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MÓDULO

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NEUROPSIQUIATRIA GERIÁTRICA

Coordenação – Professor Jerson Laks

Ementa As aulas abordam os aspectos mais importantes dos trans- tornos psicológicos e do comportamento em doenças neurológicas e psiquiátricas que mais afetam às pessoas idosas. Demência, depressão e psicoses no idoso são síndromes causadas por várias possíveis etiologias, que para reconhecimento exigem o conhecimento da semiologia e dos métodos de exames complementares para o exercício dos procedimen- tos de diagnóstico diferencial. Neste sentido, as aulas aqui resumidas são fruto do trabalho de equipe que atua tanto no atendimento diário em um serviço terciário de psiquiatria para idosos como também em pesqui- sa, com uma série de publicações relevantes e participação em congres- sos, aqui e no exterior.

Conteúdo programático e docentes Diagnóstico da Doença de Alzheimer Valeska Marinho. Médica, psiquiatra pelo IPUB/ UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Ciên- cias Médicas da UERJ, diretora clínica do Centro de Doenças de Alzheimer (CDA) IPUB/ UFRJ, doutoranda em Psiquiatria EPM/ UNIFESP; e Jerson Laks. Médico, professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ, diretor clínico do Centro de Doenças de Alzheimer (CDA) IPUB/UFRJ.

Transtornos de ansiedade em idosos Valeska Marinho.

Transtornos depressivos em idosos Cláudia Débora Silberman. Médica, psiquiatra, doutoranda em Psiquiatria pela Universidade Fede- ral do Rio de Janeiro.

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Psicoses tardias Ursula Maria Vega. Médica, psiquiatra, mestranda em Psiquiatria pela PROPPSAM/ IPUB/ UFRJ.

Tratamento farmacológico das demências Valeska Marinho e Jerson Laks.

Ementas Diagnóstico da Doença de Alzheimer – Valeska Marinho e Jerson

Laks

O diagnóstico precoce de demência e de comprometimento cognitivo

leve nem sempre é fácil e envolve uma ampla gama de exames e semiologia específica. Apresenta-se nesta aula a racional clínica na avaliação das diversas etiologias de demência, com ênfase na Doença de Alzheimer.

Transtornos de ansiedade em idosos – Valeska Marinho Os estados ansiosos no idoso são pouco estudados embora muito prevalentes. O seu diagnóstico e tratamento demandam também conhe- cimento das co-morbidades. A aula discute o tratamento desta síndrome no idoso.

Transtornos depressivos em idosos – Cláudia Débora Silberman

A depressão é, juntamente com a demência, a principal e mais

importante síndrome psiquiátrica no idoso. O diagnóstico diferencial e

o tratamento da depressão no idoso são temas desta aula.

Psicoses tardias – Ursula Maria Vega

As psicoses tardias são causa de institucionalização e têm seu diag-

nóstico diferencial com demência muitas vezes dificultado. Discutem-se

aqui aspectos da cognição de pacientes esquizofrênicos idosos e com esquizofrenia tardia.

Tratamento farmacológico das demências – Valeska Marinho e Jerson Laks

O tratamento farmacológico e não-farmacológico das demências,

em especial da Doença de Alzheimer, teve grande avanço nos últimos anos. A aula destaca todas as formas modernas de cuidados e as perspec- tivas de tratamento também dos transtornos de comportamento associa- dos ao declínio cognitivo.

AULA 1

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DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

Valeska Marinho e Jerson Laks

Definição da síndrome demencial A demência é uma síndrome clínica, decorrente de doen- ça cerebral, caracterizada por comprometimento de múltiplas funções cognitivas, o que inclui memória, pensamento, orientação, compreen- são, cálculo, capacidade de aprendizado, linguagem e julgamento. Freqüentemente, o déficit cognitivo é acompanhado por sintomas comportamentais e prejuízo no funcionamento geral, social e ocupacional (OMS, 1993).

