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ANEMIA FALCIFORME

INTRODUÇÃO
É uma hemoglobinopatia, ou seja, o problema está na molécula de hemoglobina não na
membrana.
Existe uma substituição de um ácido glutâmico na posição 6 na cadeia β por valina o que faz
com que altere as propriedades físico químicas da molécula de hemoglobina.
Para ter anemia falciforme é necessário que os dois alelos sejam βS, se as duas cadeias não são
S, tem-se o que se chama variante falcêmica, que pode ser uma cadeia beta normal ou uma beta
também variante.
I - Epidemiologia
A anemia falciforme é a hemoglobinopatia mais comum.
Mais comum na população negra, já que está associada à proteção da malária, o que levou a
uma seleção natural daquela população.
II – Fisiopatologia
O afoiçamento por si só não explica todas as manifestações da doença, já que só explica os
fenômenos microvasculares. A fisiopatologia é muito maior que apenas o afoiçamento.
A HbS possui alterações em suas propriedades físico-químicas. Existe uma perda de
eletronegatividade e ganho e hidrofobicidade. A perda de eletronegatividade, é a diminuição das
cargas elétricas negativas. Já o aumento da hidrofobicidade, ou seja, a repulsão pela água, faz
com que essas moléculas se agreguem, se aproximando uma das outras. Em suma, existe a
perda de uma força que repele e um ganho de uma força que aproxima as moléculas, assim a
molécula de HbS tem uma grande tendência a polimerização.
HbS = polimerização → vai ocorrer em desidratação ou desoxigenação
Existe também uma instabilidade molecular, a HbS ao se encostar na face interna da membrana,
promove muito estresse oxidativo. Existe então a formação de macromoléculas degenerativas
que vão se acumulando desse estresse, geralmente aderidas a superfície interna da membrana, e
essas moléculas tem ferro não ligado ao grupamento Heme. O grupamento Heme protege o
organismo das ações deletérias do ferro. O ferro então gera produtos que aumentam ainda mais
o estresse oxidativo intracelular. Esse estresse acontece mesmo em hemácias não afoiçadas.
Na anemia falciforme existe hemólise tanto extravascular quanto intravascular. 2/3 é mediado
pela extravascular, enquanto a 1/3 intravascular, essas do intravascular são hemácias já muito
fragilizadas.
A hemólise intravascular explica o dano endotelial difuso. Quando eu tenho uma hemólise
intravascular constante, toda a vida do paciente, existe o tempo todo conteúdo das hemácias
liberadas, não só a HbS, mas também aqueles produtos da degradação e ferro não heme, sendo
liberado. Assim, isso provoca um dano endotelial difuso. Além de lesar o endotélio, provocam
uma resposta inflamatória sistêmica adicionando maior lesão endotelial.
O dano endotelial difuso provoca tanto a doença microvascular, quanto a doença macrovascular
que evolui de forma rápida na vida do falcemico. Existe fatores adesiogenicos, hiperplasia e
fibrose dos vasos.
Crises Vaso-oclusiva:
O insulto inflamatório agudo, não só aumenta a ativação endotelial adicional, como também
aumenta o afoiçamento da hemácia. O que leva um aumento da adesividade hemácia-endotélio,
o que gera microinfartos teciduais.
Em longo prazo, ocorre microinfartos cumulativos o que levam a disfunção multiorgânica
crônica. E cada crise vaso-oclusiva resulta em estimulação inflamatória sistêmica adicional,
acelerando também a vasculopatia macroscópica obliterativa.
A anemia falciforme então é uma anemia hemolítica crônica que evolui com múltiplas
disfunções orgânicas progressivas, pontuada por episódios de crises álgicas vaso-oclusivas.
III – Diagnóstico
Pré-natal
Gestação com risco de HbSS (doença ou traço pais).
Biópsia do vilo coriônico (8-10 sem) + teste genético.
Neonatal
Teste do pezinho (2-30 dias)
Padrões FA, FS, FAS.
F de fetal, A de normal que é a A1 e A2 e S é falciforme.
Adulto
Laboratório básico → Anemia hemolítica crônica
Anemia com reticulocitose, aumento do VCM pelo reticulócito, com hiperbilirrubinemia
indireta, com aumento de LDH e diminuição da haptoglobina.
Marcadores inflamatórios → aumentados, é comum mesmo em períodos intercrises,
leucocitose, trombocitose, aumento de PCR.
Sangue periférico → Hemácias afoiçadas e corpúsculos de Howel Jolly (resquício do núcleo de
um eritroblasto que estão presentes em uma hemácia circulante). O normal é que quando a
hemácia passa pelo baço, esses resíduos são removidos, se o baço não é funcionante então
existem corpúsculos de Howel Jolly circulantes. Hemácia em alvo, pouco hemoglobina no
citoplasma.
MANIFESTAÇÕES GERAIS:
Geral (todo falcêmico apresenta):
As manifestações do falcêmico só iniciam depois dos 6 meses de idade já que até 6 meses a Hb
Fetal é predominante.
Anemia Hemolítica crônica + disfunções orgânicas + crises vasoclusivas
Principais órgãos alvo:
 Baço
 Cérebro
 Coração
 Ossos
 Pulmões
 Retina
 Rins
 Pele
 Pênis
Expectativa de vida H:42 anos e M:48 anos.
TERAPIA MODIFICADORA DE DOENÇA:
Existem quatro condutas básicas no Falcêmico que alteraram a expectativa de vida desses
doentes.
1. Profilaxia Pneumococo
2. Reativação HbF
3. Hemotransfusão
4. Quelação de Fe
Obs: A única que é indicada para todos os pacientes de rotina é a profilaxia para o
pneumococo.
1. Profilaxia Para o pneumococo:
O pneumococo é o principal agente infeccioso na anemia falciforme. Ele é opsionizado e
removido no baço. O paciente falcemico até os 5 anos de idade sofre um processo de
autoesplenectomia, já que existe microinfartos teciduais no baço, até que por volta de 5 anos já
não funciona mais. Ele fica mais predisposto a infecção pelo pneumococo, e um comportamento
mais agressivo por parte desse agente, causando mais facilmente doenças como meningite
pneumocócica. Diminui o risco de infecção invasiva em 80%.
Vacinação:
< 2 anos → vacina 13 valente → 2,4,6 e 12m
> 2 anos → vacina 23 valente → 2 anos. Reforço com 5.
Antibiótico profilaxia:
Penicilina V oral → 2 m a 5 anos
Realizará ad eternum se:
1. Sepse pneumocócica
2. Esplenectomia cirúrgica
2. Reativação da síntese de HbF:
A hemoglobina fetal protege o afoiçamento
Hidroxiureia 15-40 mg/kg/dia eleva a HbF por um mecanismo desconhecido. Melhora a
anemia, a leucocitose e a trombocitose. Além de diminuir necessidade de transfusões. Porém
nem todo paciente de anemia falciforme tem indicação para o uso da Hidroxiureia.
Efeitos da Hidroxiureia:
Leucocitose → manter leucócitos >2000, logo eu devo titular a dose de acordo com a contagem
leucocitária.
Aumenta o VCM nas hemácias.
Indicações:
1. 2 ou mais crises ao ano com necessidade de internação
2. Disfunção orgânica crônica
3. Anemia profunda + reticulócitos > 250.000
4. Necessidades transfusionais + alo imunização (hemolisa o sangue que se da).

