TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DEL CANCER.

CIRUGÍA. RADIOTERAPIA. QUIMIOTERAPIA

PRINCIPIOS GENERALES

1. INTRODUCCIÓN

El tratamiento más eficaz de los tumores malignos se basa en la combinación de las tres
armas terapéuticas existentes para ello: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, a
las cuales podemos añadir la hormonoterapia y la inmunoterapia. Así pues, debe de
hacerse una valoración inicial del tumor primario y de su capacidad de diseminación
local o a distancia para determinar la secuencia mas apropiada de tratamiento, valorando
las ventajas, limitaciones y complicaciones posibles en orden a conseguir el resultado
mas optimo y proveer la mayor supervivencia al paciente con cáncer

2. CIRUGÍA ONCOLÓGICA

a. INTRODUCCIÓN

La cirugía es el tratamiento más antiguo para el cáncer y, hasta hace poco tiempo, era el
único que podía curar a los pacientes. El tratamiento quirúrgico ha cambiado
dramáticamente en las ultimas décadas con los avances en las ultimas técnicas
quirúrgicas y una mejor comprensión de los patrones de diseminación de los distintos
tumores. A pesar de ello, es un tratamiento limitado en la terapia del cáncer ya que es
efectivo en el área de tumor primario y de los linfáticos regionales pero no sirve para el
tratamiento de la neoplasia situada fuera del campo operatorio. El cirujano tiene un
papel central en la prevención, diagnostico, tratamiento definitivo y rehabilitación del
paciente con cáncer.

b. PAPEL DE LA CIRUGÍA

i. Prevención del cáncer

1
Puede considerarse como cirugía profiláctica la dirigida a la extirpación de lesiones
premalignas o potencialmente malignas. Su finalidad es anticiparse a la degeneración de
una lesión preexistente. Ciertos rasgos congénitos o genéticos o estados subyacentes se
asocian con una incidencia extremadamente alta de posteriores canceres.

ii. Diagnostico del cáncer

La biopsia es fundamental en el diagnostico de la enfermedad maligna ya que provee al

patólogo de una muestra representativa del tumor. Existen distintas técnicas como la
citología exfoliativa, biopsia incisional, biopsia excisional y biopsia con aspiración de
aguja.

• La cirugía exfoliativa, basada en el estudio de células descamadas de la superficie

tumoral, puede ser útil para el diagnostico temprano de algunas neoplasias, como las
bronquiales, gástricas o ginecológicas. El examen citológico del liquido ascítico,
pleural o de la orina puede también contribuir al diagnostico
• La biopsia por aspiración con aguja fina, nos permite obtener muestras citológicas
de casi todos los órganos, incluido el cerebro, sin realizar intervenciones
quirúrgicas. Es un método sencillo con algunos riesgos (hemorragias, lesión de
estructuras) y el inconveniente de obtener material insuficiente. Debe realizarse por
un patólogo experto.

• La biopsia con aguja de mayor calibre (tru-cut), nos proporciona muestras de tejido
en el que pueden reconocerse las estructuras y permite un alto numero de
diagnósticos sin requerir biopsias abiertas. Esta contraindicado en lesiones cercanas
a estructuras vasculares y en lesiones profundas del SNC

• La biopsia incisional consiste en la sección de un fragmento de tumor que debe

comprender partes profundas. Tiene el inconveniente de que pueden producirse
siembras de células tumorales en el trayecto o en la obtención de material
inadecuado o insuficiente. El lugar elegido debe incluirse dentro de la cirugía
definitiva posterior. En este grupo se consideran las biopsias realizadas por
endoscopias.

• La biopsia excisional, consiste en la extirpación completa de la masa tumoral. Los

limites deben dejarse marcados por si se requiere extirpaciones posteriores mas
amplias. Esta indicada en lesiones de pequeño tamaño.

2
 iii. Tratamiento del cáncer

o Tumor primario

El papel primordial en la cirugía del cáncer es la extirpación completa del tumor local y
regional. Es esencial el conocimiento de las vias de diseminación de los distintos
tumores para el éxito de la cirugía ya que se necesitan márgenes adecuados de tejido
normal alrededor de la neoplasia. La línea de incisión debe contener un margen amplio
de tejido sano. Estos márgenes deben incluir cualquier área sospechosa, los limites de la
escisión quirúrgica en profundidad y en anchura y los márgenes de los nervios
adyacentes, en neoplasias con potencial invasión neurológica. Debe abordarse el tumor
desde el punto de vista tridimensional.

