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Ciclo menstrual e seus

distúrbios I, II, III


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Na lista de temas gerais


das provas, a incidência
dessa aula é
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na plataforma as
incidências dessa aula?

Para você ter um aproveitamento completo da apostila digital, algumas imagens


recebem o recurso zoom ao deslizar o cursor sob elas.

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a lista de temas, que possui uma classificação baseada em três cores.
Essa classificação também será encontrada ao longo da apostila para
destacar os CCQs mais importantes. Veja as cores abaixo:
⚫ Muito alta ⚫ Alta ⚫ Moderada

2
Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Sumário

Ciclo menstrual e seus distúrbios I: Fisiologia do ciclo menstrual  7

1. Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO) 8

2. Teoria das duas células 10

3. Ciclo ovariano 11

Questão 01 12

3.1 Fase folicular 13

3.2 Fase ovulatória  13

3.3 Fase lútea  14

4. O ciclo uterino (ou ciclo endometrial) 15

4.1 Fase menstrual  17

4.2 Fase proliferativa - a fase do estrogênio 17

4.3 Fase secretora - a fase da progesterona 17

5. Os efeitos do ciclo no muco cervical  17

6. O ciclo normal  18

Ciclo menstrual e seus distúrbios II: Amenorreia 21

1. Amenorreia 22

1.1 Definição ⚫ 22

1.2 Divisão por compartimentos 22

2. Amenorreias primárias 23

2.1 Investigação das amenorreias primárias 23

2.2 Principais causas 25

3
Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Sumário

2.3 Síndrome de Turner 25

2.4 Síndrome de Swyer 25

2.5 Síndrome de Morris (ou síndrome da insensibilidade androgênica) ⚫  26

2.6 Síndrome de Savage 27

2.7 Hiperplasia adrenal congênita (HAC) 27

2.8 Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster (agenesia mülleriana) ⚫ 27

2.9 Síndrome de Kallmann ⚫ 28

3. Amenorreias Secundárias 29

3.1 Investigação das amenorreias secundárias 29

Questão 02 32

3.2 Diagnósticos 32

Hiperprolactinemia 33

Síndrome de Asherman 33

Síndrome de Sheehan 34

4. Síndrome dos ovários policísticos (SOP) 34

4.1 Fisiopatologia 34

4.2 Principais manifestações clínicas e laboratoriais 34

4.3 Diagnóstico ⚫ 37

4.4 Tratamento 38

Questão 03 38

4
Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Sumário

Ciclo menstrual e seus distúrbios III: Sangramento uterino anormal 40

1. Sangramento uterino anormal (SUA) 41

1.1 Afinal, o que é sangramento uterino disfuncional (SUD)? 41

1.2 Principais causas de SUA 42

Questão 04 43

1.3 Investigação do sangramento anormal 44

1.4 Tratamento 45

2. Leiomioma uterino 46

2.1 Fatores de risco e de proteção ⚫ 46

2.2 Manifestações clínicas 47

2.3 Complicações 47

2.4 Diagnóstico 48

2.5 Conduta ⚫ 48

Conduta conservadora 49

Tratamento medicamentoso 49

Medicamentos que reduzem os miomas 49

3. Adenomiose 50

4. Pólipo endometrial 51

5. Endometriose 52

5.1 Qual a patogênese da endometriose?  52

5.2 Fatores de risco 52

5
Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Sumário

5.3 Manifestações clínicas e diagnóstico  53

Questão 05 53

5.4 Conduta 54

6
Ciclo menstrual e seus distúrbios I:
Fisiologia do ciclo menstrual


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Esse tema é estudado desde a época da escola, mas nem por isso é um assunto simples.
Pelo contrário! Vemos muitas pessoas que continuam com dúvidas, apesar de terem estudado
o tema uma, duas, três ou mais vezes... Afinal, o ciclo menstrual é um assunto bastante
complexo, muito dependente do domínio dos controles hormonais do nosso organismo.
Se esse for o seu caso, esperamos te ajudar a compreender esse belíssimo mecanismo
feminino de controle do ciclo menstrual de uma vez por todas. Se você já domina
o assunto, aproveite para relembrar os pontos-chave, e, assim, gabaritar a sua prova!
O período da vida em que a mulher menstrua é conhecido por menacme (que vai desde
a primeira menstruação até a última, ao entrar na menopausa), sendo que a primeira
menstruação é chamada de menarca. Normalmente, o ciclo menstrual possui uma média
de 28 dias (21 a 35 dias), e a primeira fase do ciclo (fase proliferativa ou folicular) possui
duração variável, enquanto a segunda fase do ciclo (fase lútea ou secretora) tem duração
relativamente fixa, durando 14 dias.
O controle do ciclo menstrual envolve múltiplos fatores, principalmente uma cascata de eventos
hormonais. Assim, é imprescindível dominar a endocrinologia ginecológica para poder solidificar os
conhecimentos sobre esse tema. Esse eixo hormonal envolve principalmente o hipotálamo, hipófise
e as gônadas (ovários) - e é justamente esse o ponto inicial para começarmos nossa discussão.

1. Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO)


Começando pelo hipotálamo, é preciso que você saiba que os hormônios produzidos nos
núcleos hipotalâmicos alcançam a hipófise anterior através da circulação porta-hipofisária
(ou seja, não há comunicação direta entre o hipotálamo e a hipófise anterior). De forma
retrógrada, temos um feedback dos hormônios hipofisários sobre o hipotálamo. Os secretados
pelo hipotálamo possuem efeito de estimular a hipófise a liberar outros hormônios, exceto
pela dopamina (que possui efeito inibitório sobre a secreção de prolactina pela hipófise).
Indicamos na tabela abaixo a correlação entre os hormônios hipotalâmicos e os hipofisários.
Dentre eles, para a aula de ciclo menstrual, os mais importantes são o GnRH (hormônio
liberador de gonadotrofinas) e o FSH/LH (hormônio folículo-estimulante e luteinizante).

Hormônios secretados pelo hipotálamo e pela hipófise anterior

Hipotálamo Hipófise

GnRH FSH LH

CRF (fator liberador de corticotrofina) ACTH

GHRH (hormônio liberador do hormônio de crescimento) GH

TRH (hormônio liberador do TSH) TSH

PIF (fator inibidor da PRL) = dopamina PRL


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Portanto, a secreção de GnRH estimula a liberação de FSH e LH, mas para isso ocorrer,
o GnRH precisa ser liberado de forma pulsátil. Conforme a amplitude e a frequência da
pulsatilidade, teremos um estímulo de secreção de FSH ou LH.

Quando liberado com ALTA frequência e BAIXA amplitude, teremos a secreção de FSH.

Quando liberado com BAIXA frequência e ALTA amplitude, teremos a secreção de LH.

Fase Folicular Frequência ALTA Amplitude baixa

Fase lúteA Frequência baixa Amplitude ALTA


Amplitude

Folicular Lútea
Ovulação
Pulsatilidade de secreção do GnRH:
fase folicular (alta frequência e baixa amplitude);
fase lútea (baixa frequência e alta amplitude com diminuição progressiva)


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

2. Teoria das duas células


O GnRH (hipotálamo) vai atuar sobre o FSH/LH (hipófise), e estes, por sua vez, vão atuar
sobre os folículos antrais no ovário. Esses folículos possuem uma divisão celular em que
estão presentes as células da teca, mais externamente (dica: teca = telhado), e as células
da granulosa, mais internamente. Nas células da teca há receptores para LH; já nas células
da granulosa, há receptores para FSH.
As células da teca, sob estímulo do LH, irão sintetizar androgênios (testosterona e
androstenediona) a partir da molécula de colesterol. As células da granulosa, sob estímulo
do FSH, irão converter esses androgênios em estrogênios (estrona e estradiol) através da
aromatização da androstenediona e da testosterona. ⚫

Teca
Colesterol
LH

Androstenediona Testosterona

Granulosa

Androstenediona Testosterona

FSH
Aromatização

Estrona Estradiol

Teoria das duas células

Portanto, os ovários produzirão testosterona, estrogênio e também progesterona.


Assim, temos a seguinte representação esquemática do eixo HHO:

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Hipotálamo
GnRH

Hipófise anterior
FSH
LH

Ovário
Estrogênio
Progesterona

Útero
Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO)

Entenda o porquê
Apenas as células da teca, externas no folículo, são vascularizadas, de maneira que são
as únicas com acesso ao colesterol plasmático, portanto, as únicas com capacidade
de produzir os primeiros esteroides da cascata. Sendo assim, cabe à teca produzir
progesterona e androgênios, que entram nas células da granulosa por difusão e, por ação
da enzima aromatase, se convertem em estradiol pela ação do FSH. A granulosa avascular
converte apenas os precursores que lhe são oferecidos pela teca.

3. Ciclo ovariano
O ciclo ovariano pode ser dividido em duas ou três fases, a depender da referência bibliográfica.
São elas:
• 2 fases: folicular e lútea; (a fase ovulatória, nessa divisão, fica incluída na fase folicular).
• 3 fases: folicular, ovulatória e lútea.

Para compreender melhor a contrarregulação do ciclo menstrual, preste atenção nos seguintes
conceitos: ⚫

11


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Na fase folicular, vamos ter predominantemente os hormônios FSH, estrogênio e inibina B.


Nesta fase, como o próprio nome sugere, teremos um recrutamento folicular para
a ovulação.
Na fase lútea, os hormônios predominantes são o LH, progesterona e inibina A. O estradiol
e a inibina A e B são os principais hormônios ovarianos reguladores da secreção de
gonadotrofinas. O FSH estimula a secreção de inibina B pelas células da granulosa, enquanto
a inibina A é secretada pelo corpo lúteo, sob controle de LH.

Obs.: para ficar fácil de lembrar:

• Inibina A: After ovulation (secretada pelas células do corpo lúteo sob controle do LH);

• Inibina B: Before ovulation (secretada pelas células da granulosa na fase folicular);

Questão 01
(SCMGO - GO - 2021) Em relação à produção de esteroides sexuais nos ovários, sabe-se que:

a) A inibina B, secretada pelas células tecais em resposta ao FSH, suprime a secreção de FSH
pela hipófise.
b) A produção de testosterona é realizada nas células da granulosa, sob ação do FSH, liberado
pela hipófise.
c) As células tecaluteínicas produzem progesterona, testosterona e estradiol em resposta à
ação do FSH.
d) A aromatização dos androgênios, induzida pelo FSH no ovário, é responsável pela produção
de estrógenos.

