ANAMNESE FITOTERAPIA

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____

Endereço:_________________________________________________________

Fone: ______________________ e-mail:________________________________

Peso:________Kg. Estatura:________m.

Principais Queixas/Sintomas
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Pratica Atividade Física?  Sim  Não

Qual(is) e a quanto tempo?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Faz quantas refeições por dia?  1 2 3 4 5  Mais de 5

Faz dieta ou suplementação alimentar?  Sim  Não

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________

É fumante?  Sim  Não

Quantos cigarros por dia? ___________________________________________

Consome bebida alcoólica? Quais e com qual frequência?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

 Problemas cardíacos  Problemas pulmonares  Tonturas

 Hipertensão  Bronquite  Asma
 Colesterol elevado  Glicose elevada  Diabetes
 Convulsões  Fratura óssea  Cirurgia
 Dor de cabeça frequente

Faz Acompanhamento médico:  Sim  Não

Se sim, porque e com qual frequência?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PARA USO DO TERAPEUTA:

Padrão energético inicial: ___________ Padrão energético final:___________

Inicial Final
Coronário _________ ________
Frontal _________ ________
Laríngeo _________ ________
Cardíaco _________ ________
Plexo Solar _________ ________
Esplênico _________ ________
Básico _________ ________

DATA DA PRIMEIRA CONSULTA:

FITO INDICADO:
MODO DE USAR:
TEMPO:

DATA DA SEGUNDA CONSULTA:

FITO INDICADO:
MODO DE USAR:
TEMPO:

DATA DA TERCEIRA CONSULTA:

FITO INDICADO:
MODO DE USAR:
TEMPO:

OBSERVAÇÕES DIVERSAS, ALTERAÇÕES E EVOLUÇÕES AO DECORRER DAS

CONSULTAS:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________