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Hipotálamo Hipófise
GnRH FSH LH
CRF (fator liberador de corticotrofina) ACTH
GHRH (hormônio liberador do hormônio de crescimento) GH
TRH (hormônio liberador do TSH) TSH
PIF (fator inibidor da PRL) = dopamina PRL
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Portanto, a secreção de GnRH estimula a liberação de FSH e LH. No entanto, para isso ocorrer, o
GnRH precisa ser liberado de forma pulsátil. Conforme a amplitude e a frequência da pulsatilidade,
teremos um estímulo de secreção de FSH ou LH. Quando liberado com ALTA frequência e
BAIXA amplitude, teremos a secreção de FSH. Quando liberado com BAIXA frequência e ALTA
atitude, teremos a secreção de LH.
Entenda o porquê
Apenas as células da teca, externas no folículo, são vascularizadas, de maneira que são as
únicas com acesso ao colesterol plasmático, portanto, as únicas com capacidade de produzir
os primeiros esteroides da cascata. Sendo assim, cabe à teca produzir progesterona e
androgênios, os quais entram nas células da granulosa por difusão e, por ação da enzima
aromatase, se convertem em estradiol pela ação do FSH. A granulosa avascular converte
apenas os precursores que lhe são oferecidos pela teca.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Ciclo ovariano
O ciclo ovariano pode ser dividido em 2 ou 3 fases, a depender da referência bibliográfica. São elas:
Para compreender melhor a contra regulação do ciclo menstrual, preste atenção nos
seguintes conceitos:
Na fase folicular, vamos ter predominantemente os hormônios FSH, estrogênio e inibina B.
Nesta fase, como o próprio nome sugere, teremos um recrutamento folicular para a ovulação.
Na fase lútea, os hormônios predominantes são o LH, progesterona e inibina A. O estradiol e a
inibina A e B são os principais hormônios ovarianos reguladores da secreção de gonadotrofinas.
O FSH estimula a secreção de inibina B pelas células da granulosa, enquanto a inibina A é
secretada pelo corpo lúteo, sob controle de LH.
Obs.: para ficar fácil de lembrar:
• Inibina A: After ovulation (secretada pelas células do corpo lúteo sob controle do LH);
• Inibina B: Before ovulation (secretada pelas células da granulosa na fase folicular);
Fase folicular
Após a liberação do ovócito (ovulação), o folículo se reorganiza para formar o corpo lúteo ou
amarelo. A fase folicular inicia com a regressão do corpo lúteo do ciclo anterior. Ou seja, vamos
retomar o final do ciclo menstrual para poder compreender melhor o seu início (afinal, estamos
falando sobre CICLO, não é mesmo?): não havendo fecundação, o corpo lúteo vai regredir e
consequentemente vai haver queda da progesterona, estradiol e inibina A. Assim, teremos um
retrocontrole levando a um aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular e o início de
um novo ciclo menstrual. Com o estímulo do FSH, teremos o sinal para recrutamento folicular
e, obtendo-se um aumento do estrogênio e inibina B.
A seleção do folículo que irá ovular ocorre aproximadamente no 5º dia da fase folicular,
enquanto os outros folículos recrutados entram progressivamente em atresia. O folículo
selecionado será chamado de dominante. Os mecanismos da dominância folicular não estão
bem estabelecidos, mas estão relacionados ao maior número de receptores de FSH no
folículo dominante.
Com o pico de estradiol, teremos um pico do LH que, por sua vez, leva a ovulação, que
ocorre entre 32h-36h (ou 24h a 36h a depender da referência) após o início do aumento do
LH, e 10-12h após o seu pico.
Você sabia?
Estudos apontam que o folículo dominante é o que tem maior atividade da enzima
aromatase, que lhe permite maior produção de estradiol, maior número de receptores
de FSH e, paralelamente, faz com que passe a expressar receptores de LH também nas
células da granulosa.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Fase ovulatória
O marcador mais importante aqui é pico de LH, precedido pelo aumento rápido dos níveis
de estradiol (> 200 pg/ml por ±50 horas). O resultado é a ovulação.
O CCQ que você deve saber para sua prova é:
Fase lútea
Essa fase é fixa, com 14 dias, para grande maioria das mulheres. As células da granulosa
acumulam luteína, um pigmento amarelo que dá o nome à fase.