Reconhecendo sintomas de demência Os idosos freqüentemente apresentam queixas de memória duran- te uma consulta médica de rotina. É importante observar que estas re- clamações nem sempre correspondem ao diagnóstico de demência e podem estar presentes em uma vasta gama de situações, como, por exemplo, no declínio que ocorre com o envelhecimento, na percepção mais aguçada de lapsos que sempre ocorreram, no efeito de doença sistêmica ou de medicação, na depressão, no declínio cognitivo leve. A investigação da queixa de dificuldade de memória começa com

a anamnese e esta é a parte mais importante da avaliação. As informa- ções devem ser obtidas com o paciente e uma outra fonte, que pode ser cônjuge, filhos, empregada, amigo que vê o paciente com freqüência. Na história, é importante perguntar se a dificuldade interfere com

o dia a dia, se foi notada piora pelos acompanhantes, se existe algum

sintoma que possa sugerir doenças sistêmicas. É preciso investigar todos

os medicamentos em uso e dificuldades em outras áreas. Verificar as medicações em uso é de importância fundamental, uma vez que os idosos, em geral, utilizam uma polifarmácia e estão sujeitos a eventos

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adversos decorrentes do uso de uma substância e da interação entre elas. Dentre as medicações que podem levar à queixa de dificuldade de memória podemos citar benzodiazepínicos, hipnóticos, neurolépticos, antidepressivos, anticolinérgicos, selegilina, anticonvulsivantes, lítio, antiinflamatórios não-hormonais, antagonistas de receptores H2, por exemplo, cimetidina, betabloqueadores e anti-hipertensivos, como metildopa, reserpina, hidroclorotiazida, antineoplásicos.

Sintomas e sinais sugestivos de demência Perda da memória que afeta o dia a dia – Compromissos, nome de conhecidos, dificuldade em lembrar nomes familiares e onde objetos foram guardados. Desorientação para o tempo e espaço – Confusão sobre a próxi- ma refeição, dificuldade com trajetos familiares. Dificuldade de linguagem – Faltam palavras, substituição de palavras, circunlóquios, empobrecimento da linguagem, uso de termos gerais ou aproximações, parafasias, sentenças incompletas ou em aberto, preservação da capacidade de compreender frases simples, dificuldade com frases complexas, em fases avançadas pode evoluir com diminuição da fluência, ecolalia, perseveração, vocalizações inarticuladas e perda da comunicação verbal. Dificuldade na atenção – Prejuízo em acompanhar conversas em grupo; embaraço em atividades de longa duração, em geral por dificul- dade de planejamento; prejuízo em atividades com múltiplas operações como, por exemplo, controlar finanças; prejuízo em atividades com regras como, por exemplo, jogar cartas. Dificuldade com tarefas familiares – Cozinhar, pequenos consertos. Dificuldade de julgamento – Escolha de roupas, estabelecimento de preço. Dificuldade de abstração – Controle de finanças, jogos, acompa- nhar filmes. Perda de iniciativa – Abandono de passatempos e atividades so- ciais, necessidade de estímulo para AVDs. Mudanças de personalidade – Perda de interesse e apatia, com- portamento inadequado. Mudança do humor – Explosões de raiva, crises de tristeza, hu- mor deprimido. Função neurovegetativa – Aumento ou diminuição do sono, in-

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versão de ciclo, fragmentação do sono, aumento ou diminuição do ape- tite ou da libido. Alterações do comportamento – Delírios mais simples e concre- tos que nas psicoses; roubo e perseguição, infidelidade, a casa não é a casa, abandono, duplicação – Síndrome de Capgras, sinal do espelho –, infestação. Alucinações visuais e auditivas são mais freqüentes, costumam ser pouco detalhadas e ocorrem logo ao despertar e durante um perío- do particular do dia; agitação, reação catastrófica e fenômeno do pôr-do- sol; agressividade – verbal, física –; perambulação; comportamento repetitivo – verbal ou motor –; comportamento estereotipado.

Roteiro mínimo para avaliação do estado mental A avaliação do estado mental por meio de testes neuropsicológicos auxilia o diagnóstico de demência em uma fase inicial; pode ajudar no diagnóstico diferencial – especialmente entre depressão e demência; permite uma avaliação seriada dos domínios cognitivos; registra o déficit cognitivo; é um parâmetro objetivo para avaliar a resposta ao tratamento. Um roteiro de exame mínimo deve avaliar: orientação; atenção; memó- ria, aspectos de curto e longo prazo; linguagem – nomeação, compreen- são, leitura, escrita, fluência verbal; funções visuo-espaciais; capacidade de julgamento e abstração.

