COVID-19: Gestão em adultos hospitalizados

INTRODUÇÃO

Coronavírus são importantes patógenos humanos e animais. No final de 2019, um novo

coronavírus foi identificado como a causa de um conjunto de casos de pneumonia em
Wuhan, uma cidade na província de Hubei, na China. Espalhou-se rapidamente, resultando
em uma pandemia global. A doença é designada COVID-19, que significa doença coronavírus
2019 . O vírus que causa o COVID-19 é designado síndrome respiratória aguda grave
coronavírus 2 (SARS-CoV-2).
Este tema discutirá a gestão do COVID-19 em adultos hospitalizados. Nossa abordagem para
a gestão hospitalar evolui rapidamente à medida que os dados clínicos emergem. Os
médicos devem consultar seus próprios protocolos locais para a gestão, o que pode diferir
da nossa abordagem. A orientação provisória foi emitida pela Organização Mundial da
Saúde e, nos Estados Unidos, pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças e pelo
Painel de Diretrizes de Tratamento dos Institutos Nacionais de Saúde COVID-19. Ligações com
essas e outras diretrizes relacionadas da sociedade são encontradas em outros lugares.
A gestão dos pacientes com COVID-19 em domicílio e ambiente ambulatorial é discutida em
detalhes em outros lugares.
A epidemiologia, as características clínicas, o diagnóstico e a prevenção do COVID-19 são
discutidos em detalhes em outros lugares.

AVALIAÇÃO

Nosso objetivo na avaliação de pacientes hospitalizados com COVID-19 documentado ou

suspeito é avaliar as características associadas à doença grave (tabela 1) e identificar
disfunção de órgãos ou outras comorbidades que possam complicar a terapia potencial. O
diagnóstico do COVID-19 é discutido em detalhes em outros lugares.
Essa abordagem de avaliação reflete a prática da nossa instituição, que foi estabelecida com
contribuição interdisciplinar. Embora verifiquemos vários testes laboratoriais para avaliar
pacientes com COVID-19 documentado ou suspeito, o valor prognóstico de muitos deles
permanece incerto, e outras instituições podem não incluir todos esses testes.
Pelo menos inicialmente, verificamos os seguintes estudos laboratoriais diariamente:
●Contagem de sangue completa (CBC) com diferencial, com foco na tendência total de
contagem de linfócitos
● Painel metabólico completo
●Creatina quinase (CK)
●Proteína C-reativa (CR)p
Inicialmente, verificamos os seguintes estudos a cada dois dias (ou diariamente se elevados
ou na unidade de terapia intensiva):
●Tempo de protrombina (PT)/tempo parcial de tromboplastina (PTT)/fibrinogen
●D-dímero

Verificamos os seguintes estudos na linha de base e repetimos-os se anormais ou com piora

clínica:
●Lactato desidrogenase, repetido diariamente se elevado

●Troponina, repetida a cada dois ou três dias se elevada

●Eletrocardiograma (ECG) com pelo menos um teste de repetição após iniciar
qualquer agente de prolongamento de QTc
Também verificamos as sororgias do vírus da hepatite B, o anticorpo do vírus da hepatite C e
o teste de antígeno/anticorpos do HIV se estes não tiverem sido realizados anteriormente. A
hepatite viral crônica pode afetar a interpretação das elevações transaminase e exacerbar a
hepatotoxicidade de certas terapias; A infecção subjacente ao HIV pode alterar a avaliação
do risco de deterioração do paciente e justificar o início da terapia antirretroviral.
Verificamos uma radiografia torácica portátil em pacientes hospitalizados com COVID-19;
para a maioria dos pacientes, isso é suficiente para avaliação inicial de complicações
pulmonares e extensão do envolvimento pulmonar. Embora a tomografia computadorizada
torácica (TC) tenha sido frequentemente utilizada na China para avaliação de pacientes com
COVID-19, reservamos tomografia torácica para circunstâncias que possam mudar o manejo
clínico, em parte para minimizar os problemas de controle de infecções relacionados ao
transporte. Isso é consistente com as recomendações do American College of Radiology .
Embora certos achados característicos da tomografia computadorizada possam ser vistos no
COVID-19, eles não podem distinguir de forma confiável o COVID-19 de outras causas de
pneumonia viral.
Não obtemos ecocardiogramas rotineiramente em pacientes com COVID-19;
desenvolvimentos que podem justificar um ecocardiograma incluem o aumento dos níveis
de troponina com comprometimento hemodinâmico ou outros achados cardiovasculares
sugestivos de cardiomiopatia. Lesão aguda do miocárdio tem sido uma complicação descrita
de COVID-19.
A infecção bacteriana secundária não tem sido uma característica frequentemente relatada
do COVID-19; se isso for suspeito (por exemplo, com base em imagens torácicas ou
deterioração súbita), verificamos dois conjuntos de culturas sanguíneas e mancha e cultura
de escarro Gram. Procalcitonin pode ser verificado para avaliar o risco de infecção
bacteriana secundária; no entanto, uma vez que níveis elevados de procalcitono foram
relatados à medida que o COVID-19 progride, eles podem ser menos específicos para
infecção bacteriana mais tarde no curso da doença .
Como acima, o valor prognóstico dos resultados de alguns dos testes que usamos para
avaliar pacientes com COVID-19 é incerto, e o uso ideal desses marcadores permanece
desconhecido. Como exemplo, embora alguns médicos também observem a utilidade
potencial dos níveis de troponina para informar o risco de COVID-19 grave e fornecer uma
linha de base para comparação em pacientes que desenvolvem manifestações de lesão
miocárdia, outros reservam testes de nível de troponina para pacientes que têm suspeita
clínica específica para síndrome coronariana aguda. Uma preocupação é que os resultados
podem levar ao uso desnecessário de recursos médicos (por exemplo, troponinas seriais,
eletrocardiogramas e consultas de cardiologia para troponina elevada). Se a troponina for
verificada em um paciente com COVID-19, os médicos devem estar cientes de que um nível
elevado não indica necessariamente síndrome coronariana aguda. Isso é discutido em
detalhes em outros lugares.

QUESTÕES DE GESTÃO GERAL

Tratamento empírico para influenza durante a temporada de influenza — As características