3. Hemotransfusão
Simples:
Conforme necessidades. Não ultrapassar Hb = 10 e Ht: 30% → acarreta hiperviscosidade
sanguínea. Está indicada se:
1. Hb < 5
2. Crise aplásica
3. Sequestro esplênico ou hepático
4. Hb < 20% do basal
5. Pré-operatório → Hb alvo 10
6. Pode ser indicado na síndrome torácico aguda e no priaprismo.
Troca parcial:
Não só fornece hemácias saudáveis quanto tira as hemácias doentes. Faz-se uma flebotomia e
administra novo concentrado.
Hb=10 e Ht=30% → tem a meta de reduzir 30% da hemoglobina S. É possível monitorizar esse
efeito através da eletroforese de hemoglobina.
Importância:
1. Prevenção primaria e secundaria do AVE
2. Preferencial na STA e priaprismo
4. Quelação do ferro
Aumenta a expectativa de vida em pacientes que precisam de hemotransfusões recorrentes.
Essas hemotransfusões podem levar a hemocromatose secundária.
Indicações:
1. Transfusões mensais por mais de 1 ano
2. Ferritina > 2000
3. Fe hepático por biopsia > 2000
4. RNM cardíaca ou hepática positiva p/ excesso de Fe.
Deferoxinamina ou Deferasirox
Outras Terapias:

