REQUISIÇÃO DE EXAMES - SADT

Teste Rápido para Detecção de Covid-19

Unidade Requisitante: Secretaria de Segurança e Defesa Social / Guarda Municipal

Identificação do usuário
Nº do Prontuário: __________ D.N ___/___/___ Sexo:( )Fem. ( )Masc. ( )Ind.

Nome:_______________________________________________________________________

Endereço: Rua: ___________________________________________________nº_______

Bairro:______________________________ Complemento:_________________________

Município: ___________________________________________________________________

UBS de Referência: ____________________________________________________________

DATA DE INÍCIO DE SINTOMAS: ___/___/2020

DATA DE COLETA: ___/___/2020

DATA DA SOLICITAÇÃO: ___/___/2020

IDENTIFICAÇÃO DO SADT SOLICITADO:

Teste rápido para detecção de anticorpos IgM e IgG – Covid-19

CID 10: B97.2

Identificação do Solicitante:

CARIMBO E ASSINATURA

A AMOSTRA DEVERÁ SER COLETADA ENTRE 8º E 14º DIA DE INÍCIO DE SINTOMAS

AMOSTRAS COLETADAS FORA DESSE PERÍODO SERÃO DESCARTADAS