CCQ: Saber que o estrogênio é produzido nas células da granulosa através da


aromatização dos androgênios produzidos nas células da teca

Lembre-se de que o GnRH estimula a hipófise a produzir FSH e LH, e essas duas
gonadotrofinas são responsáveis pela conhecida teoria das duas células. Nela,
o LH estimula as células da teca a produzirem androstenediona e testosterona
e o FSH estimula as células da granulosa a transformar, através da aromatização,
a androstenediona e testosterona (produzidos na teca) em estrona e estradiol.

Também convém lembrar que a inibina B é secretada pelas células da granulosa,


assim como o estradiol, e sua função é inibir o FSH na fase folicular (1ª fase do ciclo
ovariano). Além disso, a progesterona é produzida pelo corpo lúteo, pela placenta e,
em pequenas quantidades, pelo córtex da adrenal.
Gabarito: alternativa D.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

3.1 Fase folicular


Após a liberação do ovócito (ovulação), o folículo se reorganiza para formar o corpo
lúteo ou amarelo. A fase folicular inicia com a regressão do corpo lúteo do ciclo anterior.
Ou seja, vamos retomar o final do ciclo menstrual para poder compreender melhor o seu
início (afinal, estamos falando sobre CICLO, não é mesmo?): não havendo fecundação,
o corpo lúteo vai regredir e consequentemente vai haver queda da progesterona, estradiol
e inibina A. Assim, teremos um retrocontrole levando a um aumento do FSH nos primeiros
dias da fase folicular, e o início de um novo ciclo menstrual. Com o estímulo do FSH, teremos
o sinal para recrutamento folicular, obtendo-se um aumento do estrogênio e inibina B.
A seleção do folículo que irá ovular ocorre aproximadamente no 5º dia da fase folicular,
enquanto os outros folículos recrutados entram progressivamente em atresia. O folículo
selecionado será chamado de dominante. Os mecanismos da dominância folicular não estão
bem estabelecidos, mas estão relacionados ao maior número de receptores de FSH no folículo
dominante.
Com o pico de estradiol, teremos um pico do LH, que, por sua vez, leva à ovulação, que
ocorre entre 32h-36h (ou 24h a 36h, a depender da referência) após o início do aumento
do LH, e 10-12h após o seu pico.

Você sabia?
Estudos apontam que o folículo dominante é o que tem maior atividade da enzima
aromatase, que lhe permite maior produção de estradiol, maior número de receptores
de FSH e, paralelamente, faz com que passe a expressar receptores de LH também nas
células da granulosa.

3.2 Fase ovulatória


O marcador mais importante aqui é pico de LH, precedido pelo aumento rápido dos níveis
de estradiol (> 200 pg/ml por ±50 horas). O resultado é a ovulação.

O CCQ que você deve saber para sua prova é:


• Tempo entre o início da elevação dos níveis de LH e ovulação: 32 a 36 horas.
• Tempo entre o pico de LH e a ovulação: 10 a 12 horas.

Aqui, nesta fase, o pico de LH tem importância pois:


• Prepara o oócito para a fertilização;
• Estimula a síntese de prostaglandinas;
• L
uteiniza as células da granulosa (forma o corpo lúteo), que passam a produzir progesterona
(que auxilia o processo de expulsão do oócito).

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Após a expulsão, entramos na última fase.

3.3 Fase lútea


Essa fase é fixa, com 14 dias, para a grande maioria das mulheres. As células da granulosa
acumulam luteína, um pigmento amarelo que dá o nome à fase.
Há um aumento da progesterona, que, junto com o estradiol e inibina A, suprime as
gonadotrofinas. Esta fase é marcada pela progesterona e inibina A. A regressão do corpo
lúteo leva à queda dos níveis dessas substâncias e com a parada da inibição pela inibina A,
o FSH volta a se elevar alguns dias antes da menstruação. A queda do estradiol e progesterona
reajusta os pulsos de GnRH pelo hipotálamo, e:

• Maior frequência e menor amplitude: FSH é liberado;


• Aumento de FSH: seleção de um novo folículo dominante.

Corpo lúteo (repare na luteína,


pigmento que dá a cor amarela)

O ciclo então se reinicia.


Concentração sanguínea

FSH
LH
E2
P4
Tempo

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Teste seus conhecimentos

1) Como é a pulsatilidade do GnRH na fase folicular?

R:

2) Como é a pulsatilidade do GnRH na fase lútea?

R:

3) Quais os hormônios predominantes na fase folicular?

R:

4) Quais os hormônios predominantes na fase lútea?

R:

5) Qual hormônio começa mais alto no início do ciclo menstrual?

R:

6) A ovulação acontece após 12h do pico de qual hormônio?

R:

Respostas: 1. Alta frequência e baixa amplitude; 2. Baixa frequência e alta amplitude; 3. FSH, estrogênio,
inibina B; 4. LH, progesterona, inibina A; 5. FSH; 6. LH.

4. O ciclo uterino (ou ciclo endometrial)


É importante lembrar que o endométrio é, ao microscópio, dividido em três camadas:

• Profunda (basal): não tem resposta aos hormônios;

• Média (esponjosa): é a camada mais espessa e a que mais responde aos hormônios;

• S
uperficial (compacta): inclui o colo das glândulas e parte mais superficial. Forma, junto à
camada média, a camada funcional.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Representação esquemática das camadas endometriais

Representação esquemática ao longo do ciclo

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

4.1 Fase menstrual


Representa o término da vida funcional do corpo lúteo, com redução dos níveis de
estrogênio e progesterona. Ocorrem reações vasomotoras que levam à isquemia e perda
de tecido. Ocorre o sangramento.

4.2 Fase proliferativa - a fase do estrogênio


Corresponde à fase folicular no ovário. As glândulas se desenvolvem, ficam longas e
tortuosas. Para você conseguir imaginar o quanto há de crescimento, o endométrio passa
de 2 mm de espessura na fase inicial para cerca de 10 mm no período pré-ovulatório. Há
intensa atividade mitótica.

4.3 Fase secretora - a fase da progesterona


Corresponde à fase lútea no ovário. Há dilatação das glândulas e edema do tecido, e preparação
para a implantação de um possível óvulo fecundado.

5. Os efeitos do ciclo no muco cervical


Na fase Folicular (atente-se aos “F”): o muco torna-se mais fino, com capacidade de filância
(forma fios), e se cristaliza. Ao microscópio, tem aspecto de folha de samambaia.

Filância do muco na fase folicular

Na fase lútea, regida pela progesterona, ele perde tais características e torna-se espesso e viscoso.

Cristalização em folha de samambaia à direita.


À esquerda, não há cristalização do muco cervical, como se espera na fase lútea

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

6. O ciclo normal
• Duração do ciclo: 21 a 35 dias;
• Duração do fluxo: 2 a 6 dias;
• Perda sanguínea: 20 ml - 60ml;
• Fases do ciclo uterino: menstrual, proliferativa e secretora;
• Fases do ciclo ovariano: folicular, ovulatória (alguns autores suprimem essa fase) e lútea.

Veja para que isso serve na prática


Muitas vezes você irá se deparar com uma paciente com queixa de irregularidade menstrual
ou alterações do fluxo menstrual: “doutor (a), minha menstruação não está normal.
Estou preocupada!”.

Para conseguir ajudar, primeiramente, devemos saber o que é considerado uma


menstruação normal. Muitas vezes, ao detalhar sua anamnese, você vai descobrir que,
na verdade, a menstruação daquela paciente não tem nada de anormal. Quer um exemplo
bem recorrente?

“Doutor(a), estou preocupada, pois minha menstruação em cada mês vem em um dia
diferente. Em janeiro, ela veio dia 1º, logo na virada do ano. Em fevereiro, veio no dia 2.
Em março, veio só no dia 6. Todo mês eu fico preocupada com medo de estar grávida
devido a esses atrasos menstruais!”.

Você, com todo o seu conhecimento, avalia a situação e percebe que a duração do
ciclo da paciente está regular e normal: 32 dias entre cada menstruação. No entanto,
no entendimento da paciente, o ciclo seria considerado “sem atrasos” caso viesse no
mesmo dia em todos os meses (exemplo: dia 1º de cada mês). Porém, temos meses com
31 dias, 30 dias, 28 dias… Portanto, nesse caso, devemos apenas esclarecer as dúvidas e
tranquilizar a paciente.

Além das faixas de normalidade desse ciclo, existem conceitos que podem aparecer na sua
prova, mas alguns deles, muitas vezes, são usados de maneira equivocada, até mesmo entre
especialistas.

• Dismenorreia: menstruação acompanhada de fenômenos dolorosos;

• O
ligomenorreia: pouca frequência das menstruações (intervalo > 35 dias, ou seja, ciclos
longos);

• P
olimenorreia: aumento da frequência das menstruações (intervalos de 15 dias, ou seja,
ciclos muito curtos);

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

• Amenorreia:

– Antiga definição: ausência de menstruação por 6 meses ou 3 ciclos;

– Nova definição: ausência de menstruação por 3 meses ou apenas 9 menstruações no ano;

• Hipomenorreia: fluxo menstrual reduzido (em média < 20 ml);

• Hipermenorreia/menorragia: fluxo menstrual aumentado (em média > 60 ml);

• Metrorragia: sangramentos uterinos irregulares fora do período menstrual;

• C
limatério: período compreendido entre os primeiros indícios de falha ovariana
pré-menopausa até os 65 anos.

Teste seus conhecimentos

1) Qual hormônio é responsável pela fase proliferativa do endométrio?

R:

2) Qual hormônio é responsável pela fase secretora do endométrio?

R:

3) A cristalização do muco cervical acontece em qual fase do ciclo ovariano e uterino?

R:

4) Qual fase endometrial se relaciona a maior filância do muco cervical?