clínicas da gripe sazonal e da sobreposição DO COVID-19, e só podem ser distinguidas de
forma confiável por testes microbiológicos. Além disso, a coinfecção com ambos é possível,
de modo que o diagnóstico de COVID-19 não exclui a possibilidade de influenza.
Concordamos com o Painel de Diretrizes de Tratamento do Instituto Nacional de Saúde dos
Estados Unidos (NIH) COVID-19, que recomenda a terapia empírica para influenza para
pacientes internados com COVID-19 suspeitos ou documentados em locais onde o vírus da
gripe está circulando. A terapia antiviral para influenza deve ser interrompida se o teste
molecular para gripe for negativo a partir de amostras do trato respiratório superior em
pacientes não entubados e de amostras do trato respiratório superior e inferior em
pacientes entubados. A terapia antiviral para influenza sazonal é discutida em detalhes em
outros lugares.
Tratamento empírico para pneumonia bacteriana em pacientes selecionados — Para
pacientes com COVID-19 documentado, não administramos rotineiramente terapia empírica
para pneumonia bacteriana. Os dados são limitados, mas a superinfecção bacteriana não
parece ser uma característica proeminente do COVID-19.
No entanto, como as características clínicas do COVID-19 podem ser difíceis de distinguir da
pneumonia bacteriana, o tratamento empírico para pneumonia adquirida pela comunidade
é razoável quando o diagnóstico é incerto. O tratamento empírico para pneumonia
bacteriana também pode ser razoável em pacientes com COVID-19 documentado se houver
suspeita clínica para isso (por exemplo, nova febre após deferência com nova consolidação
na imagem torácica). Se a terapia com antibióticos empírica for iniciada, tentamos fazer um
diagnóstico microbiano (por exemplo, através da mancha e cultura do Gram da escarro,
testes de antígeno urinário) e reavaliar a necessidade de continuar a terapia com
antibióticos diariamente. Em tais configurações, um baixo procalcitonin pode ser útil para
sugerir contra uma pneumonia bacteriana; no entanto, a procalcitono elevada tem sido
descrita no COVID-19, particularmente no final do curso da doença, e não indica
necessariamente infecção bacteriana.
O diagnóstico de regimes de antibióticos empíricos e empíricos para pneumonia adquirida
pela comunidade e associada à saúde é discutido em outros lugares.
Prevenção e avaliação para tromboembolismo venoso — Favorecemos a profilaxia
farmacológica do tromboembolismo venoso para todos os pacientes hospitalizados com
COVID-19, consistente com recomendações de várias sociedades especializadas. Dosagem e
seleção de agentes farmacológicos para prevenir tromboembolismo venoso em pacientes
hospitalizados com COVID-19 são discutidos em detalhes em outros lugares (algoritmo 1).
Vários estudos sugerem uma alta taxa de complicações tromboembólicas entre pacientes
hospitalizados com COVID-19, particularmente aqueles que estão gravemente doentes. O
risco tromboembólico com o COVID-19, bem como a avaliação e o gerenciamento dessas
complicações são discutidos detalhadamente em outros lugares.
Uso de NSAID — Como na abordagem geral para a redução da febre em adultos, usamos o
acetaminofeno como agente antipirético preferido em pacientes com COVID-19 e, se forem
necessários anti-inflamatórios não esteroides (NSAIDs), use a dose mais baixa e eficaz para
minimizar os efeitos adversos comuns . Não suspendemos os NSAIDs em pacientes que
estão neles cronicamente para outras condições, a menos que haja outras razões para pará-
los (por exemplo, lesão renal, sangramento gastrointestinal).
As preocupações iniciais sobre os potenciais efeitos negativos dos NSAIDs em pacientes com
COVID-19 não foram apoiadas pela maioria dos dados observacionais, que não conseguiram
identificar piores desfechos COVID-19 com o uso de NSAID em comparação com o
acetaminofeno ou nenhum uso antipirético. Como exemplo, em um estudo de pacientes
que foram hospitalizados para COVID-19 no Reino Unido, as taxas de mortalidade
hospitalar, ventilação invasiva e exigência de oxigênio não foram diferentes entre os 4205
pacientes que haviam usado NSAIDs sistêmicos nas duas semanas anteriores à internação
em comparação com os controles de escore de propensão.
A Agência Europeia de Medicamentos (EMA), a OMS e o Painel de Diretrizes de Tratamento
do NIH COVID-19 dos Estados Unidos não recomendam que as NSAIDs sejam evitadas
quando clinicamente indicadas.
Evitando medicamentos nebulizados — Os medicamentos inalados devem ser
administrados por inalador de dose medida, sempre que possível, e não através de um
nebulizador, para evitar o risco de aerossolização do SARS-CoV-2 através da nebulização.
Se um nebulizador deve ser usado, devem ser tomadas precauções adequadas de controle
de infecção. Estes são discutidos em detalhes em outros lugares. ", seção sobre
"medicamentos nebulizados". )
Gerenciamento de medicamentos crônicos
Inibidores ace/ARBs — Os pacientes que recebem inibidores de enzimas conversadoras de
angiotensina (ACE) ou bloqueadores de receptores de angiotensina (ARBs) devem continuar
o tratamento com esses agentes se não houver outra razão para descontinuação (por
exemplo, hipotensão, lesão renal aguda) . Essa abordagem é suportada por vários painéis de
diretrizes. Apesar da especulação de que os pacientes com COVID-19 que estão recebendo
esses agentes podem estar em maior risco de desfechos adversos, o acúmulo de evidências
não suporta associação entre o uso inibidor do sistema de angiotensina renin e doenças
mais graves. Isso é discutido em detalhes em outros lugares.
Estatinas e aspirina — Fazemos questão de continuar estatinas em pacientes hospitalizados
com COVID-19 que já estão tomando. Nós também continuamos aspirina a menos que haja
preocupações sobre o risco de sangramento. Uma alta proporção de pacientes com COVID-
19 grave têm doenças cardiovasculares subjacentes, diabetes mellitus e outras indicações
para o uso de estatinas e aspirina. Além disso, lesão cardíaca aguda é uma complicação
relatada do COVID-19. Embora os médicos possam estar preocupados com a
hepatotoxicidade das estatinas, particularmente porque as elevações transaminase são
comuns no COVID-19, a maioria das evidências indica que a lesão hepática por estatinas é
incomum.
Não iniciamos estatinas ou aspirina em pacientes com COVID-19 que não têm indicações
pré-existentes para eles. Embora estudos observacionais tenham sugerido um potencial
benefício de mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19, os ensaios
randomizados não confirmaram esses achados.
Em um ensaio randomizado de quase 600 adultos que foram internados em uma unidade de
terapia intensiva (UTI) com COVID-19 e não tinham indicação pré-existente para a terapia de
estatina, não houve redução estatisticamente significativa na mortalidade por todas as
causas de 30 dias com atorvastatina por 30 dias em comparação com placebo (31 versus
35%;; razão de chances 0,84, IC 95% 0,58-1,22) . Esse resultado contrastou com os de
estudos retrospectivos em que o uso de estatina esteve associado a uma menor taxa de
internação ou morte por UTI. Se o tempo de administração da estatina tem um efeito é
incerto.
Da mesma forma, o uso de aspirina durante a internação para COVID-19 não reduziu a
mortalidade de 28 dias ou o risco de progressão para ventilação mecânica em comparação
com o padrão de cuidado em um ensaio randomizado de quase 15.000 pacientes . Dados
observacionais sugeriram que o uso de aspirina de linha de base está associado à menor
mortalidade entre os pacientes com COVID-19 .
Agentes imunomodulatórios — O uso de agentes imunossupressores tem sido associado ao
aumento do risco de doenças graves com outros vírus respiratórios, e a decisão de
descontinuar prednisona, biológica ou outras drogas imunossupressores na configuração do
COVID-19 deve ser determinada caso a caso.
Essas questões são discutidas detalhadamente em outros lugares:
●
●
●
●
●

Controle de infecções — O controle de infecções é um componente essencial do manejo de

pacientes com COVID-19 suspeitos ou documentados. Isso é discutido em detalhes em
outros lugares.

TERAPIA ESPECÍFICA DO COVID-19

Abordagem — A abordagem ideal para o tratamento do COVID-19 está evoluindo. Os dados

