\ VU IntropucAo figado assume posigd0 anatémica estra- tégica, entre circulago portal sistémica, toman- do-se importante nos sistemas de defesa e exe- cugio de diversas fungdes metabélicas. Pesa entre 1.200 e 1.500g € representa, em geral, cerca de 1/50 do peso corpéreo. Caracteristicamente, € perfundido por sangue proveniente da veia por- ta, cujos ramos se prolongam até as veias hepa ticas. Recebe ainda suprimento a partir da arté- ria hepatica, rica em O,, mas pobre em solutos. Esta dupla irrigagao faz com que ocorra um sis- tema tipico de circulagdo, conferindo ao 6rgdo: 1) heterogenicidade funcional, traduzida por hepatécitos morfologicamente semelhantes, PO- 6m funcionalmente diversos, conforme encon- tram-se dispostos nas zonas periportais e perive- nosas do écino hepstico; 2) elevada capacidade metab6lica de produtos intermediérios gerando oferta de solutos para 0s 6rgaos distantes, como cérebro, coracdo, rins e musculos; 3) capacidade de participar da circulagiio éntero-hepatica, através Nutegio Onat, Enteral & Parenteral NA PrAnca CuNiCH oh Capitulo Tl Insuficiéncia Hepatica Aguda e Cronica Viviane Chaer Borges Dan Linetzky Waitzberg Adavio de Oliveira e Silva Luiz Augusto Carneiro D’Albuquerque Maria Ermelinda Camilo dda qual secreta substincias que posteriormente so excretadas através da bile. ANATOMOFISIOLOGIA DO Ficano Norma. O Idbulo hepatico (LH) é considerado uni- dade funcional bisica, cilindrica com varios mi: limetros de comprimento e 0,8 a 2mm de dia- metro. O LH € constituido de laminas hepa- tocelulares em tomo da veia central, que se li- ‘gam as veias hepaticas, e estas a veia cava. Cada Jamina tem a espessura aproximada de duas cé- lulas adjacentes, encontrando entre estas cana- liculos biliares, que formam os ductos biliares terminais (estes se originam no septo entre os Iébulos hepiticos). Nos septos, encontramos pequenas vénulas portais ¢ arteriolas hepiticas que se abrem nos sinusGides hepaticos. Reves- tindo os sinus6ides, encontramos as células de Kupffer (células do sistema reticuloendotelial, capazes de fagocitar 99% das bactérias que che- gam via sistema porta). Entre as células endote- liais © 08 hepatécitos existe o espago de Disse, Centro Universitario do Estado do PaO? CESUPA - BIBLIOTECA Digitalizado com CamScannerque apresentaligagfo direta com a drenagem Fata, As substincias do plasma movimentam- te livremente pelo espag0 de Disse devido aos grandes poros do revestimento endotelial, (0 fluxo de sangue que atravessa os sinu- séides hepiticos, vindo do sistema porta, chega 2 1.100ml por minuto ¢ 350ml a partir da artéria hepética, com um total aproximado de 1.450ml/ min. A pressio na veia hepatica é proxima de mmHg, e a da veia porta em média SmmHg, demonstrando a baixa resistencia ao fluxo de Sangue, resisténcia esta que se allera nos casos de cirrose hepatica pela fibrose dos sinusGides ‘ou mesmo bloqueio completo ¢ destruigio da arquitetura hepética, elevando a pressfo venosa porta até a 40mmHg. Na dependéncia desses aspectos hemodi- nimicos, definem-se diferentes zonas topogré- ficas: zona 1 — periportal (responsével pelo me- tabolismo energético, liberagao de glicose utilizago de aminoécidos, formagao de uréia, lesterol e bile); zona 2 — intermedidria (maior captaglo de sais biliares e geragio da frags bile canalicular dependente de ‘al villa ron, 3 — perivenosa,(captagio de glicose ¢ lipoge. nese, formagio de glutamina © cetogénese). papel do figado no metabolismo pode ser vist na Tabela 77.1. a) Além dessa tipica organizacio vascular ¢ celular, existem outros componentes, os quais esto representados pelos hepatécitos e suas of- ganelas, ductos biliares e estroma de sustentagio, todos inter-relacionados anatémica e funcional. mente. Os hepatécitos so poligonais em sua for- ma e medem 20-30m de didmetro, arranjados ‘em coluna de uma célula. Aqueles que se situ- ‘am proximos aos espagos portais distribuem-se de forma continua, interrompida apenas pela penetragdo dos vasos ou ductos biliares que dei- ‘am o espago portal. Seu citoplasma esté envol- ‘vido por uma membrana, sendo rico em organe- las como mitocrondrias, reticulo endoplasmatico rugoso € liso, lisossomos, peroxisomas e apare- Metabolismo de carboidratos Gliconeogénese ‘Sinteso de lactato Glicogenslise arr da glicose Degradagao do glicogénio a lactato i “Metabolismo de aminoscidos Conversa para glicose Dogradagio de aminodcidos | Formagao de uréia Utiizagao de glutamina Formacio de bile -Exeregio de Acido célico ae i __Excregdo de bilirubina 1210 Detoxicagéo da amdnia Formacéo de gutamina Metabolismo de xenobidticos Monooxigenagao Formagao de acidos mercaptiricos Glicuronidagao Digitalizado com CamScannertho de Golgi. Todas esta estraturas silo supor- in peloeitoesqleto, formado por microtd- Fos. mirofilaments ¢ filamentos intermedis~ jeu ndcleo, rico em DNA, varia de tamanho Ferre 6 9m), cea Ou excEntric, maiores nos periportais, dai ‘As células sinusoidais so: 1) endoteliais, fenestradas e responsveis por formar uma bar- tera entre sinussides © espago de Disse; 2) cé- Iuls de Kupffer, de forma estelar, grandes, méveis tc responséveis pela fagocitose de células mais Selhas, tecidos tumorais, virus, parasitas e bac- Yerias; 3) lipécitos ou células de Ito, precursores jnativas dos fibroblastos, mais numerosos nas 4reas pericentrais. Tém 11m de diémetro, encer- ram goticulas de gorduras, sendo ricas em rett- culo endoplasmatico rugoso; encerram actina € miosina, produzem coldgenos tipos I, III, IV e aminina, além de inibidores das metaloproteina- ses; 4) células pit, linfécitos natural killer, atu- ‘antes contra células neoplisicas ou proteinas virais. 