Respostas: 1. Estrogênio; 2. Progesterona; 3. Fase folicular do ovário e fase proliferativa do endométrio;


4. Folicular.

Para finalizarmos, não deixe de utilizar o efeito-teste para estudar o ciclo menstrual através
da imagem a seguir.
Sugiro que você escreva as etapas do ciclo e faça revisões a partir da imagem, para ver
exatamente qual é o ponto que deve ser reestudado.

19


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Esquema ilustrativo do ciclo menstrual de 28 dias

20


Ciclo menstrual e seus distúrbios II:
Amenorreia


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

1. Amenorreia
Alterações menstruais estão entre as principais queixas das pacientes no ginecologista,
e a amenorreia corresponde a uma grande parcela dessas situações! Por esse motivo,
é um assunto recorrente nas provas. Também são frequentes nas provas as síndromes
relacionadas à amenorreia, mas, felizmente, no dia a dia, elas não são tão comuns assim.

1.1 Definição ⚫
Primeiramente devemos entender a classificação e definição das amenorreias:

• Amenorreia primária:

Ausência de menstruação aos 13/14 anos sem caracteres sexuais secundários, ou aos
15/16 anos com caracteres sexuais secundários. Aqui, temos divergência de literatura,
sendo 13 e 15 a idade preconizada para a definição de amenorreia pela FEBRASGO.

• Amenorreia secundária:

– Ausência de menstruação por 6 meses ou por um período equivalente a três ciclos


habituais em uma mulher que menstruava previamente - Ministério da Saúde

– Ausência de menstruação por 3 meses ou apenas 9 menstruações em um período


12 meses, em uma mulher que menstruava previamente - Febrasgo.

1.2 Divisão por compartimentos


Outro ponto teórico que algumas provas cobram é a divisão das amenorreias por
compartimentos - os locais que podem apresentar alterações que levem ao início do
problema.

Seriam eles:

• I (uterovaginal): endométrio;

• II (gonadal): ovários (hormônios estrogênio e progesterona);

• III (hipofisário): hipófise (hormônios FSH e LH);

• IV (hipotalâmico): hipotálamo (hormônio GnRH).

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Hipotálamo GnRH Compartimento IV

Hipófise FSH e LH Compartimento III

Ovariano EeP Compartimento II

Proliferação
Uterovaginal Secreção Compartimento I
Menstruação
Compartimentos da amenorreia

2. Amenorreias primárias
Em geral, são resultados de alguma anormalidade genética ou anatômica. Entretanto, muitas
causas de amenorreia secundária também podem se apresentar como amenorreia primária.

2.1 Investigação das amenorreias primárias


Uma boa anamnese e exame físico já nos trazem grandes informações. Os aspectos
mais importantes a serem avaliados são a presença de caracteres sexuais secundários.
Então, lembre-se que sempre que você estiver diante de uma questão sobre amenorreia
primária, a primeira pergunta que você deverá fazer é: os caracteres sexuais secundários
estão ausentes ou presentes?
Caracteres sexuais ausentes: nesse caso, temos algum problema hormonal (pois é preciso
um estímulo hormonal para que eles se desenvolvam). Nos resta saber se é um problema
hormonal relacionado ao eixo central (hipófise e hipotálamo) ou ao eixo gonadal (ovários).
Devemos, então, realizar a dosagem de LH e FSH.
Se estes estiverem altos (hipergonadotrofia), vamos pensar em disgenesia gonadal
(ovariana) - ou seja, os ovários não estão respondendo ao alto estímulo das gonadotrofinas.
Mas como assim? Simplificando: se o LH e o FSH estão altos, significa que o eixo central
é capaz de produzir esses hormônios, então não é ali que estará o problema. E o LH
e FSH estimulam os ovários na sua produção hormonal. Porém, como a paciente não possui
caracteres sexuais secundários, significa que mesmo que o eixo central esteja mandando
LH e FSH, o ovário não está respondendo. Em outras palavras, temos uma disgenesia
(distúrbio) gonadal. Nesses casos, devemos solicitar o cariótipo da paciente, pois uma das
causas mais comuns de disgenesia gonadal hipergonadotrófica (altos níveis de FSH e LH)
é a Síndrome de Turner.
Por outro lado, se LH e FSH estiverem baixos, vamos pensar em amenorreia de origem
central (o hipotálamo e a hipófise não estão levando à produção adequada de LH e FSH).

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Resta-nos saber se as gonadotrofinas estão reduzidas por irregularidade da hipófise ou por


estímulo insuficiente do GnRH (hipotálamo). Então solicitamos o teste do GnRH, que consiste
na administração de GnRH seguida de dosagem de LH e FSH.
Se esse teste vier negativo (ou seja, administramos GnRH, porém não houve aumento do LH
e FSH), pensamos em um problema na hipófise, pois, ao administrar GnRH, estamos garantindo
que a hipófise esteja recebendo o estímulo necessário para a produção das gonadotrofinas.
Porém, se mesmo recebendo o estímulo ela não foi capaz de produzir LH/FSH, então
o problema é hipofisário.
Se o teste vier positivo (administramos GnRH e consequentemente temos aumento do
LH e FSH), o problema deve estar no hipotálamo. Mas como assim? Simplificando: quando
fornecemos um estímulo com GnRH, esperamos um aumento do LH e FSH. Se ao receber
um estímulo com GnRH, o LH e FSH não se alterarem, então o problema está na hipófise,
pois ela não produziu esses hormônios mesmo recebendo o estímulo necessário de GnRH
(como explicado anteriormente).
Por outro lado, se ao fornecer GnRH, os valores de LH e FSH subirem, então temos uma hipófise
funcionando adequadamente! Ela só não estava produzindo esses hormônios por não estar
recebendo o estímulo de GnRH do hipotálamo, mas ao receber o GnRH que fornecemos, ela
mostrou que consegue produzir adequadamente o LH/FSH! Portanto, nesse caso, o problema deve
estar ao nível do hipotálamo.
Caracteres sexuais presentes: se a paciente possui caracteres sexuais secundários
presentes, a função hormonal está adequada (pois eles necessitam de estímulo hormonal
para se desenvolverem). Então, se ela tem o estímulo hormonal adequado, por que ela
não menstruou? Ora, ela pode ter algo obstruindo o trato de saída ou algum problema
anatômico uterovaginal. A inspeção é o primeiro exame a ser realizado para avaliar
a presença da vagina e excluir o hímen imperfurado. Se a vagina for ausente ou curta,
pensamos em anomalias müllerianas e pseudo-hermafroditismo masculino. Nesse caso,
vamos solicitar o cariótipo da paciente e exames de imagem pélvicos.

Teste seus conhecimentos


1) Amenorreia primária e caracteres sexuais secundários ausentes: quais os principais
exames a serem solicitados?

R:

2) Amenorreia primária e caracteres sexuais secundários presentes: quais os principais


exames a serem solicitados?

R:
Respostas: 1. Dosagem de LH e FSH (obs.: se LH e FSH estiverem elevados, solicitar cariótipo. Se LH e FSH
estiverem baixos, solicitar teste de GnRH); 2. Avaliar anatomia (exame físico + exame de imagem, por exemplo,
ultrassonografia).

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

2.2 Principais causas


Aqui é importante lembrarmos que a genitália interna da mulher deriva dos ductos de Müller
e que a ausência do cromossomo Y leva à formação das gônadas femininas. Muitas causas
gonadais derivam de erros nesse processo de formação.
As provas de Residência e Revalidação não costumam ser muito específicas quando abordam
essas síndromes que vamos comentar. Porém, vale a pena conhecer um pouco de cada uma
delas, pelo menos o suficiente para você acertar as questões nas provas.

2.3 Síndrome de Turner


A principal causa de amenorreia primária é a disgenesia gonadal, mais especificamente
a Síndrome de Turner. Cursa com ovários em fita e cariótipo 45, X0. As pacientes acometidas
possuem, além da amenorreia primária, baixa estatura, presença de hipertelorismo, pescoço
alado e infantilismo sexual (a genitália é feminina, e útero, vagina e trompas estão presentes,
porém, infantilizados). Pode se associar a diabetes mellitus, tireoidite de Hashimoto, hipertensão
arterial, algum deficit cognitivo e uma série de distúrbios autoimunes.

Síndrome de Turner - pescoço alado e sistema reprodutor infantilizado

2.4 Síndrome de Swyer


É uma síndrome rara em que a mulher possui cariótipo XY. Ela apresenta genitália interna
e externa feminina com testículos fibrosados. É uma entidade geneticamente heterogênea,
caracterizada pelo fenótipo feminino com estatura normal em indivíduos com cariótipo 46,
XY e gônadas disgenéticas, com risco elevado para o desenvolvimento de tumores gonadais.
A etiologia é controversa, e sugere-se mutação no gene SRY, porém há discussões acerca de
herança recessiva ligada ao X, ou, ainda, de participação de genes autossômicos. O diagnóstico
é usualmente feito por ocasião da puberdade, devido à amenorreia primária, em indivíduos
com sexo genital externo feminino sem ambiguidade, dutos genitais internos femininos (útero,
trompas e porção superior da vagina), que podem ter as dimensões um pouco reduzidas
ou infantis, além de gônadas disgenéticas.
A estatura é normal ou elevada, porém com proporções eunucoides e desenvolvimento mamário
escasso ou ausente. A pilificação axilar e pubiana, em geral, está presente e em quantidade
normal, não sendo observados dismorfismos como os da síndrome de Turner. As gonadotrofinas
encontram-se elevadas, enquanto os níveis de estrógeno e testosterona estão reduzidos.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

2.5 Síndrome de Morris (ou síndrome da insensibilidade androgênica) ⚫


A síndrome de insensibilidade aos androgênios é uma doença recessiva ligada ao cromossoma X,
causada por mutações no gene do receptor de androgênios.
Possui cariótipo 46, XY, mas um gene impede a função normal do receptor androgênico
(não deixando masculinizar a genitália externa), levando ao desenvolvimento de fenótipo feminino
com vagina em fundo cego, sem genitália interna e testículos intra-abdominais. A retirada desses
testículos é obrigatória (orquidectomia), devido à incidência aumentada de tumores malignos
nessas pacientes.
A clínica é marcada por, além da amenorreia primária, a paciente possuir vagina curta, mamas
pequenas, ausência de útero e ausência de pelos (ou pelos escassos).
Na síndrome de insensibilidade aos androgênios, as pacientes têm cariótipo masculino, fenótipo
feminino e, embora produzam testosterona e diidrotestosterona, não desenvolvem genitais
ou caracteres sexuais masculinos. Como as células de Sertoli produzem hormônio antimülleriano,
não há desenvolvimento dos ductos müllerianos.
A localização dos testículos na síndrome de insensibilidade aos androgênios é altamente
variável. As gônadas estão geralmente fibrosadas e atróficas e podem ter pequenas dimensões.
Os testículos podem se localizar no canal inguinal, ser sublabiais ou intra-abdominais. Devido ao
risco de transformação maligna, deve-se realizar gonadectomia.
A vagina termina em fundo cego. A pilosidade axilar e da região púbica é escassa.
O desenvolvimento mamário é normal devido ao aumento dos níveis de estrogênio convertidos
pela aromatase ou ao aumento dos níveis de testosterona. As mulheres adultas com síndrome
de insensibilidade aos androgênios são geralmente mais altas do que as outras mulheres, mas
mais baixas do que os homens.