La selección del tratamiento local mas adecuado depende del tipo de tumor y de la
localización. En algunos casos un tratamiento quirúrgico con un margen suficiente es un
tratamiento definitivo como puede ser en los melanomas. En otras ocasiones la cirugía
sirve para obtener un diagnostico histológico pero el tratamiento debe hacerse con
modalidades no quirúrgicas como la radioterapia o la quimioterapia como en el
SARCOMA DE EWING. En otros tumores los tratamientos neoadyudantes disminuyen
la amplitud de la cirugía, como los RABDOMIOSARCOMAS INFANTILES,
permitiendo intervenciones quirúrgicas menos agresivas.

o Ganglios linfáticos regionales

La mayoría de los tumores tienen tendencia a la diseminación por los vasos linfáticos
locales hacia los ganglios regionales, por lo que debe tenerse en consideración la
extirpación en bloque de las diferentes áreas ganglionares junto con la extirpación del
tumor primario, como puede ser la mastectomía con vaciamiento ganglionar axialar
homolateral en el tratamiento del cáncer de mama.

o Metástasis a distancia

Se asume que los pacientes con enfermedad diseminada no son candidatos para
procedimientos quirúrgicos aunque existe un pequeño porcentaje de ellos con metástasis
únicas que pueden ser extirpadas totalmente, como pueden ser las localizadas a nivel
cerebral, hepático o pulmonar. La extirpación de estas lesiones puede contribuir a un
mayor control tumoral. Como ejemplos están las resecciones a nivel pulmonar o
hepático de las metástasis de colon, o las METASTASIS PULMONARES DE LOS
SARCOMAS, siempre que el tumor inicial este controlado.

3
 o Cirugía paliativa o de urgencias

En estos casos la cirugía se realiza para aliviar las manifestaciones clínicas molestas o
peligrosas para la vida del paciente. Tal es el caso de la realizada en las hemorragias
(por invasión tumoral de los vasos sanguíneos debido a trombopenias), en perforaciones
viscerales (debidas a invasión directa del tumor o por lisis como resultado de un
tratamiento sistémico efectivo, como puede ser en los tumores digestivos), en
oclusiones intestinales (para solucionar una obstrucción de transito), en drenajes de
abcesos o destrucción de órganos (amputación de una mama o MIEMBRO POR
ULCERACIÓN). también pueden realizarse derivaciones urinarias o biliares,
traqueotomías y gastrostomias para alimentación.

o Lugar de la cirugía en los tratamientos combinados

La cirugía es uno de los pilares básicos en el tratamiento del cáncer pero debe ir siempre
incluida dentro de un tratamiento multidisciplinario junto con la radioterapia y la
quimioterapia. Una vez hecho el diagnostico debe programarse en cada caso, la
secuencia mas apropiada de estos tres tratamientos. En ciertos tumores, la cirugía se
realizara en primer lugar como el cáncer de mama localizad, en otras ira en 2º
lugarcomo el tratamiento de OSTEOSARCOMAS y en otros tendrá una función
meramente paliativa.

3. TERAPIA ONCOLÓGICA

a. INTRODUCCIÓN

La radioterapia es una especialidad medica en la que se utilizan radiaciones ionizantes

para tratar pacientes con cáncer. El objetivo es la erradicación del tumor con
preservación de la estructura o función de los tejidos normales adyacentes. Es un
tratamiento loco-regional y puede aplicarse con intención curativa en pacientes que no
tienen evidencia de diseminación metastásica distancia. Puede utilizarse también como
tratamiento paliativo de síntomas causados por el propio tumor o sus metástasis. No
existen contraindicaciones en el paciente con enfermedades intercurrentes de tipo
pulmonar o cardiaco.