0 espaco de Disse estende-se entre hepa- t6citos contiguos, encerrando lipécitos, microvilos dos hepatécitos e plasma, Além disso, contém fibras de reticulina, com didmetro entre 5 e 10m. é 0s espagos portais encerram ramos da veia porta, artéria hepatica, linféticos € nervos, duc~ tos biliares, envolvidos por tecido conjuntivo separados dos hepatécitos pela membrana limi- tante, Os ductos biliares, por sua vez, sio estru- turas tipicas voltadas a secregdo e conducao da bile do interior do parénquima até o intestino. S40 representados: 1) pelos colangfolos, revestidos por células epiteliais, com nticleos ovais; 2) pelos ductos interlobulares, com diametros entre 15 & 80m, revestidos também por células epiteliais ue repousam sobre membrana basal, envolvidos por tecido colfigeno; 3) pelos ductos septais tam- bém revestidos por células colunares epiteliais, envolvidos por feixes colégenos. As lesdes que se estabelecem sobre essas estruturas constituem-se na base das doengas hepatobiliares, as quais traduzem-se por manifes- tages agudas ou cronicas, sindromes colestéti- 28 ou no, diagnosticadas através de sintomas © sinais tipicos, aspectos do exame fisico, expres do laboratorial ou através de métodos de ima- Bens € estudo histolégico. Nich Oras, Enrenal € Parenteral NA PRATICA CuNCA Envenenamento pela amania phaloido Solvents industais “ Toxéidade pelo adotaminofen halotano Reagées Iciossincrdicas a outros térmacos Aspectos GERAIS 0 figado € 0 centro de regulagao da home- ostasia nutricional. Através da circulagéo porta, 0 figado recebe os vérios mutrientes apés a ab- sorgio, retém alguns para reserva ¢ metaboli ‘mo préprios ¢ distribui outros para a circulagao sistémica, para eventual utilizagio ou depésitos em outros tecidos. Deste modo, o figado exerce papel central na manipulagio ¢ metabolizagao dos nutrientes, Na insuficiéneia hepética (IH) aguda (Tabela 77.2) ou cronica (Tabela 77.3) ocorrem alteragdes do metabolismo de carboidratos, pro- teinas, lipidios, das vitaminas e minerais, como mostra a Tabela 77.4, Heratires AGUDAS ‘As hepatites agudas s%io doengas inflama- {6rias agudas do figado, As causas podem ser miltiplas: virus, Alcool, uso de firmacos ¢ ou- tros compostos téxicos. ‘A evolugiio normal da hepatite aguda de qualquer etiologia é para a cura. Entretanto, a hepatite fulminante ou hepatite aguda alcodlica grave tem elevado risco de mortalidade, poden- do em alguns casos sobrepor-se a uma doenga hepética erdnica, 1211 Digitalizado com CamScanner| Girose ilar priméria Golanaite escierosante priméria, ‘tesla de vies bliares: Fibroso cistea Hipoplsia intrasneptica | Displasia artério-hepatica arcoldose Metabética Doenga de Wilson Hemocromatose hereditria Deticiencia de a-t-antivipsina Galactosemia Glicogenose Tirosinemia 1 Porfiria cuténea tarda CCitrase indiana da crianga Doenga venooclusiva © {soe morse Upidios ‘Animulo no figado (por diminuigdo de sintese de proteinas de transporte}; mA absorgéo, digestio e metabolizagio Incompleta; ma ullizagéo dos corpos ceténicos; deficiincla de acidas graxos potinsaturados. Vitaminas e Minerais Deficiincia devide 4 mé absorgéo intestinal ou baixa ingestéo oral; | de sintese de proteinas de transporte; ‘Laimazenamento ou metabolizacao hepatica; efeto negativo do etanol. Hepatite Aguda Nao Complicada nalmente, 0 tratamento dietético desses doentes era baseado em dietas restritivas com elevada Nestes casos, as fungdes hepéticas podem _quantidade de hidratos de carbono, restrigao estar apenas levemente comprometidas. A gran- _protéica e de gorduras (inferior a 40g/dia). Die~ Ge maioria dos doentes cursam com anorexia e, {as equilibradas e variadas, ricas em proteinas de por vezes, com néuseas e vomitos que deter boa qualidade e com teor de gorduras conforme Pam redugdo da ingestio de alimentos. Tradicio- _tolerfincin individual, promovem melhor retengo \ 1212 Cartuo 77 Digitalizado com CamScanner¢ reduzem 0 tempo de convalescéncia. ta restritiva e Fepouso sfio mitos que ‘pandonados. protéica ‘Ouso de diet devem ser al Hepatite Aguda Grave “As hepatites agudas graves estdo associadas com alta mortalidade. A faléncia hepética © a Sapacidade funcional minima podem ser avalia- see na pritica clinica, pelo tempo de protrombi- ma prolongado € pela incapacidade de sfntese ica, A ingestio oral encontra-se muito re~ Bozida (adinamia, anorexia e/ou encefalopatia), extando esses pacientes em risco de desnutricdo ‘ve, com consumo acelerado de massa magra e aumento da permeabilidade vascular, levando } ocorréncia de edemas periféricos e cerebrais. ‘A instituigo de terapia nutricional nesses paci- entes 6 mandat6ria. Doenca HerAtica Cronica Na doenga hepatica cr6nica estio alteradas: a.estrutura hepética, a capacidade funcional dos hepatdcitos e a circulacdo porta, sendo real o risco de desnutrigao. A desnutrigdo, segundo McCullough e Nomcho Onn, Era € Panera. NA PrAtcA CUINCA Re _ Cols.', 6 freqlientemente observada em pacientes Com doengas hepdticas avangadas de etiologia al- Codlica ou no alco6lica. A perda de peso ocor- te em 20% dos pacientes compensados ¢ em 40 65% dos pacientes descompensados clinicamen- le. A anorexia é fato comum em 87% dos casos. A desnutrigéo afeta o sistema imune ¢ aumenta suscetibilidade a infecgdes, em pacientes cir- T6licos. Existe correlagao da desnutri¢do cal6ri- €o-protéica (DCP), com a piora da fungio hepé- tica e com a severidade da doenga hepatica. A Prevaléncia de desnutrigao protéico-cal6rica pode ser vista na Tabela 77.5, e a Tabela 77.6 apre- senla os fatores que estdo envolvidos na etiolo- gia da desnutrigao cal6rico-protéica na cirrose he- Pitica Existem outros fatores que contribuem para a desnutrigio protéica. Apés uma noite de jejum, © quociente respirat6rio em cirréticos evidencia que 75% das calorias derivam das gorduras, em comparagéo com 35% em individuos normais. Entretanto, a quebra de proteinas para forneci- mento energético também estd acentuada ¢ é pouco suprimida em resposta a alimentagio. Isso ‘corre principalmente com os aminodcidos ce- togénicos, como a leucina. A neoglicogénese est ativada e'representa uma perda irreversivel de nitrogenio. 