Há um aumento da progesterona, que junto com o estradiol e inibina A, suprimem as
gonadotrofinas. Esta fase é marcada pela progesterona e inibina A. A regressão do corpo
lúteo leva à queda dos níveis dessas substâncias e com a parada da inibição pela inibina A, o
FSH volta a elevar-se alguns dias antes da menstruação. A queda do estradiol e progesterona
reajusta os pulsos de GnRH pelo hipotálamo, e:
(FBHC-SE – 2018) Com relação ao ciclo menstrual normal, podemos afirmar que:
(A) Na primeira fase temos o recrutamento folicular devido à ação da progesterona.
(B) O FSH produzido pelo hipotálamo age no ovário levando ao recrutamento folicular.
(C) Na primeira fase do ciclo menstrual existe formação do corpo lúteo.
(D) A queda da progesterona na segunda fase do ciclo menstrual leva à menstruação.
(E) O ciclo bifásico é anovulatório.
Fase menstrual
Representa o término da vida funcional do corpo lúteo, com redução dos níveis de estrogênio
e progesterona. Ocorrem reações vasomotoras que levam à isquemia e perda de tecido.
Ocorre o sangramento.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Na fase lútea, regida pela progesterona, ele perde tais características e torna-se espesso e viscoso.
O ciclo normal
• Duração do ciclo: 21 a 35 dias;
• Duração do fluxo: 2 a 6 dias;
• Perda sanguínea: 20 ml - 60ml;
• Fases do ciclo uterino: menstrual, proliferativa e secretora;
• Fases do ciclo ovariano: folicular, ovulatória (alguns autores suprimem essa fase) e lútea.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Além das faixas de normalidades desse ciclo, existem alguns conceitos que podem aparecer
na sua prova, mas que, muitas vezes, alguns são usados de maneira equivocada até mesmo
entre especialistas.
• Dismenorreia: menstruação acompanhada de fenômenos dolorosos;
• Oligomenorreia: pouca frequência das menstruações (intervalo > 35 dias, ou seja, ciclos longos);
• Polimenorreia: aumento da frequência das menstruações (intervalos de 15 dias, ou seja,
ciclos muito curtos);
• Amenorreia: ausência de menstruação por 6 meses ou 3 ciclos;
• Hipomenorreia: fluxo menstrual reduzido (< 20 ml);
• Hipermenorreia/ menorragia: fluxo menstrual aumentado (> 60 ml);
• Metrorragia: sangramentos uterinos irregulares fora do período menstrual;
• Climatério: período compreendido entre os primeiros indícios de falha ovariana pré-
menopausa até os 65 anos.
Para finalizarmos, não deixe de utilizar o efeito-teste para estudar o ciclo menstrual através
da imagem a seguir. Sugiro que você escreva as etapas do ciclo e faça revisões a partir da
imagem e veja exatamente qual é o ponto que deve ser reestudado.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
2) Como é a pulsatilidade do
GnRH na fase lútea? R:
4) Quais os hormônios
R:
predominantes na fase lútea?
Gabarito: 1) Alta frequência e baixa amplitude; 2) Baixa frequência e alta amplitude; 3) FSH, estrogênio, inibina B; 4) LH,
progesterona, inibina A.
Definição
Primeiramente devemos entender a classificação e definição das amenorreias:
• Amenorreia primária: ausência de menstruação aos 14 anos sem caracteres sexuais secundários,
ou aos 16 anos com caracteres sexuais secundários.
• Amenorreia secundária: ausência de menstruação por 6 meses ou por um período equivalente
a três ciclos habituais, em uma mulher que menstruava previamente.
I) (uterovaginal): endométrio;
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Compartimentos da amenorreia.
Amenorreias primárias
Em geral, são resultados de alguma anormalidade genética ou anatômica. Entretanto, muitas
causas de amenorreia secundária também podem se apresentar como amenorreia primária.
Se este teste vier negativo (ou seja, administramos GnRH, porém não houve aumento do LH e
FSH) pensamos em um problema na hipófise. Pois, ao administrar GnRH, estamos garantindo que
a hipófise está recebendo o estímulo necessário para a produção das gonadotrofinas. Porém, se
mesmo recebendo o estímulo ela não foi capaz de produzir LH/FSH, então o problema é hipofisário.