Entenda o porquê
Relembrando a embriologia normal…
→ Até a 6ª semana de gestação, o embrião tem gônadas e genitais externos indiferenciados
e bipotenciais, assim como dois conjuntos de ductos genitais internos: os ductos de Wolff e os
ductos de Müller.
→ Na 7ª semana do desenvolvimento embrionário, o gene SRY do cromossomo Y vai determinar
a diferenciação das gônadas em testículos e a produção de células de Sertoli e Leydig.
→ A partir da 8ª semana de gestação, nos embriões masculinos, o gene dos receptores de
androgênios começa a ser expresso.
→ Na 9ª semana, os testículos começam a segregar testosterona, através das células de
Leydig fetais, que levam à diferenciação dos ductos de Wolff em epidídimos, canais deferentes
e vesículas seminais.
→ A 5-alfa-redutase tipo 2 produz um poderoso androgênio a partir da testosterona,
a diidrotestosterona, que atua nos receptores de androgênio e estimula a diferenciação dos
primórdios dos genitais masculinos externos.
→ Simultaneamente, as células de Sertoli produzem o hormônio antimülleriano, resultando
na regressão dos órgãos reprodutores femininos, que formariam o útero, trompas de Falópio
e terço superior da vagina.

26


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

2.6 Síndrome de Savage


Caracterizada pela resistência ovariana à ação das gonadotrofinas, não havendo
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários quando for de origem primária.
Geralmente a síndrome de resistência ovariana (ou de Savage) é decorrente de alteração
ao nível de receptor ou pós-receptor das gonadotrofinas. Essas pacientes apresentam
amenorreia primária hipergonadotrófica e desenvolvimento variável de características
sexuais secundárias.
Pode ocorrer por motivo adquirido e, nesses casos, o desenvolvimento é normal até
o momento do evento que causou a resistência (ocasionando amenorreia secundária).
É um diagnóstico diferencial de falência ovariana precoce (FOP). Porém, como o tratamento
de FOP e da Síndrome de Savage é o mesmo (reposição hormonal), na maioria das vezes
não vamos diferenciar esse quadro na prática.

2.7 Hiperplasia adrenal congênita (HAC)


Ocorre quando enzimas necessárias à formação do cortisol estão alteradas, principalmente
quando há deficiência da enzima 21-hidroxilase (21OH), havendo então hiperplasia
da adrenal, aumento compensatório dos níveis de ACTH e aumento de androgênios.
Esse aumento ocasionará sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo,
virilização). Essas manifestações podem se relacionar à anovulação hiperandrogênica e
também levar à virilização da genitália, apesar do cariótipo feminino. É a principal causa
de genitália ambígua.
A enzima 21-hidroxilase catalisa a conversão da 17-OH-progesterona em 11-desoxicortisol,
e da progesterona em desoxicorticosterona. Assim, com sinais ou sintomas de
hiperandrogenismo, devemos solicitar a dosagem de androgênios para diagnóstico
diferencial, incluindo 17-OH-progesterona. O tratamento será feito com a administração
de corticoide (prednisona).
As formas clínicas da HAC-21OH são tradicionalmente divididas em dois grandes grupos:
forma clássica, com manifestações ao nascimento e subdividida em forma perdedora de sal
e forma virilizante simples (assunto que cai em Pediatria), e forma não clássica, cujos
sintomas iniciam tardiamente (assunto que cai em Ginecologia, devido à manifestação de
amenorreia).

2.8 Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster (agenesia mülleriana) ⚫


É uma forma de agenesia mülleriana caracterizada por atresia vaginal, anomalias uterinas
e tubárias, que podem incluir ausência ou hipoplasia. As pacientes apresentam cariótipo
46, XX e caracteres sexuais secundários normais, uma vez que os ovários estão presentes
e funcionantes, porém não há menstruação. Isso leva à ausência dos 2/3 superiores da vagina, do
útero (ou útero rudimentar) e trompas, com ovários normais.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

A apresentação clínica típica é amenorreia primária, acompanhada ou não de cólicas cíclicas,


em adolescente com caracteres sexuais secundários compatíveis com a idade, sem sinais
de virilização. A clínica é marcada por, além da amenorreia primária, a paciente apresentar
vagina curta, presença de caracteres sexuais secundários, ausência de útero e pelos normais.
O exame ginecológico pode detectar ausência do canal vaginal ou encurtamento da vagina.
A realização de exames de imagem, como a ultrassonografia e a ressonância magnética,
é necessária para ser possível determinar as características anatômicas da síndrome.
O diagnóstico final é a associação dos achados nesses métodos com o cariótipo.

Obs.: as bancas adoram cobrar as diferenças entre a síndrome de Morris e a síndrome de


Rokitansky. Cuidado para não confundi-las!

2.9 Síndrome de Kallmann ⚫


A Síndrome de Kallmann caracteriza-se por um quadro de amenorreia devido à deficiência
de GnRH – hipogonadismo hipogonadotrófico – com a associação de anosmia. Constitui uma
doença genética rara com várias formas hereditárias, em que mutações encontradas em
11 genes, que codificam proteínas responsáveis pelo desenvolvimento neuronal, provocam
a ausência de desenvolvimento do bulbo e trato olfativo, assim como a migração de neurônios
até o hipotálamo. O fenótipo pode ser muito variável, dependendo dos genes implicados. É a
causa hipotalâmica mais cobrada pelas bancas.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Para fixar: é uma doença genética congênita caracterizada por hipogonadismo hipogonadotrófico
por deficiência de GnRH. Cursa com amenorreia, anosmia e cegueira para cores.

Para finalizar, memorize a seguinte sequência para a investigação de amenorreias


primárias:

1. Caracteres sexuais presentes?


SIM → parte hormonal está funcionante, realizar investigação anatômica uterovaginal.
NÃO → parte hormonal está deficiente → será a causa central ou ovariana?
• Dosar FSH e LH → se estiverem baixos, a causa é central (realizar teste de GnRH para
diferenciar a causa hipotalâmica da hipofisária). Se estiverem altos, a parte central está
funcionante, o problema é gonadal (solicitar cariótipo, pois a principal causa de disgenesia
gonadal é a Síndrome de Turner).

Teste seus conhecimentos

1) Qual o cariótipo da Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster?

R:

2) Qual o cariótipo da Síndrome de Morris?

R:

3) Qual o cariótipo da Síndrome de Turner?

R:

4) Qual a enzima em falta na hiperplasia adrenal congênita?

R:
Respostas: 1. 46, XX; 2. 46, XY; 3. 45, X0; 4. Enzima 21-hidroxilase (21OH).

3. Amenorreias Secundárias
3.1 Investigação das amenorreias secundárias
O primeiro exame a ser solicitado é o beta-hCG para afastar gestação, sendo essa a causa
mais comum de amenorreia secundária.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Se o resultado for negativo, seguimos para tentar descartar causas secundárias de amenorreia.
Para isso, devem ser solicitados TSH (doenças tireoidianas) e prolactina (hiperprolactinemia/
prolactinoma) - sempre os dois ao mesmo tempo, pois um hipotireoidismo, por exemplo, pode levar
a um aumento da prolactina. É preciso avaliar os dois concomitantemente.
Descartadas gestação e causas secundárias, deve ser realizado o teste da progesterona,
que consiste na administração de 5 mg a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante
7 a 10 dias. Decorridos 2 a 7 dias do fim da administração, se ocorrer hemorragia de privação, o
teste será considerado positivo e temos como diagnóstico anovulação, sendo a síndrome dos
ovários policísticos a causa mais comum de amenorreia secundária quando excluída a gestação.
Podemos concluir também que existem níveis adequados de estrogênios endógenos para estimular
a proliferação endometrial, e que o trato genital é competente - o que faltava era a progesterona.
Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é considerado negativo (o problema não
é falta de progesterona, pois demos esse hormônio e mesmo assim a paciente não sangrou)
e vamos para o próximo passo da investigação.
Podemos então realizar o teste de estrogênio + progesterona, administrando estrogênio por
21 dias para induzir proliferação endometrial, com adição de progesterona nos últimos 5 dias.
Se der negativo (ausência de sangramento), define-se a causa como anatômica/ uterina/ problema
no trato de saída, pois, ao fornecer estrogênio + progesterona, a paciente está suprindo os hormônios
e tem que sangrar! Se não sangrou, então percebemos que o problema não era deficiência de
hormônio. Trata-se, provavelmente, de um problema anatômico (alterações no compartimento I).
Se o teste der positivo (sangramento) entendemos que há falta de oxigênio (pois, ao dar
oxigênio, a paciente sangrou) e patência do trato uterovaginal, então seguimos para o próximo
passo, já que é preciso saber se a paciente tem um deficit de estrogênio por não produzir
o hormônio nos ovários ou se esse deficit é causado pela não estimulação do eixo central.
A dosagem do FSH é o exame seguinte para avaliação dos compartimentos II, III e IV. Dosagens
elevadas de FSH (> 20 mUI/mL) indicam que há integridade do eixo hipotálamo-hipofisário e
que o problema está na produção dos hormônios ovarianos (gônadas) - é o que chamamos de
hipogonadismo hipergonadotrófico. As principais causas são a menopausa e a falência ovariana
precoce.
A falência ovariana precoce ocorre quando a paciente possui < 40 anos e apresenta
esgotamento folicular. Sempre que estivermos diante de uma paciente com < 40 anos
e apresentando FSH bastante aumentado (> 40 mUI/mL), devemos suspeitar de falência
ovariana precoce. Um diagnóstico diferencial que as bancas podem cobrar é a síndrome
de Savage, que é quando a paciente possui os folículos, porém, apresenta uma resistência
às gonadotrofinas. Como o tratamento é o mesmo da falência ovariana precoce (reposição
hormonal), na prática, dificilmente confirmamos esse diagnóstico. Para o diagnóstico definitivo,
seria necessário realizar biópsia.
Caso o FSH venha diminuído (< 5 mUI/mL), entendemos que existe uma alteração a nível central
(hipófise ou hipotálamo), por isso, não está ocorrendo adequada produção ovariana, ou seja,
há hipogonadismo hipogonadotrófico.
Para definirmos se a causa é hipotalâmica ou hipofisária, devemos realizar o teste do GnRH, assim
como vimos anteriormente em amenorreias primárias com caracteres sexuais ausentes.