El mecanismo de actuación de las radiaciones consiste en causar ionización de los

átomos de los tejidos, lo que resulta en la formación de radicales que alteran la
estructura del ADN impidiendo la proliferación celular. Es una terapia con limitada
toxicidad sistémica y no tiene limitaciones anatómicas como la cirugía, lo que permite
la destrucción de masas tumorales con preservación de la estructura, función y
cosmética de los tejidos normales.

4
 b. RADIOSENSIBILIDAD, RADIORRESISTENCIA Y
RADIOCURABILIDAD

La radiosensibilidad es la medida de susceptibilidad del daño celular por las radiaciones

ionizantes. El daño puede ser letal por ininterrupción de la capacidad reproductora o por
degeneración estructural independiente del ciclo reproductor (apoptosis). La medida
convencional es la dosis requerida para reducir una población de células en replicación
al 37% de su valor inicial en la porción exponencial de la curva de supervivencia
celular.

La radiorresistencia es el concepto reciproco de la radiosensibilidad y por lo tanto es

algo relativo. Ambos términos son frecuentemente mal utilizados en la clínica ya que la
tasa de reducción de un tumor no es m muchas veces, la medida de la efectividad del
tratamiento. La respuesta tumoral también se relaciona con otros factores como la tasa
de aclaración de las células muertas, la proliferación tumoral celular y la proporción de
material intercelular. El objetivo es administrar suficiente dosis para esterilizar cada
célula maligna.

La radiocurabilidad esta mas bien relacionado con el tamaño y localización del tumor,
su comportamiento biológico y una serie de factores relacionados con el huésped y la
histología que con una tasa de regresión durante el tratamiento. En la actualidad los
canceres mas radiocurables no son aquellos que desaparecen mas rápidamente, excepto
en algunos casos como el disgerminoma y el seminoma.

c. MODIFICACIONES DE LA RESPUESTA A LA RADIACIÓN

Existen una serie de factores extrínsecos que pueden modificar el grado de

radiosensibilidad tumoral:

i. El oxigeno

El oxigeno celular contribuye a la fijación de los radicales libres aumentando la

posibilidad de que se una al DNA celular. La hipoxia reduce la radiosensibilidad. Se
han diseñado métodos experimentales para aumentar la oxigenación tumoral como el
oxigeno hiperbárico o transfusiones de glóbulos rojos.

ii. Radiosensibilizantes y radioprotectores

Los primeros incrementan el daño celular producido por las radiaciones al: a) estabilizar
los radicales libres (2-nitroimidazol), b) sincronizar las células en fase G1, c)
incorporando análogos de la timidina al DNA y d) depleccionando el suplemento de
compuestos tilo intracelular. Los radioprotectores incrementan el nivel intracelular de
tilo y disminuye el daño en el tejido normal

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 iii. Quimioterapia citotóxica

El cisplatino y 5-fluoracilo pueden utilizarse concominantemente con la radioterapia

para aumentar la esterilización tumoral celular.

d. TIPOS DE RADIACIONES

Las radiaciones ionizantes se caracterizan por el mecanismo de disipación de la energía,

es decir, ionización de los átomos y moléculas en el material de absorción. Estas
radiaciones pueden ser electromagnéticas (rayos x, rayos gamma) o corpusculares
(electrones, protones, iones pesados, neutrones y partículas alfa). El mecanismo
biofísico de todos ellos es similar.

Las dosis de radiaciones ionizantes pueden ser medidas con gran exactitud. Se
cuantifican en unidades Gray que es la energía requerida para liberar 1 Joule de energía
a 1 kg te tejido, equivale a 100 rads en la terminología antigua.

Existen varios métodos para la administración de radioterapia: teleterapia o radioterapia

de haces externos, braquiterapia o radioterapia intracavitaria e intersticial, terapia
dirigida y terapia de campos amplios.

i. Teleterapia

La radioterapia moderna ha sido posible gracias al desarrollo de equipos capaces de

generar y liberar radiaciones de muy alta energía. Estas energías se expresan en MV