Se o teste vier positivo (administramos GnRH e consequentemente temos aumento do LH
e FSH), o problema deve estar no hipotálamo. Mas como assim? Simplificando: quando
fornecemos um estímulo com GnRH, esperamos um aumento do LH e FSH. Se ao receber um
estímulo com GnRH, o LH e FSH não se alterarem, então o problema está na hipófise, pois
ela não produziu esses hormônios mesmo recebendo o estímulo necessário de GnRH (como
explicado anteriormente).
Por outro lado, se ao fornecer GnRH os valores de LH e FSH subirem, então temos uma hipófise
funcionando adequadamente! Ela só não estava produzindo esses hormônios por não estar
recebendo o estímulo de GnRH do hipotálamo, mas ao receber o GnRH que fornecemos, ela
mostrou que consegue produzir adequadamente o LH/FSH! Portanto, nesse caso, o problema
deve estar ao nível do hipotálamo.
Caracteres sexuais presentes: se a paciente possui caracteres sexuais secundários presentes,
a função hormonal está adequada (pois eles necessitam obrigatoriamente de estímulo
hormonal para se desenvolverem). Então, se ela tem o estímulo hormonal adequado, por que
ela não menstruou? Ora, ela pode ter algo obstruindo o trato de saída ou algum problema
anatômico uterovaginal. A inspeção é o primeiro exame a ser realizado, para avaliar a presença
da vagina e excluir o hímen imperfurado. Se a vagina for ausente ou curta, pensamos em
anomalias müllerianas e pseudo-hermafroditismo masculino. Nesse caso, vamos solicitar o
cariótipo da paciente e exames de imagem pélvicos.
Principais causas
Aqui é importante lembrarmos que a genitália interna da mulher deriva dos ductos de Müller
e que a ausência do cromossomo Y leva à formação das gônadas femininas. Muitas causas
gonadais derivam de erros nesse processo de formação.
As provas de Residência e Revalidação não costumam ser muito específicas quando abordam
essas síndromes que vamos comentar. Porém, vale a pena conhecer um pouco de cada uma
delas, sendo suficiente para você acertar as questões nas provas.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Síndrome de Turner
A principal causa de amenorreia primária é a disgenesia gonadal, mais especificamente a
Síndrome de Turner. Cursa com ovários em fita e cariótipo 45 X0. As pacientes acometidas
possuem, além da amenorreia primária, baixa estatura, presença de hipertelorismo, pescoço
alado e infantilismo sexual (a genitália é feminina e útero, vagina e trompas estão presentes,
porém, infantilizados). Pode se associar a diabetes mellitus, tireoidite de Hashimoto, hipertensão
arterial, algum deficit cognitivo e uma série de distúrbios autoimunes.
Síndrome de Swyer
É uma síndrome rara em que a mulher possui cariótipo XY. Ela apresenta genitália interna
e externa feminina com testículos fibrosados. É uma entidade geneticamente heterogênea,
caracterizada pelo fenótipo feminino com estatura normal em indivíduos com cariótipo 46 XY
e gônadas disgenéticas, com risco elevado para o desenvolvimento de tumores gonadais.
A etiologia é controversa, e sugere-se mutação no gene SRY, porém há discussões acerca de
herança recessiva ligada ao X ou, ainda, de participação de genes autossômicos. O diagnóstico
é usualmente feito por ocasião da puberdade, devido a amenorreia primária, em indivíduos
com sexo genital externo feminino sem ambiguidade, dutos genitais internos femininos (útero,
trompas e porção superior da vagina), os quais podem ter as dimensões um pouco reduzidas
ou infantis, além de gônadas disgenéticas.
A estatura é normal ou elevada, porém com proporções eunucoides e desenvolvimento mamário
escasso ou ausente. A pilificação axilar e pubiana, em geral, estão presentes e em quantidade
normal, não sendo observados dismorfismos como os da síndrome de Turner. As gonadotrofinas
encontram-se elevadas, enquanto os níveis de estrógeno e testosterona estão reduzidos.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Possui cariótipo 46 XY, mas um gene impede a função normal do receptor androgênico (não
deixando masculinizar a genitália externa), levando ao desenvolvimento de fenótipo feminino
com vagina em fundo cego, sem genitália interna e testículos intra-abdominais. A retirada
desses testículos é obrigatória (orquidectomia), devido à incidência aumentada de tumores
malignos nessas pacientes.