do estudo sugerem um benefício de mortalidade com dexametasona, bem como com
tocilizumabe adjuntivo ou baricitinib e um possível benefício clínico com remdesivir. Com
base na patogênese do COVID-19, abordagens que visam o vírus em si (por exemplo,
antivirais, imunidade passiva, interferons) são mais propensas a funcionar no início do curso
da infecção, enquanto abordagens que modulam a resposta imune podem ter mais impacto
mais tarde no curso da doença (figura 1).
Assim, além de dexametasona, baricitinibe ou tocilizumabe, e/ou remdesivir para pacientes
elegíveis (algoritmo 2), recomendamos fortemente a matrícula em um ensaio clínico bem
controlado, quando disponível. Nossa abordagem é consistente com recomendações de
grupos de especialistas nos Estados Unidos, que também endossam a inscrição de ensaios
clínicos.
Um registro de ensaios clínicos internacionais pode ser encontrado em covid-trials.org, bem
como no site da Organização Mundial da Saúde (OMS) e em clinicaltrials.gov.
Definição da gravidade da doença — A doença leve é caracterizada por febre, mal-estar,
tosse, sintomas respiratórios superiores e/ou menos características comuns do COVID-19,
na ausência de dispneia. A maioria desses pacientes não precisa de internação.
Se os pacientes desenvolverem dispneia, isso levanta a preocupação de que eles tenham
pelo menos uma doença de gravidade moderada, e esses pacientes muitas vezes justificam
a internação. Os pacientes podem ter infiltrações em imagens torácicas e ainda serem
considerados com doença moderada, mas a presença de qualquer uma das seguintes
características indica doença grave:
●Hipoxemia (saturação de oxigênio ≤94% no ar da sala)
● Necessidade de oxigenação ou suporte ventilatório
Dadas as metas de saturação de oxigênio em pacientes com hipoxemia, a maioria dos
indivíduos com doença grave justifica alguma forma de suplementação de oxigênio. A
avaliação da saturação de oxigênio em indivíduos com pigmentação da pele escura merece
atenção especial, pois a oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio
nesses pacientes. Isso é discutido em detalhes em outros lugares, assim como os limites
recomendados para a suplementação de oxigênio. ", seção sobre 'alvos de oxigenação'. )
Esta definição de doença grave é consistente com a definição usada pela Food and Drug
Administration dos EUA. Alguns estudos têm usado outras características além da
hipoxemia para caracterizar doenças graves, como taquipnéia, dificuldade respiratória e
>50% de envolvimento do parênquimo pulmonar na imagem torácica.
Pacientes sem necessidade de oxigênio — Para a maioria dos pacientes hospitalizados que
não precisam de suplementação de oxigênio, nossa abordagem para o manejo depende se
eles têm fatores de risco clínicos (tabela 2) ou laboratoriais (tabela 1) associados à
progressão para doenças mais graves e ao motivo da internação.
●Para aqueles com fatores de risco para doenças graves que foram hospitalizados
para COVID-19, sugerimos remdesivir. Dados de estudo sugerem que o remdesivir
pode melhorar o tempo de recuperação desses pacientes, embora a magnitude do
efeito seja incerta . Sugerimos não usar dexametasona, o que pode estar associado a
piores desfechos nesses pacientes. Administração e dosagem de remdesivir e
evidências informando seu uso são discutidas em outros lugares.
●Para aqueles com fatores de risco para doenças graves que foram hospitalizados por
uma razão não COVID-19 e têm infecção incidental SARS-CoV-2 (ou infecção adquirida
durante a internação), avaliamos a elegibilidade para terapias autorizadas para certos
ambulatórios de alto risco, especificamente terapia de anticorpos monoclonais,
nirmatrelvir-ritonavir e remdesivir . Os critérios de elegibilidade implicam ter COVID-
19 sintomático não-19 com início de sintomas nos últimos 5 a 10 dias e ser alto risco
 de progressão (ou seja, por idade ou comorbidades) (tabela 3). Em muitos locais, os
suprimentos de anticorpos monoclonais e nirmatrelvir-ritonavir são severamente
limitados, e o remdesivir pode ser a opção mais acessível para pacientes
hospitalizados. Administração, dosagem e eficácia dessas terapias para COVID-19
nãoevere são discutidos em detalhes em outros lugares.
●Para pacientes que não têm necessidade de oxigênio e que não têm fatores de risco
para progressão para doenças graves, sugerimos apenas cuidados de apoio.
Esses pacientes justificam o acompanhamento para piora clínica. Se eles desenvolverem um
requisito de oxigênio relacionado ao COVID-19, nós os tratamos como descrito abaixo.
Também incentivamos a matrícula em ensaios clínicos para tratamento de doenças não-or,
se disponíveis. Um registro de ensaios clínicos internacionais pode ser encontrado em covid-
trials.org.
Nos Estados Unidos, um EUA foi concedido para plasma convalescente para pacientes
selecionados. No entanto, não usamos plasma convalescente fora de ensaios clínicos para
pacientes hospitalizados. 'abaixo. )
Pacientes com necessidade de oxigênio/doença grave — Priorizamos a terapia específica
do COVID-19 para pacientes hospitalizados que têm doença grave e necessitam de
suplementação de oxigênio devido ao COVID-19. A abordagem depende do requisito de
oxigênio ou ventilatório (algoritmo 2):
● Pacientes que recebem oxigênio suplementar de baixo fluxo – Para pacientes com
oxigênio suplementar de baixo fluxo, sugerimos dexametasona e remdesivir de baixa
dose. Dados do estudo sugerem que a dexametasona melhora a mortalidade em
pacientes que estão em suplementação de oxigênio não invasivo; é incerto se há
pacientes particulares neste grupo relativamente heterogêneo que beneficiariam
mais do que outros. Alguns, mas nem todos os ensaios também sugerem que o
remdesivir pode melhorar a sobrevivência e reduzir a ventilação mecânica nesses
pacientes. Para pacientes imunocomprometidos apenas com suplementação de
oxigênio de baixo fluxo, também avaliamos se a terapia de anticorpos monoclonais
está disponível através de uma nova aplicação de medicamentos investigacional.
Para pacientes que estão com oxigênio suplementar de baixo fluxo, mas têm
marcadores inflamatórios significativamente elevados (por exemplo, nível de CRP ≥75
mg/L), têm requisitos de oxigênio crescentes apesar do início da dexametasona, e
estão dentro de 96 horas de internação, sugerimos adicionar baricitinib ou
tocilizumabe caso a caso. Definimos a escalada dos requisitos de oxigênio como um
rápido aumento de 6 L/min ou mais dentro de 24 horas, um requisito de 10 L/min ou
mais, ou escalando além da cânula nasal. Dados do estudo sugerem que adicionar
baricitinibe ou tocilizumabe à dexametasona nesses indivíduos pode reduzir ainda
mais a mortalidade; no entanto, para pacientes estáveis com baixa mortalidade
esperada, o benefício de mortalidade absoluta pode ser muito baixo e não superar os
riscos potenciais.
●Pacientes que recebem oxigênio suplementar de alto fluxo ou ventilação não
invasiva – Para pacientes com oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva,
recomendamos dexametasona de baixa dose. Para aqueles que estão entre 24 e 48
horas de internação em UTI ou recebimento de atendimento em nível de UTI e no
 prazo de 96 horas de internação, também sugerimos baricitinibe adjunto ou
tocilizumabe. Dados do estudo sugerem que a dexametasona melhora a mortalidade
em pacientes que estão em suplementação de oxigênio não invasivo e que a adição
de baricitinib ou tocilizumab reduz ainda mais a mortalidade.
Sugerimos também remdesivir baseado no benefício teórico de adicionar terapia
antiviral ao tratamento anti-inflamatório.
● Pacientes que necessitam de ventilação mecânica ou oxigenação de membrana
extracorpórea (ECMO) – Para esses pacientes, recomendamos dexametasona de baixa
dose; para aqueles que estão dentro de 24 a 48 horas de internação em uma UTI e
dentro de 96 horas de internação, também sugerimos tocilizumabumabe adjunto .
Dados do estudo sugerem que a dexametasona e a adição de tocilizumab cada
melhoram a mortalidade nesta população quando utilizadas precocemente na
internação. Não usamos rotineiramente o baricitinibe, pois mais dados são
necessários nesta população, mas é uma alternativa razoável ao tocilizumabe se este
não estiver disponível. Sugerimos não usar rotineiramente remdesivir nesta
população. Embora seja razoável adicionar remdesivir em indivíduos que foram
entubados apenas por um curto período de tempo (por exemplo, 24 a 48 horas), o
benefício clínico disso é incerto.
Para todos esses pacientes, se a dexametasona não estiver disponível, outros
glicocorticoides em doses equivalentes são alternativas razoáveis.
Quando baricitinib ou tocilizumabe é garantido, só usamos esses agentes em pacientes que
recebem glicocorticoides, e não usamos baricitinibe em pacientes que receberam
tocilizumabe e vice-versa. Não há dados diretamente comparando baricitinibe com
tocilizumabe, e a escolha entre eles depende da disponibilidade; se baricitinibe não estiver
disponível, tofacitinib pode ser uma alternativa razoável. 'abaixo. )
O Remdesivir é aprovado ou disponível para uso emergencial em alguns países, mas não
está disponível universalmente. Além disso, alguns painéis de diretrizes sugerem não usar
remdesivir devido à falta de redução clara da mortalidade.
Além dessas terapias, muitas vezes encaminhamos os pacientes para ensaios clínicos de
outras terapias, se permitirem o uso simultâneo. Um registro de ensaios clínicos
internacionais pode ser encontrado em covid-trials.org.
Não usamos rotineiramente plasma convalescente fora de ensaios clínicos porque um claro
benefício clínico não foi demonstrado em pacientes hospitalizados. O papel potencial dos
anticorpos monoclonais para pacientes hospitalizados está restrito a um pequeno
subconjunto de indivíduos, como discutido acima e em outros lugares. 'abaixo. )
Geralmente sugerimos contra o uso fora do rótulo de outros agentes. Embora tenha sido
descrito o uso reaproveitado de agentes disponíveis para outras indicações médicas, para a
maioria desses agentes não há dados suficientes para saber se eles têm algum papel no
tratamento do COVID-19; assim, recomendamos que tais agentes sejam utilizados apenas
na configuração de um ensaio clínico.
Sugerimos não usar hidroxicloroquina ou cloroquina em pacientes hospitalizados; os dados
disponíveis não sugerem um benefício claro e sugerem o potencial de toxicidade. Sugerimos
também não usar lopinavir-ritonavir em pacientes hospitalizados.
Tratamentos específicos
Dexametasona e outros glicocorticoides
●Uso de dexametasona – Recomendamos dexametasona para pacientes gravemente
doentes com COVID-19 que estejam com oxigênio suplementar ou suporte
ventilatório (algoritmo 2). Usamos dexametasona a uma dose de 6 mgs diárias
durante 10 dias ou até a alta, o que for menor. Se a dexametasona não estiver
disponível, é razoável usar outros glicocorticoides em doses equivalentes (por
exemplo, doses diárias totais de hidrocortisona 150 mgs, metilprednisolona 32 mgs,
ou prednisona 40 mgs),embora os dados que suportam o uso dessas alternativas
sejam mais limitados do que os de dexametasona. Em contraste, recomendamos que
a dexametasona (ou outros glicocorticoides) não seja usada para prevenção ou
tratamento de COVID-19 leve a moderado (pacientes que não estão com oxigênio).
Essas recomendações são em grande parte consistentes com as de outros grupos
especializados e governamentais.
Glicocorticoides também podem ter um papel na gestão do choque refratário em
pacientes gravemente doentes com COVID-19. Essas questões são discutidas em
outros lugares.
● Monitoramento de efeitos adversos – Os pacientes que recebem glicocorticoides
devem ser monitorados para efeitos adversos. Em pacientes gravemente doentes,
estes incluem hiperglicemia e um risco aumentado de infecções (incluindo infecções
bacterianas, fúngicas e Strongyloides); as taxas dessas infecções em pacientes com
COVID-19 são incertas. No entanto, o tratamento preventivo de Strongyloides antes
da administração glicocorticoide é razoável para pacientes de áreas endêmicas (ou
seja, regiões tropicais e subtropicais). Isso é discutido em outro lugar. Os principais
efeitos colaterais dos glicocorticoides também são discutidos em detalhes em outros
lugares.
●Eficácia – Dados de ensaios randomizados em geral suportam o papel de
glicocorticoides para COVID-19 grave . Em uma meta-análise de sete ensaios que
incluíram 1703 pacientes gravemente doentes com COVID-19, os glicocorticoides
reduziram a mortalidade de 28 dias em comparação com o cuidado padrão ou
placebo (32 versus 40%, razão de chances 0,66, IC 95% 0,53-0,82) e não estavam
associados a um risco aumentado de eventos adversos graves . Em outra revisão
sistemática e meta-análise de rede de ensaios randomizados que avaliaram
intervenções para COVID-19 e estavam disponíveis até meados de agosto de 2020, os
glicocorticoides foram a única intervenção para a qual houve pelo menos uma certeza
moderada na redução da mortalidade (OR 0,87, IC 95% 0,77-0,98) ou risco de
ventilação mecânica (OR 0,74, IC 95% 0,58-0,92) em comparação com o cuidado
padrão .