Testes e escalas habitualmente utilizados Testes de rastreamento: Miniexame do Estado Mental (MEEM) (Folstein, 1975) – Adaptado e validado para a realidade brasileira. Os pontos de corte sugeridos, de acordo com a escolaridade no Brasil: anal- fabetos – 13 pontos; escolaridade baixa, média – 18 pontos; escolaridade alta – 26 pontos (Bertolucci et al., 1994). Baterias fixas de avaliação cognitiva: Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Section (ADAS-Cog) (Rosen et al., 1984) – Bateria que avalia memória imediata; nomeação de figuras e dedos; orientação tem- poral; praxia construcional; compreensão de comandos; praxia ideacional; memória de reconhecimento; linguagem geral. Avaliação de transtornos de comportamento: Inventário Neuropsi- quiátrico (NPI) (Cummings et al., 1994) – Avaliação da freqüência, gravidade e desgaste do cuidador nas esferas delírio; comportamento motor; alucinações; ansiedade; agitação, agressividade; depressão; apatia; irritabilidade, labilidade; desinibição; euforia.

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Exames complementares A investigação não deve ser padronizada e sim planejada de acordo com cada paciente. Um roteiro mínimo sugerido pode ser: neuroimagem por tomografia ou ressonância magnética do crânio, TSH, dosagem de vitamina B12.

Etapas para concluir o processo diagnóstico Realizadas a anamnese, a triagem com o MEEM, o teste neuropsicológico, os exames físico, laboratorial e de neuroimagem, pas- samos à etapa seguinte e excluímos outras causas de demência como, por exemplo, vascular, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12. Seguidos estes passos, chegamos ao diagnóstico de probabilidade ou possibilidade de Doença de Alzheimer (DA), uma vez que o diagnóstico definitivo só pode ser alcançado com autópsia.

Referências bibliográficas

BERTOLUCCI, P. H. F. et al. O miniexame do estado mental em uma população geral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiq., v. 52, p. 1-7, 1994.

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1994.

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FORLENZA, O. V.; CARAMELLI, P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Atheneu,

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disease. Am J Psychiatry, v. 141, p. 23-24, 1984. TAVARES, A. Compêndio de Neuropsiquiatria Geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

AULA 2

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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM IDOSOS

Valeska Marinho

Conceito A ansiedade normal é uma emoção com função adaptativa e funciona como um sistema de alerta para eventos nocivos ou perigo iminente e, portanto, tem função de proteção e preservação. Consti- tuem manifestações da ansiedade, a diarréia, tonteira, sudorese, hipereflexia, hipertensão, palpitação, midríase, inquietude, síncope, taquicardia, tremor, parestesia em extremidades, desconforto gástrico, aumento na freqüência urinária. A ansiedade patológica deve ser considerada quando os sintomas de ansiedade são excessivos ou injustificados e, portanto, mal-adaptativos. Envolve a presença de uma constelação de sintomas cognitivos, como medo, preocupação; comportamentais, como inquietude, rituais de ar- rumação; e fisiológicos, como palpitação, sudorese. Pode estar relacio- nada com acontecimentos do dia a dia ou com fatos específicos, ter aparecimento diário ou episódico, começar espontaneamente ou ser desencadeada por eventos extremos de vida.

Epidemiologia Sintomas ansiosos são bastante freqüentes em idosos e constituem uma das desordens psiquiátricas mais comuns nesta faixa etária. O apa- recimento destes sintomas pela primeira vez em idosos é raro, freqüen- temente é a continuação em fases tardias da vida de desordens iniciadas na idade adulta (Beekman et al., 1998; Forsell & Winblad, 1998; Ritchie et al., 2004; Salzman, 2004).