6
para un potencial de un millón de electrón voltio. Las energías superiores a 1MV se
denominan supervoltaje o megavoltaje y se usan exclusivamente como haces externos.
El uso de la terapia de megavoltaje comienza con la introducción de unidades de Co-60
pero actualmente la mas común es la del acelerador lineal. La radioterapia convencional
que se utiliza es la de rayos x de alta energía, electrones de alta energía, rayos gamma
desde la maquina de cobalto y radiación beta de los radioisótopos. Otros tipos de
radiaciones ionizantes como protones, iones pesados o neutrones tienen aplicaciones
limitadas.
ii. Fuentes intersticiales o intracavitarias

Se utiliza para introducir la radiación en los tejidos (intersticial)o en las cavidades

(intracavitaria). Se denomina braquiterapia . este procedimiento tiene la ventaja de
concentrar en el tejido tumoral radiaciones relativamente altas cuando se comparan con
las de los tejidos adyacentes. Dentro de los isótopos mas utilizados están Cs-137, Ir-
192, I-125 y Au-198.

iii. Terapia dirigida

Se refiere a la administración dirigida de radioisótopos como el I131 en el paciente con

cáncer de tiroides, que se fija específicamente en ese área o en sus localizaciones
metastásicas. también se aplica por unión a Ac monoclonales que se fijan al Ag
especifico.

iv. Radioterapia de amplios campos

El interés por la radiación corporal total ha resurgido en el tratamiento de los linfomas y

leucemia como erradicación de la enfermedad medular previo al transplante de medula
ósea.

v. Efectos secundarios de la radioterapia

Todo tratamiento efectivo genera una serie de reacciones adversas. La severidad

depende de la dosis total, el volumen tratado y el tipo de energía utilizada.

• Reacciones precoces o agudas

Ocurren durante o inmediatamente seguidas al tratamiento. Son de corta duración

aunque a veces pueden durar semanas. Entre ellas están la anorexia, nauseas, astenia,
esofagitis, diarrea, reacciones dérmicas (eritema o descamación), mucositis, alopecia y
mielotoxicidad. El mecanismo es por lesión de las células proliferantes y liberación de
productos catabólicos. El tratamiento es casi siempre sintomático hasta la reparación de
las células dañadas. La intensidad de estas reacciones puede ser reducida por la
administración de dosis pequeñas diarias de radioterapia

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 • Reacciones tardías

Aparecen meses o años después del tratamiento y no son proporcionales a las agudas.
Suelen ser progresivas y locales. Incluyen mielopatias, NECROSIS DE HUESO,
estenosis intestinal, fibrosis pulmonar, DESVASCULARIZACION DE LA PIEL, a
veces con NECROSIS, daño renal y lesión miocárdica o pericárdica. Suelen ser
infrecuentes. Se deben a la lesión de la población celular que crece lentamente. Suelen
ser progresivas y el tratamiento es inefectivo.

• Influencia de otros tratamientos

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden influir en otros tratamientos de otras

terapias y viceversa. Así las reacciones dérmicas agudas en piel y mucosas pueden
acentuarse si se administra conjuntamente actinomicina o adriamicina. Los efectos
secundarios sobre vejiga o intestino se acentúan si ha habido cirugía previa.

• Hematosupresion

Es una toxicidad compartida con la quimioterapia. La recuperación es inversamente

proporcional a la dosis y el volumen tratado y casi nunca es completa. Tras dosis
superiores a 30 Gy la medula ósea se reemplaza por grasa y tejido fibroso. Por lo tanto
la radioterapia y quimioterapia deben ser cuidadosamente combinadas.

4. QUIMIOTERAPIA

a. HISTORIA

El primero de los citostáticos, los agentes alquilantes, fue un producto utilizado en la

guerra química de las Guerras Mundiales. Una explosión en Bari, durante la II Guerra
Mundial, y la exposición casual de los marineros al gas mostaza condujo a la
observación de que los agentes alquilantes causaban hipoplasia linfoide y de la médula
ósea, lo que conllevo a su uso en neoplasias hematopoyéticas tales como la Enfermedad
de Hodgkin y los linfomas linfocíticos. La remisión de las leucemias infantiles y de la
Enfermedad de Hodgkin con quimioterapia combinada en 1960 demostró que los
canceres humanos podrían ser curados por drogas, comenzando así la aplicación de la
quimioterapia a los tumores sólidos

b. CLASIFICACION DE CITOSTATICOS EN BASE A SU

ACTUACIÓN EN EL CICLO CELULAR

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El ciclo celular consta de 4 fases: fase G1 o inicial que es variable en duración, fase S o
de síntesis de DNA, fase G2 o de fabricación de proteínas y ARN y fase M o de división
celular. Los distintos agentes quimioterápicos actúan en las diferentes fases. Según el
lugar de actuación podemos clasificarlos en:

i. Agentes no específicos del ciclo celular

Eliminan las células que no están en división y son útiles en tumores con baja actividad
proliferativa (hormona esteroidea y antibióticos antitumorales, excepto la Bleomicina)

