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FICHA DE ATENDIMENTO – ANAMNESE NUTRICIONAL

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DATA:

NOME/IDADE/ALTURA:

DATA DE NASCIMENTO:

OCUPAÇÃO:

ATIVIDADE FÍSICA/FREQUEÊNCIA/HORÁRIOS:

USO DE SUPLEMENTOS/DESEJA SUPLEMENTAR:

2. INTERVENÇÃO

MOTIVO:

PATOLOGIA ASSOCIADA:

USO DE MEDICAMENTO:

3. ANAMNESE NUTRICIONAL

PREFERÊNCIA ALIMENTAR:

AVERSÃO/ALERGIA E/OU INTOLERÂNCIA ALIMENTAR:

HORÁRIO DE MAIOR DISPOSIÇÃO ALIMENTAR:

CONSUMO DE LÍQUIDOS: ( ) MENOR QUE 500ML ( ) ENTRE 500ML E 2000ML () MAIOR QUE 2000ML

FUNCIONAMENTO URINÁRIO: FUNCIONAMENTO INTESTINAL:

ETILISMO: TABAGISMO:

4. BIOIMPEDÂNCIA:

- DATA INICIAL PRX. CONSULTA PRX. CONSULTA PRX. CONSULTA


DATA
PESO ATUAL
GORDURA
MASSA
MUSCULAR
IDADE
METABÓLICA
GORDURA
VISCERAL
CC (cm)
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL/OBSERVAÇÕES:

NUTRICIONISTA CRN

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