1213 Digitalizado com CamScanner[ee nl ie eect ge] ————— [ia absre: detlicla pancrebtes ou do sas ilar ‘A presenca de sangramento gastroesofégi- co contribui para essa perda protéica e 0 proce- dimento de paracentese também, com perdas protéicas da ordem de 10 a 20 gramas. Ocorre, assim, alterago do metabolismo energético, sendo as gorduras ¢ protefnas utilizadas como fonte energética. A glicogendlise hepatica e a utiliza- ao periférica de glicose estio reduzidas. Pacientes com cirrose hepdtica podem ra- pidamente evoluir para a desnutrigao, sendo importante a instituigdo de refeigbes fracionadas ¢ freqientes. Devem evitar longos perfodos de je- porque a resposta metablica ao perfodo de jjejum notumo é semethante a observada em indi- ‘viduos saudaveis apés trés dias de jejum. Isto, con- seqilentemente, acelera a DPC. Segundo Chang e cols? e Swart e cols2, com esta conduta € possivel calrica em pacientes com doenca hepatica per- mite definir a terapéutica nutricional a ser utili- zada e estabelecer um indice prognéstico (Tabela 77.1). 0 estado nutricional dos hepatopatas relaciona-se diretamente com a mortalidade aguda € a longo prazo, justificando-se assim a pratica de avaliagio e intervengo nutricional nesses doentes. AvALIAGAo NUTRICIONAL ‘A hist6ria elfnica € muito importante na avaliagio de pacientes com insuficiéncia heps- 1214 tica, O infcio, a duragio ¢ a etiologia da hepato- patia, assim como a concomitancia com outras doengas, devem ser avaliados (doenga renal, car- daca, diabetes). O exame fisico deve considerar a presenga de edema, ascite e sinais de deficiéncias nutri- cionais, como dermatites por falta de zinco ou por deficiéncia de acidos graxos essenciais; pe- agra por deficiéncia de niacina etc. Nao existe até 0 momento consenso geral sobre qual método de avaliago nutricional es- taria mais indicado na insuficiéncia hepatica. ‘A avaliago global subjetiva (AGS) € con- siderada bom método de avaliagio nutricional. Quando comparada com a antropometria, mos- tra concordancia de 77%, embora no quantifi- que as alteragdes nutricionais. Segundo Naveau € cols. (1992), é considerado método impreciso, Digitalizado com CamScanner64) Girrose F HE 40 Cirrose 0 @ cols. (1989) Yoshi aacr/aa totals <1,0 Parenteral aacr x Parenteral aa totals x Glicose endovenosa Dieta oral + 16g aacr x ‘ral convencional (0 uso de aacr ou aa totais: T balango nitrogenado J tempo hospital ‘O\ls0 de aacr! melnora H T balango nitogenado © uso de aacr: T sobrevida de 2-4 anos podendo na cirrose hepitica subestimar a DPC ‘em 50% ou superestimar a DPC em 60%. ‘Alguns testes utilizados para avaliagao nu- tricional na pritica médica podem, perante do- cengas hepéticas, refletir a disfungiio hepatica e no necessariamente o estado nutricional. E 0 caso de prote{nas viscerais (albumina, pré-albumina outras), testes de hipersensibilidade cutanea e 0 numero de linfécitos totais na doenga hepatica nio-alcodlica ou alcodlica (Tabela 77.9). ‘As medidas antropométricas, quando bem executadas, medem razoavelmente 0 estado nu- tricional principalmente em estudos clinicos. Estas pregas sofrem menos interferéncia perante ede- ma e ascite nesses pacientes. Estudos recentes de Bramley ¢ cols.* mos- traram alta correlagdo entre a massa gordurosa corporea estimada por raios X e a obtida pela Prega cutiinea do triceps, em pacientes cirréticos com ou sem ascite, sugerindo-se que tal medida antropométrica pode refletir a massa gordurosa nesses pacientes, independentemente da retengao hidrica vigente. Apesar de as proteinas séricas refletirem a fungo hepética e ndo especificamente o estado nutricional, Franco e cols.’ mostraram correlagao Significativa entre a albumina sérica de cirréti- (Ps avaliados ea circunferéncia muscular do brago s fonelagao nfo significativa com os fatores Tpneettios, sugerindo que os niveis séricos de nuealt Poderiam detectar @ presenga de des- 10 nesses pacientes. N NTMGAO Ona, Entera. € PARENTERAL NA PrAnica CUNCA A forga de aperto de mao pode ser utiliza- da como varidvel de avaliagdo da resposta & te- rapia nutricional. Como pardmetro para avalia- ¢d0 do estado nutricional, pode sofrer interferéncia de outros fatores que nijo desnutrigio, porque a disfungdo muscular pode estar relacionada & presenca de neuropatia periférica, fato comum na cirrose alcodlica ou em fungo da prépria doen- ¢a do parénquima hepdtico com alteragdes me- tabélicas, Andersen e cols. avaliaram a forga de varios miisculos de 24 cirréticos e compararam com a escala de Child, capacidade de elimina- do de galactose, duragao da abstinéncia, fun- do dos nervos periféricos ¢ indice creatinina/ altura. Conclufram os autores que a perda de for- Pardmetros pc ADH Ne total linféctos en (iitidede cout Peso corpéreo x x [lpeatnel Bootleg eT ‘Antropomettia x ? ‘Adaptedo de McCullough AJ (1992). 