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 ii. Agentes específicos del ciclo celular

o Específicos de fase – son efectivos solo si se utilizan en

una fase particular del ciclo

• Fase G0 – las células están programadas en funciones especializadas. Son

refractarias a quimioterapia.

• Fase G1 – se sintetizan proteínas y ARN. La droga especifica es la L-

asparraginasa.

• Fase S – se sintetiza DNA y es muy corta. Las drogas que actúan son los
antimetabolitos, Hidroxyurea, Procarbacina y Hexametilmelanina.

• Fase G2 – continua la síntesis de RNA y proteínas y se producen los precursores

del huso mitótico. actúan la Bleomicina y los Alcaloides de la Vinca.

• Fase M – se produce la duplicación celular. La droga especifica son los

Alcaloides de la Vinca.

o Agentes no específicos de la fase – tiene una curva dosis

respuesta linear.

• Drogas ciclo-especificas pero no fase especificas: son efectivas si las células se

encuentran en el ciclo celular y pueden causar daño en cualquier momento
independientemente de la fase (Agentes Alquilantes, Dacarbacina, Cisplatino)

c. CLASIFICACIONES DE LOS CITOSTATICOS POR FAMILIA

Es habitual clasificar los citostáticos en distintos grupos según el mecanismo de acción

o la estructura bioquímica.

i. Antimetabolitos

Inhiben determinadas enzimas involucradas en la síntesis de DNA y actúan en la fase S

del ciclo celular. Según el lugar de actuación podemos clasificarlos en:

• Antifólicos – inhiben la dihidrofolato reductasa. Son fase S específicos. El mas

importante es el metrotexate

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 • Antipurinicos – inhiben la síntesis de purinas. Destacan la 6-mecaptopurina, 6-
tioguanina y azatioprina.

• Antipirimidinicos – inhiben la timidalato sintetasa. Entre ellos están el 5-

fluoracilo, el ftorafur, la floxuridina, la 5-azacitidina, la citarabina y la
gencitabina.

• Antiadenosinicos – inhiben la adenosin desaminasa, como la pentostatina o la

ADN polimerasa como la fludarabina.

ii. Agentes Alquilantes

Constituyen un grupo diverso de compuestos químicos capaces de formar vínculos

moleculares con los ácidos nucleicos y proteínas. Los grupos mas importantes son:

• Clásicos – suelen formar puentes Inter. O intracatenarios que impiden la

duplicación del DNA. Entre ellos se encuentran la mostaza nitrogenada, la
ciclosfosfamida, la ifosfamida, el melfalan, el clorambucil, el busulfan y el
tiotepa.
• Las nitrosureas – con un mecanismo similar a los anteriores. Podemos citar la
carmustina, lomustina, semustina, estreptozotoicna y clorozotocina.

iii. Alcaloides de las plantas

Se dividen en varios grupos:

• Los Alcaloides de la Vinca, que actúan bloqueando la mitosis en la metafase

celular impidiendo el ensamblaje de los microtúbulos. En este grupo se
encuentran la vincristina, vinblatina, vindesina y vinorelbina

• Las Epidofilotoxinas: inhiben la mitosis en la fase G2 y M. Destacan el

Etoposido y el Teniposido.

• Los Alcaloides del Tejo: inhiben la despolimerización de los microtúbulos. Los

mas importantes son el paclitaxel y el docetaxel.

• Los derivados de la Camptotecina que inhiben al complejo DNA-topoisomerasa

I. Podemos citar la Epirrubicina y el Mitoxantrone.

iv. Antibióticos antitumorales

Podemos clasificarlos en dos grupos:

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 • Las antraciclinas que actúan produciendo lesión en la membrana y se intercalan
en el DNA. Las mas importantes con la adriamicina, la claunorrubicina, la
idarrubicina, la epirrubicina y el mitoxantrone.