A maioria dos dados de eficácia sobre glicocorticoides nessas meta-análises vem de
um grande estudo de rótulo aberto no Reino Unido, no qual 2104 e 4321 pacientes
com COVID-19 confirmado ou suspeito foram aleatoriamente designados para
receber dexametasona (dado a 6 mg oral ou intravenosamente diariamente por até
10 dias) ou cuidados usuais, respectivamente. As reduções na mortalidade de 28 dias
com dexametasona na população geral de ensaios e em subgrupos pré-especificados
foram as seguintes:
 •Global – Redução relativa de 17% (22,9 contra 25,7%, taxa 0,83, IC 95% 0,75-
0,93).
•Pacientes com ventilação mecânica invasiva ou ECMO na linha de base – redução
relativa de 36% (29,3 versus 41,4%, RR 0,64, IC95% 0,51-0,81). A análise ajustada
por idade sugeriu uma redução de mortalidade absoluta de 12,3%.
•Pacientes com oxigenoterapia não invasiva (incluindo ventilação não invasiva) na
linha de base – redução relativa de 18% (23,3 versus 26,2%, RR 0,82, IC95% 0,72-
0,94). A análise ajustada por idade sugeriu uma redução absoluta da mortalidade
de 4,1%.
Em contrapartida, não foi observado um benefício entre os pacientes que não
necessitaram de oxigênio ou suporte ventilatório; houve uma tendência não
estaticamente significativa para maior mortalidade (17,8 versus 14%, RR 1,19, IC 95%
0,91-1,55). Os resultados foram semelhantes quando a análise foi restrita aos
pacientes com COVID-19 confirmado laboratorialmente (89% da população total).
A dose ideal de dexametasona é incerta. Em um estudo randomizado da Europa e da
Índia que incluiu quase 1000 adultos com COVID-19 que precisavam de pelo menos 10
L de oxigênio suplementar ou suporte ventilatório, 12 mgs diários de dexametasona
resultaram em tendências para mais dias vivos sem suporte de vida aos 28 dias (22
versus 20,5 dias; diferença média ajustada 1,3 dias, IC 0-2,6) e menor mortalidade de
28 dias (27 versus 32%, RR ajustada 0,86, IC 95% 0,68-1,08) em comparação com 6
mg diárias, mas essas diferenças não foram estatisticamente significativas . Outro
pequeno estudo encontrou uma menor taxa de piora clínica, mas taxas de
mortalidade semelhantes de 28 dias com dexametasona de alta versus menor dose. A
menos que dados adicionais de teste indiquem que uma dose maior é superior,
continuamos a usar a mesma dose de 6 mg estudada no grande ensaio do Reino
Unido.
Os dados sobre a eficácia de outros glicocorticoides estão limitados a pequenos
ensaios, vários dos quais foram interrompidos mais cedo por causa dos achados do
estudo acima. Ensaios individuais de hidrocortisona em pacientes gravemente
doentes não demonstraram um benefício claro ; em uma meta-análise que incluiu
três ensaios avaliando hidrocortisona, houve uma tendência não estaticamente
significativa para a redução da mortalidade de 28 dias em comparação com os
cuidados habituais ou placebo (OR 0,69, IC 95% 0,43-1,12) . Os ensaios que avaliam a
metilprednisona não demonstraram um benefício claro. Em um estudo randomizado
do Brasil que incluiu 393 pacientes com COVID-19 grave suspeita ou confirmada (77%
dos quais estavam em suporte de oxigênio ou ventilatório), não houve diferença nas
taxas de mortalidade de 28 dias com metilprednisolona em comparação com placebo
(37 versus 38%) . É incerto se a diferença aparente de resultados em comparação com
o maior ensaio de dexametasona está relacionada à formulação e dose glicocorticoide,
outras diferenças entre as populações experimentais ou questões relacionadas ao
poder estatístico.
Inibidores baricitinib e JAK — Baricitinib é um inibidor janus quinase (JAK) usado para o
tratamento de artrite reumatoide. Além dos efeitos imunomodulatórios, acredita-se que
tenha potenciais efeitos antivirais através da interferência com a entrada viral.
● Uso de baricitinibe – Sugerimos baricitinibe como opção para pacientes que
necessitam de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva e para pacientes
selecionados que estão com oxigênio de baixo fluxo, mas estão progredindo para a
necessidade de níveis mais elevados de suporte respiratório, apesar do início da
dexametasona (algoritmo 2). Baricitinib também é uma alternativa razoável ao
tocilizumabe, se não estiver disponível, em pacientes que estejam em ventilação
mecânica ou ECMO. Geralmente reservamos baricitinibe para aqueles que estão
dentro de 96 horas de internação ou dentro de 24 a 48 horas após o início do
atendimento em nível de UTI, semelhante à população estudada nos grandes ensaios.
Não utilizamos baricitinibe em pacientes que também receberam um inibidor de via
IL-6, pois esses agentes não foram estudados juntos e a segurança da coadministração
é incerta. Assim como no tocilizumabe, só usamos baricitinibe com cautela em
pacientes imunocomprometidos. Essa abordagem é amplamente consistente com as
recomendações do Painel de Diretrizes de Tratamento do NIH COVID-19 . Nos Estados
Unidos, foi emitida uma autorização de uso emergencial (EUA) para baricitinibe em
combinação com remdesivir em pacientes com COVID-19 que necessitam de oxigênio
ou suporte ventilatório ; no entanto, os dados também suportam o uso de baricitinib
independente do uso de remdesivir. Tofacitinib, outro inibidor JAK, pode ser uma
alternativa se o baricitinibe não estiver disponível.
Baricitinib é dado a 4 mg oralmente uma vez por dia por até 14 dias. A dose é
reduzida em pacientes com insuficiência renal, e seu uso não é recomendado se a
taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) for <15 mL/min por 1,73 m2.
●Eficácia – Dados emergentes sugerem que o baricitinibe pode proporcionar um
benefício de mortalidade para pacientes selecionados com doença grave, mesmo que
já estejam em dexametasona. Em um ensaio multinacional controlado por placebo,
randomizado de 1525 adultos hospitalizados com COVID-19 que não estavam
recebendo ventilação mecânica invasiva, mas tinham pelo menos um marcador
inflamatório elevado (crp mediano era de 65 mg/L), adicionando baricitinib ao padrão
de cuidados reduziu a mortalidade de 28 dias (8,1 versus 13,1% com placebo; rádio de
perigo 0,57, IC 95% 0,41-0,78) ; a redução da mortalidade foi mantida em 60 dias . A
maioria dos participantes (79%) também recebia glicocorticoides, principalmente
dexametasona, e 20% recebiam remdesivir. Entre o subgrupo de pacientes que
estavam com oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva na linha de base, a
mortalidade com baricitinibe foi de 17,5% contra 29,4% com placebo (HR 0,52, IC 95%
0,33-0,80); as taxas de mortalidade com baricitinib também foram menores do que
com placebo para indivíduos que não estavam em oxigênio ou em oxigênio de baixo
fluxo na linha de base, mas essas diferenças não foram estatisticamente significativas.
Um estudo menor que foi relatado em forma abstrata apenas sugeriu que o
baricitinibe também reduziu a mortalidade em comparação com o placebo entre 101
pacientes em ventilação mecânica ou ECMO na matrícula (39 versus 58%, HR 0,54,
IC95% 0,31-0,96), mas detalhes adicionais deste estudo são necessários para avaliar
criticamente os achados.
Esses dados apoiam em grande parte descobertas anteriores de benefício potencial
com baricitinibe . Em um ensaio randomizado de 1033 adultos hospitalizados com
COVID-19, baricitinib mais remdesivir reduziu o tempo de recuperação (definido como
alta hospitalar ou internação continuada sem necessidade de oxigênio ou assistência
 médica) em comparação com placebo mais remdesivir (7 versus 8 dias, RR para
recuperação 1,16, IC95% 1,01-1,32) . Entre os 216 pacientes que estavam com
oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva na linha de base, o tempo médio de
recuperação com baricitinibe foi de 10 dias versus 18 dias com placebo (RR 1,51, IC
95% 1,10-2,08). No geral, também houve tendência de menor mortalidade de 29 dias
com a adição de baricitinib à remdesivir (5,1 versus 7,8%; HR 0,65, IC 95% 0,39-10,9),
mas isso não foi estatisticamente significativo. Uma proporção menor de pacientes
neste estudo também estava recebendo glicocorticoides (aproximadamente 20%) em
comparação com o estudo multinacional descrito acima. Um estudo observacional
sugeriu que o uso de uma dose maior de baricitinibe estava associado a novas
reduções de mortalidade, mas potenciais confundidores reduzem a confiança nesses
achados.
Tofacitinib também pode ter benefício clínico, embora os dados sejam mais limitados.
Em um ensaio randomizado de 289 pacientes internados com COVID-19, a maioria
dos quais estavam recebendo glicocorticoides, tofacitinibe (10 mg duas vezes por dia
por até 14 dias) reduziu o desfecho combinado de morte e insuficiência respiratória
em 28 dias em comparação com placebo (18 versus 29%, risco relativo 0,63, IC95%
0,41-0,97) . Também houve tendência de menor mortalidade por todas as causas (2,8
versus 5,5%, HR 0,49, IC 95% 0,15-1,63),mas isso não foi estatisticamente significativo.
●Efeitos adversos – Nestes estudos, não houve aumento aparente na taxa de efeitos
adversos, incluindo taxas de infecção e tromboembolismo venoso, com baricitinibe ou
tofacitinibe. No grande estudo multinacional discutido acima, as infecções
emergentes do tratamento (16%) e os eventos tromboembólicos (3%) ocorreram em
frequências semelhantes nos grupos baricitinibe e placebo. No entanto, o número de
pacientes imunocomprometidos incluídos neste estudo não foi especificado.
Inibidores de via IL-6 (por exemplo, tocilizumab) — Marcadores inflamatórios
marcadamente elevados (por exemplo, D-dimer, ferritin) e citocinas pró-inflamatórias
elevadas (incluindo interleucina -6) estão associados a COVID-19 críticos e fatais, e o
bloqueio da via inflamatória pode impedir a progressão da doença. Vários agentes que
visam a via IL-6 foram avaliados em ensaios randomizados para tratamento do COVID-19;
estes incluem os bloqueadores receptores IL-6 tocilizumab e sarilumab e o inibidor il-6
direto siltuximab.
● Uso de tocilizumabe – Sugerimos tocilizumab (8 mg/kg como uma única dose
intravenosa) como opção para indivíduos que necessitam de oxigênio de alto fluxo ou
suporte respiratório mais intensivo (algoritmo 2). Se os suprimentos de medicação
permitirem, também sugerimos tocilizumabe caso a caso como uma opção para
pacientes selecionados em suplementação de oxigênio de baixo fluxo se eles estão
clinicamente progredindo em direção ao oxigênio de alto fluxo, apesar do início da
dexametasona e têm marcadores inflamatórios significativamente elevados (por
exemplo, nível de proteína C-reativa ≥75 mg/L) . Mais especificamente, daríamos
tocilizumabe a esses pacientes se eles tivessem requisitos de oxigênio
progressivamente maiores por razões relacionadas ao COVID-19, mas não se sua
necessidade de oxigênio é estável ou está piorando devido a outras causas de
descompensação respiratória (por exemplo, exacerbação da asma, insuficiência
cardíaca congestiva) . Geralmente reservamos tocilizumabe para aqueles que estão
dentro de 96 horas de internação ou dentro de 24 a 48 horas após o início do
atendimento em nível de UTI, semelhante à população estudada nos grandes ensaios.
Nós só usamos tocilizumabe em pacientes que também estão tomando
dexametasona (ou outro glicocorticoide) e geralmente limitá-lo a uma única dose.
Não usamos tocilizumabe em pacientes que estão recebendo baricitinibe, pois esses
agentes não foram estudados juntos e a segurança da coadministração é incerta.
Tocilizumab deve ser evitado em indivíduos com hipersensibilidade ao tocilizumabe,
infecções graves descontroladas que não o COVID-19, contagem absoluta de
neutrófilos (ANC) <1000 células/microL, plaquetas <50.000, alanina aminotransferase
(ALT) >10 vezes o limite superior do normal (ULN) , e risco elevado de perfuração
gastrointestinal. O tocilizumabe deve ser usado com cautela em indivíduos
imunocomprometidos, pois muito poucos foram incluídos em ensaios randomizados.
Os dados relativos ao sarilumab são menos robustos do que os do tocilizumabe.
As recomendações de grupos de orientação especializada e governamental variam
ligeiramente. O Painel de Diretrizes de Tratamento covid-19 do Instituto Nacional de
Saúde (NIH) recomenda adicionar tocilizumabe à dexametasona em pacientes
recentemente hospitalizados que estejam com oxigênio de alto fluxo ou maior
suporte e tenham sido admitidos na UTI nas 24 horas anteriores ou tenham
aumentado significativamente marcadores inflamatórios de inflamação; alguns
membros do painel também sugeriram adicionar tocilizumabe a pacientes com
oxigênio convencional suplementação se tivessem necessidades de oxigênio
rapidamente crescentes e um nível de CRP ≥75 mg/L . A Sociedade de Doenças
Infecciosas da América (IDSA) sugere adicionar tocilizumabe ao padrão de cuidado (ou
seja, glicocorticoides) para adultos hospitalizados que tenham COVID-19 graves ou
críticos progressivos e tenham marcadores elevados de inflamação sistêmica. O
Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido recomenda a consideração do tocilizumabe
como adjunto à dexametasona em pacientes com COVID-19 grave . Estes incluem
pacientes que têm hipoxemia (saturação de oxigênio repetidamente <92% no ar da
sala) ou estão em oxigênio suplementar e têm um CRP ≥75 mg/L, bem como aqueles