 Ac fólico 1mg/dia
 Flebotomia quinzenal (Hb maior igual 9,5 g/dl)
 EPO (Hb < 9 e Retic < 250.000)
 Transplante de medula óssea – tem potencial de curar, mas é um tratamento repleto de
efeitos colaterais.
COMPLICAÇÕES
1. Crise álgica
2. Crises anêmicas
3. Infecções
4. AVE
5. Síndrome Torácica aguda
6. Nefrourológicas
7. Hepatobiliares
I – Crise Álgica:
Apresentação:
Forma mais comum → crise esquelética - lombar, caixa torácica, articulações.
Na criança < 2 anos → síndrome mão/pé. Que é uma dactilite falcêmica → edema e hiperemia
dos dedos.
Desencadeantes:

1. Frio
2. Infecção
3. Desidratação
4. Libação alcoólica
5. Menstruação
6. Estresse
7. Espontânea.
Conduta:
O tratamento é baseado na tríade:
1. Analgesia.
2. Hidratação.
3. Pesquisa/correção de fator desencadeante.
A analgesia deve ser Regular, sequencial e aditiva → a analgesia não pode ser se necessário.
O paciente tem uma previsão de dor de 4 a 10 dias. A analgesia tem que ser regular. Fazer
dipirona sistemática. Sequencial pois eu tenho que combinar diversos analgésicos para melhor
efeito e menor chance de efeitos colaterais. Aditiva, pois vou aumentando aos poucos.
A hidratação não deve ser sempre por via endovenosa, ou vigorosa. Pode ser água mesmo via
oral → 60 a 80 ml/kg.
Obs: A Hemotransfusão simples não é indicada de rotina para controle álgico.
II - Crises anêmicas
O paciente com anemia falciforme vive num estresse hematopoiético. Como tem uma anemia
hemolítica crônica a sua medula óssea se vê obrigada a aumentar a produção das hemácias,
trabalhando ao máximo. Ou seja, qualquer insulto agudo que altere a capacidade da medula de
produzir hemácias pode desencadear uma crise anêmica. Existem 4 tipos
1. Aplásica
2. Megaloblástica
3. Sequestro
4. Hiper-hemolítica
1. Aplásica
Existe uma pausa temporária na produção de precursores eritroides, de um modo geral ela é
provocada pela infecção pelo parvovírus B19. O parvovírus infecta os eritroblastos na medula
óssea, o que gera uma pausa, uma interrupção no seu processo de amadurecimento. Isso em uma
pessoa normal não causa grandes repercussões. Mas em um paciente falcêmico que tem perda
de hemácias em torno de 17 dias, gera grave anemia. Ocorre mais em crianças, já que em
adultos já tem imunidade contra o parvovírus.
Hemoglobina baixa + reticulocitopenia
Tratamento de suporte
2. Megaloblástica
É aquela em que a vitamina B12 ou o folato acaba. Principalmente as reservas de Folato já que
as reservas de folato duram alguns dias, enquanto de B12 duram anos.
Hemoglobina baixa + VCM aumentado
Tratamento de suporte e reposição de folato
3. Sequestro
O mecanismo é sempre o mesmo, ocorre afoiçamento e oclusão microvascular nas veias de
drenagem de algum órgão, em geral em órgãos dotados de uma rica rede vascular. O mais
comum é o sequestro esplênico, mas pode fazer um sequestro hepático ou até mesmo pulmonar.
Seja como for o mecanismo é sempre o mesmo. Como consequência o órgão fica ingurgitado de
sangue e no caso do baço e do fígado, ele aumenta de tamanho a ponto de romper, gerando uma
hemorragia interna normalmente fatal. No caso do pulmão pode gerar hemoptise maciça.
A crise de sequestro esplênico só ocorre até os 5 anos de vida, após isso não tem como o
falcêmico desenvolver sequestro esplênico porque ele já completou o processo de
autoesplenectomia.
Hemoglobina baixa + reticulocitose e presença ou não de hipovolemia