Classificação e subtipos diagnósticos Transtorno de ansiedade generalizada – Ansiedade ou preocupa-

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ção excessiva quase todos os dias por seis meses ou mais; o sujeito tem dificuldade em controlar a apreensão ou preocupação desencadeada e relacionada com circunstâncias habituais da vida. Distúrbio do pânico – Ataques de pânico recorrentes e inespera- dos; pelo menos um dos ataques seguido de um mês com preocupação persistente com ataques adicionais; preocupação com as conseqüências do ataques, como perder o controle, enlouquecer; mudança de compor- tamento relacionada com os ataques. Subtipos – com ou sem agorafobia. Agorafobia sem distúrbio do pânico – Raro e pouco estudado em idosos; presença de agorafobia sem ataques de pânico. Fobia específica – Medo excessivo ou irracional e persistente de um objeto ou situação. As situações e objetos mais comuns são animais; fenômenos da natureza, como tempestades; sangue, injeção, lesão cor- poral; doença e morte; situações como em avião, elevador, locais fecha- dos, altura. Em idosos em ambientes urbanos – crimes. Fobia social – Medo persistente de uma ou mais situações sociais. Situações comuns são falar em público, comer ou escrever na presença dos outros. As situações são acompanhadas por ansiedade antecipatória. Costuma ser uma desordem crônica, persistente no envelhecimento; com o uso de próteses dentárias ou devido ao tremor senil podem se agravar nesta faixa etária. Transtorno obsessivo-compulsivo – Obsessão – pensamentos, sen- timentos, idéias, sensações ou imagens recorrentes e intrusivas, ego- distônicas, causadoras de desconforto e ansiedade. Não são preocupa- ções excessivas com problemas da vida, a pessoa procura ignorar ou suprimir os sintomas com pensamentos ou ações, reconhece que os pensamentos são produtos de sua mente. Compulsão – comportamentos ritualísticos, como lavar mãos, organizar, checar, ou atos mentais como rezar, contar, repetir palavra mentalmente, realizados em resposta a pensamentos obsessivos ou de acordo com regras rígidas. Tais eventos são realizados com o intuito de prevenir ou reduzir o desconforto asso- ciado com os pensamentos obsessivos ou para prevenir algum evento ou situação temidos. Presenças de obsessões e compulsões, a pessoa reco- nhece como irracional e excessivas, causam marcado desconforto e con- sumo de tempo. Transtorno de estresse pós-traumático – Desenvolvimento dos sintomas após experiência de estresse emocional de grande magnitude, que envolveu risco real de morte ou lesão grave, ameaça à integridade

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física própria ou de outrem. A resposta ao evento deve incluir medo intenso, desamparo e horror. Os sintomas podem ser incluídos em três categorias: a) reexperiência do evento traumático, na forma de sonhos, imagens, pensamentos, percepções, ilusões, alucinações ou flashbacks; b) comportamento de evitação com estímulos associados ao trauma ou entorpecimento da responsividade geral, podem ocorrer sintomas depressivos; e c) sintomas de hiperalerta, podem ocorrer sintomas ansi- osos.

Outras categorias diagnósticas – Transtorno de ansiedade devido à condição médica geral e induzido por uso de substâncias. Por exem- plo, doenças endócrinas e cardiovasculares; uso de anfetamina; desor- dem de estresse agudo; transtorno de ansiedade não especificado.

Fatores de vulnerabilidade Fatores de risco por ordem de grandeza: sexo feminino, menor rede de apoio social, perda recente na família, doença física crônica, níveis mais baixos de escolaridade, experiências de vida extremas.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial O diagnóstico deve ser elaborado com base na avaliação clínica e no exame do estado mental. Escalas de ansiedade podem ser usadas para auxiliar o diagnóstico. O diagnóstico diferencial deve ser feito com condições médicas cuja apresentação mimetize sintomas somáticos da ansiedade. Devem ser observadas doenças cardiovasculares, como angi- na, arritmias; desordens endócrinas, como hipertireoidismo, hipoglicemia; desordens pulmonares como embolia pulmonar, DPOC; doenças neuro- lógicas, como desordens de movimento; entre outras. Medicações e abu- so ou abstinência de substâncias psicoativas também devem ser investigadas.

Co-morbidade Depressão; doenças físicas; demência – a ocorrência de ansiedade junto com estas desordens pode agravar o prejuízo nas atividades de vida diária e agravar a morbidade relacionada às doenças.

Estratégias terapêuticas Intervenções não-farmacológicas – Terapia cognitivo-compor- tamental, terapia de exposição, terapia interpessoal.