A clínica é marcada por, além da amenorreia primária, a paciente possuir vagina curta, mamas
pequenas, ausência de útero e ausência de pelos (ou pelos escassos).
Na síndrome de insensibilidade aos androgênios, as pacientes têm cariótipo masculino, fenótipo
feminino e, embora produzam testosterona e diihidrotestosterona, não desenvolvem genitais ou
caracteres sexuais masculinos. Como as células de Sertoli produzem hormona antimülleriana,
não há desenvolvimento dos ductos müllerianos.
A localização dos testículos na síndrome de insensibilidade aos androgênios é altamente
variável. As gônadas estão geralmente fibrosadas e atróficas e podem ter pequenas
dimensões. Os testículos podem se localizar no canal inguinal, sublabiais ou intra-abdominais.
Devido ao risco de transformação maligna, deve-se realizar gonadectomia.
A vagina termina em fundo cego. A pilosidade axilar e da região púbica é escassa.
O desenvolvimento mamário é normal devido ao aumento dos níveis de estrogênio convertidos
pela aromatase ou ao aumento dos níveis de testosterona. As mulheres adultas com síndrome
de insensibilidade aos androgênios são geralmente mais altas do que as outras mulheres, mas
mais baixas do que os homens.
Entenda o porquê
Relembrando a embriologia normal…
→ Até a 6ª semana de gestação, o embrião tem gônadas e genitais externos indiferenciados
e bipotenciais, assim como dois conjuntos de ductos genitais internos: os ductos de Wolff
e os ductos de Müller.
→ Na 7ª semana do desenvolvimento embrionário, o gene SRY do cromossomo Y vai
determinar a diferenciação das gônadas em testículos e a produção de células de Sertoli
e Leydig.
→ A partir da 8ª semana de gestação, nos embriões masculinos o gene dos receptores de
androgênio começa a ser expresso.
→ Na 9ª semana os testículos começam a segregar testosterona, através das células
de Leydig fetais, que levam à diferenciação dos ductos de Wolff em epidídimos, canais
deferentes e vesículas seminais.
→ A 5-alfa-redutase tipo 2 produz um poderoso androgênio a partir da testosterona, a
diihidrotestosterona, que atua nos receptores de androgênio e estimula a diferenciação
dos primórdios dos genitais masculinos externos.
→ Simultaneamente, as células de Sertoli produzem a hormona antimülleriana, resultando
na regressão dos órgãos reprodutores femininos, que formariam o útero, trompas de
Falópio e terço superior da vagina.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Síndrome de Savage
Caracterizada pela resistência ovariana à ação das gonadotrofinas, não havendo desenvolvimento
dos caracteres sexuais secundários quando for de origem primária. Geralmente a síndrome de
resistência ovariana (ou de Savage) é decorrente de alteração ao nível de receptor ou pós-receptor
das gonadotrofinas. Essas pacientes apresentam amenorreia primária hipergonadotrófica e
desenvolvimento variável de características sexuais secundárias.
Pode ocorrer por motivo adquirido e, nesses casos, o desenvolvimento é normal até o
momento do evento que causou a resistência (ocasionando amenorreia secundária). É um
diagnóstico diferencial de falência ovariana precoce (FOP). Porém, como tratamento de FOP
e da Síndrome de Savage são iguais (reposição hormonal), na maioria das vezes não vamos
diferenciar esse quadro na prática.
Síndrome de Kallmann
A Síndrome de Kallmann caracteriza-se por um quadro de amenorreia devido a deficiência de
GnRH – hipogonadismo hipogonodotrófico – com a associação de anosmia. Constitui uma doença
rara genética com várias formas hereditárias, em que mutações encontradas em 11 genes, que
codificam proteínas responsáveis pelo desenvolvimento neuronal, provocam a ausência de
desenvolvimento do bulbo e traco olfativo, assim como a migração de neurônios GnRH até o
hipotálamo. O fenótipo pode ser muito variável, dependendo dos genes implicados. É a causa
hipotalâmica é a mais cobrada pelas bancas.
Para fixar: é uma doença genética congênita caracterizada por hipogonadismo hipogonadotrófico
por deficiência de GnRH. Cursa com amenorreia, anosmia e cegueira para cores.