que começaram com suporte respiratório (oxigênio de alto fluxo, ventilação não
invasiva ou ventilação mecânica invasiva) nas últimas 24 horas. Para este último
grupo, o sarilumab é recomendado como uma alternativa se os suprimentos de
tocilizumabe forem limitados.
●Eficácia – No geral, as evidências sugerem um benefício de mortalidade com
tocilizumabe . Em uma meta-análise de 27 ensaios randomizados de mais de 10.000
pacientes internados com COVID-19, a mortalidade por todas as causas foi menor
entre aqueles que receberam tocilizumabe em comparação com placebo ou padrão
de cuidado (razão de chances 0,83, IC 95% 0,74-0,92) . Os dois maiores ensaios dessa
análise foram realizados em pacientes com COVID-19 grave e crítico e apoiam o uso
de tocilizumabe, conforme detalhado abaixo. Os dados sobre os resultados com
sarilumab são limitados.
•Em um ensaio de rótulo aberto no Reino Unido que incluiu 4.116 pacientes com
COVID-19 suspeitos ou confirmados, hipoxemia (saturação de oxigênio <92% no ar
ou suplementação de oxigenação de qualquer tipo) e um nível de CRP ≥75 mg/L,
adicionando uma a duas doses de tocilizumab à assistência habitual reduziu a taxa
 de mortalidade de 28 dias em comparação apenas com o cuidado habitual ( 31
contra 35%, risco relativo 0,85, IC 95% 0,76-0,94) . Entre aqueles que não estavam
em ventilação mecânica na linha de base, tocilizumab igualmente reduziu o ponto
final combinado de progressão para ventilação mecânica ou morte. Não parecia
haver diferença estatisticamente significativa na redução do risco de mortalidade
por nível de suporte respiratório de base. A maioria dos participantes do estudo
(82%) também usava glicocorticoides, principalmente dexametasona, e a análise
do subgrupo sugeriu que eles eram mais propensos a se beneficiar de
tocilizumabe do que indivíduos que não receberam glicocorticoides.
•Resultados preliminares de outro ensaio randomizado internacional de rótulo
aberto que incluiu 803 pacientes com COVID-19 grave que foram admitidos na
unidade de terapia intensiva e o início do suporte respiratório ou cardiovascular
sugeriu um benefício de mortalidade dos inibidores da via IL-6. Tocilizumab (n =
353) e sarilumab (n = 48) reduziram a mortalidade hospitalar em comparação com
o padrão de atenção (28 e 22 versus 36%; razão de chances ajustada para
sobrevida hospitalar 1,64, intervalo 1,14-2,35 ajustado para tocilizumabe e 2,01,
95% CRI 1,18-4,71 para sarilumab) . Todos os pacientes foram matriculados no
prazo de 24 horas após a internação na unidade de terapia intensiva, >80%
receberam glicocorticoides concomitantes e 33% receberam remdesivir.
Vários outros estudos não identificaram um benefício de mortalidade ou outro
benefício clínico claro com esses agentes. Como exemplo, um ensaio duplo-cego e
randomizado de 243 pacientes com COVID-19 grave que não foram entubados, mas
apresentaram evidência de um estado pró-inflamatório (com elevações em CRP,
ferritin, D-dimer ou lactato desidrogenase) não detectaram diferença na taxa de
intubação ou morte com uma única dose de tocilizumabe em comparação com
placebo (10,6 versus 12,5 por cento, HR 0,83, IC 95% 0,38-1,81) . Embora houvesse
mais indivíduos com mais de 65 anos no braço tocilizumabe, o RH não foi
estatisticamente significativo após ajuste por idade e outras características clínicas.
Tocilizumab também não reduziu o risco de progressão da doença (por exemplo,
piorando os requisitos de oxigênio).
As razões para os diferentes achados entre os ensaios são incertas. Os estudos que
sugeriram um benefício com tocilizumab relataram taxas de mortalidade global um
pouco mais altas em comparação com outros estudos, potencialmente refletindo
populações mais severamente doentes. Essa possibilidade é apoiada por uma análise
pós-hoc de um ensaio que originalmente não mostrou um benefício, no qual
tocilizumabe estava associado à redução da morte e ventilação mecânica apenas
entre aqueles com nível de CRP >150 mg/L . Estudos que sugeriram um benefício
também relataram uma alta taxa de uso concocorticíide concomitante, o que a
maioria dos outros ensaios não; se este é um fator relevante é incerto. Finalmente,
alguns dos ensaios que não mostraram um benefício relataram tendências não
estatisticamente significativas para um benefício, e esses ensaios podem ter sido
subpotenciados para identificar um efeito.
●Efeitos adversos – Eventos adversos graves em ensaios não foram maiores com
inibidores de vias IL-6 do que comparadores. Embora o uso de inibidores de vias IL-6
possa estar associado a um risco aumentado de infecções secundárias, esse risco não
 foi observado em vários ensaios randomizados . No entanto, pacientes com infecções
ativas diferentes do COVID-19 foram tipicamente excluídos da participação no estudo.
Remdesivir — Remdesivir é um novo análogo nucleotídeo que tem atividade in vitro contra
síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) .
● Uso de remdesivir – Se disponível, sugerimos remdesivir para pacientes
hospitalizados com COVID-19 grave que não estão em ventilação mecânica porque
alguns dados sugerem que pode reduzir o tempo de recuperação e risco de ventilação
mecânica (algoritmo 2). As diretrizes do IDSA e do NIH recomendam a remdesivir,
enquanto outras organizações especializadas (incluindo a OMS) recomendam
condicionalmente contra a remdesivir porque um benefício de mortalidade definitivo
não foi demonstrado.
Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a remdesivir para
crianças hospitalizadas ≥ 12 anos e adultos com COVID-19, independentemente da
gravidade da doença. A dose adulta sugerida é de 200 mg por via intravenosa no dia 1
seguido de 100 mgs diariamente durante 5 dias no total (com extensão para 10 dias
se não houver melhora clínica e em pacientes com ventilação mecânica ou ECMO). Se
um paciente estiver pronto para alta antes da conclusão do curso, o remdesivir pode
ser descontinuado. A farmacocinética do remdesivir no cenário de comprometimento
renal é incerta, e é preparada em um veículo ciclodextrina que se acumula em
comprometimento renal e pode ser tóxica; assim, o remdesivir não é recomendado
em pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) <30 mL/min por
1,73 m2, a menos que o benefício potencial supere o risco potencial. Dada a curta
duração da terapia e a baixa concentração do veículo ciclodextrina, os riscos em
pacientes com comprometimento renal podem ser relativamente baixos , e séries de
casos têm relatado uso seguro de remdesivir em pacientes com lesão renal aguda e
doença renal crônica. Enzimas hepáticas devem ser verificadas antes e durante a
administração do remdesivir; as elevações de aminotransferase alanina >10 vezes o
limite superior do normal devem levar à consideração da descontinuação remdesivir.
●Eficácia– O Remdesivir foi avaliado tanto para COVID-19 grave quanto não grave em
pacientes hospitalizados:
•COVID-19 Grave – Dados de ensaios randomizados não demonstram de forma
clara ou consistente um grande benefício clínico com o remdesivir entre pacientes
hospitalizados. Em uma meta-análise de quatro ensaios que incluíram mais de
7.000 pacientes com COVID-19, o remdesivir não reduziu a mortalidade (OR 0,9, IC
95% 0,7-1,12) ou a necessidade de ventilação mecânica (OR 0,90, IC 0,76-1,03) em
comparação com o padrão de cuidado ou placebo . As meta-análises, no entanto,
reuniram pacientes que necessitam de vários níveis de suporte ao oxigênio, e
alguns dados sugerem que pode haver um benefício (recuperação mais rápida,
risco reduzido de ventilação mecânica e possível redução da mortalidade) para um
subgrupo seleto de pacientes, especificamente aqueles com doença grave que
não estão em ventilação mecânica no momento da iniciação do tratamento:
-Em um relatório provisório do ensaio solidário multinacional patrocinado
pela OMS de pacientes internados com COVID-19, não houve diferença na
mortalidade geral de 28 dias entre os 2.750 pacientes aleatoriamente
 designados para remdesivir de rótulo aberto e os 2708 pacientes designados
para atendimento padrão (RR 0,95, IC 95% 0,81-1,11) . Em uma meta-análise
que incluiu dados do SOLIDARIEDADE e do estudo ACTT-1 discutido abaixo,
parecia haver uma tendência de menor mortalidade com remdesivir entre
aqueles que não estavam em ventilação mecânica na linha de base, mas isso
não atingiu significância estatística (RR 0,8, IC 95% 0,63-1,01). Não houve
benefício de mortalidade entre aqueles em ventilação na linha de base (RR
1,16, IC 95% 0,85-1,60).
-No ACTT-1, um ensaio multinacional, randomizado, controlado por placebo
de 1062 pacientes internados com COVID-19 predominantemente grave, o
remdesivir resultou em um tempo mais rápido para a recuperação (mediana
10 versus 15 dias com placebo; taxa para recuperação 1,29, IC 95% 1,12-1,49)
. No geral, houve uma tendência de menor mortalidade de 29 dias que não
foi estatisticamente significante (11,4 versus 15,2% com placebo, razão de
risco 0,73, IC 95% 0,52-1,03). Entre o subconjunto de pacientes que estavam
com suplementação de oxigênio, mas não necessitavam de oxigênio de alto
fluxo ou suporte ventilatório (não invasivo ou invasivo), houve um benefício
de mortalidade estatisticamente significativo naquele momento (4,0 versus
12,7%, HR 0,30, IC 95% 0,14-0,64).
Da mesma forma, em um ensaio randomizado de rótulo aberto do Canadá
que incluiu 1267 pacientes hospitalizados com COVID-19, a maioria dos quais
foram tratados com glicocorticoides, remdesivir resultou em uma tendência
de menor mortalidade hospitalar que não foi estatisticamente significante
(18,7 versus 22,6% apenas com cuidados padrão, RR 0,83, IC 95% 0,67-1,03) .
Além disso, entre os 1.182 pacientes que não estavam em ventilação
mecânica na linha de base, o remdesivir reduziu a necessidade de ventilação
mecânica subsequente (8 versus 14%, RR 0,53, IC 95% 0,38-0,75).
Embora esses ensaios tenham avaliado 10 dias de remdesivir, 5 dias de terapia
podem resultar em desfechos semelhantes em pacientes que não precisam de
ventilação mecânica ou ECMO. Em um ensaio randomizado patrocinado pela
indústria, com rótulo aberto entre cerca de 400 pacientes que estavam hipóxicos
no ar do quarto ou recebendo suplementação de oxigênio não invasivo, as taxas
ajustadas de melhora clínica e alta até o dia 14 foram comparáveis quando o
remdesivir foi dado por 5 dias versus 10 dias . Em uma análise de propensão de
um subconjunto de participantes neste estudo, a taxa de melhora clínica ajustada
foi maior e a taxa de mortalidade ajustada foi menor do que as de uma coorte de
pacientes que tinham COVID-19 grave, mas não receberam remdesivir . No
entanto, essa comparação de pacientes de dois estudos separados deve ser
interpretada com cautela devido a potenciais confundimentos nas características
do paciente e abordagens de gestão que não podem ser totalmente contabilizadas
pela análise de propensão.
•COVID-19 – Entre os pacientes hospitalizados com doença não grave, o
remdesivir pode ter um benefício modesto, mas a significância clínica do benefício
é incerta. Em um ensaio randomizado de rótulo aberto, 584 pacientes com
gravidade moderada COVID-19 (infiltrações pulmonares na imagem, mas
 saturação de oxigênio >94% no ar) foram designados para receber remdesivir por
até 5 dias, remdesivir por até 10 dias, ou padrão de cuidados . Até o dia 11, o
grupo remdesivir de cinco dias apresentou melhor estado clínico de acordo com
uma escala de sete pontos em comparação com o padrão de cuidado (razão de
chances 1,65, IC 95% 1,09 a 2,48). Não houve diferença estatisticamente
significativa no dia 11 no estado clínico entre o grupo remdesivir de 10 dias e o
padrão de atendimento. Embora as taxas de alta até o dia 14 tenham sido maiores
com remdesivir (76% em cada um dos grupos de remdesivir versus 67% com
padrão de cuidado), essas diferenças não foram estatisticamente significativas. A
interpretação deste ensaio é limitada pelo design de rótulo aberto e um
desequilíbrio nas co-terapias.
No ACTT-1, o grande ensaio descrito acima, remdesivir (dado por até 10 dias) não
pareceu reduzir o tempo de recuperação entre os 119 pacientes com doença leve-
moderada (ou seja, sem hipoxemia ou taquipnénea; cinco versus seis dias, razão
de recuperação 1,29, IC95% 0,91-1,83), embora o número de pacientes nesse
subgrupo tenha sido subpoderizado para mostrar um efeito significativo .
●Efeitos adversos – Os efeitos colaterais relatados incluem náuseas, vômitos e
elevações transaminasas. Em um estudo, os eventos adversos mais comuns foram
anemia, lesão renal aguda, febre, hiperglicemia e elevações transaminase; as taxas
destes foram globais semelhantes entre remdesivir e placebo . No entanto, em outro
estudo, o remdesivir foi interrompido mais cedo por causa de eventos adversos
(incluindo sintomas gastrointestinais, elevações de aminotransferase ou bilirrubina, e
piora do estado cardiopulmonar) mais frequente do que com placebo (12% versus 5%)
. Casos de bradicardia atribuíveis a remdesivir também foram relatados .
Terapias baseadas em anticorpos (anticorpos monoclonais anti-SARS-CoV-2 e plasma
convalescente)