1215 Digitalizado com CamScannerrelacionada com a severida- ‘mas nfo com a gravidade da ‘duragio da abstinéncia ou neu- ice diagnéstico de des- ‘ga muscular esteve de da desnutri doenga hepatica, pails podendo ser indi nutrigaio nesses pacientes, oe 0 indice de creatinina cs bese mo estimativa da mas: \- tar seat ompsee, sendo a disfungao renal, mais do que a disfung0 hepatica, fator limitan- te na aplicagdo deste método. A estimativa do balango nitrogenado € titil na determainag30 de melhora do estado nutricio- nal, devendo ser utilizada na monitorizagao da terapia nutricional. A impedincia bioelétrica (BIA) é um outro método que tem sido utilizado para avaliar a DPC em pacientes com insuficiéncia hepatica, Mc- Cullough ¢ cols.” contra-indicam a utilizagao da BIA na presenga de ascite e edema. E um bom método para se avaliar a resposta a terapia nu- tricional quando utilizado individualmente em medidas seriadas. Métodos mais sofisticados, como potéssio total ¢ gua intracelular marcada, so mais pre- cisos ¢ mostram presenga de DPC em doenga hepatica crénica. A anamnese alimentar deve incluir recorda- t6rio alimentar de 24 horas, pois é comum paci- entes cirréticos concentrarem no desjejum maior quantidade de alimentos. Segundo Richardson e cols, pacientes cir- rOticos apresentam redugo na ingestio de car- boidratos e de calorias quando comparados com controles normais. Portanto, a anamnese alimentar pode ser um bom pardmetro de avaliagdo da adequacio da ingestdo frente as necessidades cal6ricas, podendo detectar precocemente a ne- cessidade de intervenco nutricional ALTERAGOES NUTRICIONAIS NAS HEPATOPATIAS As alteragdes do metabolismo de nutrien- tes que ocorrem em hepatopatias relacionam-se com o grau de comprometimento funcional do figado, Em situagdes de disfungdo hepética mf- nima as alterag0es também esto presentes, con- 1216 | = tudo mecanismos regulatérios exercidos por outrog Grados (rins ¢ intestino) as tornam metaboien. mente subclinieas. Entretanto, em virtude a fungio central do figado no metabolismo ore nico, as hepatopatias interferem no curso anak, lico/catab6lico normal. Alteragies no Metabolismo dos Hidratos de Carbono organismo utiliza glicose continuamente, Nos perfodos de jejum, o figado mantém a gi cemia estivel através da glicogendlise e neog cogenese hepatica, fornecendo substratos para os tecidos periféricos. Na insuficiéncia hepatica ocorrem altera- gGes do metabolismo de carboidratos (Tabela 77.10), A hiperinsulinemia pode ter como causa a diminuigao’da captago hepatica desse horménio, aumento da excregdo hepatica ou derivagio porto. sistémica. A resisténcia a insulina ocorre por aumento dos niveis plasmdticos de antagonistas da insulina (glucagon) e por diminuigdo da liga- iio com os receptores de insulina. Assim, pode ‘ocorrer a reducao na captacao de glicose e into- lerdincia a esta. Na insuficiéncia hepatica ocorre redugio na sintese de glicogénio hepitico mus- cular. Embora a intolerdncia a glicose esteja pre- sente em 80% dos pacientes com cirrose hepit a, somente 10% desenvolvem diabetes melito. A alicemia de jejum nestes doentes ¢ inferior a 140mp/dl e, apés duas horas do teste de toleran- cia 8 glicose, inferior a 200mg/dl. Portanto, de forma geral, a intolerancia a glicose e resistén- cia 8 insulina na cirrose hepatica nao apresen- tam conseqiiéncias clfnicas significativas, A hipoglicemia severa ocorre na ingestio de etanol associada a periodos de jejum, nos quais © slicogénio hepitico encontra-se depletado. E achado freqtlente no uso abusive de alcool, mesmo na auséncia de doenga hepstica.|O metabolismo go etanol origina excesso de nicotinamida ade- linucleotidio reduzida (NADH), coenzima importante nos processos metabélicos. Esta for- ma enzimética reduzida impede a neoglicogéne- Se a partir de aminodcidos, lactato e glicerol. Corinto 77 Digitalizado com CamScanneraa ‘Alteragoes Seat | ‘Doenca Hepatica site agude Alcoblica cirética ‘Aicodica néo-citrética ([Garcinora hepatocei iar Girose pés-necrética hipertensio portal) = resposta T ao glucagon —L gicogensiise — glicogénese muscular ‘Como pacientes cirréticos apresentam redu- ¢do do estoque de glicogénio hepitico, a associ acdo da insuficiéncia hepatica e o uso de etanol podem levar a um quadro de hipoglicemia seve- ra, Entretanto, as doengas hepiticas crénicas raramente cursam com hipoglicemia. Isto refle- tea grande capacidade hepatica de gerar glico- se e a capacidade renal no processo de neogli- cogénese. Disfung3o maior ocorre na sindrome hepatorrenal. A hiperlactacidemia reflete o distirbio do ‘metabolismo dos carboidratos, embora raramente ais niveis ultrapassem a capacidade de tampo- namento sangiifneo. O distérbio no metabotismo dos carboidra- {0s pode produzir ainda cetose e esteatose hepé- tica, t6picos que serdo discutidos adiante, Alteragées no Metabolismo das Proteinas tame {iBado € um dos érgios mais ativos no (hmnover protéico. Metaboliza os aminodcidos Principalmente os de cadeia aromitica) para suas — T glucagon por hipersecregao pancredtica com T de glicemla para neoglicogénese hepatica — Hiperinsuinemia (1 captagao hepStica: T secrecdo hepatica e por —_gicose pergleamia— In Jernia — Hiporglicemia — intoleréncia & glicose — Hiporlactacidemia — Inlbigdo da neoglicogénese pelo etanol — Hipoglicemi — Hiperlactacidemia — Hiperglicomia — intolerancia — J sintese hepatica de glicose ssidades imediatas e para os tecidos perifé- intestinos para 0 processo de neoglicogénese, sendo exclusivo na sfntese de determinadas pro- teinas plasmaticas e hormOnios. Nas doengas hepaticas agudas e crénicas, 0 metabolismo pro- téico esti alterado em virtude da redugio da massa hepatica funcional, da derivagdo porto-sistémica € das alteragdes hormonais sobre 0 metabolismo protéico muscular (Tabela 77.11). "A quebra protéica esté aumentada na cirro- se hepatica, ¢ a leucina é