FICHA DE AVALIAÇÃO E CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

PRISCILA RITA FISIO ESTÉTICA

Data: _______/______/______
1. Identificação
Nome:___________________________________________Idade:____________Nasci.______/______/_____
CPF e
RG:____________________________________________________________________________________
Profissão: ___________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade: ________________________________________________
Email:_____________________________________________________________________________________
Telefone:____________________________________________________________________________________

2. Anamnese
Fumante:_______________________ Quant ao dia:_______________________________________________
Faz uso de bebida alcoólica? Qual tipo? Frequência?_______________________________________________
Tem dificuldade para emagrecer? ______________________________________________________________
Toma algum medicamento para emagrecer?______________________________________________________
Pretende emagrecer após/durante o procedimento?_________________________________________________
Toma algum diurético?_______________________________________________________________________
Faz uso de chás? Qual?_______________________________________________________________________
Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( )
Qual atividade física e a
frequência?:_____________________________________________________________
Realiza abdominal? Frequência?________________________________________________________________
Tem diástase? Tem laudo médico? ______________________________________________________________
Câncer diagnosticado e estabilizado com menos de 05 anos?__________________________________________
Insuficiência cardíaca? Sim ( ) Não ( )
Hipertensão ou Hipotensão descontrolada? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________________________________
(toma medicamento para controle?) Quais?________________________________________________________
Faz uso de anticoncepcional? Qual? Frequencia?_____________________________________________________
Possui diabetes? Faz tratamento?__________________________________________________________________
Possui distúrbio hormonal? Faz Tratamento?__________________________________________________________
Possui distúrbio renal? Faz tratamento?_______________________________________________________________
Possui problemas circulatórios? Faz tratamento?________________________________________________________
Possui problemas disgestivos? Faz tratamento?_________________________________________________________
Tem intolerância algum alimento? Qual?
_______________________________________________________________
Possui Dermatite?________________________________________________________________________________
Possui alergia ao calor?____________________________________________________________________________
Tem dificuldade em ingerir capsulas?_________________________________________________________________
Possui Hérnias (umbilical ou inguinal)?_______________________________________________________________
Alergia ou hipersensibilidade ao frio?________________________________________________________________
Alguma doença auto-imune?_______________________________________________________________________
Possui algum problema de pele?____________________________________________________________________
Possui estrias? Qual região? Já fez tratamento?________________________________________________________
Tem algum problema de cicatrização?________________________________________________________________
Fica com mancha facilmente no corpo?_______________________________________________________________
Fototipo de pele?_________________________________________________________________________________
Tem costume de Hidratar a pele?____________________________________________________________________
Quantidade de água que toma ao dia?_________________________________________________________________
Como é seu ciclo menstrual? Possui TMP? O que sente durante a TPM?
______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Faz uso de DIU? Qual e Há quanto tempo?
_____________________________________________________________
Faz exames periodicamente? Última vez?______________________________________________________________
Houve alguma alteração no exame?__________________________________________________________________
Possui deficiência de vitaminas? Qual? Faz reposição?___________________________________________________
Possui anemia?__________________________________________________________________________________
Possui disfunção da tireoide? Faz tratamento?_________________________________________________________

É alérgico/a algum produto/ativo (mesmo que seja natural): Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________
Gestação Quantidade: _________________Tempo do último parto? ___________________________________
Cesária ou normal:____________________ Lactante? ? Sim ( ) Não ( )
Já sofreu aborto? Há quanto tempo?
_____________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? Qual?
___________________________________________________________
Faz algum tratamento médico atual?Qual?________________________________________________________
Funcionamento Intestinal (x na
semana):__________________________________________________________
Já realizou alguma cirurgia? Qual? Quanto tempo?
__________________________________________________
Tem costume de tomar sol?____________________ Frequência:______________________________________
Atualmente faz algum tratamento estético com outro profissional? Qual e Quanto tempo?
__________________________________________________________________________________________
Qual foi o ultimo tratamento estético? Qto tempo? Qual região?
_______________________________________
Já realizou algum tratamento estético? Na sua opinão obteve resultado? Qual tratamento?
__________________________________________________________________________________________

Altura:_____________________________ Peso: ___________________________

Caso não possa comparecer no horário determinado, o paciente será obrigado a

desmarcar com antecedência mínima de 02 (dois) dias; caso o paciente não
compareça, ou desmarque em cima da hora, a sessão é dada como realizada.

Caso a clínica desmarque a sessão, o atendimento será remarcado em dia e horário

combinado entre ambos. Caso desista do tratamento, não será devolvido o valor. O
paciente pode retornar para realizar o tratamento em até 60 dias; ou trocar por
outro tratamento em valor cheio.

Não será permitido chegar com atraso na sessão, caso aconteça será descontado o
tempo no atendimento.

Para melhores resultados, o paciente deve seguir o cronograma indicado pelo

profissional. É de total responsabilidade do paciente, toda a informação prestada
por ele no momento da avaliação, e ao preencher a ficha de anamnese; deverá
responder atentamente todo questionário histórico para a segurança do paciente e
contratada.

Caso o paciente passe por algum tratamento médico ou restrição, o mesmo deverá
comunicar imediatamente ao responsável da clínica, e se julgar necessário o
tratamento estético deverá ser interrompido até que o tratamento médico seja
concluído ou autorizado mediante declaração do médico que acompanha o
tratamento em andamento.

O paciente deverá realizar todas as atividades que lhe forem prescritas conforme
as determinações da contratada, inclusive, fazendo as recomendações alimentares
indicadas, ficando ciente que a não realização destas, poderá interferir na evolução
do tratamento. Caso o paciente ganhe de cortesia algum tratamento, o mesmo não
pode ser remarcado.

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, permitindo a

profissional publicá-las em livros, revistas e artigos científicas, ou em outros veículos
de divulgação da técnica. Sem identificação.
Data _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável: ____________________________________________