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Intervenções farmacológicas – Devem ser indicadas em casos graves e persistentes. Benzodiazepínicos – Preferência por drogas de meia-vida curta; preferência por substâncias metabolizadas por conjugação como o lorazepam e oxazepam. Buspirona – Agonista de receptor serotoninérgico 1A; farmaco- cinética inalterada nos idosos; bem tolerada, não causa sedação e lentificação psicomotora; pouca interação medicamentosa. Antidepressivos – Vários antidepressivos mostraram ser eficazes no tratamento dos transtornos de ansiedade. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) são considerados como primeira esco- lha pelo melhor perfil de eventos adversos (Flint, 2005; Sadavoy & LeClair,

1997).

Referências bibliográficas

BEEKMAN, A. T. et al. Anxiety disorders in later life: a report from the Longitu- dinal Aging Study Amsterdam. Int. J. Geriatr. Psychiatry, v. 13, n. 10, p. 717-726, Oct. 1998. FLINT, A. J. Generalised anxiety disorder in elderly patients: epidemiology, diagnosis and treatment options. Drugs Aging, v. 22, n. 2, p. 101-114, 2005. FORSELL, Y.; WINBLAD, B. Feelings of anxiety and associated variables in a very elderly population. Int. J. Geriatr. Psychiatry, v. 13, n. 7, p. 454-458, Jul. 1998. RITCHIE, K. et al. Prevalence of DSM-IV psychiatric disorder in the French elderly population. Br. J. Psychiatry, v. 184, p. 147-152, Feb. 2004. SADAVOY, J.; LECLAIR, J. K. Treatment of anxiety disorders in late life. Can. J. Psychiatry, v. 42, Suppl. 1, p. 28S-34S, Jun. 1997. SALZMAN, C. Late-life anxiety disorders. Psychopharmacol Bull., v. 38, n. 1, p. 25-30, Winter 2004.

AULA 3

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TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM IDOSOS

Cláudia Débora Silberman

Introdução Depressão é uma das principais síndromes que acometem indivíduos idosos. De etiologia multifatorial – fatores biológicos e psicossociais são fundamentais no aparecimento desse quadro –, a de- pressão pode não ser reconhecida como doença por familiares e mesmo por profissionais de Saúde que lidam com idosos. O diagnóstico ade- quado e precoce é de fundamental importância. Aproximadamente 40% dos idosos que cometeram suicídio visitaram o médico na última semana antes da sua morte e 70% no último mês (Conwell, 1994 e 1996). A apresentação clínica tanto da depressão de início precoce como de início tardio é semelhante. Assim, a anamnese cuidadosa com o pa- ciente e seus familiares mais próximos se torna indispensável. A idade de início da depressão é uma informação valiosa. O transtorno depressivo teve seu início na idade adulta ou na avançada? Na depressão de início na vida adulta parece haver um componente genético mais marcado na etiologia da doença (Mendlewicz, 1976). Por outro lado, na depressão de início tardio há mais doenças crônicas associadas, o que sugere que doenças médicas apresentam um papel importante. A interação entre doença física e depressão é complexa e bidirecional. O comprometimento físico pode provocar depressão, a qual, por sua vez, exacerba o grau de incapacidade associado ao comprome- timento inicial (Prince e cols., 1998).

Depressão e Doença de Parkinson Doenças neurodegenerativas como, por exemplo, a Doença de Parkinson (DP) cursam com depressão em aproximadamente 40% dos casos (Starkstein e col., 1990). Em cerca de 25% dos parkinsonianos

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deprimidos, a depressão antecede os sintomas motores da DP (Lieberman

e cols., 1998).

A prevalência de demência associada à Doença de Parkinson (DP)

encontrada na literatura nacional é de 10,9% (3,2% a 18,7%). Em estu-

dos internacionais, tal prevalência se encontra na faixa de 20% a 40%.

O reduzido número de trabalhos em nosso meio não permite a obtenção

de números fidedignos para expressar a freqüência de casos existentes

de parkinsonianos com demência, nem que seja estabelecido o perfil de parkinsonianos com risco de desenvolver demência (Silberman et al.,

2002).