Tratamento de suporte e no sequestro esplênico deve-se realizar a cirurgia, já que recidiva do
sequestro esplênico é alta.
4. Hiper-hemolítica
Se relaciona a uma reação transfusional hemolítica tardia.
Existem certos grupos sanguíneos que podem estimular alo imunização contra antígenos
exógenos, como são menores, pode haver uma resposta amnestica tardia, apesar de estar alo
imunizado, vai dar negativo porque com o tempo alo anticorpos desaparecem. Caso exista uma
reexposição a esses grupos sanguíneos entre 4 e 10 dias, ele sintetiza de novo os autoanticorpos
e hemolisa o sangue que recebeu.
Causa uma anemia ainda mais profunda do que aquela pregressa a indicação da bolsa de sangue
já que esses alo anticorpos podem promover um efeito by stander, pode promover hemólise de
hemácias saudáveis.
III - Infecções
Imunodepressão falcêmica, principalmente por ser asplenicos funcionais, que evolui com uma
autoesplenectomia até os 5 anos.
Germes encapsulados
Obs1. PNM = Mycoplasma e vírus
Antes o pneumococo é a principal causa, hoje é mais causada por Mycoplasma pneumonie e
vírus respiratórios. Como existe medidas preventivas do pneumococo isso vem ocorrendo.
Osteomielite:
A causa mais comum de Osteomielite aguda hematogênica, na pratica é por Staphycocos
aureos, para todas as pessoas, mas no falcêmico é a Salmonela.
Isso ocorre, pois, o fenômeno de oclusão microvascular na mucosa do tubo digestivo promove
uma quebra de barreira local, aumentando a translocação bacteriana intestinal de enterobacterias
gram negativas. E o processo de oclusão na medula óssea, produz infartos na medula óssea,
onde as salmonelas podem aderir nessa região.
Maior incidência de osteomielite por Salmonela
Conceito essencial
Criança com febre > 38,5 °C = bacteremia pelo pneumococo até prova contrário → deve ser
internada, culturas coletadas e deve receber Antibióticoterapia empírica contra o pneumococo,
em geral se usa Ceftriaxone, nos locais onde os pneumococos são resistentes, pode se utilizar a
vancomicina.
IV - Acidente Vascular Encefálico
Isquêmico (70-80%) → vasculopatia macroscópica obliterativa → similar ao do adulto, doença
macrovascular, que pode complicar com trombose.
Hemorrágico → acontece pois tem um aumento de doença aneurismático, os vasavasorum
sofrem com vasculopatia obliterativa, comprometendo os vasavasorum, favorece o
enfraquecimento da parede.
Micro infartos silenciosos → vaso-oclusão repetitiva, causando síndrome demencial
Doença de Moyamoya → angiogênese adiante, aspecto de fumaça na ponta de cigarro na
arteriografia. Uma complicação comum dos falcêmico.
Epidemiologia:
11% dos falcêmico tem AVE manifesto
Até os 20 anos, 20% tem déficit cognitivo
Mortalidade aguda = 20%
Recidiva = 70% em 3 anos.
Prevenção primária do AVE:
Exames de imagem para o rastreio:
Crianças → Doopler transcraniano → Aumento da Velocidade > 200cm/s. Aumento da
velocidade para vencer o processo obstrutivo. Risco aumentado de fazer AVE
Adultos → AngioRNM → Microinfartos / aneurismas/ moyamoya.
Para esses doentes com risco aumentado de AVE vai se instituir o programa de transfusão de
troca parcial crônica. A exsanguineo transfusão reduz o risco de AVE nesses doentes, de 10%
ao ano, cai para 1% ao ano. Existem complicações, mas não deve ser suspenso e deve ser
mantido ao longo da vida do paciente. A única medida que comprovadamente consegue reduzir
o primeiro AVE e tem o benefício adicional de diminuição de STA e crise álgicas.