completamente oxida- da no nivel muscular. Assim, a utilizagao de carbonos da leucina no nivel do tecide adiposo para a sintese de dcidos graxos e colesterol acha- se diminuida. A deficiéncia de reservas de gor- dura nestes pacientes pode ser somatéria da quebra acentuada de proteinas, sintese diminuida de fcidos graxos ¢ lipélise aumentada. Alteragies no Metabolismo dos Lipidios Durante 0 jejum prolongado, a energia forne- cida ao figado para sustento dos processos de neo- Numecio Ona, era € Panera Na Princ CUNCA 1217 ae Digitalizado com CamScannerpara o plasma de cadeia aromatica ~ T catabolismo = shunt porte-sistimico Hepatite aguda alcodlica ndo-citrética ‘mesmo na presenga de pequena disfungao hepstica [Aicosiica cirrética — J fungao hepatica com J metabolismo Girrose pés-necrética Girrose biliar primévia — Saida de aminodcidos, de periféricos e do figado necrosado = 4 captacao hepatica de aminoacidos — J fungao hepatica com 1 metabolismo: de aminodcidos de cadeia aromética = hiperinsulinemia/hiperglucagonemia — Atteracao do metabollsmo protéico de aminoacidos de cadeia aromética = 1 sintese hepatica de uréia e de enzimas desse ciclo 0 de albur = sintese de colégeno e auto-anticorpos — Hiperamonemia —1 concentragéo plasmatica de aminodcides (glicina, cisteina,frosina, forilalanina © metionina) —1 concentragao de alanina glutamina para neoglicogénese hepatica = onceniragao piasmatica de aminodcidos (irosina, fenlanina, ‘metionina @ alanina) — hipoalbuminemia/hiperglobul = T degradagso K* endégeno — | concentragéo de aacr plasméticos e prolina = Encefalopatia hepatica = Hipoalbuminemiay ipergamaglobulinemia — = Mibrose hepatica — ‘Observagéo: Na presenca de ascite, a hipoalbuminemia pode ser cluicional glicogénese advém da oxidago de gorduras do tecido adiposo. O figado capta os dcidos graxos livres, reesterificando-os ou transformando-os em compos cet6nicos (fonte energética alternativa para tecidos periféricos e cérebro), sendo o glicerol sintetizado a glicose. Existe limiar hepatico de oxidagio lipidica, mas nao de sintese de tigli- cerideos. A captagdo hepatica de dcidos graxos sangiifneos € fungio de sua concentragdo. Por- tanto, na presenga de quantidade aumentada de Acidos graxos livres plasméticos, a lipogénese hepatica esta ativada. Entretanto, também é limitada a capacida- de hepatica de sintese de lipoproteinas de muito baixa densidade (VLDL), exportadoras dos tri- glicerfdeos hepéticos. Assim, a esteatose hepa- 1218 tica € achado freqiiente na insuficiéncia hepati- ca, onde a lipélise extra-hepatica esta ativada por atuagdo de horménios catabélicos. A esteatose hepatica, por si s6, parece nao exercer efeito deletério na fungdo hepética, Este quadro pode ser revertido na corregao da anormalidade pri- maria, se hepatica ou nfo. A cetose moderada ocorre como resposta fisiolégica ao jejum e nio leva a acidose meta- bélica em individuos normais. A sintese de cor- Pos cetdnicos representa uma alternativa para 0 excesso de acetil-CoA gerado que ocorre, por exemplo, quando a oxidagdo de dcidos graxos est ativada. Apesar de haver redugio da oxidagi0 hepatica de corpos cetdnicos na insuficiéncia hepatica, por redugio da atividade enzimética, nos Cairo 77 Digitalizado com CamScanneryr Jos organicos € normal. Portanto, & iencia de cetoacidose na insuficién- ‘ia hepatica, ocorrendo, sim, na associagdo com fngestio excessiva de etanol e jejum alimentar. No que se refere aos dcidos graxos, ocorre aumento no turnover de écidos graxos na citro- te hepatica. Embora os dcidos graxos livres sé- Fieos estejam aumentados na cirrose hepitica, Georrem também alteragdes no perfil destes. Ha gumento significativo dos Acidos graxos mono- jnsaturados e reduca0 dos dcidos graxos satura- dos e poliinsaturados. Isso pode ser reflexo de uma baixa inges- tio, deficigncia na biossintese hepatica ou des- vio do sangue portal. Sendo os dcidos graxos essenciais (AGE), Scidos graxos poliinsaturados, sua redugio tem importincia significativa. A defici- éncia de AGE pode alterar a fluidez da membrana celular ¢ levar 8 redugao da formagio de eico- sanéides (ver Capitulo 3), principalmente das pros- taglandinas vasodilatadoras, que tém papel im- portante na regulacZo da funcdo renal e do sistema outros tecid! baixa a freq imlune. A deficiéncia de AGE poderia ser um fator ‘8 mais na génese da sindrome hepatorrenal, Segundo Burke ¢ cols.’, para a corregio da deficiéncia de dcidos graxos poliinsaturados na insuficiéncia hepatica toma-se necessério o for- necimento dos acidos graxos de cadeia longa formadores de eicosandides € nao de seus pre- Cursores 08 dicidos graxos essenci __ A Tabela 77.12 mostra as principais altera- §8e5 do metabolismo lipidico nas hepatopatias, Cuja etidlogia pode incluir: deficiéncia de sais biliares relacionada com o grau de disfun¢ao hepatica e de obstrucao biliar, efeito exercido Pelo etanol ¢ alteragdes hormonais. O figado atua na absorgao, ativagao, metabo- lismo, transporte e armazenamento das vitami- nas e minerais. Deficiéncias desses avtrientes sd0 comuns na insuficiéncia hepatica. A disfun¢ao |Aicoéiica ndo-cirética dos dcidos graxos ‘ lipoise extra hepalica (estresse, eatecolaminas, corticostréides) _ —Efeitos do jejum sobre 0 metabolismo — — Cetose — Hipedtipidemia 1219 Nimigio Ona, EnrenaL € PanenteRal NA PRAnCA CiNCA > Digitalizado com CamScannerdo figado interferindo no ciclo metabélico des- ses elementos, a associagao do efeito negativo do etanol na dinimica dos micronutrientes e a in. gestdo dietética inadequada destes pacientes compem 0 somatério de agentes causais, As principais deficiéncias vitamfnicas, mine- rais