●Anticorpos monoclonais – Nos Estados Unidos, certos anticorpos monoclonais anti-
SARS CoV-2 para tratamento do COVID-19 estão disponíveis para pacientes
ambulatoriais de alto risco através de um EUA; em geral, pacientes hospitalizados só
podem recebê-los como parte de um ensaio clínico ou se forem hospitalizados por
uma razão que não seja o COVID-19 e atender aos critérios do EUA. Anticorpos
monoclonais também podem estar disponíveis para pacientes imunocomprometidos
hospitalizados em baixo fluxo de oxigênio através de programas de acesso expandido
(ou seja, através de uma nova aplicação de medicamentos investigatórios). No
entanto, nos Estados Unidos, a única preparação de anticorpos monoclonais
autorizada para o tratamento que está ativa contra a variante Omicron prevalente é
sotrovimab, e os suprimentos são severamente limitados. No Reino Unido, a
combinação de anticorpos monoclonais casirivimab-imdevimab havia sido autorizada
para pacientes internados com anticorpos SEVEROS-19 e SARS-CoV-2 negativos (dado
como dose de 2,4 g) e para pacientes que desenvolvem COVID-19 no hospital e estão
em risco de doença grave (dada como dose de 1,2 g) ; no entanto, essa combinação
de anticorpos monoclonais não está ativa contra a variante Omicron. '. )
Os resultados dos ensaios disponíveis até agora não demonstram um benefício dos
anticorpos monoclonais na maioria dos pacientes hospitalizados. No entanto, dados
preliminares sugerem que um subconjunto pode se beneficiar. Em um relatório
 inédito de um ensaio randomizado de rótulo aberto de quase 10.000 pacientes
internados para COVID-19, Quase todos os quais estavam recebendo glicocorticoides,
não houve diferença geral na mortalidade de 28 dias após uma única dose de
casirivimab-imdevimab, uma combinação de terapia de anticorpos monoclonais em
comparação com os cuidados usuais (20 versus 21%; risco relativo 0,94, IC 95% 0,86-
1,03) . Todos os participantes foram submetidos a testes sorológicos para anticorpos
anti-SARS-CoV-2 na entrada do estudo, e entre os 3153 seronegativos, a mortalidade
de 28 dias foi menor com casirivimab-imdevimab (24 versus 30%;risco relativo 0,80,
95% IC 0,70-0,91). Da mesma forma, um estudo menor de bamlanivimab mostrou
uma tendência de tempo mais rápido de recuperação entre aqueles que foram
seronegativos na linha de base em comparação com nenhuma melhora entre aqueles
soropositivos . Embora sejam uma intervenção promissora e potencialmente útil para
pacientes imunocomprometidos que podem ser mais propensos a serem
seronegativos, aguardamos um relatório final desses achados e expansão dos EUA
para anticorpos monoclonais antes de recomendá-los rotineiramente para pacientes
seronegativos hospitalizados com COVID-19. Além disso, a implementação pode ser
desafiadora, dadas as poucas preparações de anticorpos monoclonais que estão
ativas contra o Omicron, a demanda por anticorpos monoclonais no ambiente
ambulatorial e a disponibilidade limitada de ensaios sorológicos altamente sensíveis e
de alto rendimento com rápida reviravolta.
O uso de anticorpos monoclonais em pacientes ambulatoriais com COVID-19 leve a
moderado é discutido em detalhes em outros lugares.
●Plasma convalescente – Plasma convalescente de indivíduos que se recuperaram do
COVID-19 foi hipótese de ter benefício clínico para o COVID-19, e nos Estados Unidos,
a autorização de uso de emergência foi concedida para plasma convalescente de alto
título entre pacientes hospitalizados com COVID-19 que têm imunidade humoral
prejudicada . No entanto, as evidências disponíveis não suportam um papel claro para
o plasma convalescente em pacientes com doença grave, e devido à falta de benefício
evidente, sugerimos não usar plasma convalescente para pacientes mecanicamente
ventilados e não usá-lo fora do contexto de ensaios clínicos para outros pacientes
hospitalizados. Dados observacionais sugerem que o plasma convalescente pode ter
um papel para indivíduos com condições imunotransigentes ou déficits na produção
de anticorpos (por exemplo, aqueles que recebem terapias anti-CD20, aqueles com
malignidades hematológicas) , embora faltam dados de ensaios randomizados nessas
populações. O plasma convalescente também está sendo avaliado em populações
ambulatoriais com COVID-19 não-19.
Apesar de algumas evidências observacionais sugerirem que a administração precoce
do plasma convalescente com títulos de anticorpos elevados estava associada a taxas
de mortalidade mais baixas, ensaios randomizados em pacientes hospitalizados não
demonstraram um claro benefício clínico do plasma convalescente, incluindo grandes
ensaios que pararam a matrícula por falta de benefício de mortalidade.
Outros — Muitos outros agentes com efeitos antivirais ou imunomodulantes conhecidos ou
putativos foram propostos para uso em pacientes com COVID-19, mas têm evidências
insuficientes de benefício clínico. O uso desses agentes para COVID-19 deve limitar-se a
ensaios clínicos, se utilizados; sua eficácia não foi comprovada, e o uso extensivo fora do
rótulo pode resultar em excesso de toxicidade e escassez crítica de medicamentos para
indicações comprovadas. Um registro de ensaios clínicos internacionais pode ser
encontrado em covid-trials.org, bem como no site da OMS e em clinicaltrials.gov.
●Ivermectina – Em pacientes com COVID-19, reservamos ivermectina para prevenção
da reativação de Strongyloides em indivíduos selecionados que recebem
glicocorticoides . Não utilizamos ivermectina para tratamento de COVID-19 fora dos
ensaios clínicos, como acontece com outras intervenções que não são suportadas por
dados de alta qualidade, consistentes com recomendações da OMS. Revisões
sistemáticas e meta-análises comparando ivermectina com placebo ou padrão de
cuidado destacaram que os dados sobre ivermectina para COVID-19 são de baixa
qualidade . Como exemplo, em uma meta-análise de 16 ensaios avaliando a
ivermectina (apenas quatro pacientes com doença grave), os efeitos sobre a
mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica invasiva e a duração da
internação foram todos muito incertos devido a limitações no desenho do ensaio e
baixo número de eventos. Embora algumas meta-análises tenham sugerido benefício
clínico (incluindo benefício de mortalidade) com ivermectina, essas análises reuniram
ensaios com comparadores ativos (como hidroxicloroquina), com constatação pouco
clara da infecção e gravidade da doença, e com avaliação de desfechos incertos, todos
os quais contribuem ainda mais para a baixa confiança nos achados; um grande
estudo inédito que sugeriu um benefício de mortalidade e foi incluído nessas meta-
análises foi posteriormente removido pelo servidor de pré-impressão . Embora a
ivermectina administrada em ambiente hospitalar não tenha sido associada ao
excesso de eventos adversos graves em estudos, efeitos colaterais gastrointestinais e
neurológicos têm sido relatados em indivíduos que obtiveram ivermectina em doses
altas ou incertas sem prescrição médica (por exemplo, de fontes de internet ou
veterinárias) . A ivermectina havia sido originalmente proposta como uma terapia
potencial baseada na atividade in vitro contra SARS-CoV-2; no entanto, os níveis de
medicamentos utilizados nos estudos in vitro excedem em muito os alcançados in vivo
com doses seguras de medicamentos.
●Hidroxicloroquina/cloroquina – Sugerimos não usar hidroxicloroquina ou cloroquina
em pacientes hospitalizados dada a falta de benefício claro e potencial de toxicidade.
Vários grandes ensaios randomizados não identificaram uma mortalidade ou outro
benefício clínico para pacientes hospitalizados com COVID-19 . Em junho de 2020, a
FDA dos EUA revogou seu EUA para esses agentes em pacientes com COVID-19 grave,
observando que os benefícios conhecidos e potenciais não superavam mais os riscos
conhecidos e potenciais. A toxicidade potencial da hidroxicloroquina e cloroquina,
incluindo prolongamento de QTc e arritmias, é discutida em detalhes em outros
lugares.
●Favipiravir– Favipiravir é um inibidor de polimerase de RNA disponível em alguns
países da Ásia (incluindo Índia e Rússia) para tratamento de COVID-19 não-evere. Os
dados sobre os resultados são mistos; alguns estudos têm sugerido uma liberação
virológica mais rápida e melhora clínica com favipiravir, mas a maioria foi limitada por
potenciais confundidores (por exemplo, por causa da coadministração de agentes
imunomodulatórios e outras terapias) . Os estudos não identificaram um benefício de
mortalidade.
●Interferons – Interferons modulam respostas imunes e podem ter efeitos antivirais.
Interferon beta, especificamente, foi relatado para inibir a replicação SARS-CoV-2 in
vitro . No entanto, os dados clínicos não indicam um benefício claro do beta de
interferon sistêmico ou inalado para COVID-19 grave. Interferon lambda também está
sendo avaliado.
●Inibidores IL-1 – Interleucina-1 (IL-1) é uma citocina pró-inflamatória associada a
COVID-19 grave, e alguns dados sugerem que o tratamento com inibidores de IL-1
(por exemplo, anakinra) está associado à redução da mortalidade associada ao COVID-
19, mas o papel potencial dos inibidores do IL-1 no gerenciamento do CO-19 é incerto
. Um estudo randomizado realizado na Itália e na Grécia avaliou anakinra subcutânea
por 10 dias em pacientes hospitalizados com COVID-19 que tinham um receptor
ativador de plasminogênio solúvel elevado (suPAR), um biomarcador que tem sido
associado à progressão da doença em alguns estudos; a maioria dos participantes
também estava recebendo dexametasona . Aos 28 dias, a anakinra aumentou a
probabilidade de recuperação clínica (50,4 contra 26,5%; as chances não ajustadas de
um pior escore de gravidade clínica 0,36, 95% IC 0,26-0,49) e redução da mortalidade
em comparação com o placebo (3,2 versus 6,9%, razão de risco 0,45, IC 95% 0,21-
0,98) . No entanto, o biomarcador suPAR não está amplamente disponível, por isso
esses resultados são difíceis de aplicar nos Estados Unidos e em outros lugares. Além
disso, é incerto se a anakinra oferece vantagens sobre outros agentes
imunomodulatórios que demonstraram eficácia (por exemplo, inibidores de IL-6 ou
inibidores de JAK)." Outros ensaios de inibidores de IL-1 (incluindo anakinra em
pacientes hospitalizados com COVID-19 nãoevere e canakinumab em pacientes com
COVID-19 grave ) não identificaram uma redução na sobrevida livre de ventilador ou
em geral. Em um ensaio randomizado de 116 pacientes internados com COVID-19
leve a moderado, não houve evidência de benefício clínico de anakinra mais cuidados
usuais em comparação apenas com o cuidado habitual; nenhuma diferença foi
detectada nas taxas de ventilação mecânica ou morte aos 14 dias (34 versus 35%).
●Outros agentes imunomodulatórios – Além dos inibidores da via JAK , inibidores da
via IL-6 ' acima) e inibidores de IL-1 (discutidos acima), agentes imunomodulatórios de
várias outras classes, incluindo outros inibidores de citocinas, outros inibidores da
quinase, inibidores de complementação, inibidores da via bradykinin , e fatores
estimulantes hematopoiéticos agonistas e antagonistas, estão sendo avaliados. Seu
uso tem sido descrito principalmente em séries de casos e outros estudos
observacionais. Embora um estudo randomizado sugerisse um benefício de
sobrevivência do lenzilumab, um anticorpo monoclonal da colônia anti-granulocito-
macrófago (GM-CSF), em pacientes com COVID-19 grave, as incertezas no desenho do
ensaio e os resultados reduzem a confiança nesses achados .
●Azitromicina (com ou sem hidroxicloroquina) – Não usamos azitromicina,
isoladamente ou em combinação com hidroxicloroquina, para o tratamento COVID-
19. Ensaios randomizados e estudos observacionais não demonstraram benefício
clínico.
●Lopinavir-ritonavir– Sugerimos não usar lopinavir-ritonavir para tratamento de
COVID-19 em pacientes hospitalizados. Vários ensaios clínicos falharam em
demonstrar eficácia. Se o lopinavir-ritonavir tem um papel em ambulatórios com
doença não-grave é incerto; sugerimos que só seja utilizado em pacientes
ambulatoriais no contexto de um ensaio clínico. Embora tenha atividade in vitro
 contra SARS-CoV, lopinavir-ritonavir é altamente ligado à proteína e não parece
alcançar níveis de plasma próximos ao EC50 .
●Vitamina D – Em pacientes com COVID-19, a suplementação de vitamina D pode ser
apropriada para atender à ingestão recomendada ou deficiência de tratamento. No
entanto, não excedemos o nível superior recomendado de ingestão, e não há
evidências claras de que a suplementação de vitamina D ou vitamina D de alta dose
melhore os resultados do COVID-19. Esses dados são discutidos em outros lugares.
Outros agentes que foram propostos para a terapia COVID-19 incluem os antivirais HCV
sofosbuvir mais daclatasvir, o bloqueador seletivo de receptor de serotonina fluvoxamina,
famotidina e zinco. Os dados clínicos até agora são insuficientes para apoiar um papel
desses agentes em pacientes hospitalizados, e para outros agentes (por exemplo,
colchicina),acumulando dados que não sugiram nenhum benefício clínico nessa população.
Como acima, seu uso para COVID-19 deve ser limitado a ensaios clínicos.