Conduta no AVE agudo:


Igual a população em geral + transfusão de troca parcial objetivando Hb=10 e Ht= 30%
Inscrito na transfusão de troca parcial CRONICA – que é a estratégia de profilaxia secundária.
V - Síndrome Torácica Aguda
Principal causa de morte na atualidade do falcêmico
Critérios:
Infiltrado pulmonar novo + pelo menos 1:
1. Febre
2. Tosse
3. Dispneia
4. Dor torácica
5. Secreção purulenta
6. Hipoxemia
A síndrome torácica aguda é um conjunto de sinais e sintomas que podem coexistir no mesmo
paciente. Logo tem como principais desencadeantes:
Vaso oclusão capilar de medula óssea: provocando infarto ósseo e embolização da medula
óssea, - mais comum no paciente adulto,
Infecção: é a principal causa em criança
Diversos mecanismos se somam, o que tem embolização pode complicar com infecção ou vice e
versa. Logo o mais importante não é o que desencadeia, já que os mecanismos normalmente se
somam. Até 60% tem embolia gordurosa. Ao se fazer um lavado broquiolar no paciente
encontra-se macrófagos espumosos, repleto de gotículas de gordura. Essas gotículas de gordura
saíram da medula óssea, embolizaram na circulação pulmonar e os macrófagos fagocitaram. É
uma bola de neve, tudo isso agrava a lesão pulmonar nesse paciente. E a própria hipóxia gerada
agrava tudo isso.
Tratamento:
Suporte respiratório, ATB empírico → normalmente ceftriaxone e azitromicina, Transfusão de
troca parcial se desconforto intenso e/ou hipoxemia refratária.
VI - Hipertensão arterial pulmonar:
Ocorre em até 60% dos adultos
Diminuição da produção de oxido nítrico, devido a lesão endotelial
Diagnóstico pelo Eco + confirmatório com cateterismo
Tratamento com resposta insatisfatória. O sidenafil aumenta as crises álgicas.
VII - Complicações hepatobiliares
Aumento da bilirrubina indireta, saturando a bile, formando sais de bilirrubinato de cálcio.
O tratamento é a colecistectomia após diagnóstico
VIII - Complicações Renais
Doença renal em fase terminal em pacientes >40 anos. A Anemia falciforme é uma causa de
doença renal em fase terminal com rins normais ou de tamanho aumentado

3 complicações Nefrourológicas típicas da anemia falciforme:


1. Hipostenuria → incapacidade de concentrar a urina, está presente em todos os falcêmicos, já
que a medula renal é um ambiente muito propício ao afoiçamento de hemácias, o que gera
microinfartos acumulativos na medula renal, mesmo que não sinta nada. Na medula renal que
tem os segmentos do nefron responsáveis pela concentração urinária. Desidrata muito mais fácil
que outras pessoas, já que tem incapacidade de concentrar urina.
2. Necrose de papila → Grau extremo de lesão medular. Hematúria em doente falcêmico tem
que remeter a necrose de papila
3. GESF 2aria → Quando tem a oclusão de arteríolas aferentes, tem necrose do nefron.
Sobrecarga de nefrons remanescentes, podendo ter síndrome nefrótica e proteinúria
IX - Priaprismo
Ereção sustentada não-relacionada ao desejo sexual. Pode surgir de forma espontânea ou mais
comumente após uma ereção fisiológica. Sangue represado nos corpos cavernosos, a hipóxia
leva a afoiçamento. Acomete cerca de metade dos homens falcêmicos. Obstrução das veias de
drenagem dos corpos cavernosos. A Persistência por mais de 36-48h leva a impotência
Tratamento:
>2h → procurar hospital; hidratação + analgesia
>4h → aspiração dos CC; pode instilar agonistas alfa adrenérgicos.
Refratário a >12h → transfusão de troca parcial.
Recorrência → HUX, Transfusão de troca parcial, shunt cirúrgico.
TRAÇO FALCÊMICO
Heterozigoto AS
África equatorial até 30% da população
Há menos HbS na célula, logo em geral não afoiça
MAS há algum problema?
Lesão medula renal
Hipostenuria (todos) → afoiçamento nesse território vascular especifico, NP (sepse)
Sequestro esplênico → Não tem autoesplenectomia, mas pode ocorrer sequestro esplênico. Pode
ocorrer se escalar o monte Evereste, pois ele vai ter uma hipóxia ambiental tão significativa ao
ponto de desencadear afoiçamento das células, o que pode promover uma oclusão da drenagem
esplênica.

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