e agentes causais relacionadas com as do- engas hepiticas podem ser apreciadas nas Tabe- Jas 77.13 e 77.14. Em cirrose de qualquer etiologia, as vita- minas lipossoliveis Ae D podem ter redugio sérica de até 50% dos valores normais. Nem sempre niveis séricos baixos de vitamina A sig- nificam sua deficiéncia. Podem refletir deficiéncia de zinco (Zn), que esti presente em 70% a 80% de doentes com doenga hepética crénica de qual- quer etiologia. Isso por que o Zn é importante no transporte da vitamina A do figado para a cir- culagio. Hopatite aguda fulminanta Tne Alcoblica xg Raa Xi nao-cirética a Na cirrose hepética alcoslica, a suplemen, tagdo de vitamina A e betacaroteno deve ser feity com cautela, porque o alcool pode potencializar 10 efeito t6xico hepatica causado por excessy destas vitaminas. ‘As deficiéncias de vitaminas E e K tém sido associadas &s doencas hepéticas com colestase crénica. A deficiéncia de vitamina C pode atingir 40% dos pacientes. Na cirrose alcodlica, € comum, a deficiéncia de vitaminas B,, B,, € écido folico, Na presenga de sangramento pode ocorrer deficiéncia de ferro. Deve-se estar atento para hipercalemia e hiperfosfatemia na sindrome he- patorrenal. A restrigio de s6dio & freqiientemente im- posta na doenga hepética, principalmente na presenga de ascite, Garcia-Pagan e cols.” obser. varam que a restricio de s6dio da ordem de 120mEgq/dia associada a0 uso de diuréticos foi Cirrose bilar priméria x ROPE x XX xX xX xX x xX x x x x x x Digitalizado com CamScannerBaa ageabeeT sais lates)” Pe, ee igh le cole ares; | crculagao protelna para exeepso hepélea da Mane dia vitamina; | ermazonamento hepatlco**; | conver plasmatico da vit. D; 4 hidroxilagéo* Es aT a0 — Baixa ingestio; | absorgéo; | produgéo sas bares; T consumo de fatores de coagulagéo (eangramento ou fbrindise) Biotina — 4 armazenamento hepético; | fostorlagao da vitamina a forma ativa; T na degradagao da forma ativa (para 7 atividade da fostatas a (ELC rset iat Tamina Baha ngetéot | absorgdt; | conversto da viamina&foma atva; J armazenamento ecessidade metabética; T excregao urlnériat* Xe wanspoe plasmtico da varias ‘eonverséo da vitamina forma aver _ Fer — Balxa ingestéo* — T perdas (sangramento, hemorragias) Znco = Baixa ingestao%; 4 armazenamanto hepaico; 1 sinteso da protelna de transporte plasmético; 4 captagéo hepatica; 7 excregéo urinéiat; balxa absorgao; uso de diuréticos, neomisina @ lactulona 1 Causas nas uals 6 etanal também Interior, Cauisas devidas somento ao etanol, Nurecko Onat, ExenaL € PARENTERAL NA PrAnica CUNICA 1221 ae Digitalizado com CamScanner_ tio efieaz quanto A restrigio da ordem de 40mEq/ _icidos aromiticos, dcidos graxos de cadeia cup. dia, A ocoréncia de hiponatremia e distirbio renal ta, mereaptanas € o GABA) c pelo menos em parte & menos comum com instituigo de restrigdo _esté relacionada A ingestdo protéica, o tratamento, moderada de sédio. adotado visa reduzir a ingestio ou absorgio oy ‘As reposig&es Vitamfnicas ¢ minerais devem —_produgio luminal dessas substancias, Neste sen. fazer parte da terapia nutrcional sempre que se ‘ido, utilizam-se medicamentos que estrilizem fizer necessério (Tabela 77.17). a flora intestinal (p. ex., neomicina) ou medica. Ges que alterem o pH intestinal e a absorgo dos < hutrientes (P. €x., lactulona), associados & res. Evceratoratia HErdtica trigdo protéica alimentar. " . . B comum nesses pacientes 0 acimulo de A encefalopatia hepética (HE) foi defini- sig intracelular, com comprometimento da da por Ferenci e cols. oo ae ineahcioncte ne, bomba de sédio/potssio ¢inibigao da enzima Na- quidtrica complexa advinda de insuficiéncia he- —__TPase das células cerebrais, ocasionando o pética (IH) aguda ou cr6nica, frequlentemente as- edema cerebral. sociada A-hiperamoniemia. Segundo Jones i - Gammal (1988), ocorre inibigdo nervosa com a a an pode ser precipi- distérbio da fungao neuromuscular, clinicamen- ( ‘#48 por alguns eventos Giinices Fomo sangra- te reversivel, asociada a lesbes anat®micas no | ™ento digestivo, desequilforio hidrosletrolitico, sistema nervoso cental nfo reversveis. Varias sto | infeorHo, sepse, constipagéo, desequilbio cido- sesinatecs gue tenaun expliar a causa da en. | béico outros. A Tabla 7715 most os dif cefalopatia. Aceita-se hoje que a causa é multi rentes graus de encefalopatia hepatica. fatorial e depende da ruptura da barreira hema- Em uma.minoria de pacientes, a encefalo- toliquérica (BHL). Esta pode ser definida como | Patia pode ter como causa tnica a ingestio pro- jungbes rigidas entre as células endoteliais que | téica acentuada & custa de proteinas animais, Estes ormpoem os capilares cerebras. Estas jungoes | Pacientes podem ser clasificados como intole- podem softer agio de componentes bioqu‘micas. | Tames ds proteinas animais. Apesar de 70% dos a = ll pacientes com cirrose hepética apresentarem com passagem de substincias do sangue para 0 ‘ ‘ t érebro ou deste para o sangue. Dessa forma, os | encefalopatia hepatica subelinica, a restrigio de neurGnios tornam-se expostos-as substincias 16- | Protefnas animals: necesséria somente em 5% xxicas circulantes, que em situagSes normais nao \. deste. ‘lirapassam a BHL. Como a maioria das subs- Nesta minoria de pacientes esta demonstrado tancias envolvidas na etiologia da encefalopatia _ que formulagSes, enterais ou parenterais, entique~ se origina da absoredo colénica (aménia, amino- _cidas com aminodcidos de cadeia ramificada (aacr) Grau ‘Neuromuscular Personalidade i ‘Ataxia; tono muscular Hipo-hiperativo ago moderada rey Letargia; L'meméria Puplias cidtadas 1222 ‘Carino 77 Digitalizado com