• Otros: la mitomicina C que inhibe el ADN y el ARN. La bleomicina con el

mismo mecanismo de actuación. La actinomicina D que se intercala en el ADN.

v. Cistoplatino y derivados

Forman puentes intracatenarios en el ADN. Destacan el cisplatino y carboplatino.

vi. Miscelánea

• La procarbacina que forma radicales fijos

• La dacarbacina que actúa como alquilante o antimetabolito

• La hexametilmelamina de mecanismo incierto

• La hidroxiurea que inhibe la síntesis de ADN

• La L-asparraginasa que inhibe la síntesis de proteínas, ADN y ARN.

d. PRINCIPIOS PARA EL USO DE LA QUIMIOTERAPIA

COMBINADA

Salvo en algunas excepciones, como el coriocarcinoma, es necesario el uso de la

combinación de varios fármacos para conseguir respuestas clínicas duradera. La
combinación de la quimioterapia conlleva tres objetivos importantes que no son
posibles con la monoterapia: 1) provee de máxima destuccion celular en el rango de una
toxicidad tolerable para el huésped, 2) provee de un amplio rango de cobertura de lineas
celulares resistentes en una población tumoral heterogenea y 3) previene o enlantece el
desarrollo de nuevas lineas resistentes.

Para combinar distintos citostáticos debemos de tener en cuenta los siguientes

principios: 1) se combinaran drogas que sean activas per se, 2) a igual efectividad, se
seleccionaran las menos toxicas y sin superponerse la toxicidad entre ellas, 3) se
utilizaran en una dosis y esquema optimos, 4) se administraran a intervalos en los que se
haya recuperado la medula ósea y 5) las drogas deberan tener distinto mecanismo de
acción para minimizar la posible resistencia tumoral a ellas.

e. QUIMIOTERAPIA COMO PARTE DEL TRATAMIENTO INICIAL

DEL CANCER

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Existen varias formas de utilizar la quimioterapia: a) como tratamiento en enfermedad
avanzada o metastásica, b) como terapia adyuvante a los tratamientos loco-regionales,
c) como tratamiento de inducción en pacientes con tumores localizados y d) como
instilación directa en regiones especificas.

i. Quimioterapia como tratamiento

Es la utilizada como primer tratamiento en pacientes con cáncer en los que no existe una
alternativa al tratamiento local. Para la valoración de la respuesta se utilizan los
conceptos de Respuesta Completa (desaparición de toda la enfermedad), Respuesta
Parcial (disminución de la tumoración en un 50%), estabilización (no modificación) y
Progresión ( crecimiento).

Entre los tumores en los que se utiliza la quimioterapia como primera modalidad
terapéutica se encuentran los linfomas de Burkitt y algunos estadios de linfoma de
Hodgkin, RABDOMIOSARCOMAS, carcinoma de pulmón de células pequeñas y el
tumor de Wilms y la mayoría de tumores sólidos en fase metastásica.
ii. Quimioterapia adyuvante

Se refiere al uso de la quimioterapia después de que el tumor ha sido controlado por un

método alternativo loco-regional como es la cirugía o la radioterapia, con el fin de
controlar la enfermedad micromestastásica y evitar metástasis. La filosofía de este
tratamiento se basa en que el volumen tumoral es mínimo en ese momento pudiendo
producirse una mayor tasa de curaciones. Se administra en el cáncer de mama y colon
tras cirugía, entre otros tumores.

iii. Quimioterapia de inducción o neoadyuvante

Se refiere al uso de la quimioterapia como tratamiento inicial en tumores con extensión

loco-regional para los que existe otra alternativa de tratamiento. Se utiliza como
tratamiento previo a la cirugía y a la radioterapia.