Para finalizar, memorize a seguinte sequência para a investigação de amenorreias primárias:
Amenorreias Secundárias
Investigação das amenorreias secundárias
O primeiro exame a ser solicitado é o beta hCG para afastar gestação, sendo essa a causa
mais comum de amenorreia secundária.
Se resultado negativo, seguimos para tentar descartar causas secundárias de amenorreia.
Para isso, deve ser solicitado TSH (doenças tireoidianas) e prolactina (hiperprolactinemia/
prolactinoma), sempre os dois ao mesmo tempo! Pois um hipotireoidismo, por exemplo,
pode levar a um aumento da prolactina. É preciso avaliar os dois concomitantemente.
Descartada gestação e causas secundárias, deve ser realizado o teste da progesterona, que
consiste na administração de 5 mg a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 a
10 dias. Decorridos 2 a 7 dias do fim da administração, se ocorrer hemorragia de privação, o
teste será considerado positivo e temos como diagnóstico anovulação, sendo a síndrome dos
ovários policísticos a causa mais comum de amenorreia secundária quando excluída a gestação.
Podemos concluir também que existem níveis adequados de estrogênios endógenos para estimular
a proliferação endometrial e que o trato genital é competente. O que faltava era a progesterona.
Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é considerado negativo (o problema não é
falta de progesterona, pois demos esse hormônio e mesmo assim a paciente não sangrou)
e vamos para o próximo passo da investigação.
Podemos então realizar o teste de estrogênio + progesterona administrando estrogênio
por 21 dias para induzir proliferação endometrial, com adição de progesterona nos últimos
5 dias.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
2) TSH + prolactina;
3) Teste da progesterona;
4) Teste do estrogênio;
5) FSH;
6) Teste do GnRH.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
(HEJSN-ES – 2019) Caso uma mulher se encontre em amenorreia, é correto afirmar que
quando o teste da progesterona:
(A) É positivo, sugere que ocorreu ovulação.
(B) É positivo, implica em bom nível estrogênico circulante.
(C) É negativo, implica em anormalidade do trato genital inferior.
(D) É positivo após a administração de estrogênio, indica fator uterino.
(E) Persiste negativo após administração de estrogênio, sugere agenesia de útero.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Diagnósticos
Agora vamos detalhar alguns diagnósticos possíveis que as bancas gostam de cobrar:
Hiperprolactinemia
Caso a dosagem de prolactina venha aumentada,
devemos solicitar uma ressonância magnética de sela
túrcica para investigação da existência de tumores,
sendo o prolactinoma o mais comum, responsável por
50% dos adenomas hipofisários.
Inicialmente o tratamento é clínico com agonista
dopaminérgico, sendo a mais usada a cabergolina.
A cirurgia fica reservada para casos refratários ou
com sintomas mecânicos do tumor mesmo após o
uso de agonistas dopaminérgicos.
Tumor hipofisário.
Síndrome de Asherman
A Síndrome de Asherman, também referida como adesões intrauterinas (AIU), é uma
condição uterina adquirida que ocorre na presença de cicatrizes (adesões/sinéquias) dentro
do útero e/ou do colo. Pode ser causa de distúrbios menstruais, infertilidade e anormalidades
placentárias. Os fatores de risco para a Síndrome de Asherman podem incluir miomectomia,
curetagens, cesárea, dentre outros.
Ou seja, deve ser lembrada principalmente em mulheres que realizaram manipulação uterina,
como, por exemplo a curetagem (principal quadro clínico cobrado nas provas sobre essa
síndrome!). O tratamento é feito com histeroscopia com lise de aderências.
Sinéquias uterinas .
Síndrome de Sheehan
Resultante da necrose hipofisária decorrente de hemorragias importantes no parto, a síndrome
de Sheehan, também conhecida como necrose pituitária pós-parto, refere-se ao desenvolvimento
de hipopituitarismo em consequência da necrose da hipófise. Este evento é, habitualmente,
precipitado por hemorragia uterina maciça durante o parto e/ou no período pós-parto.
Devido a relações anatômicas, a hipófise anterior é mais frequentemente lesada, resultando
em deficit do hormônio de crescimento, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hipoprolactinemia,
e hipogonadismo secundário.
A clínica mais sugestiva consiste na história de hemorragia pós-parto e subsequente agalactia
e amenorreia.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Fisiopatologia
Existem diversas teorias que provavelmente contribuem para a gênese da doença e são cobradas
em provas. As duas principais são:
Escala de Ferriman.