CamScannerrentos ricos Nestes aminosicidos (Tabela $4.16) so melhor toleradas, com obten¢a0 de palango nitrogenado positivo, quando compara~ das com solugoes contendo todos os aminodci- dos. Com relagao tica na cirrose hep: Ficas em aacr pode lev Talia, embora 0 uso de dicta enteral. com.aminc 's também pode ter efeito benéfico na pelo menos nao piorar 0 qua- aro, sugerem a utilizagio de vari ‘gs receitas com alto teor de aacr._ ow alim Necessidades Nutricionais Como a DPC é freqiiente na doenga-heps: tica erdnica, o caleulo das necessidades energ ticas e protéicas € de suma importincia na mo- nitorizagao desses pacientes. Para esse célculo, 0 método de calorimetria indireta seria o mais adequado porque nem todos os pacientes com doenga hepitica crénica sio hipermetabélicos. Pacientes com cirrose hepitica sio em sua maioria normometabélicos. O hipometabolismo std presente em 25% a 39% destes ¢ 0 hiperme- {abolismo em 15% a 20%. Muller e cols." estu- dando 473 Pacientes com cirrose comprovada por bidpsia, evidenciaram que 33,8% destes eram hi- Permetabélicos e que o hipermetabolismo no mostrou associagio com dados clinicos ou bio- gutmicos de fungao hepatica. O hipermetabolis- mo parece ser indicador de doentes de alto ris- co caracterizados por DPC mais grave, alteragdes hemodinamicas, ascite, carcinoma hepatocelular € pior evolugao pés-transplante. A presenga de ascite eleva 0 gasto energé- fico basal de 10%, por ser um compartimento thetabolicamente ativo. De forma geral, a neces- sidade cal6rica na insuficiéncia hepatica pode ser calculada multiplicando-se 0 peso corporeo por is: cebola; nabo; pal Dieta enriquecida ‘Acrescenta-se aos allmentos anteriores pelxe congelado e mitdos de cameiro Digitalizado com CamScanner—— be 25 a 30kcal/din, Deve-se USAF 0 peso atual e, na presenga de ascite, usar peso ideal, porque a Ititfzagzo do peso sece. segundo Muller, poderia subestimar as necessidades caléricas, Quanto A distribuigdo dos nutrientes perante ‘6 valor caldrico total (VCT) da dicta, sugere-se que os Ifpides nao devam ultrapassar 30% do VT e que 0s carboidratos devam compor 50- 60%. Os agicares simples podem ser utilizados desde que a glicemia esteja controlada, pois a ‘maioria dos pacientes com cirrose hepatica apre- senta resistencia & insulina. Entretanto, na vigéncia de sepse, 2 hipoglicemia pode ocorrer em 50% dos pacientes. As proteinas devem ser ofertadas para manter balango nitrogenado positivo, o que, em pacientes estveis, é possivel com fomecimen- to de 0,8g/proteina/kg/dia. Entretanto, a melho- ra da retencdo nitrogenada ocorre com 1,8g/pro- teina/kg/dia Swart e cols.’ sugerem que 0 fornecimento de 0,9g/proteina/kg/dia, administrada de forma fracionada (quatro a seis refeigdes/dia), melho- ra significativamente 0 balango nitrogenado quan- do comparado & mesma oferta protéica forneci- da em us refeigdes. Havendo necessidade de cirurgia, recomen- dase aporte de 1 a 1,5g/protefna/kg/dia. ‘Terapéutica Nutricion: A Tabela 77.18 resume o planejamento nutricional na doenga hepstica crénica, ‘Terapia Nutricional Enteral e Parenteral objetivo da terapia nuticional (TN) na doen- ‘ga hepética cronica ou ativa 6 0 de fornecer subs- {ratos nutricionais para prevenir 0 catabolismo protéico e sustentar as necessidades energéticas, uso da terapia nutricional visa & melhora do ‘estado nutricional e da fungao imunolbgica, reducéo do tempo de hospitalizagao, da ocorréncia de infec- ‘Gbes e da morbidade perioperat6ria, Nao é objeti- yo da TN aumentar a sobrevida desses pacientes. Naqueles pacientes com DPC jé instalada, © objetivo da TN & 0 de fornecer aminoscidos suficientes para favorecer a regeneragio hep ca sem precipitar a encefalopatia, As solugdes especializadas ricas em aacr devem ser ultiliza- das somente naqueles pacientes em que 0 aumento de ingestdo protéica, para se obter balango nitro- genado positivo, precipite a encefalopatia, ‘A Tabela 77.8 mostra estudos que relatam © efeito benéfico da TN nas hepatopatias. 2. Terapia nutcional 9) caloulo das necossidades caléricas, ») escolha da terapia nutvicional ©) cobertura dos requerimentos do calorias @ pr 4) cobertura frente aos requerimentos de vitaminas © minerals @) escolha da via de acesso da terapia nutricional “4, Educagao a) pacianto b) familiares | 0) equipe de eatdo 1224 Cavinno 77 Digitalizado com CamScannerrF | Bramley e cols.*¢ C que a glicose como tinica fonte energética € 0 melhor substrato energético para reverter a en- cefalopatia hepatica. ‘Quanto a0 uso de TN, considera-se que a via digestiva € sempre a primeira escolha. En- tretanto, nao existem vantagens de uma via de acesso nutricional em relago a outra, A indica- gio deve considerar a situagSo clinica de cada paciente. ‘A nuirigdo enteral esta indicada quando as necessidades nutricionais por via oral nio esti- vyerem sendo atingidas na vigéncia de funciona- mento do trato digestivo. As sondas nasoenterais, de fino calibre podem ser utilizadas mesmo na presenga de varizes de es6fago, exceto durante seu sangramento ativo. Na presenga de confusio mental, a sonda deve ser posicionada em alga jejunal, diminuindo os riscos de aspiragdo. O uso de bomba de infusio é recomendado (melhor tolerincia). No caso de infusdo gravitacional intermitente, deve-se cuidar para que o volume. infundido no cause desconforto ao paciente, principalmente naqueles com ascite, As sondas de gastrostomia ou jejunostomia nos pacientes com ascite nao so recomendadas devido ao ris- co de possiveis complicagdes (peritonites). As dietas industrializadas em po permitem maior flexibilidade quanto ao volume, 0 que € importante se houver