MANEJO DE HIPOXEMIA, ARDS e OUTRAS COMPLICAÇÕES Pacientes

com doenças graves normalmente precisam de suplementação de oxigênio. O cuidado

respiratório para pacientes com doença grave é discutido em detalhes em outros lugares. ".
)
Alguns pacientes podem desenvolver síndrome de angústia respiratória aguda (ARDS) e
justificar intubação com ventilação mecânica. A gestão da ARDS em pacientes com COVID-
19 e outras questões de atenção crítica são discutidas em detalhes em outros lugares
(tabela 4).
Além da ARDS, outras complicações da infecção incluem arritmias, lesão cardíaca aguda,
lesão renal aguda, eventos tromboembólicos e choque. A gestão dessas complicações é
discutida em outros lugares.
●
●
●
●

ALTA A decisão de dar alta a um paciente com COVID-19 é geralmente a mesma

para outras condições e depende da necessidade de atendimento e monitoramento em

nível hospitalar.
A necessidade contínua de precauções de controle de infecções não deve prevenir a alta
domiciliar se o paciente puder se auto-isolar adequadamente lá; as instalações de cuidados
de longo prazo podem ter requisitos específicos antes de aceitar pacientes com COVID-19.
Critérios para descontinuação de precauções e problemas de controle de infecções em
estabelecimentos de cuidados de longo prazo são discutidos detalhadamente em outros
lugares.
A idade mais avançada (por exemplo, >65 anos), as comorbidades médicas subjacentes e a
alta para uma instituição de enfermagem qualificada têm sido associadas a um risco
aumentado de reinternação após a internação por COVID-19 . Pacientes com COVID-19
geralmente garantem acompanhamento ambulatorial por meio de telessaúde ou visita
presencial após alta hospitalar.