30


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Se o teste vier positivo (aumento do LH e do FSH após administrar GnRH), temos um problema
hipotalâmico, que pode ser causado por exercícios extenuantes, tumores, síndrome de
Kallmann ou iatrogenia. Se o teste do GnRH for negativo (dosagem de LH e FSH continuar
baixa mesmo após administração de GnRH), temos um problema hipofisário, como adenomas
hipofisários, síndrome de Sheehan e síndrome da sela vazia.

Portanto, a ordem dos exames a serem solicitados para a investigação de amenorreia secundária
será: ⚫
1. B-hCG (excluir gestação);
2. TSH + prolactina;
3. Teste da progesterona;
4. Teste do estrogênio;
5. FSH;
6. Teste do GnRH.
Após exclusão da gravidez

TSH
PRL

TSH aumentado PRL aumentada PRL normal


TSH normal

Hipotireoidismo Hiperprolactinemia Teste de progesterona

Teste de progesterona Teste de progesterona

Positivo Negativo

Anovulação crônica E+P

Positivo Negativo

FSH Causa canalicular


LH

Alto Baixo

Causa ovariana Causa central

Investigação de amenorreia secundária

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Questão 02
(IPSEMG - MG - 2021) Paciente procura atendimento especializado com relato de não
menstruar há 1 ano. Tem 30 anos e está preocupada, pois deseja engravidar.
Exame físico sem alterações. Resultado de exames apresentado no retorno, após teste
da progesterona negativo e resposta satisfatória com uso de estrogênio e progesterona:
elevação dos níveis de FSH e LH.
Ultrassom transvaginal evidenciando volume uterino de 25cm³, endométrio de 4,5mm,
ovário direito com volume de 2,5cm³ e esquerdo com volume de 2,9cm³.
Considerando o caso descrito, a PRINCIPAL hipótese diagnóstica é:

a) Amenorreia hipotalâmica.

b) Insensibilidade androgênica incompleta.

c) Insuficiência ovariana precoce.

d) Síndrome dos ovários policísticos.

CCQ: Teste da Progesterona + Estrogênio positivo na propedêutica


de amenorreia secundária indica hipoestrogenismo, sendo a principal
causa a falência ovariana precoce

Amenorreia é uma queixa frequente na ginecologia, tendo casos parecidos como o dessa
paciente de 30 anos, com amenorreia há 1 ano - ou seja, é secundária. Inicialmente
é feito o teste da progesterona, que nesse caso foi negativo, indicando que não se trata de
causa anovulatória (exemplo: SOP) – por falta de progesterona para manter o corpo lúteo.
Então, avançamos para o teste de estrogênio e progesterona, que foi positivo, excluindo
causas uterovaginais obstrutivas e apontando para um hipoestrogenismo.

O próximo passo, então, é a dosagem das gonadotrofinas para diferenciar causas ovarianas
de causas centrais. FSH e LH elevados confirmam que se trata de falência ovariana,
denominada precoce - pois a paciente tem idade inferior a 40 anos. Para corroborar com
tal hipótese, ainda temos, ao ultrassom, ovários de tamanhos reduzidos. Caso tivessem
diminuídos, nossa etiologia seria central (hipotalâmica ou hipofisária)!

Gabarito: alternativa C.

3.2 Diagnósticos
Agora vamos detalhar alguns diagnósticos possíveis que as bancas gostam de cobrar:

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Hiperprolactinemia
Caso a dosagem de prolactina venha aumentada, devemos solicitar uma ressonância magnética
de sela túrcica para a investigação da existência de tumores, sendo o prolactinoma o mais
comum, responsável por 50% dos adenomas hipofisários.
Inicialmente o tratamento é clínico com agonista dopaminérgico, sendo a cabergolina a mais
usada. A cirurgia fica reservada para casos refratários ou com sintomas mecânicos do tumor
mesmo após o uso de agonistas dopaminérgicos.

Tumor hipofisário

Síndrome de Asherman
A Síndrome de Asherman, também referida como adesões intrauterinas (AIU), é uma condição
uterina adquirida que ocorre na presença de cicatrizes (adesões/sinéquias) dentro do
útero e/ou do colo. Pode ser causa de distúrbios menstruais, infertilidade e anormalidades
placentárias. Os fatores de risco para a síndrome de Asherman podem incluir miomectomia,
curetagens, cesárea, dentre outros - ou seja, deve ser lembrada principalmente em
mulheres que realizaram manipulação uterina, como, a curetagem (principal quadro clínico
cobrado nas provas sobre essa síndrome!). O tratamento é feito com histeroscopia com
lise de aderências.

Sinéquias uterinas

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Síndrome de Sheehan
Resultante da necrose hipofisária decorrente de hemorragias importantes no parto, a síndrome
de Sheehan, também conhecida como necrose pituitária pós-parto, refere-se ao desenvolvimento
de hipopituitarismo em consequência da necrose da hipófise. Este evento é, habitualmente,
precipitado por hemorragia uterina maciça durante o parto e/ou no período pós-parto.
Devido a relações anatômicas, a hipófise anterior é mais frequentemente lesada, resultando
em deficit do hormônio de crescimento, hipoadrenalismo, hipotireoidismo, hipoprolactinemia
e hipogonadismo secundário.
A clínica mais sugestiva consiste na história de hemorragia pós-parto e subsequente agalactia
e amenorreia.

4. Síndrome dos ovários policísticos (SOP)


Doença conhecida atualmente como anovulação crônica hiperandrogênica, é caracterizada
pela ausência ou irregularidade de ovulação e associada ao excesso de hormônios tipicamente
masculinos no organismo da mulher.
Possui relação importante com a obesidade e resistência insulínica, tendo, por isso, prevalência
crescente e sendo identificada em até 90% das mulheres com irregularidade menstrual.
É comum tanto na prática quanto na prova!

4.1 Fisiopatologia
Existem diversas teorias que provavelmente contribuem para a gênese da doença e são
cobradas em provas. As duas principais são:
• R
esistência à insulina: provoca um aumento na concentração do hormônio pancreático,
o que inibe a produção hepática de SHBG. Esta é uma globulina carreadora de hormônios
sexuais e sua inibição provoca um aumento da fração livre de andrógenos e estrogênio,
repercutindo em hiperandrogenismo sistêmico. Especificamente no ovário, a insulina em
altas concentrações é capaz de aumentar a resposta tecal androgênica ao LH, permitindo
a dominância androgênica e a anovulação.
• A
umento da sensibilidade da hipófise ao GnRH, levando a um aumento na frequência
e amplitude dos pulsos de LH. Este hormônio age especificamente nas células da teca,
aumentando a produção de andrógenos. Tais hormônios são posteriormente convertidos
em estrógenos no tecido adiposo (principalmente estrona), o que gera o hiperestrogenismo
típico da síndrome e inibição da liberação de FSH (relação LH/FSH aumentada).

4.2 Principais manifestações clínicas e laboratoriais


Clinicamente, a doença se caracteriza pela irregularidade ou até ausência de menstruação
(gerando infertilidade), associada a sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo, acne e alopecia.

34


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Além disso, devido à resistência insulínica, podemos observar sinais como a acantose nigricans.

Acantose nigricans em região cervical

Lembrando que, para fecharmos o diagnóstico de hirsutismo, utilizamos um valor ≥ 8 obtido


através da Escala de Ferriman. Veja abaixo:

35


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Escala de Ferriman

36


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Laboratorialmente, há um aumento na concentração de andrógenos ovarianos e adrenais,


estrógenos (especialmente estrona), LH e insulina. O FSH pode estar diminuído ou inalterado,
enquanto o SHBG tipicamente reduz sua concentração. “Aumenta tudo, menos o FSH e o
SHBG” (Memorize este parágrafo!). ⚫

Obs.: o aparecimento rápido de sinais de virilização, como mudança no tom de voz,


hipertrofia muscular, hipertrofia de clitóris e até mesmo alopecia e hirsutismo, deve
levantar a suspeita de tumores ovarianos ou adrenais produtores de hormônios masculinos.
Atenção às pegadinhas!

4.3 Diagnóstico ⚫
Os critérios de Rotterdam são os mais usados para o diagnóstico da SOP. Eles consistem nos
3 pontos abaixo, sendo que a presença de 2 deles já fecha o diagnóstico:
• Oligo ou anovulação;
• Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial;
• O
vários policísticos à USG: 12 ou mais folículos medindo 2 mm a 9 mm de diâmetro
ou volume ovariano maior que 10 cm³.

Ultrassonografia demonstrando os múltiplos cistos ovarianos

É importante notar que a presença de ovários policísticos na USG não é obrigatória para
o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos, apesar do nome antigo da doença.