restrigdo hidrica. As for- mulas devem ter densidade calérica > Lcal/ml € teor de sédio < 40mEq/dia. Quanto 4 compos go protéica, devem conter todos os aminodci- dos. As dietas enterais ricas em aacr podem es- tar indicadas naqueles pacientes com intoleréncia 4 proteinas animais. Estudo randomizado de Cabre e cols.'’, em 35 pacientes desnutridos com cirrose hepatica, ‘mostra que o uso de dieta enteral rica em aacr nio foi diferente do uso de formulagao conten- do todos os aminodcidos em relagao aos valores de albumina sérica, pregas cutdneas ou frente & classit icagio de Child. Entretanto, a mortalidade foi significativamente menor naqueles que rece- beram a formulago especializada. Marchesini ¢ Cols. no evidenciaram diferengas na mortali- dide com 0 uso de solugdes especializadas de aminodcidos na cirrose ou na hepatite alcoélica. Em pacientes com doenga hepatica alco6- ica ou cirrose hepdtica alcodlica, Chang € cols.” ¢ Hirsh ¢ cols."” mostraram que 0 uso de tera- ia enteral melhorou a fungao hepatica ¢ redu- ziu os Indices de infecgio ¢ 0 tempo de hospi talizagao, A nutricdo parenteral esté indicada na in- (olerdncia de uso da via digestiva e no sangra- ‘mento gastrintestinal nao controlado. As calo- rias no-protéicas deve ser administradas con- forme a tolerdncia do paciente quanto 2 infusao de glicose e lipidios. Na presenga de EH graus 3 ¢ 4, pode-se indicar solugio endovenosa rica em aacr (solu- io de Fisher). Na EH graus 1 ¢ 2, quando fo- Tem utilizados os aminodcidos totais, a carga protéica total que sera administrada deve ser cuidadosamente monitorizada. Recomendam-se os aacr na piora do quadro de EH. Os estudos do efeito de aacr na EH sao de dificil andlise, pois varios fatores podem precipitar a EH, como sangramentos, infecgdo, desidratagdo. Sua cor- reco, com hidratagio, neomicina ou lactulose, pode levar & melhora da EH independentemente a terapia nutricional. Cerra e cols."* mostraram © efeito benéfico dos aacr quando comparados ao uso de neomicina e glicose. Critica-se esse trabalho porque o grupo com neomicina nao recebeu nenhum aporte protéico. J4 Michel ¢ cols." mostraram efeito benéfico dos aacr na corrego do aminoacidograma plasmatico em EH, mas néo na melhora mental dos pacientes. Vale referir que a0 grupo-controle foram oferta- dos lipidios em 50% a 60% como calorias nao- protéicas em vez. de glicose. O uso de emulsées lipidicas tem sido bem: tolerado em pacientes cirréticos. ‘A nutrigo parenteral mista (NPT mistura 3 em 1) tem sido bem tolerada em pacientes com cirrose hepética e encefalopatia pregressa. Nao houve piora dos testes psicométricos, do eletro- encefalograma e do potencial visual evocado. As alteragdes plasmiticas de glicose, insulina, glu- cagon ¢ dcidos graxos livres durante a infusio foram similares as obtidas com dieta oral equ valente. Também em portadores de cirrose heps- tica, o uso de emulsio lipfdiea contendo uma mistura de TCM/TCL foi titil e 0 clareamento, 1225 Nutacho Ora, Enrenal & PARENTERAL NA PRATICA CLNICA Digitalizado com CamScannermee Protelna Calorias Ho % ‘Upides a) gikgiala Girrase no complicada kcalikgidia Encefalopatia Grau 3 ou 4 05 plasmitico dos dcidos graxos livres foi semelhan- te ao de pacientes sem doenca hepatica. Um estudo de Balderman e cols. (1991) em ‘entes normais mostrou efeito benéfico do uso de mistura TCM/TCL, quando comparado ao uso da TCL isolada na prevengdo de colestase e in- filtrago gordurosa no figado. Recomenda-se, portanto, que 25% a 40% das calorias nfo-protéicas sejam fornecidas como lip{dios, garantindo balango nitrogenado positivo € evitando o fornecimento excessivo de glicose. Estudo de Glynn e cols." mostrou que uso de NPT com 24g de aminodcidos totais e inclu- sio de lipidios (64% cal nfo-protéicas) na HE levou a melhora do grau de EH sem diminuigao da concentragio de aacr plasmitica. Os autores sugerem que a inclustio de lip{dios na NPT des- tes pacientes pode ter efeito benéfico, nao estando contra-indicado na HE. 0 uso de lipidios convencionais (TCL) é, portanto, bem indicado, exceto na insuficiéncia hepética, que cursa com hipertrigliceridemia ou lipidemia, devendo-se nesses casos fornecer quantidade suficiente apenas para prevenir a deficiéncia de AGE. A administragio de 1.000m! de emulsio lipfdica (TCL) a 10% por semana é suficiente para evilar essa deficiéncia. A Tabela 77.19 mostra as diretrizes para terapia nutricio- nal na insuficiéncia hepatica em relagio as ne- 1226 cessidades caléricas, protéicas e percentuais dos nutrientes frente ao valor calérico total. Futuro pa Terarta NUTRICIONAL NAS HEPATOPATIAS: Vislumbra-se 0 uso de nutrientes, tecidos especificos que poderdo exercer efeito positivo sobre a fungio celular e replegao tecidual hepé- tica, citando-se 0 uso de antioxidantes (vitami- na Ee glutatione), nucleotfdeos; fatores de cres- cimento; S-adenosilmetionina e lecitina. Brsuiocraria 1. McCullough AJ. Nutritional state and abnormal meta- bolism of nutrients.In: American Association forthe Study of Liver Diseases, Postgraduate Course, Octo- ber 31 — November 1, Chicago/linois, 1992. 2. Chang WK etal. Effects of extra carbohydrate supple ‘mentation inthe late evening on energy expenditure and. substrate oxidation in patient with liver cihosis. JPEN, 21:96-99, 1997, 3. Swart GR. Effect of a tate evening meal on nitrogen balance in patient with cirthosis of the liver. BR Med 4, 299:1202-1203, 1989, 4, Bramley PN, Oldroyd B, Steward SP et al. How use ful is skinfold anthropometry in liver circhosis? A comparison of techniques to measure body fat mass. Gut (Suppl), 33:526, 1992, Carituo 77 Digitalizado com CamScanner