PROTOCOLOS INSTITUCIONAISSAs instituições médicas acadêmicas nos Estados

Unidos desenvolveram protocolos de gestão COVID-19 disponíveis publicamente:

●Brigham e Hospital da Mulher
●Hospital Geral de Massachusetts
●Medicina de Michigan

●Sistema de Saúde Do Monte Sinai

●Medicina Nebraska

●Penn Medicine
●Universidade de Medicina de Washington
A Partners in Health também liberou recursos para médicos e organizações em ambientes
limitados a recursos.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Gestantes e amamentando — O manejo de gestantes e lactações com COVID-19 é discutido

em outros lugares.
Pessoas com HIV — O impacto da infecção pelo HIV na história natural do COVID-19 é
incerto. No entanto, muitas das condições comorbidas associadas ao COVID-19 grave (por
exemplo, doenças cardiovasculares) ocorrem frequentemente entre pacientes com HIV, e
estas, além da contagem de células CD4, devem ser consideradas na estratificação de risco.
No geral, o manejo do COVID-19 em pacientes com HIV é o mesmo que em pacientes sem
HIV; O HIV não deve ser uma razão para excluir um paciente de ensaios clínicos ou outras
intervenções. No entanto, as interações medicamentosas com agentes antirretrovirais são
importantes para avaliar antes de iniciar novas terapias.
Embora certos agentes antirretrovirais tenham sido hipóteses de eficácia contra sars-cov-2,
os regimes antirretrovirais não devem ser ajustados com base na preocupação com o
COVID-19. Lopinavir-ritonavir está sendo avaliado em ensaios para pacientes com COVID-19,
embora dados de ensaios randomizados não sugiram um benefício. Se um paciente com HIV
não está em regime de inibição de protease, o regime não deve ser alterado para incluir um
inibidor de protease fora do contexto de um ensaio clínico e sem consulta com um
especialista no manejo do HIV. Um estudo observacional de pacientes com HIV na Espanha
sugeriu que o uso da linha de base do disoproxil de tenofovir fumarate mais emtricitabina
(TDF-FTC) estava associado a uma taxa menor de diagnóstico covid-19 e uma menor taxa de
mortalidade associada ao COVID-19 em comparação com outras espinhas inibidoras de
nucleovir (incluindo tenofovir alafenamida mais emtricitabina) ; no entanto, os potenciais
confundimentos (incluindo comorbidades subjacentes e diferenças institucionais na
prescrição) não foram contabilizados na análise .

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE Os links para a sociedade e as diretrizes

patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionadas em todo o mundo são

fornecidos separadamente.

INFORMAÇÕES PARA PACIENTESAtada oferece dois tipos de materiais de

educação para pacientes, "O Básico" e "Além do Básico". As peças de educação do paciente
básico são escritas em linguagem simples, no nível de leitura do 5º ao 6º ano, e respondem às
quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada
condição. Estes artigos são melhores para pacientes que querem uma visão geral e que
preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do Básico, as peças de educação do paciente
são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos no nível de
leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para pacientes que querem informações
aprofundadas e se sentem confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tema. Nós
encorajamos você a imprimir ou enviar esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando sobre "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●Indicaçõesde internação – Muitos pacientes com COVID-19 conhecido ou suspeito

têm doença leve que não justifica o atendimento hospitalar; é preferível que esses
pacientes se recuperem em casa. As indicações de internação são discutidas
detalhadamente em outros lugares.
●Avaliação – A avaliação deve avaliar as características associadas à doença grave
(tabela 1) e identificar disfunção de órgãos ou outras comorbidades que possam
complicar a terapia potencial.
●Tromboprofilaxia – Pacientes internados com COVID-19 devem receber profilaxia
farmacológica para tromboembolismo venoso (algoritmo 1). Isso é discutido em
detalhes em outros lugares.
●Antipirética– Como na população geral, sugerimos acetaminofeno para redução da
febre em pacientes com COVID-19 em vez de anti-inflamatórios não esteroides
(NSAIDs) (Grau 2C). Se forem necessárias NSAIDs, usamos a menor dose efetiva. No
entanto, não descontinuamos as NSAIDs em pacientes que estão neles cronicamente
para outras condições se não houver outras razões para detê-los. Os dados
observacionais não indicam associação entre NSAIDs e resultados ruins do COVID-19.
●Medicamentos crônicos contínuos – A preocupação específica com o COVID-19 não
deve impactar a decisão de iniciar ou parar os inibidores de enzimas conversadoras de
angiotensina (ACE) ou bloqueadores de receptores de angiotensina (ARBs). As pessoas
que estão em um inibidor ace ou ARB para outra indicação não devem parar sua
medicação.
Continuamos estatinas em pacientes hospitalizados com COVID-19 que já estão
tomando. Também continuamos aspirina a menos que haja preocupação com o risco
de sangramento.
●Abordagem a pacientes sem necessidade de oxigênio – Para esses pacientes que
possuem fatores de risco clínicos (tabela 2) ou laboratoriais (tabela 1) para doenças
graves e foram hospitalizados para COVID-19, sugerimos remdesivir (Grau 2C).
Indivíduos que têm fatores de risco, mas foram hospitalizados por outros motivos (ou
seja, têm infecção incidental sars-CoV-2) podem ser elegíveis para terapias
autorizadas para pacientes ambulatoriais de alto risco (como anticorpos monoclonais,
nirmatrelvir-ritonavir ou remdesivir) . Para pacientes sem fatores de risco, o cuidado é
fundamental. Todos os pacientes garantem um acompanhamento próximo para a
progressão da doença.
●Abordagem a pacientes com exigência de oxigênio/doença grave – Para pacientes
que necessitam de suplementação de oxigênio por causa do COVID-19, a abordagem
da terapia específica do COVID-19 depende do nível de suporte (algoritmo 2) :
•Para pacientes que recebem oxigênio suplementar de baixo fluxo, sugerimos
dexametasona e remdesivir (Grau 2C). Se eles têm marcadores inflamatórios
significativamente elevados (por exemplo, nível de proteína C-reativa ≥75 mg/L),
têm requisitos de oxigênio crescentes apesar da dexametasona, e estão dentro de
96 horas de internação, sugerimos adicionar baricitinib ou tocilizumabe caso a
caso (Grau 2C) . Se os suprimentos de tocilizumab ou baricitinib são limitados,
priorizamos-os para pacientes mais gravemente doentes em níveis mais altos de
suporte ao oxigênio. Para pacientes imunocomprometidos, também avaliamos se
a terapia de anticorpos monoclonais está disponível através de uma nova
aplicação de medicamentos investigacional.
•Para pacientes que recebem oxigênio suplementar de alto fluxo ou ventilação
não invasiva, recomendamos dexametasona de baixa dose (Grau 1B). Se estiverem
dentro de 24 a 48 horas de internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI)
ou recebimento de cuidados de CTI (e dentro de 96 horas de internação),
sugerimos baricitinibe ou tocilizumabe, além de dexametasona (Grau 2B).
Sugerimos também a adição de remdesivir (Grau 2C).
• Para pacientes que necessitam de ventilação mecânica ou oxigenação de
membrana extracorpórea, recomendamos dexametasona de baixa dose (Grau 1B).
Para aqueles que estão entre 24 e 48 horas de internação em UMA UTI (e dentro
de 96 horas de internação), sugerem adicionar tocilizumabe à dexametasona
(Grau 2B). Se tocilizumab não estiver disponível, o baricitinibe é uma alternativa
 razoável. Sugerimos não usar rotineiramente remdesivir nesta população (Grau
2C).
•Se a dexametasona não estiver disponível, outros glicocorticoides em doses
equivalentes são alternativas razoáveis.
●Papel limitado para outras terapias – Geralmente não usamos outros agentes fora
do rótulo para o tratamento do COVID-19. Em particular, sugerimos não usar
hidroxicloroquina, cloroquina ou lopinavir-ritonavir em pacientes hospitalizados dada
a falta de benefício claro e potencial para toxicidade (Grau 2B). Sugerimos também
não usar ivermectina para terapia COVID-19 em pacientes hospitalizados (Grau 2C).
Sugerimos não usar rotineiramente plasma convalescente para pacientes
hospitalizados (Grau 2B).. 'acima. )
●Manejo da hipoxemia – Pacientes com doenças graves muitas vezes precisam de
suporte respiratório. Isso é discutido em detalhes em outros lugares. " e "COVID-19:
Gestão do adulto entubado". )
●Controle de infecções – O controle de infecções é um componente essencial do
manejo de pacientes com COVID-19 suspeitos ou documentados. Isso é discutido em
detalhes em outros lugares.

RECONHECIMENTOSA equipe editorial da UpToDate reconhece Eric

Meyerowitz, MD, Camille Kotton, MD, Michael Mansour, MD, Pritha Sen, MD, Ramy
Elshaboury, PharmD, Ronak Gandhi, PharmD, e Boris Juelg, MD, por suas contribuições para
esta revisão do tópico.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.