37


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

4.4 Tratamento
A SOP é uma doença multissistêmica, estreitamente relacionada com a obesidade e resistência
insulínica, o que faz com que tais pacientes possuam maior risco cardiovascular global.
Nesse cenário, é fundamental orientar mudanças de estilo de vida, estimular a perda ponderal,
além do tratamento de possíveis comorbidades, como diabetes e hipertensão arterial.
O tratamento bem-sucedido da obesidade, muitas vezes, é suficiente para a reversão do
quadro de SOP.
Para o tratamento específico do hirsutismo, podemos indicar o uso de anticoncepcionais
orais (contendo acetato de ciproterona ou drospirenona), finasterida ou/e espironolactona.
Mas, para determinarmos a conduta geral, é fundamental dividirmos as pacientes a partir da
seguinte pergunta:

A paciente deseja engravidar?


Caso não deseje, o melhor tratamento é o uso dos anticoncepcionais orais ou progestágeno
cíclico na segunda metade do ciclo menstrual. Essas medicações regularizam o ciclo
e combatem as alterações hormonais e laboratoriais típicas da doença.
Já aquelas mulheres que desejam engravidar devem receber indutores de ovulação, como
o clomifeno e as gonadotrofinas (2ª opção). O letrozol é um inibidor da aromatase que
já é considerado por muitos como primeira linha de tratamento na SOP (indução de ovulação),
apesar de ainda ser um uso não regulamentado (off label).
Além disso, a metformina vem ganhando cada vez mais espaço, não só como tratamento
de diabetes tipo 2, mas também como tratamento da infertilidade de pacientes com SOP,
independentemente da presença do diabetes. Atualmente, já é o medicamento de escolha em
caso de refratariedade ao clomifeno (os dois devem ser associados).
Para as pacientes refratárias a todos os medicamentos citados, o drilling ovariano
(eletrocauterização laparoscópica) está indicado. O procedimento consiste na cauterização de
parte do ovário, regularizando o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, o que reduz a concentração
de andrógenos e aumenta a chance de gestação.

Questão 03
(SCMBH - MG - 2020) A síndrome do ovário policístico (SOP), ou anovulação hiperandrogênica,
é uma afecção comum entre as mulheres com ciclos menstruais irregulares. Sobre essa
patologia, é correto afirmar:
a) Na fisiopatologia da doença, há um aumento do hormônio folículo estimulante (FSH) em
relação ao hormônio luteinizante (LH), com uma relação de 2:1 em mais da metade dos
casos.
b) O diabetes tipo I, a hiperprolactinemia e a síndrome de Cushing podem ter sintomas
parecidos com os da SOP.

38


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

c) Mesmo pacientes com intervalos cíclicos regulares, hiperandrogenismo brando e sem


alterações metabólicas devem ser tratadas pelo risco de câncer de ovário.
d) Mulheres com SOP que engravidam apresentam taxa elevada de abortamento precoce
em relação à taxa média da população.

CCQ: Gestantes com SOP têm maior incidência de


abortamento precoce e outras complicações gestacionais

A SOP é recorrente nas provas de residência e na prática clínica. Trata-se de uma das
principais causas de irregularidade menstrual e atinge 5-10% das mulheres na menacme.
Em relação à fisiopatologia, o hiperandrogenismo da SOP altera o padrão de secreção
hipotalâmica de GnRH. Pequenas variações na pulsatilidade desse hormônio geram
estímulo inadequado para a hipófise, que, na SOP, produz níveis aumentados de LH.
O LH geralmente está mais aumentado que o FSH na SOP, pois os vários folículos ovarianos
produzem níveis maiores de Inibina B, que diminui o FSH circulante.
Além disso, vale lembrar que a SOP é um diagnóstico de exclusão, tendo diagnósticos diferenciais
como Diabetes Mellitus tipo II (devido à resistência insulínica típica da SOP), hiperprolactinemia
(pois 5 a 30% das mulheres com SOP podem ter aumento de prolactina) e síndrome de Cushing,
que cursa com níveis aumentados de cortisol e também androgênios.
A SOP tem o tratamento indicado de acordo com os sintomas apresentados, e é importante
realizá-lo, visto que mulheres com SOP e níveis hormonais desregulados têm maior
risco gestacional, tanto de abortamentos quanto de diabetes gestacional, síndromes
hipertensivas, macrossomia fetal, prematuridade, entre outros.
Gabarito: alternativa D.

Teste seus conhecimentos

1) Quais os critérios de Rotterdam para SOP?

R:

2) Qual valor da escala de Ferriman indica hiperandrogenismo?

R:

3) Qual alteração do metabolismo da glicose esperamos na SOP?

R:
Respostas: 1. Oligo ou anovulação, hiperandrogenismo, ovários policísticos ao ultrassom; 2. Maior ou igual a
8; 3. Resistência à insulina.

39


Ciclo menstrual e seus distúrbios III:
Sangramento uterino anormal


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

1. Sangramento uterino anormal (SUA)


Assunto amplo e muito importante para as provas de Ginecologia. Vamos abordar as principais
causas benignas do sangramento ginecológico, além da endometriose, outra doença bastante
lembrada pelas bancas.
Podemos considerar anormal todo tipo de sangramento vaginal que foge do padrão
fisiológico dos ciclos menstruais, sendo chamado de sangramento uterino anormal (SUA).
Portanto, é necessário conhecer os principais parâmetros do sangramento menstrual normal
para identificar o problema. Então, memorize esses abaixo, mas saiba que temos diversas
divergências em literatura, então tenha-os como uma média:
• Intervalo: 21 a 35 dias;
• Duração: 2 a 6 dias;
• Fluxo: 20 ml a 60 ml.

Existem diversos nomes utilizados para cada tipo de alteração, como menorragia, metrorragia,
hipermenorreia, etc., porém, essas definições não são unificadas e geram muita confusão.
Por isso, vamos deixar uma tabela abaixo para consulta - mas atualmente esses termos não
são mais recomendados, e o ideal é que as alterações sejam descritas para evitar qualquer
confusão com nomenclaturas diferentes. Ex.: fluxo menstrual aumentado, com duração
e intervalo normais.

Definições de achados anormais no ciclo menstrual

Menorragia Intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo excessivo

Hipermenorreia Intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo

Metrorragia Intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo normal

Menometrorragia Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo excessivo

Intervalos infrequentes ou irregulares, de duração variável, fluxo


Oligomenorreia
escasso.

1.1 Afinal, o que é sangramento uterino disfuncional (SUD)?


Muitos se confundem, mas o SUD não é sinônimo de sangramento uterino anormal, e sim uma
das suas causas. Como veremos à frente, existem diversas possíveis causas de SUA, variando
desde miomas e pólipos até desordens hematológicas.

41


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Então, anote aí: SUD consiste em um sangramento anormal causado por uma ação anormal
hormonal no endométrio, na maioria das vezes relacionada à anovulação, portanto, por
um estímulo constante de estrogênio sem contraposição da progesterona. O diagnóstico
de SUD é de exclusão, caso não seja encontrada nenhuma causa orgânica para o
sangramento. Se houver uma causa orgânica, por exemplo, um mioma, não podemos
chamar de SUD, mas sim de sangramento uterino anormal (SUA). Ou seja, todo SUD é um
SUA, mas nem todo SUA é SUD.

1.2 Principais causas de SUA


Para iniciar a investigação da causa do sangramento anormal, é fundamental saber a faixa
etária da mulher afetada, pois as etiologias variam enormemente com a idade.

• Período neonatal: privação de estrogênio materno.

• Infância: corpo estranho, infecções, puberdade precoce, abuso sexual, sarcoma botrioide
(massa “em cacho de uva”), tumor ovariano produtor de hormônios, etc.

• Adolescência: imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

• Menacme: sangramentos da gestação e o SUD por anovulação são as principais causas.


A anovulação é especialmente comum em meninas próximas à menacme e mulheres na
perimenopausa, quando os ciclos anovulatórios são muito comuns. Além disso, temos a
síndrome dos ovários policísticos como grande causa de anovulação.

• Outras causas importantes na menacme: doenças sistêmicas, como hipotireoidismo


e hiperprolactinemia; desordens hematológicas; uso de anticoncepcionais (atenção!);
alterações estruturais benignas (miomas, pólipos, adenomiose, etc.) e malignas (câncer de
endométrio, cervical).

• Pós-menopausa: a causa mais comum é a atrofia endometrial, além da terapia de reposição


hormonal (TRH) em mulheres que usam hormônio.

Porém, a causa mais importante, por ser a mais grave, é o câncer de endométrio. Por isso,
toda mulher após a menopausa com sangramento ginecológico deve ser investigada com
USG-TV para avaliação da espessura endometrial. ⚫
Endométrio espesso (> 4-5 mm em mulher que não está em uso de TRH, ou > 8 mm em
usuárias de TRH) = indicação de histeroscopia com biópsia dirigida.
Caso a suspeita de câncer de endométrio seja forte (múltiplos fatores de risco), a histeroscopia
pode ser indicada, sem necessidade da ultrassonografia. Memorize isso!
Existe uma forma bem fácil de lembrar das causas de SUA, por meio da classificação
“PALM-COEIN”, veja só:

42


Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Classificação PALM-COEIN, sendo que “PALM” são as causas estruturais,


e “COEIN”, as não estruturais

Vamos ver algumas questões sobre esse assunto para entendermos como ele é cobrado.

Questão 04

(USP - SP - 2021) Mulher de 58 anos, menopausa há 5 anos. Há 3 meses com queixa de


sangramento vaginal de discreta intensidade em episódios irregulares que duram um a dois
dias. O exame especular e a ultrassonografia estão representados nas figuras. Qual a melhor
conduta?

Exame especular e ultrassonografia transvaginal

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

a) Histerectomia total.

b) Biópsia ambulatorial.

c) Citologia cervical.

d) Terapêutica progestagênica.

CCQ: Saber que devemos realizar histeroscopia + biópsia em casos de sangramento


uterino anormal após menopausa associado com espessamento endometrial na USG

Quando tivermos sangramentos pós-menopausa + ultrassonografia com espessamento


endometrial, isso pode ser indicativo de câncer de endométrio! Logo, a conduta será
a realização de uma histeroscopia + biópsia para avaliar a possibilidade de neoplasia.
Porém, temos que lembrar que o mais comum nesses casos de sangramento
pós-menopausa é a atrofia endometrial, mas o mais grave não pode deixar de ser
investigado, ainda mais tendo o espessamento endometrial em associação.
Após confirmação diagnóstica, partiremos para o tratamento resolutivo, com a histerectomia
total.
Gabarito: alternativa B.