Diagnóstico
Os critérios de Rotterdam são os mais usados para o diagnóstico da SOP. Consistem nos 3 pontos
abaixo, sendo que a presença de 2 deles já fecha o diagnóstico:
• Oligo ou anovulação;
• Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial;
• Ovários policísticos à USG: 12 ou mais folículos medindo 2 mm a 9 mm de diâmetro, ou volume
ovariano maior que 10 cm³.
É importante notar que a presença de ovários policísticos na USG não é obrigatória para o
diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos, apesar do nome antigo da doença.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Tratamento
A SOP é uma doença multissistêmica, estreitamente relacionada com a obesidade e resistência
insulínica, o que faz com que tais pacientes possuam maior risco cardiovascular global.
Nesse cenário, é fundamental orientar mudanças de estilo de vida, estimular a perda ponderal, além
do tratamento de possíveis comorbidades, como diabetes e hipertensão arterial. O tratamento
bem-sucedido da obesidade muitas vezes é suficiente para reversão do quadro de SOP.
Para o tratamento específico do hirsutismo, podemos indicar o uso de anticoncepcionais
orais (contendo acetato de ciproterona ou drospirenona), finasterida ou/e espironolactona.
Mas, para determinarmos a conduta geral, é fundamental dividirmos as pacientes a partir da
seguinte pergunta:
A paciente deseja engravidar?
Caso não, o melhor tratamento é o uso dos anticoncepcionais orais ou progestágeno cíclico
na segunda metade do ciclo menstrual. Essas medicações regularizam o ciclo e combatem
as alterações hormonais e laboratoriais típicas da doença.
Já aquelas mulheres que desejam engravidar devem receber indutores de ovulação, como o
clomifeno e as gonadotrofinas (2ª opção). O letrozol é um inibidor da aromatase, que já é
considerado por muitos como primeira linha de tratamento na SOP (indução de ovulação),
apesar de ainda ser um uso não regulamentado (off label).
Além disso, a metformina vem ganhando cada vez mais espaço, não só como tratamento
de diabetes tipo 2, mas também como tratamento da infertilidade de pacientes com SOP,
independentemente da presença do diabetes. Atualmente, já é o medicamento de escolha
em caso de refratariedade ao clomifeno (os dois devem ser associados).
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
• Intervalo: 21 a 35 dias;
• Duração: 2 a 6 dias;
• Fluxo: 20 ml a 60 ml.
Existem diversos nomes utilizados para cada tipo de alteração, como menorragia, metrorragia,
hipermenorreia, etc., porém, essas definições não são unificadas e geram muita confusão.
Por isso, vamos deixar uma tabela abaixo para consulta, mas atualmente esses termos não são
mais recomendados e o ideal é que as alterações sejam descritas para evitar qualquer confusão
com nomenclaturas diferentes. Ex.: fluxo menstrual aumentado, com duração e intervalo normais.
Então, anote aí: SUD consiste em um sangramento anormal causado por uma ação anormal
hormonal no endométrio, na maioria das vezes relacionado à anovulação, portanto, por um
estímulo constante de estrogênio sem contraposição da progesterona. O diagnóstico de SUD
é de exclusão, caso não seja encontrada nenhuma causa orgânica para o sangramento. Se
houver uma causa orgânica, por exemplo, um mioma, não podemos chamar de SUD, mas sim de
sangramento uterino anormal (SUA). Ou seja, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é SUD.
• Infância: corpo estranho, infecções, puberdade precoce, abuso sexual, sarcoma botrioide
(massa “em cacho de uva”), tumor ovariano produtor de hormônios, etc.
Porém, a causa mais importante, por ser a mais grave, é o câncer de endométrio. Por isso,
toda mulher após a menopausa com sangramento ginecológico deve ser investigada com
USG-TV para avaliação da espessura endometrial.
Endométrio espesso (> 4-5 mm em mulher que não está em uso de TRH, ou > 8 mm em
usuárias de TRH) = indicação de histeroscopia com biópsia dirigida.
Caso a suspeita de câncer de endométrio seja forte (múltiplos fatores de risco), a histeroscopia
pode ser indicada, sem necessidade da ultrassonografia. Memorize isso!