A revisão na literatura internacional, Medline, de artigos clínicos

seccionais, prospectivos e de caso controle com avaliação da função cognitiva de parkinsonianos com e sem depressão, entre 1967 e 2003, evidenciou que os trabalhos sobre o impacto da depressão na cognição de parkinsonianos apresentam afirmações divergentes. A interação entre depressão e DP é complexa e bidirecional. Pode-se afirmar que a de- pressão é um fator de risco para DP assim como a DP é um fator de risco para depressão. No entanto, nenhuma definição foi possível no que se refere à depressão como fator de risco para transtornos cognitivos em parkinsonianos (Silberman et al., 2004).

Estudos de neuroimagem Tomografia computadorizada Estudos de tomografia computadorizadas (TC) em pacientes de- primidos revelaram maior atrofia cerebral (Jacoby e cols., 1983).

Ressonância Nuclear Magnética Já estudos com ressonância nuclear magnética (RNM) demonstra- ram a existência de leucoaraiose ou leucoencefalopatia – lesões localizadas na profundidade da substância branca – sugestivas de doença cerebral vascular subclínica.

A presença de patologia subcortical apresenta correlação com a

falta de resposta à farmacoterapia e aumento do risco para desenvolvi- mento de Doença de Alzheimer (Lavrestsky, 1998).

PET. Tomografia por emissão de positrons – Positron Emission Tomography Estudos de imagem funcional sugerem diminuição do fluxo san-

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guíneo cerebral e redução do metabolismo da glicose em todo o cére- bro, mais acentuadamente nos lobos frontais e no hemisfério direito (Sackheim e cols., 1990).

Tratamento farmacológico A escolha dos antidepressivos deve se basear na história de trata- mentos anteriores e no estado físico do paciente. Start slow and go slow. Os níveis plasmáticos dos antidepressivos são mais elevados em idosos e requerem início em doses menores do que as recomendadas para adultos, e incrementos mais lentos nas doses. Os idosos são mais sensíveis aos efeitos colaterais. Antes de esco- lher o antidepressivo, atenção para o perfil de efeitos colaterais. Atenção ao uso concomitante de outras medicações – polifarmacoterapia comum em idosos.

Classes de antidepressivos utilizadas no tratamento de idosos Tricíclicos e inibidores da monoaminaoxidase. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Inibidores de recaptura de serotonina, antagonistas de recepto- res 5-HT2. Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina. Noradrenérgicos e serotonérgicos específicos.

Eletroconvulsoterapia – Indicações Necessidade de resposta terapêutica rápida. Risco do emprego de antidepressivos maior que o risco de ECT. História de resposta prévia satisfatória à ECT. Refratariedade a antidepressivos. Intolerância a antidepressivos. Preferência do paciente (Prudic & Sackeim, 1997; Reynolds III e cols., Rocha, 1997).

Contra-indicações Não há contra-indicações absolutas de ECT, mesmo em pacientes muito idosos. Deve-se ter cuidado nos casos de infarto do miocárdio recente, acidente vascular cerebral, hipertensão grave e lesão expansiva cerebral.

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Efeitos colaterais Confusão mental, alterações mnêmicas, distúrbios cardiorrespira- tórios e quedas são os principais efeitos colaterais.

Referências bibliográficas

FORLENZA, O. V.; CARAMELLI, P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Atheneu,

2001.

TAVARES, A. Compêndio de Neuropsiquiatria Geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

AULA 4

PSICOSES TARDIAS

Ursula Maria Vega

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Aspectos epidemiológicos A prevalência da esquizofrenia em idosos varia entre 0,1% e 1,7% (Krauss, 1989). Estima-se que a proporção de pacientes com início da doença após os 40 anos seja de 23,5%. Inicialmente, a esquizofrenia tardia foi descrita por Kraepelin com o conceito de para- frenia tardia. Ele descreveu quatro tipos de parafrenia. Sistemática ou clássica – Com idéias delirantes de grandeza e evolução para algum grau de deterioração intelectual. Expansiva – Com delírios de grandeza e excitação. Confabulante – Com predomínio de alucinações mnêmicas. Fantástica – “Demência paranóide”. Por exemplo, o Caso Schre- ber, descrito por Freud.