1.3 Investigação do sangramento anormal


Apesar de haver certa complexidade na prática, o diagnóstico do SUA nas provas normalmente
é muito simples, bastando olhar a faixa etária e as dicas do enunciado, especialmente os
dados da anamnese e exame físico.
Caso haja descrição de fluxo ou duração aumentados, porém ciclos regulares, você já deve
afastar o SUD e anovulação como causas prováveis. Outros sinais e sintomas associados,
como a dismenorreia ou histórico de sangramentos gengivais/nasais, podem sugerir causas
estruturais e hematológicas, respectivamente. Além disso, preste muita atenção ao uso de
anticoncepcionais e à possibilidade de gravidez (tópica ou ectópica).
Na infância, é fundamental identificar se o sangramento ginecológico é isolado ou se está
acompanhado de outros sinais de puberdade precoce. Na primeira hipótese, você deve
desconfiar de causas infecciosas, abuso sexual ou corpos estranhos. Já nos casos de
puberdade precoce, sua investigação será para desordens hormonais, podendo ser causada
por um tumor de ovário, por exemplo.
Em relação aos exames complementares, a dosagem de beta-hCG, TSH e prolactina é
considerada de rotina na investigação. O hemograma é importante para diagnóstico de possível
anemia (avaliar a gravidade do sangramento) e também para checagem da plaquetometria.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

A ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é quase sempre o primeiro exame de imagem


a ser solicitado, por sua capacidade de diagnosticar (ou sugerir) a maioria das causas
estruturais, como os miomas, pólipos, câncer de endométrio (espessamento), etc.
A espessura normal do endométrio, após a menopausa, em mulheres que não fazem terapia
de reposição hormonal, é < 5 mm. Já naquelas que fazem, o valor normal é < 8 mm.
Por fim, a histeroscopia é importantíssima para diagnóstico e tratamento de diversas causas,
como pólipos e espessamentos endometriais.

1.4 Tratamento
A conduta no SUA envolve, obviamente, o tratamento da causa-base, variando desde
o uso de anticoncepcionais orais (ACO), na SOP, até a quimioterapia/radioterapia, no
câncer de colo invasivo.
Porém, nem sempre o tratamento da causa é 100% eficaz, restando ao ginecologista o controle
do sintoma, que, muitas vezes, é um sangramento moderado/intenso, podendo causar
anemia ou até mesmo constituir uma emergência médica com instabilidade hemodinâmica.
Para controle sintomático, existem as seguintes opções:

• Não-hormonais: AINE’s e ácido tranexâmico (antifibrinolítico);

• H
ormonais: ACO, progestágenos cíclicos, DIU hormonal (Mirena) e, nos casos graves,
estrogênio conjugado em altas doses.
Nos casos refratários e graves, há a opção da realização de procedimentos invasivos, como
a ablação endometrial, curetagem e até a histerectomia.

Veja para que isso serve na prática.

Na prática, qual o tratamento para SUA (de uma forma geral) que comumente vamos
utilizar?
Se o sangramento é de baixa a moderada intensidade, o uso de AINE por 3 a 5 dias
costuma trazer bons resultados. E, para isso, qualquer AINE pode ser utilizado. Geralmente
é prescrito ibuprofeno ou diclofenaco, pela facilidade de acesso e pelo baixo custo dessas
drogas. Além desses, um outro anti-inflamatório que é queridinho dos ginecologistas para
o tratamento de SUA é o ácido mefenâmico (famoso Ponstan).
No entanto, se a paciente apresenta sangramentos recorrentes, é comum instituir
o tratamento com anticoncepcional hormonal combinado, visto que o uso frequente de AINE
pode levar a complicações gástricas e renais. No caso de sangramento uterino de forte
intensidade, o ácido tranexâmico endovenoso é a principal droga que vai te ajudar, pois
é facilmente disponível nas emergências.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

2. Leiomioma uterino
Os leiomiomas, ou miomas, são tumores benignos monoclonais do músculo liso (miométrio),
contendo também tecido conjuntivo. São as neoplasias mais comuns nas mulheres, atingindo
cerca de ⅓ da população feminina. Na maioria das vezes são assintomáticos, sendo
diagnosticados como “incidentalomas” em exames de imagem. Porém, também podem ter
diversas manifestações clínicas, e são a principal causa de histerectomia no Brasil.
Podem ser classificados em subseroso, intramural e submucoso, de acordo com sua
localização, o que modifica a sintomatologia e também alguns métodos terapêuticos,
como veremos à frente.

Classificação dos miomas

2.1 Fatores de risco e de proteção ⚫


Como tumores estrogênio-dependentes, eles atingem basicamente mulheres na menacme
(pico entre a 3ª e 5ª década) e são relacionados a diversas causas de “sobrecarga de
estrogênio”, como a menarca precoce e nuliparidade.

Fatores de risco e de proteção

Fatores de risco Fatores protetores ⚫

História familiar Tabagismo

Raça negra Primiparidade precoce

Menarca precoce e nuliparidade

Hipertensão arterial

Uso de álcool

Obesidade

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

IMPORTANTE: o estrogênio e a progesterona estimulam o crescimento dos leiomiomas


uterinos. Existe muita confusão, pois o uso de progesterona pode reduzir o sangramento
vaginal, mas isso é apenas controle sintomático - não há redução em volume dessa
neoplasia.

2.2 Manifestações clínicas


Como já foi falado, na maior parte das vezes os miomas são assintomáticos (cuidado com
as pegadinhas!). Porém, quando existem sintomas, os principais são as alterações no
sangramento menstrual (aumento do fluxo e duração) e a dismenorreia (dor antes e durante
a menstruação).
Além disso, os leiomiomas intramurais ou submucosos podem estar associados à infertilidade
e, dependendo do seu tamanho, podem levar a um aumento do volume abdominal e comprimir
órgãos adjacentes, como bexiga e ureteres.

Obs.: o sangramento uterino anormal e infertilidade são duas manifestações relacionadas


aos miomas submucosos (ou ao menos com componente submucoso). Algumas questões
podem trazer uma paciente com mioma subseroso e infertilidade, o que quase sempre é
uma pegadinha, havendo outra causa para infertilidade. O mioma subseroso também não
causa sangramento.

2.3 Complicações
Degenerações ⚫
São alterações histológicas que os miomas podem sofrer, modificando muitas vezes sua
história clínica. Para as provas, você deve saber que a degeneração hialina é mais comum,
a degeneração rubra é a mais comum na gestação, e a degeneração sarcomatosa
(transformação em neoplasia maligna, leiomiossarcoma) é a mais grave, ocorrendo em 0,5%
dos casos, e, normalmente, no pós-menopausa.

Mioma parido
Um tipo especial de leiomiomas são os pediculados, que podem se originar das camadas
submucosa ou subserosa.
Os submucosos com crescimento exagerado do pedículo podem ser expelidos pelo canal
cervical, sendo então chamados de miomas paridos.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Mioma parido

2.4 Diagnóstico
O primeiro exame de imagem a ser solicitado é a USG-TV, sendo a ressonância magnética
(RM) melhor para avaliação da localização exata do tumor. O achado na USG-TV é de um
nódulo hipoecoico (imagem).

Mioma uterino

2.5 Conduta ⚫
Tópico importantíssimo para as provas, muitas vezes com questões polêmicas, já que não
há um protocolo exato de conduta para os miomas. A conduta pode ser conservadora,
medicamentosa ou cirúrgica, e a escolha deve considerar as manifestações clínicas

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

(existem? São graves?), a idade da paciente (está próxima à menopausa?), o desejo reprodutivo,
o risco cirúrgico e a vontade da mulher.

Conduta conservadora
Indicada em pacientes assintomáticas na perimenopausa ou com tumores pequenos, leve a
moderadamente sintomáticos. Isso ocorre porque os miomas costumam reduzir muito com a
diminuição drástica dos níveis de estrogênio após a menopausa.

Tratamento medicamentoso
O principal objetivo é o alívio dos sintomas em mulheres que não podem ou não desejam ser
submetidas a procedimentos cirúrgicos. Além disso, são utilizados em mulheres sintomáticas
na perimenopausa (em breve irá melhorar naturalmente) ou para reduzir o tamanho tumoral
e o sangramento no pré-operatório. Nesse caso, os enunciados trazem, normalmente,
mulheres com sangramento importante e com anemia, estando indicado o uso de
medicamentos antes da cirurgia.

Medicamentos que reduzem os miomas


Danazol, gestrinona e análogos ou antagonistas de GnRH. Os dois primeiros possuem efeito
antiestrogênico e androgênico, tendo como principais efeitos adversos o androgenismo (acne,
hirsutismo, etc.).
Já os análogos de GnRH são ainda mais efetivos (normalmente são usados no pré-operatório)
e agem dessensibilizando os receptores de GnRH na hipófise, após uma fase inicial
de hiperestímulo (conhecida como flare-up). Assim, inicialmente, eles aumentam a produção
de FSH e LH pela hipófise, elevando, consequentemente, a produção de estrogênio pelos
ovários, mas rapidamente há uma dessensibilização, causando o que chamamos de
menopausa farmacológica, com queda brusca nos níveis de estrogênio.
Os antagonistas de GnRH são drogas mais recentes e que possuem como vantagem
uma ação mais rápida e sem o efeito flare-up, gerando, desde o princípio, a menopausa
farmacológica. De qualquer forma, as duas classes possuem como principal efeito adverso
exatamente aqueles típicos da menopausa fisiológica, como os fogachos, redução da
massa óssea, atrofia epitelial, etc.

Tratamento cirúrgico
Indicado para as mulheres com boas condições cirúrgicas e sintomas moderados/intensos,
especialmente quando não estão na perimenopausa.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Qual procedimento indicar?


