminários e leituras sobre
assuntos relevantes mostram-se bastante úteis.

O profissional que conduz a mediação também pode facilitar um pedido de desculpas por
parte do terapeuta, o que, muitas vezes, é altamente significativo para a vítima. Em alguns
casos, o mediador também providenciará que uma indenização seja paga pelo terapeuta ao
paciente, como forma de restituição. Em geral, esse processo de mediação dura apenas duas
ou três sessões.

Planos de reabilitação como o apresentado podem durar de 3 a 5 anos, com avaliações anuais
do progresso do terapeuta transgressor.

Na maioria dos casos, o terapeuta, no regresso à clínica, é aconselhado a continuar algum


tempo com supervisão, mesmo que a reabilitação tenha sido bem-sucedida.

ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS

Inúmeras medidas podem ser tomadas para prevenir violações de fronteira.

O que pode ser feito é preparar psiquiatras, psicólogos e outros profissionais da saúde mental
em seus programas de treinamento, oferecendo cursos sobre ética, fronteiras e manejo de
transferência e contratransferência eróticas. Essa bagagem educacional, pelo menos, fornece
uma estrutura conceitual, a fim de que o terapeuta possa pensar sobre os riscos das
transgressões de fronteira e monitorar com cuidado sua contratransferência quando perceber
desvios em sua forma-padrão de comportamento profissional.

Grupos de supervisão são outra forma de conseguir ajuda para vulnerabilidades


contratransferenciais: grupos de colegas encontram-se uma vez por semana para ajudar-se
mutuamente em casos complicados. A vantagem do grupo, naturalmente, é que os indivíduos
começam a conhecer-se bem o suficiente para perceber desvios precoces da prática habitual.

Todo hospital psiquiátrico deve ter políticas claramente descritas, que proíbam qualquer
contato sexual entre funcionários e pacientes. Clínicas ambulatoriais podem desenvolver
políticas semelhantes. Outras violações de fronteira potencialmente problemáticas também
podem ser descritas nessas políticas institucionais.

A medida preventiva final é a que deveria ser óbvia, mas não é. Os psicoterapeutas nem
sempre estão atentos ao seu autocuidado. Eles precisam assegurar-se de que suas vidas
pessoais estão razoavelmente satisfatórias e equilibradas, a fim de não procurarem
gratificação emocional nos pacientes.

Um salva-vidas não pode salvar uma vítima de afogamento se ele próprio estiver se afogando.

5. Terapeutas analíticos têm treinamento limitado, se não ausente, sobre violações de


fronteira e manejo das transferências e contratransferências eróticas e erotizadas: seminários
e leituras sobre esses assuntos seriam extremamente úteis nos programas de educação desses
terapeutas.

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