Com o advento das classificações internacionais, o conceito de parafrenia foi abandonado. Segundo os critérios do DSM IV, ele estaria incluído den- tro do diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno delirante persistente.

Fatores de risco Vários fatores de risco têm sido associados aos quadros de esquizofrenia tardia. Sexo Sabe-se que ocorre uma predominância no sexo feminino em re- lação ao masculino. Os autores Pearlson e Rabins (1988) sugerem que isto estaria relacionado ao declínio dos níveis de estrógeno e ao excesso relativo de receptores dopaminérgicos D2. Há ainda autores que su- põem que o início mais tardio da doença nas mulheres esteja relaciona- do a um maior suporte social (Riecher e cols., 1990).

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Déficits sensoriais O déficit auditivo pode estar associado ao desenvolvimento de sin- tomas paranóides por potencializar o isolamento social e desconfiança do paciente (Cooper & Porter, 1976). Os déficits visuais também estão re- lacionados a um maior risco. Isolamento social Alguns estudos demonstram que os pacientes com quadros psicóticos de início tardio são mais isolados socialmente e 40% deles vivem sozinhos (Kay & Roth, 1961). Doença cerebral Estudos de neuroimagem sugerem que os quadros psicóticos de início tardio estão relacionados à patologia cerebral, na forma de altera- ção da substância branca ou infartos. Alguns estudos também observaram um discreto aumento dos ventrículos laterais, em comparação com indi- víduos sadios (Burns e cols., 1989). Desempenho cognitivo Almeida e colaboradores (1995) observaram que pacientes apre- sentam um pior desempenho em testes de avaliação cognitiva geral e de funções frontais.

Aspectos diagnósticos – Novos consensos No ano de 1998, o International Late-Onset Schizophrenia Group definiu por consenso que os casos de início entre os 40 e 60 anos seriam denominados de esquizofrenia de início tardio e os casos com início após os 60 anos seriam diagnosticados como psicose do tipo esquizofrenia de início mais tardio (Howard e cols., 2000). Este grupo foi criado no in- tuito de uniformizar a nomenclatura com o objetivo de facilitar as pes- quisas desta patologia. Segundo as conclusões do consenso, a esquizofrenia de início tardio tem um prognóstico mais favorável em comparação com a esquizofrenia de início no adulto jovem.

Diagnóstico diferencial Segundo os critérios diagnósticos atuais (DSM IV), não há especificação entre esquizofrenia de início precoce (EOS) ou esquizofrenia de início tardio (LOS). Em relação aos sintomas positivos e à natureza crônica da doença, as duas síndromes são semelhantes. Porém, encontram-se diferen- ças em outros aspectos (Harris e cols., 1988; Jeste, 1995). Os pacientes com quadro de LOS apresentam menos sintomas negativos com afeto embotado

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e retraimento social; LOS é mais comum em mulheres do que em ho- mens; os delírios persecutórios e alucinações auditivas são comuns e o prejuízo cognitivo é menor nestes pacientes. Na testagem neuropsicoló- gica ocorre um prejuízo funcional pré-frontal e temporal e não há evi- dência de maior risco de progressão para quadro demencial (Barclay e cols., 2000). Além dos aspectos diferenciais entre esquizofrenia tardia versus esquizofrenia na idade adulta, é importante o diagnóstico diferencial com outras patologias. Transtornos de humor – Depressão psicótica, mania delirante. Delirium. Demência – Demência de Alzheimer, demência vascular. Alucinose orgânica – Por álcool ou drogas. Síndrome delirante orgânica. Causas neurológicas – epilepsia, tumores. Distúrbios metabólicos – Hipoglicemia, hiponatremia, hipercal- cemia. Distúrbios endócrinos – Hipo e hipertireoidismo, Doença de Cushing. Medicamentos – L-Dopa, corticóides, anticolinérgicos. Infecções crônicas – Aids, neurossífilis.