Devemos analisar cada caso individualmente, porém, de forma geral:
• Deseja engravidar + mioma submucoso = miomectomia histeroscópica (mais cobrada!);
• Deseja engravidar + mioma subseroso = miomectomia laparoscópica;
• M
últiplos miomas não pediculados + sem desejo de engravidar OU risco cirúrgico proibitivo,
OU que deseja preservar o útero = embolização de artéria uterina;
• P
role constituída + sintomas importantes = histerectomia via vaginal - se útero < 300 cm³ -, ou
abdominal em tumores maiores.

3. Adenomiose
Consiste na presença de tecido endometrial no miométrio, sendo considerada uma
“endometriose do miométrio”. No quadro clínico, destaca-se a dismenorreia grave e
progressiva, mas também é causa de SUA e até de infertilidade.

Adenomiose

Como você pode perceber, clinicamente, pode ser confundida com um mioma, ou até um
pólipo, sendo os exames de imagem fundamentais para o diagnóstico. A USG-TV mostra
imagens hipoecoicas heterogêneas no miométrio e a RM (melhor exame não invasivo)
evidencia a zona juncional mioendometrial (transição entre as camadas) irregular, com
espessura aumentada (> 12 mm).

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Imagens hipoecoicas heterogêneas no miométrio

Fiquem atentos, pois se perguntarem o diagnóstico definitivo da adenomiose, a resposta


é histopatológico.
A adenomiose pode ser tratada com os mesmos medicamentos usados nos leiomiomas,
já que também é uma doença estrogênio-dependente. Porém, o principal método terapêutico
é a histerectomia, o que é facilitado pelo fato da doença atingir mulheres acima de 40 anos,
normalmente sem desejo reprodutivo.

4. Pólipo endometrial
Consiste em lesões em relevo na cavidade endometrial, e seu quadro clínico é basicamente
o sangramento uterino anormal, com aumento de fluxo/duração da menstruação.
Mais raramente, pode causar infertilidade e dismenorreia.
O diagnóstico é feito com a USG-TV e o tratamento é quase sempre histeroscópico, com
visualização direta e polipectomia.

Diagnóstico definitivo do pólipo → histopatológico após sua retirada.

Pólipo endometrial

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

5. Endometriose
Consiste na presença de tecido endometrial fora do útero, atingindo de 5% a 10% das
mulheres em idade fértil (a minoria é sintomática). Os principais locais atingidos são, em
ordem decrescente, os ovários, ligamentos uterossacros e fundo de saco posterior, mas
pode atingir praticamente todos os órgãos, inclusive olhos, SNC e intestino (principal
localização extrapélvica).

5.1 Qual a patogênese da endometriose?


Assunto cobrado em prova, porém não totalmente compreendido. As principais teorias
que parecem explicar (em conjunto) o surgimento da doença são o refluxo menstrual
(menstruação retrógrada, atingindo cavidade peritoneal), a metaplasia celômica, uma
deficiência imunológica, e iatrogenia (procedimentos levariam o tecido endometrial a locais
inapropriados).

Você sabia?
A fisiopatologia da endometriose ainda é tema de discussão e apresenta várias teorias
baseadas em evidências clínicas e experimentais.
• Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada: foi observado que 90% das
mulheres apresentam líquido livre na pelve em época menstrual, sugerindo, assim,
que certo grau de refluxo tubário ocorra. Células endometriais, então, se implantarão
no peritônio e nos demais órgãos pélvicos, iniciando a doença. Como somente 10%
das mulheres apresentam endometriose, os implantes ocorreriam pela influência de
um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas
células desse local impróprio.
• T
eoria da metaplasia celômica: lesões de endometriose poderiam se originar diretamente
de tecidos normais mediante um processo de diferenciação metaplásica.
• T
eoria genética: predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas
a modificações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos,
hormonais, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas diversas formas.

5.2 Fatores de risco


Alguns fatores de risco da endometriose reforçam a teoria do refluxo menstrual, por estarem
associados a uma maior quantidade de perda sanguínea (fluxo menstrual aumentado, com
duração maior e menstruações com intervalo mais curto) e obstrução da saída, como a estenose
cervical. Quantidades maiores de sangue e obstrução da saída teoricamente aumentariam
o refluxo menstrual, o que é coerente com a principal teoria da patogênese da endometriose.
Outros fatores: história familiar, raça asiática e branca, menarca precoce/ nuliparidade, IMC
baixo e consumo elevado de álcool e café.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

5.3 Manifestações clínicas e diagnóstico


A tríade fundamental de sinais e sintomas são a dismenorreia progressiva, dispareunia
(dor no ato sexual) e infertilidade. Além disso, a endometriose pode ser causa de dor
pélvica crônica. É comum nas mulheres jovens, entre 25 e 40 anos.
O diagnóstico de certeza é através da análise histopatológica dos focos endometriais,
mas diversos exames não invasivos podem ser usados, especialmente a ultrassonografia
(preparo intestinal melhora a visualização) e a ressonância magnética (é o melhor exame
não invasivo). A laparoscopia é capaz de fechar o diagnóstico e é fundamental também
no tratamento da doença.
É importante ressaltar que o exame físico muitas vezes é descrito nos enunciados, com
nódulos em fundo de saco e ligamentos uterossacros palpáveis. Já o CA-125 é um
marcador tumoral que se eleva na maioria dos casos de endometriose moderada/grave,
tendo uma alta sensibilidade nesse contexto.
Contudo, sua especificidade é baixa (diversas outras doenças podem elevá-lo), por isso,
é útil basicamente para seguimento após o tratamento, exatamente como ocorre com
marcadores tumorais em vários tipos de câncer.

Questão 05
(FAMEMA - SP - 2021) Acerca de endometriose, assinale a opção correta.
a) Um bom marcador para o diagnóstico de endometriose é a dosagem de CA 125, que está
indicada para todas as mulheres que tenham dor pélvica crônica associada ao período
menstrual.
b) Endometriose deve ser considerada para todas as mulheres no menacme que apresentam
dismenorreia importante associada, ou não, a dispareunia de profundidade.
c) A endometriose caracteriza-se pela associação clínico-radiológica: muitas lesões
à ressonância magnética compatíveis com endometriose estão associadas a sintomas
mais intensos.
d) Histerectomia isolada é considerada tratamento de endometriose.

CCQ: Endometriose deve ser considerada para todas as mulheres


no menacme que apresentam dismenorreia importante
Saber reconhecer os principais sintomas da endometriose é fundamental. A endometriose
consiste na presença de tecido endometrial fora do útero, atingindo 5 a 10% das mulheres
em idade fértil (minoria é sintomática), e a tríade fundamental de sinais e sintomas
é: dismenorreia progressiva, dispareunia (dor no ato sexual) e infertilidade.
O CA-125 é um marcador tumoral, que se eleva na grande maioria dos casos
de endometriose moderada/grave, mas sua especificidade é baixa (diversas
outras doenças podem elevá-lo). Por isso, é útil basicamente para seguimento após
o tratamento.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

E esse tratamento deve ser individualizado. Em mulheres com doença leve/moderada


e que não desejam engravidar, podemos utilizar tratamento clínico com anticoncepcionais
orais (ACO) contínuos, DIU - Levonorgestrel, progestágenos cíclicos, danazol, gestrinona,
GnRH e AINE’s. Em mulheres que desejam engravidar ou em que a doença é grave,
o tratamento deve ser cirúrgico, especialmente com a laparoscopia e exérese de todos os
focos endometriais fora do útero.
Gabarito: alternativa B.

5.4 Conduta
Assim como no tratamento dos leiomiomas, a endometriose também possui uma conduta
variável, sem protocolos absolutos. Para as provas, divida as pacientes nos seguintes grupos:

Não desejam engravidar E a doença é leve/moderada


Tratamento clínico com anticoncepcionais orais (ACO) contínuos (mais usados), DIU -
levonorgestrel, progestágenos contínuos, danazol, gestrinona, GnRH e AINE’s. Nesses casos,
o objetivo é controlar os sintomas (que são leves) e, na maioria das vezes, os anticoncepcionais
(contínuos, sem interrupção cíclica) são suficientes. Lembrando que a endometriose é mais
uma doença estrogênio-dependente.

Desejam engravidar OU a doença é moderada/grave


Nesses casos, o tratamento deve ser cirúrgico, especialmente com a laparoscopia e exérese
de todos os focos endometriais. Atualmente, a maioria dos autores recomenda tratamento
medicamentoso por 6 meses após a laparoscopia e um segundo procedimento (second look)
nos casos refratários (permanece dor e/ou infertilidade).
É importante ressaltar que a presença dos endometriomas (cistos ovarianos causados pela
endometriose) impõe o tratamento cirúrgico com cistectomia, especialmente se houver
infertilidade, já que os medicamentos possuem efeitos limitados sobre eles.

Obs.: pacientes com infertilidade e sem sintomas álgicos ou endometriose moderada/grave


nos exames de imagem só devem ser submetidas ao tratamento cirúrgico após investigação
e exclusão de todas as outras possíveis causas de infertilidade.
IMPORTANTE: a endometriose ovariana possui um risco de aproximadamente 2,5% de
transformação maligna, sendo o carcinoma de células claras e o endometrioide os tipos
histológicos mais comuns.

Obs.: fique atento! Outro tópico abordado nas provas é a prescrição de terapia de reposição
hormonal (TRH) em pacientes com antecedente pessoal de endometriose. Nesses casos,
devemos prescrever estrogênio + progesterona, mesmo que elas sejam histerectomizadas.
A estrogenoterapia isolada é capaz de ativar focos antigos de endometriose, fazendo retornar
a sintomatologia álgica.

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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III

Teste seus conhecimentos

1) Qual tamanho de endométrio ao US indica investigação com histeroscopia?

R:

2) Qual a principal causa de SUA na menopausa?

R:

3) Qual a principal causa de SUA a ser excluída na menopausa?

R:

4) Qual a conduta para miomas em mulheres assintomáticas?

R:

5) Qual a tétrade clínica da endometriose?

R:
Respostas: 1. 4 mm em mulheres sem TRH e 8 mm em mulheres com TRH; 2. Atrofia endometrial (mulheres
sem TRH) e uso de TRH; 3. Câncer de endométrio; 4. Expectante; 5. Dismenorreia, dispareunia, dor pélvica
crônica e infertilidade.

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