Existe uma forma bem fácil de lembrar das causas de SUA, por meio da classificação
“PALM-COEIN”, veja só:
Vamos ver algumas questões sobre esse assunto para entendermos como ele é cobrado.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Tratamento
A conduta no SUA envolve, obviamente, o tratamento da causa base, variando desde o uso de
anticoncepcionais orais (ACO) na SOP até a quimioterapia/radioterapia no câncer de colo invasivo.
Porém, nem sempre o tratamento da causa é 100% eficaz, restando ao ginecologista o
controle do sintoma que, muitas vezes, é um sangramento moderado/intenso, podendo causar
anemia ou até mesmo constituir uma emergência médica com instabilidade hemodinâmica.
Para controle sintomático, existem as seguintes opções:
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Na prática, qual o tratamento para SUA (de uma forma geral) que comumente vamos
utilizar?
Leiomioma uterino
Os leiomiomas, ou miomas, são tumores benignos monoclonais do músculo liso (miométrio),
contendo também tecido conjuntivo. São as neoplasias mais comuns nas mulheres, atingindo
cerca de ⅓ da população feminina.
Na maioria das vezes são assintomáticos, sendo diagnosticados como “incidentalomas” em
exames de imagem. Porém, também podem ter diversas manifestações clínicas e são a
principal causa de histerectomia no Brasil.
Podem ser classificados em subseroso, intramural e submucoso, de acordo com sua localização,
o que modifica a sintomatologia e também alguns métodos terapêuticos, como veremos à frente.
Hipertensão arterial
Uso de álcool
Obesidade
Manifestações clínicas
Como já foi falado, na maior parte das vezes os miomas são assintomáticos (cuidado com as
pegadinhas!). Porém, quando existem sintomas, os principais são as alterações no sangramento
menstrual (aumento do fluxo e duração) e a dismenorreia (dor antes e durante a menstruação).
Além disso, os leiomiomas intramurais ou submucosos podem estar associados à infertilidade
e, dependendo do seu tamanho, podem levar a um aumento do volume abdominal e
comprimir órgãos adjacentes, como bexiga e ureteres.
OBS: o sangramento uterino anormal e infertilidade são duas manifestações relacionadas
aos miomas submucosos (ou ao menos com componente submucoso). Algumas questões
podem trazer uma paciente com mioma subseroso e infertilidade, o que quase sempre é
uma pegadinha, havendo outra causa para infertilidade. O mioma subseroso também não
causa sangramento.
Complicações
Degenerações
São alterações histológicas que os miomas podem sofrer, modificando muitas vezes
sua história clínica. Para as provas, você deve saber que a degeneração hialina é mais
comum, a degeneração rubra é a mais comum na gestação e a degeneração sarcomatosa
(transformação em neoplasia maligna, leiomiossarcoma) é a mais grave, ocorrendo em 0,5%
dos casos e, normalmente, no pós-menopausa.
Mioma parido
Tipo especial de leiomiomas, são os pediculados, podem se originar das camadas submucosa
ou subserosa. Os submucosos com crescimento exagerado do pedículo podem ser expelidos
pelo canal cervical, sendo então chamados de miomas paridos.
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Diagnóstico
O primeiro exame de imagem a ser solicitado é a USG-TV, sendo a ressonância magnética
(RM) melhor para avaliação da localização exata do tumor. O achado na USG-TV é de um
nódulo hipoecoico (imagem).
Mioma uterino.
Conduta
Tópico importantíssimo para as provas, muitas vezes com questões polêmicas, já que não
há um protocolo exato de conduta para os miomas. A conduta pode ser conservadora,
medicamentosa ou cirúrgica, e a escolha deve considerar as manifestações clínicas (existem?
São graves?), a idade da paciente (está próxima à menopausa?), o desejo reprodutivo, o risco
cirúrgico e a vontade da mulher.
Conduta conservadora
Indicada em pacientes assintomáticas ou com tumores pequenos leves, ou moderadamente
sintomáticos em mulheres na perimenopausa. Isso ocorre porque os miomas costumam
reduzir demais com a diminuição drástica dos níveis de estrogênio após a menopausa.