Como ventajas destaca el hecho de: a)disminuir la probabilidad de metástasis a

distancia, b) disminuir la agresividad de la cirugía utilizando técnicas mas
conservadoras al decrecer el tamaño tumoral, c) permite conocer la sensibilidad del
tumor a los fármacos utilizados, d) disminuye el riesgo de diseminación tumoral durante
el posterior acto quirúrgico y e) aumenta la sensibilidad del tumor a la radioterapia al
conseguir un menos volumen tumoral y como consecuencia una mejor oxigenación de
la masa tumoral.

Como desventajas podemos citar: a) el retraso de la aplicación del tratamiento loco-

regional con el riesgo de crecimiento si este no están sensible a los citostáticos usados,

13
b) compromete las posibilidades posteriores de tratamiento sistémico cuando aparecen
recaídas y c) puede producir rechazos al tratamiento posterior por parte de los pacientes
al conseguirse buenas respuestas quedando incompleto el tratamiento.

Entre las neoplasias en las que la quimioterapia neoadyudante puede conseguir una
cirugía menos mutilante se encuentran el cáncer de laringe, mama, vejiga,
OSTEOSARCOMA, SARCOMA DE PARTES BLANDAS y cáncer del canal anal.

iv. Usos especiales

La quimioterapia regional puede definirse como la administración selectiva de

citostáticos en el tratamiento de tumores de determinadas regiones del organismo,
exponiéndolos a mayores niveles de concentración de drogas con menos toxicidad
sistémica. Dentro de esta modalidad destaca: a) la instilación de drogas en el liquido
cefalorraquídeo a través de una punción lumbar en tumores con diseminación meníngea,
b) la instilación de fármacos en las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal para el
control de derrames y ascitis, respectivamente, c) la infusión arterial hepática y
esplénica, d) la infusión en la arteria carótida para tumores de cabeza y cuello y e) la
infusión intraarterial en tumores localizados en las extremidades.

f. RESISTENCIA A DROGAS

Una de las causas mayores de fallo en el tratamiento quimioterápico es la resistencia

adquirida o inherente a las drogas. El desarrollo de la resistencia a drogas es
directamente proporcional al numero total de células tumorales presentes y a la tasa de
mutaciones. Existen tres tipos básicos de resistencia:

i. Resistencia citotóxica a drogas

Las células tumorales que persisten en fase G0 o G1 del ciclo celular y que no entran en
mitosis son resistentes a los agentes quimioterápicos

ii. Resistencia bioquímica a drogas

Existen múltiples mecanismos que impiden que las drogas activas funcionen en el lugar
donde se encuentran las células tumorales (defectos en el transporte, activación,
cambios químicos en la estructura). Para contrarrestar este efecto se utiliza la
combinación de drogas sintéticas.

iii. Resistencia multridroga, también llamada resistencia pleitrópica

La p-glicoproteina o proteína de resistencia múltiple a drogas es el producto de la

expresan del gen MDR1, localizado en el cromosoma 7 humano. Es una proteína de

14
membrana que funciona como una bomba de reflujo en la eliminación de sustancias
toxicas del interior de la célula y que ha demostrado ser la responsable de la resistencia
celular frente a un amplio abanico de agentes quimioterapéuticos como los alcaloides de
la vinca, antraciclinas, epipodofilotoxinas, taxol y algunos agentes alquilantes.

La MDR1 se comporta como una proteína transportadora dependiente de ATP. Las

drogas que entran en la célula por difusión pasiva son expulsadas activamente a través
del canal formado por doce dominios transmembrana de MDR1. Aunque en la
actualidad el mecanismo de unión a drogas sigue sin conocerse con exactitud, existe
evidencia de que podría intervenir el ATP.

Se ha comprobado la existencia de niveles elevados de MDR1 en tejidos normales como

el intestino, hígado, riñón, placenta y algunos precursores hematopoyéticos CD34+ de
la medula ósea. Los tumores que habitualmente expresan MDR1 son los que derivan de
los tejidos que en condiciones normales expresan dicha proteína.

