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GUIA DE CONSULTA 2-N° Guia no Prestador

Nº do protocolo: Status: AUTORIZADA


1041884

1 - Registro ANS 3 -Número da Guia Atribuído pela Operadora Número Autorização:


416398 20955402 3691686
Dados do Beneficiário
4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira 6 - Atendimento a RN
933 0100231596010 09/07/2025 Não
7 - Nome 8 - Número do Cartão Nacional de Saúde
ELSON SILVA SOUSA 701202037444312
Dados do Contratado
9 - Código na Operadora / CNPJ / 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES
110000012 CASA DE SAUDE MATERNIDADE DE CAXIAS LTDA 2453622
12 - Nome do profissional Executante 13 - Conselho
MOISES MORAES LIMA 06
14 - Número do Conselho 15 - UF 16 - Código CBOS
7501 PI 225133
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação do acidente 18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta
Não acidente 24/02/2022 Primeira
20- Tabela 21 - Código 22 - Valor do Procedimento
22 10101012 66,52

23 - Observação / Justificativa

24 - Assinatura do Profissional 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

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