Tratamento medicamentoso
O principal objetivo é o alívio dos sintomas em mulheres que não podem ou não desejam
ser submetidas a procedimentos cirúrgicos. Além disso, são utilizados em mulheres
sintomáticas na perimenopausa (em breve irá melhorar naturalmente) ou para reduzir o
tamanho tumoral e o sangramento no pré-operatório. Neste caso, os enunciados trazem,
normalmente, mulheres com sangramento importante e com anemia, estando indicado o
uso de medicamentos antes da cirurgia.
Os antagonistas de GnRH são drogas mais recentes e que possuem como vantagem
uma ação mais rápida e sem o efeito flare-up, gerando, desde o princípio, a menopausa
farmacológica. De qualquer forma, as duas classes possuem como principal efeito adverso
exatamente aqueles típicos da menopausa fisiológica, como os fogachos, redução da massa
óssea, atrofia epitelial, etc.
Tratamento cirúrgico
Indicado para as mulheres com boas condições cirúrgicas e sintomas moderados/intensos,
especialmente quando não estão na perimenopausa.
Adenomiose
Consiste na presença de tecido endometrial no miométrio, sendo considerado uma
“endometriose do miométrio”. No quadro clínico, destaca-se a dismenorreia grave e
progressiva, mas também é causa de SUA e até infertilidade.
Adenomiose.
Como você pode perceber, clinicamente pode ser confundido com um mioma ou até um
pólipo, sendo os exames de imagem fundamentais para o diagnóstico. A USG-TV mostra
imagens hipoecoicas heterogêneas no miométrio e a RM (melhor exame não invasivo)
evidencia a zona juncional mioendometrial (transição entre as camadas) irregular, com
espessura aumentada (> 12 mm).
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Pólipo endometrial
São lesões em relevo na cavidade endometrial e seu quadro clínico é basicamente o sangramento
uterino anormal, com aumento de fluxo/duração da menstruação. Mais raramente, pode causar
infertilidade e dismenorreia.
O diagnóstico é feito com a USG-TV e o tratamento é quase sempre histeroscópico, com
visualização direta e polipectomia.
Diagnóstico definitivo do pólipo → histopatológico após sua retirada.
Pólipo endometrial.
Endometriose
Consiste na presença de tecido endometrial fora do útero, atingindo 5% a 10% das mulheres em
idade fértil (a minoria é sintomática). Os principais locais atingidos são, em ordem decrescente,
os ovários, ligamentos uterossacros e fundo de saco posterior, mas podem atingir praticamente
todos os órgãos, inclusive olhos, SNC e intestino (principal localização extrapélvica).
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Ciclo menstrual e seus distúrbios I, II, III
Você sabia?
A fisiopatologia da endometriose ainda é tema de discussão e apresenta várias teorias
baseadas em evidências clínicas e experimentais.
• Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada: foi observado que 90% das mulheres
apresentam líquido livre na pelve em época menstrual, sugerindo, assim, que certo grau
de refluxo tubário ocorra. Células endometriais, então, se implantarão no peritônio e
nos demais órgãos pélvicos, dessa forma, iniciando a doença. Como somente 10%
das mulheres apresentam endometriose, os implantes ocorreriam pela influência de
um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas
células desse local impróprio.
Fatores de risco
Alguns fatores de risco da endometriose reforçam a teoria do refluxo menstrual por estarem
associados a uma maior quantidade de perda sanguínea (fluxo menstrual aumentado, com
duração maior e menstruações com intervalo mais curto) e obstrução da saída, como a estenose
cervical. Quantidades maiores de sangue e obstrução da saída teoricamente aumentariam o
refluxo menstrual, o que é coerente com a principal teoria da patogênese da endometriose.
Outros fatores: história familiar, raça asiática e branca, menarca precoce/ nuliparidade, IMC
baixo e consumo elevado de álcool e café.
É importante ressaltar que o exame físico muitas vezes é descrito nos enunciados, com
nódulos em fundo de saco e ligamentos uterossacros palpáveis. Já o CA-125 é um marcador
tumoral, que se eleva na maioria dos casos de endometriose moderada/grave, tendo uma
alta sensibilidade nesse contexto.
Contudo, sua especificidade é baixa (diversas outras doenças podem elevá-lo), por isso
são úteis basicamente para seguimento após o tratamento, exatamente como ocorre com
marcadores tumorais em vários tipos de câncer.
Conduta
Assim como o tratamento dos leiomiomas, a endometriose também possui uma conduta
variável, sem protocolos absolutos. Para as provas, divida as pacientes nos seguintes grupos:
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