En la actualidad se conoce un amplio abanico de agentes que revierten la acción de la

MDR1 como antagonistas del calcio y los inhibidores de la calmodulina.

g. TOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA

Los efectos tóxicos de la quimioterapia son numerosos y en algunos casos puede

comprometer la vida del paciente. Los regímenes de quimioterapia intensiva conllevan
una mortalidad de 2-10% y morbilidad del 50-100%. Podemos sintetizar la toxicidad
general en los siguientes puntos:

i. Local y dérmica

Alopecia que suele ser reversible, fotosensibilidad, flebitis, lesiones vesicantes por
extravasación (alcaloides de la vinca)

ii. Mielosupresión

El patrón y duración son variables. Los efectos pueden ser acumulativos y en algunos
casos irreversibles. Las drogas mas mielotóxicas son los agentes alquilantes. Hasta hace
bien poco las complicaciones debidas a la leucopenia (infecciones) eran tratadas con
medidas de soporte, en la actualidad, con la aparición de los factores estimulantes de
colonias, la morbi-mortalidad ha disminuido considerablemente consiguiéndose la
recuperación en un tiempo menor y pudiendo prevenirse las neutropenias febriles con su
administración.

iii. Infecciones

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están relacionadas con la duración y severidad de la neutropenia y con la alteración de
la integridad de las barreras infecciosas, como las mucosas y la piel. Deben tratarse con
antibióticos de amplio espectro hasta la recuperación de las cifras hematológicas y cese
de la fiebre.

iv. Cardiotoxicidad

Las drogas mas cardiotóxicas son la adriamicina y sus derivados. Es dosis acumulativa
y se presenta como una insuficiencia cardiaca congestiva. No existe un tratamiento
específicamente efectivo y las medidas deben ser similares a las producida por otra
etiología

v. Toxicidad pulmonar

Muchos agentes quimioterápicos producen toxicidad pulmonar en distintos grados. El

daño es debido a una neumonitis crónica que conlleva a una fibrosis pulmonar aunque
ocasionalmente puede ser debido a una reacción de hipersensibilidad. Las drogas mas
características son la bleomicina, la mitomicina C y el metotrexate. No existe un
tratamiento eficaz para su control aunque la utilización de corticoides alivia
parcialmente los síntomas.

vi. Toxicidad hepática

Las disfunciones hepáticas transitorias se manifiestan por alteraciones enzimaticas.

también pueden ocurrir colangitis, necrosis hepática y enfermedad veno-oclusiva
hepática. Las drogas mas hepatotoxicas son el metotrexate, las nitrosueras y la 6-
mercaptopurina. No existe un tratamiento especifico.

vii. Toxicidad gastrointestinal

• Estomatitis y otras mucositis – suelen ser muy dolorosas y pueden

sobreinfectarse. Aparecen frecuentemente con el uso de antimetabolitos. El
tratamiento suele hacerse con anestésicos tópicos y antifúngicos

• Nauseas y vómitos – la capacidad emetógena de los diferentes citostáticos varia

ampliamente. Los mas emetizantes son el cisplatino, la dacarbacina, la
actinomicina-D y la procarbacina. El tratamiento incluye drogas antieméticas
como los agentes bloqueantes del receptor de la serotonina.

• Diarrea- se asocia a la combinación de 5-fluoracilo con leucovorin y al uso de

aras-C en altas dosis. No es de origen infeccioso. El tratamiento consiste en
medias de soporte y antidiarreicos tipo loperamida.

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 • Estreñimiento – puede estar causado por los alcaloides de la vinca pudiendo
ocasionar un íleo paralítico. El tratamiento se realizara con hidratación, laxante y
enemas.

viii. Reacciones alérgicas

El metotrexate produce reacciones pulmonares agudas. La bleomicina puede causar

anafilaxia, reacciones cutáneas, fiebre y fibrosis pulmonar. Los taxanos provocan
reacciones de hipersensibilidad debiendo administrarse con premedicación.

ix. Neurotoxicidad

Puede ser periférica como la producida por los alcaloides de la vinca, o central con
encefalopatía como la causada por la L-asparraginasa. El único tratamiento es la
supresión de los citostásicos

x. Toxicidad renal

Suele ser debida a lesión de los túbulos renales. El fármaco mas nefrotóxico es el
cisplatino por lo que debe administrarse con hidratación y diuresis forzada. Un derivado
del anterior, el carbaplatino, es menos nefrotóxico y no precisa de las medidas
anteriores. Otros fármacos, como las nitrosureas y los agentes biológicos producen daño
renal intrínseco

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