FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO CICLO GRAVÍDICO E

PUERPERAL PARA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

Identificação
Nome:____________________________________________________________________
Idade:______ Idade Gestacional:____________ Gênero:__________ Etnia:____________
Profissão anterior: _________________________ Quanto tempo passou?______________
Profissão atual:_____________________ Há quanto tempo?_________________________
Endereço:_________________________________________________________________
Cidade:____________________________________ Bairro:_________________________
Estado Civil: _____________ Telefones: ( ) _________________/__________________
Altura:___________ Peso:__________ IMC: ________ Peso antes da gestação:_________
Diagnóstico médico: ________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________________
Data da avaliação: _______/_____/_______
Data do início do tratamento: ________/_____/________

Sinais Vitais
PA:____________________ FC:_______________ FR:_______________
Temperatura _____________________ SatO2: __________________

Marque um “x” em qual período você quer realizar a avaliação.

( ) Pré-natal:
( ) Primípara ( ) Multípara
Número de gestações anteriores:______ Intervalo entre as gestações:____________
Aborto: ( ) Sim ( ) Não Se sim, Quantas vezes:____________
Causa:______________________________________________________________
( ) Parto:
Data:________ Local:_________________________ Horário________
Apresentou contrações durante a gestação? ____________________________________
Tipo de Parto: ( ) Vaginal ( ) Cesárea Outros: _______________________________
( ) Pós-parto:
Realizou pré-natal? ___________________________se sim, número de consultas:________
Apresentou contrações durante quanto tempo:__________________________
História Clínica
Queixa Principal:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
HDA:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Intercorrência Durante a Gestação:
Diagnóstico Médico Gestacional:____________________________________________
HAS: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:__________________________________
TVP: ( ) Sim ( ) Não
Como foi diagnosticado?__________________ Está em tratamento?__________________
Anemia: ( ) Sim ( ) Não
Como foi diagnosticado?__________________ Está em tratamento?__________________
Varizes: ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde? _______________________________________
Como foi diagnosticado?______________________ Está em tratamento?______________
Infecções: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? _____________________________________
Como foi diagnosticado?____________________ Está em tratamento?________________
Pré–Eclampsia: ( ) Sim ( ) Não
Sente peso nos MMII: ( ) Sim ( ) Não Se sim, a quanto tempo?___________________
Outros: ___________________________________________________________________
Hábitos de Vida Diária:
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
Sedentário: ( ) Sim ( ) Não
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, com qual frequência? ___________ Qual tipo de atividade? _____________
Dieta: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, é orientado por uma nutricionista? ( ) Sim ( ) Não
HF:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Medicamentos em uso:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Exame Físico
° Inspeção:
Sinais inflamatórios: ( ) Presente ( ) Ausente se sim, onde? _____________________
Alteração da coloração: ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Rubor ( ) Outro: _____________
Alterações tróficas: ( ) Rachaduras ( ) Úlceras ( ) Verrugas
se sim, onde? ______________________________________________________________
Edema: ( ) sim ( ) não se sim, onde?_________________________________________
Contenção: ( ) Meias ( ) Faixas ( ) Outros
Qual? _________________________________ Quanto tempo usa? ________________
Postura Antálgica: ( ) Sim ( ) Não
Marcha Claudicante: ( ) Sim ( ) Não

