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CASO CLÍNICO
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RESUMO
A oftalmopatia associada à tiroide, é uma situação relativamente rara, auto-limitada,
que se caracteriza por um infiltrado inflamatório difuso da órbita, bilateral, assimétrico,
condicionando exoftalmia e edema palpebral. Em 90% dos casos surge associada a D.
Graves, mas por vezes também a hipotiroidismo ou eutiroidismo. Em cerca de 25% dos
casos surge concomitantemente com a doença tiroideia, podendo no entanto precedê-
la ou sucedê-la com anos de intervalo. Cursa habitualmente com remissões e
exacerbações espontâneas, evoluindo de forma independente relativamente à doença
da tiroide, habitualmente sem gravidade para o doente, podendo apesar de tudo originar
diplopia e cegueira em 1% dos casos. A causa é ainda pouco compreendida mas pensa-
se que resulte duma alteração do sistema imunitário que permite a produção de auto-
anticorpos, cujos alvos são principalmente os fibroblastos retro-bulbares e tiroideia. A
terapeutica é controversa, faltando ainda estabelecer com segurança um balanço entre
os beneficios e os riscos da medicação.
SUMMARY
THYROID ASSOCIATED OPHTHALMOPATHY
Thyroid associated ophthalmopathy is an uncommon disease, characterized by a diffuse
inflammation of the orbit in a bilateral and assimetric pattern, causing proptosis and
swelling of the eyelids and conjuntiva. In 90% of the patients it is associated with
Graves’ disease, however it may occur with hipothyroidism or even without thyroid
disease. During its course spontaneous remission or exacerbations are common,
evolving independently from the thyroid disease, most often without serious
complications for the patient, being blindness the worse of them, in 1% of the cases.
The cause is still misunderstood but it is thought to be the result of an immune system
disorder with the production of auto-antibodies directed against retro-bulbar fibroblasts
and thyroid. Therapeutics is still a controversial matter. The balance between benefits
and medication adverse effects is still to be made.
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OFTALMOPATIA ASSOCIADA À TIROIDE
temente não haverá correlação directa entre os niveis de da veia orbitária superior.
TRAb e a gravidade da doença3. O envolvimento dos músculos extra-oculares é fre-
quente. Recorrendo a TC ou RM é possivel mesmo assi-
FISIOPATOLOGIA nalar o seu compromisso em doentes assintomáticos. Por
Pensa-se que na génese deste processo esteja uma ordem decrescente de frequência de afectação temos os
reactividade cruzada entre antigénios orbitários e tiroi- músculo recto inferior, recto interno, recto externo e o
deus21. Por um mecanismo deconhecido, é desencadeada recto superior; sendo que os músculos oblíquos rara-
em paralelo uma alteração do sistema imunitário ao nivel mente estão envolvidos. Manifesta-se sob a forma de
de células T, e proliferação de anticorpos com reactividade miopatia restritiva.É na realidade a causa mais frequente
contra antigénios comuns à tiroideia e à órbita22, desen- de diplopia vertical na população em geral.
cadeando um processo inflamatório. Os alvos desta res- Calcula-se que 5% dos doentes com OAT vêm a de-
posta são principalmente os fibroblastos retro-bulbares senvolver neuropatia óptica e que destes, cerca de 20%
existentes no intersticio dos músculos extra-oculares que ficarão cegos3. Pensa-se que o mecanismo envolvido será
se pensa apresentarem um fenótipo que os torna distin- a compressão ou congestão venosa4. O grau de compro-
tos23,24, bem como outros elementos dos tecidos da órbi- misso não é directamente proporcional ao grau de
ta, que por acção directa de células T ou imunomediada proptose. As primeiras manifestações podem ser obser-
por citocinas são activados, proliferando, e diferencian- vadas à campimetria e fundoscopia. E as primeiras sus-
do-se em adipócitos e produzindo mucopolissacarideos peitas poderão ser evidenciadas pelo estudo dos poten-
que conduzem ao edema secundário25. Foi identificada ciais evocados do nervo óptico32, onde se pode verificar
uma proteina de membrana de 64-Kda, que parece exclusi- uma amplitude reduzida e atraso na condução.
va da tiroideia e de fibroblastos orbitários26-28, segundo Imagiologicamente (TAC ou RMN) as alterações mais
estudos recentes estará realcionada com subunidade especificas relacionam-se com alargamento dos múscu-
flavoproteica da enzima mitocondrial succinato los extra-oculares, aumento da massa de tecido adiposo
desidrogenase29. Num estudo publicado em 199530 detec- orbitária e estase venosa33.
taram-se titulos destes auto-anticorpos em 67 % de doen-
tes com OAT, em 30% em doentes com D. Graves sem TERAPÊUTICA
OAT marcada e só em 9% de individuos normais. É importante recordar que a OAT é em geral auto-limi-
tada e que em menos de 40% dos casos há um envolvi-
MANIFESTAÇÕES CLINICAS3,4,31: mento orbitário marcado que necessita de tratamento diri-
O espectro das manifestações clínicas envolve vá- gido1. Habitualmente consideram-se dois tipos de inter-
rios componentes da região peri-orbitária, podendo apre- venção diferentes, respectivamente na fase inflamatória e
sentar-se com graus de intensidade variável em diferen- fibrótica34. A cessação dos hábitos tabágicos ou ainda a
tes individuos. evicção de ambientes poluídos pelo fumo do tabaco, pa-
Ao nivel das palpebras observa-se retracção da pál- recem também beneficiar os doentes com OAT20, princi-
pebra superior que é o sintoma mais frequente, presente palmente as mulheres35. Outro aspecto frequentemente
em cerca de 75 % dos casos à data do diagnóstico, que esquecido é a vertente psicológica, de acordo com um
pode ser consequência de três mecanismos: aumento do estudo recente36 a OAT terá uma influência negativa
tónus do músculo de Muller pelo aumento das catecola- marcada na percepção da qualidade de vida dos doentes.
minas em circulação consequencia do hipertiroidismo;
inflamação e posterior fibrose do musculo elevador da Controlo da função tiroideia
pálpebra; indirectamente por proptose do globo ocular. É consensualmente aceite como a primeira medida a
A exposição da córnea pode ser responsável por tomar 37 . No doente hipertiroideu, o controlo do
queratites de repetição. hipertiroidismo por si só diminui a retracção palpebral,
Ao nivel do globo ocular o processo inflamatório através da diminuição do tónus do músculo de Muller,
pode provocar quemose, condicionando injecção consequente a queda nas catecolaminas resultantes do
conjuntival. A exoftalmia afecta cerca de 60 % dos pa- estado tirotóxico. O estado distiroideu parece estar as-
cientes com oftalmopatia é geralmente bilateral e sociado a um curso mais grave da OAT38,39, no entanto
assimétrica, originada pela proliferação de fibroblas- o que está demonstrado é que a tiroidectomia e o uso
tos e edema retro-orbitário ou pelo congestionamento indiscriminado de anti-tiroideus não influenciam o curso
venoso provocado essencialmente pela compressão da doença20,40.
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