Clase Semiología

Dra. Georgi
28/03/08

Dolor
Es uno de los síntomas mas importantes que llevan a consultar al paciente. Hay casos donde el
paciente no se da cuenta de que esta enfermo, como en una insuficiencia renal aguda o crónica,
pero cuando los pacientes tienen dolor, generalmente van al medico.

El dolor puede presentar diferentes grados de variación. Puede ser un dolor fugaz o transitorio que
no tiene mayor importancia. Puede ser un dolor punzante que puede durar más tiempo y este es el
que generalmente lleva al paciente a consultar.

La gravedad del dolor no depende de su intensidad, por ej. Un dolor dentario es bastante intenso y
generalmente no tiene importancia (aunque existen casos en que pueden llevar a la muerte), puede
ser un infarto agudo al miocardio que es bastante intenso, una pancreatitis aguda necroemorragica,
una aneurisma disecante de la aorta o un cólico renal, el cual se describe como uno de los dolores
mas intensos, pero en general no mata a nadie.

La percepción del dolor depende del individuo, las características de la persona, su umbral del dolor.
Requiere de un grado de conciencia normal o no muy alterada, es por esto que en pacientes en coma
se realizan exámenes que producen dolor para ver si puede localizar, entre otras cosas.

El dolor puede ser orgánico o funcional, hay personas que tienen dolor y ninguna enfermedad de
base o también se diagnostica una fibromialgia. El dolor importante es el de tipo orgánico.

Puede ser central o periférico. Siendo central cuando compromete los centros de las vías sensitivas
del neuroeje, por ej. el síndrome talámico. Periférico es cuando hay lesión en los nervios periféricos o
viscerales, el típico dolor periférico es el lumbociático, que se produce por atrapamiento de un
nervio. Los dolores viscerales pueden ser un apéndice, una ulcera perforada.

Puede ser un dolor superficial de la piel y los tejidos o un dolor profundo o visceral, el cual puede ser
vago, donde no se puede determinar sus límites.
Puede ser un dolor referido, dolor en un área corporal alejado de la misma estructura, un ejemplo de
esto es en la apendicitis aguda donde el dolor comienza en el epigastrio para irradiarse a la zona
abdominal, y a las horas migra hacia la fosa iliaca derecha. También en otros casos se tiene una
apendicitis con dolor lumbar, por que el apéndice está en retrocecal.

El dolor superficial es bien localizado, de carácter punzante o quemante.

El dolor profundo es mal localizado, un dolor abdominal difuso puede ser una vesícula, una
pancreatitis, una aorta disecante. Es de carácter vago o atenuado tiene los limites imprecisos y
puede estar ubicado a distancia del estimulo como en el apéndice, o por ej. en un dolor toráxico
puede haber dolor en el hombro, ya que de el diafragma se irradia el dolor al hombro.
Semiología

Ubicación e irradiación:

-General o segmentaría: es muy distinto si a un paciente le duele todo el cuerpo o una

articulación.

-Irradiaciones: típicas como que el dolor precordial se irradia al hombro y al brazo, atípica
seria que se irradia a la mandíbula, a una muela.

-Migraciones: lo visto anteriormente en apéndice. En la aneurisma disecante de la aorta se

rompe en su capa media y entra la sangre la que empieza a disecar; esto da un dolor muy
agudo, intenso, que parte en callao aórtico y empieza a bajar a medida que se va disecando.

Tipo o carácter:

-Constrictivo: angina, como q alguien se le sentara encima.

-Punzante: pleural, se llama tipo puntada de costado, es agudo y aumenta con la tos y la
respiración.

-Urente: dolor de tipo quemante, típico de las neuropatías, herpes zoster, el que es un dolor
intercostal, quemante, en el cual luego aparecen las vesículas que permiten hacer el
diagnostico. Este dolor sigue el curso de los nervios, por lo que puede ser en un intercostal,
seguir el trigémino.

-Cólico: este aumenta y luego diminuye, incluso llegando a desaparecer el dolor.

-Lancinante: en una neuralgia del trigémino, que se da en la cara y es uno de los mas fuerte.

-Sordo: es un dolor suave, del cáncer, y se mantiene en el tiempo y generalmente es diurno y

nocturno.

-Tenebrante: dolor dentario

-De hambre: en el epigastrio, típico de la ulcera gastroduodenal. En el cáncer gástrico hay un

dolor de hambre acompañado de disminución del apetito.

Intensidad:

-Depende de la personalidad, del umbral del dolor el que en algunos casos está aumentado y
en otros disminuido. También está el caso de la fibromialgia donde son dolores generalizados
y dolores puntos gatillo donde se insertan los tendones, para hacer el diagnostico debe tener
mas de 12 puntos gatillo tanto arriba como abajo, ellos tienen el umbral del dolor disminuido,
esta asociado en ocasiones a depresión.

-Hay síntomas que demuestran la intensidad del dolor: la aceleración del pulso, la frecuencia
respiratoria, la sudoración, la angustia, HTA o en casos mas graves hay hipotensión.

-Escala visual análoga del dolor: se puede preguntar al paciente cuanto le duele de 0 a 10,
también hay tablas utilizadas en protocolos de estudio. Los estudios de dolor son siempre
frente a placebo, por que el dolor se ve afectado por el efecto del placebo.

-Evaluar si el dolor la despierta en la noche, esto es muy importante ya que deja de ser
normal.

Comienzo y evolución:
 -Insidioso, brusco o súbito: el del IAM es brusco, súbito

-Agudo o crónico: el dolor de un cáncer es crónico

Factores que modifican el dolor:

-Factores desencadenantes o agravantes: el IAM tiene factores desencadenantes, como

ejercicio.

-Factores aliviantes: por ej. el reposo, en otros casos el dolor se alivia con el ejercicio. Hay que
preguntar si alivia con los medicamentos.

Actitud del enfermo:

-Quieto o temeroso de moverse, se da en el IAM, dolores muesculoesqueleticos, peritonitis.

-Inquieto: Cólico renal que da un dolor lumbar que se irradia hacia anterior, hacia los flancos y
hacia la zona genital, muy similar a un lumbago, pero en el lumbago el paciente está quieto.

Síntomas acompañantes:

-Palidez, sudoración fría, taquicardia

-Nauseas, vómitos, diarrea

-Fiebre

-Tos y expectoración

Las amputaciones producen un dolor llamado fantasma por que el mapa mental de esa extremidad
continua en el cerebro.

Los dolores pueden ser neuropaticos, donde el típico es el herpes zoster, el que es quemante con
disestesias y parestesias. En cambio el dolor del túnel carpiano es con adormecimiento de la mano,
generalmente en la noche, y para demostrarlo hay que hacer una electromiografia.

En el IAM el paciente está con dolor precordial, irradiado a hombro y brazo, que se puede irradiara a
la mandíbula o a un diente, es intenso y generalmente el paciente está pálido, sudoroso.

El dolor de la aorta disecante empieza a nivel toráxico y migra.

El dolor del cólico renal es en región lumbar que se irradia a la parte anterior y a los genitales y
puede haber hematuria.

El dolor del cólico biliar parte en epigastrio, se va hacia hipocondrio derecho, se puede irradiar a la
espalda, y por ser cólico, aumenta, aumenta y luego disminuye.

El cólico abdominal es un dolor que aumenta, aumenta y luego disminuye.

El dolor epigástrico de la ulcera gastroduodenal es un dolor tipo ardor, 6 cm. bajo el esternon, con
hambre.

El dolor tipo urente retroesternal es tipo ardor y es ocasionado por esofagitis erosiva.