o Palpação:
Temperatura
MID: ( ) aumentada ( ) diminuída ( ) normal
MIE: ( ) aumentada ( ) diminuída ( ) normal
Edema MID
Tipo: ( ) mole ( ) duro ( ) fibroso Local/área: _______________________________
Sinal de cacifo: ( ) positivo ( ) negativo se positivo, qual é o grau? ________________
Tipo de pele: ( ) ressecada ( ) áspera ( ) Brilhosa ( ) Normal
Linfonodos: ( ) sensíveis ( ) tumefeitos
Mobilidade articular: ( ) nenhuma ( ) diminuída ( ) normal
Edema MIE
Tipo: ( ) mole ( ) duro ( ) fibroso Local/área: _______________________________
Sinal de cacifo: ( ) positivo ( ) negativo se positivo, qual é o grau? ________________
Tipo de pele: ( ) ressecada ( ) áspera ( ) Brilhosa ( ) Normal
Linfonodos: ( ) sensíveis ( ) tumefeitos
Mobilidade articular: ( ) nenhuma ( ) diminuída ( ) normal
Dor MID
Na escala abaixo, o 0 significa sem dor e 10 significa a maior dor possível.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Queixa de dor?
( ) sim, ao repouso. Nível ________ ( ) sim, ao movimento. Nível ______ ( ) não
Tipo: ( ) Pontada ( ) Queimação ( ) Formigamento ( ) Palpitante ( ) Latejando ( )
Agulhada Outro? ______________________
Trajeto: ( ) Difusa ( ) Referida ( ) Irradiada onde? ____________________________
Em quais movimentos?
( ) Deitar, nível: ______ ( ) Sentar, nível: _______ ( ) Deambular, nível: _______
( ) Outro, qual?____________________________________________ Nível:______
Duração: _____________________________
Frequência:____________________________
Algumas destas funções estão limitadas?
( ) Sentar-se ( ) Higiene íntima
( ) Atividade Sexual ( ) Alimentação
( ) Deambular ( ) Sono
( ) Micção ( ) Evacuação
Dor MIE
Na escala abaixo, o 0 significa sem dor e 10 significa a maior dor possível.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Queixa de dor?
( ) sim, ao repouso. Nível ________ ( ) sim, ao movimento. Nível ______ ( ) não
Tipo: ( ) Pontada ( ) Queimação ( ) Formigamento ( ) Palpitante ( ) Latejando ( )
Agulhada Outro? ______________________
Trajeto: ( ) Difusa ( ) Referida ( ) Irradiada onde? ____________________________
Em quais movimentos?
( ) Deitar, nível: ______ ( ) Sentar, nível: _______ ( ) Deambular, nível: _______
( ) Outro, qual?____________________________________________ Nível:______
Duração: _____________________________
Frequência:____________________________
Algumas destas funções estão limitadas?
( ) Sentar-se ( ) Higiene íntima
( ) Atividade Sexual ( ) Alimentação
( ) Deambular ( ) Sono
( ) Micção ( ) Evacuação

Parestesias: ( ) Sim ( ) Não Localização/ área:________________________________

Varizes MID
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________
Varizes MIE
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________
Câimbras MID
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________
Câimbras MIE
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________
Fadiga MID
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________
Fadiga MIE
( ) Sim ( ) Não Localização/ área:_____________________________________
Frequência/Duração: ________________________________________________________

Perimetria
Obs.: a perimetria deve ser feita a partir do ápice da patela de 7 em 7 cm para cima até a linha
inguinal e para baixo até os maléolos.
Perimetria MID
Antes: Depois:

Perimetria MIE
Antes: Depois:
Inspeção da Região Clitoriana
Para avaliar deve-se traçar uma linha mediana na vulva, para comparação dos lados
Rima do Pudendo: ( ) Entreaberta ( ) Fechada
Grandes Lábios: ( ) Simétricos ( ) Assimétricos
Pequenos Lábios: ( ) Visíveis ( ) Invisíveis
Se sobressaem aos grandes lábios? ( ) Sim ( ) Não São simétricos? ( ) Sim ( ) Não
Coloração da região intima: ___________________________________________________
Varizes: ( ) Sim ( ) Não Localização/ área: __________________________________
Edema: ( ) Sim ( ) Não Localização/ área: __________________________________
Marca um “+” na imagem no local que tem edema:
PONTOS SCORE
+ Leve
++ Moderado
+++ Intenso

Pele: ( ) Hiperêmica ( ) Distendida ( ) Brilhante ( ) Palidez

( ) Outra: _____________________________________________

Palpação da Região Clitoriana

Quais as regiões palpadas:____________________________________________________
Temperatura: ( ) Quente ( ) Frio ( ) Normal Qual região? ______________________
Consistência da região: ( ) Rígido ( ) Flácido ( ) Outro: _________________________
Dor
Na escala abaixo, o 0 significa sem dor e 10 significa a maior dor possível.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Queixa de dor?
( ) sim, ao repouso. Nível ________ ( ) sim, ao movimento. Nível ______ ( ) não
Tipo: ( ) Pontada ( ) Queimação ( ) Formigamento ( ) Palpitante ( ) Latejando ( )
Agulhada Outro? ______________________
Trajeto: ( ) Difusa ( ) Referida ( ) Irradiada onde? ____________________________
Em quais movimentos? ___________________________________________ Nível:______
Algumas destas funções estão limitadas?
( ) Sentar ( ) Higiene íntima
( ) Atividade Sexual ( ) Alimentação
( ) Deambular ( ) Sono
( ) Micção ( ) Evacuação

Exame Complementares
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Proposta de Tratamento Fisioterápico

o Objetivos:
Curto prazo: _______________________________________________________________
Médio prazo:_______________________________________________________________
Longo prazo:_______________________________________________________________

o Conduta:
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