QUESTIONÁRIO SENSORIAL PARA PACIENTES COM TEA

INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTONIO CARLOS

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

Nome do paciente:__________________________________________________________

Idade:____________ Gênero: Masculino Feminino Outro

Data de nascimento:_________________

Responsável:______________________________________________________________

Atendido por:_______________________________________________________________

Data:___________________

Frequentemente

Ocasionalmente

Raramente
Sempre

Nunca
A-AUDIÇÃO

Cantarola, assobia, canta ou faz outros barulhos por

sentir prazer ao fazê-los
Assusta facilmente com ruídos inesperados ou altos
(por exemplo: aspirador de pó, latido de cachorro,
secador de cabelo, telefone tocando)
Fica distraído se houver muito barulho ao redor

Não percebe quando meu nome é chamado

Usa estratégias para abafar os sons (por exemplo:

fechar a porta, tampar os ouvidos ou usar protetores
de ouvido)
Fica longe de ambientes barulhentos

Pede para pessoas repetirem o que disseram

Acha difícil trabalhar com ruído de fundo (por

exemplo: ventilador, rádio)
 Frequentemente

Ocasionalmente

Raramente
Sempre

Nunca
C-TATO

Se afasta quando alguém chega muito próximo

Se incomoda com toques
Irrita-se durante tarefas de higiene (por exemplo:
luta ou chora para cortar o cabelo, lavar o rosto ou
escovar os dentes)
Irrita-se quando vai ao dentista
Não gosta de se sentir molhado
Consciência de dor e temperatura diminuída
Sente necessidade de tocar objetos para sentir a
textura

Frequentemente

Ocasionalmente

Raramente
Sempre

Nunca

B-VISÃO
Prefere ficar no escuro

Feliz ou confortável por estar no escuro

Demonstra desconforto ou evita luzes brilhantes (por

exemplo: esconde-se do sol através da janela do carro
Incomoda-se com luzes brilhantes, depois que outras
crianças já se adaptaram.
Mantenho as cortinas fechadas durante o dia quando
estou em casa
Fico incomodado quando vejo muito movimento ao
meu redor (por exemplo: em um shopping
movimentado)
 Frequentemente

Ocasionalmente

Raramente
Sempre

Nunca
D-GUSTAÇÃO E OLFATO

Tem ânsia de vômito com utensílios na boca

Evita certos sabores ou cheiros

Se incomoda com diferentes texturas de alguns

alimentos. Enumere:

Mastiga ou lambe objetos não comestíveis

Coloca objetos na boca (por exemplo: lápis, unhas,

dedos)
Sai ou vai para outro lugar quando sente algum
cheiro forte (por exemplo: produtos de limpeza,
perfume, velas)
Gosta de pimenta

Gosta de ficar próximo de pessoas que usam

perfume
Não gosta de gostos doces ou de menta
Frequentemente

Ocasionalmente

Raramente
Sempre

Nunca

E-MOVIEMENTO DO CORPO

Matem a cabeça ereta, mesmo quando se curva ou

se apóia (por exemplo, matem uma posição rígida
quando sentado)
Balanceia inconscientemente na cadeira/ carteira/
chão
Procura oportunidades para cair sem se preocupar
com sua segurança pessoal
Parece gostar de cair
 Fica irritado quando fica muito tempo parado

Frequentemente

Ocasionalmente

Raramente
Sempre

Nunca
F- EMOCIONSAL/SOCIAL

Parece ansioso

É teimoso e não coopera

Tem ataque birra

Chora facilmente

Sério demais

Não expressa emoções

Sensível a críticas

Observações:__________________________________________________________________
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 Para a realização deste questionário foi usado como referência:

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5366655/mod_folder/content/0/Peril%20Sensorial
%201.pdf?forcedownload=1

Acadêmicos:

Gláuquia Verônica Silva Mota

Juliana Porto Silva

Matheus Costa Menezes

Maria Fernanda Cavalini Pedro

Nubia Tavares da Costa

Vitcoria Hadria de Sousa Lima