Achados radiológicos Anormalidades estruturais como a redução volumétrica do lobo temporal esquerdo (Howard e cols., 1995) ou giro temporal superior (Pearlson e cols., 1993) são relatadas e também ocorrem nos pacientes mais jovens. Em um estudo de neuroimagem, a análise morfométrica das re- giões cerebrais foi comparada em sujeitos idosos com esquizofrenia de início precoce e de início tardio (Corey-Bloom e cols., 1995). Foram avaliados 16 pacientes com esquizofrenia de início tardio, 14 pacientes com esquizofrenia de início precoce e 28 sujeitos normais acima de 45 anos. Os pacientes com esquizofrenia de início tardio apresentaram ventrículos maiores do que os sujeitos normais, o volume talâmico foi significativamente maior do que nos pacientes esquizofrênicos de início precoce. Estudos de neuroimagem funcional demonstram regiões de hipoperfusão nas áreas frontais e temporais (Miller e cols., 1992), área

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frontal posterior esquerda e temporal inferior (Dupont e cols., 1994). Breitner e colaboradores sugerem que uma patologia vascular possa estar relacionada com a esquizofrenia de início tardio (1990).

Referências bibliográficas

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AULA 5

MÓDULO 13 315

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DEMÊNCIAS

Valeska Marinho e Jerson Laks

Fases da doença O tratamento farmacológico das síndromes demenciais deve ser instituído e sua eficácia avaliada ao mesmo tempo em que se consideram as diferentes fases do processo da doença – leve, moderada, grave. A sintomatologia cognitiva de cada etapa pode ser descrita como

a seguir. Fase inicial – Perda da memória de curto prazo e da memória recente; disfasia – uso de circunlóquio –; dispraxia; desorientação em tempo e lugar; déficit de atenção e concentração. Fase intermediária – Deterioração progressiva da memória; deso- rientação têmporo-espacial e pessoal; agnosia; apraxia; afasia; síndrome hipertônica e bradicinética. Fase final – Ecolalia, mutismo; perda da deambulação; reflexo de preensão palmar; reflexo de sucção; rigidez de membros; hipomimia. Os sintomas não cognitivos ocorrem em qualquer estágio de de- mência, com variação de intensidade e freqüência em função da etiologia da síndrome demencial. São eles: negação, dissimulação; agitação; com- portamento perseverativo; agressividade; humor lábil; apatia, indiferen- ça; alucinações; medo, ansiedade; paranóia; distração; desinibição; de- pressão – diminuição da energia; mudança de apetite, perda de peso; transtorno do sono; baixa auto-estima; culpa; queda na concentração; pensamentos suicidas. Os sintomas comportamentais mais graves e que, freqüentemente, demandam maior esforço no controle sintomático são os delírios, mais comuns os de roubo de propriedade; de infidelidade conjugal; de que

a própria casa não é a sua; de abandono; Síndrome de Capgras e Síndrome de Clerambaut, dentre outros.

316 MÓDULO 13

Possibilidades de intervenção farmacológica Tratamento do déficit colinérgico. As evidências que dão apoio aos mecanismos colinérgicos na Doença de Alzheimer (DA) são vários, por exemplo, sabe-se que a acetilcolina está envolvida nos mecanismos de aprendizado e memória e que na DA há perda de neurônios no núcleo basalis de Meynert desde fases bastante precoces da doença. A inibição da degradação da acetilcolina é uma possibilidade de intervenção que cons- titui a base do tratamento farmacológico amplamente utilizado na atu- alidade. Restauração da neurotransmissão glutamatérgica. Efeitos patológi- cos decorrentes do aumento da neurotransmissão glutamatérgica na Doença de Alzheimer; possibilidade de intervenção: restaurar a neuro- transmissão glutamatérgica para nível fisiológico.

Tratamento específico Demências com déficit colinérgico: Doença de Alzheimer e de- mência por corpos de Lewy. Evidências de benefício em demência vascular.

Inibidores de AChE – Seletividade Rivastigmina – Inibição da acetil e butirilcolinesterase. Donepezil – Inibição da acetilcolinesterase. Galantamina – Inibição da acetilcolinesterase, potencializador alostérico nicotínico.

Memantina Antagonista de receptor NMDA; bloqueia estímulo patológico; permite a neurotrasmissão fisiológica. Indicada na DA moderada a grave e na demência vascular.

Informações para prescrição

Rivastigmina – 1,5 mg 2X ao dia, aumentar gradualmente até 6

mg 2X

ao dia.

Tempo de aumento de doses (sem) = 6. Donepezil – 5 mg 1X ao dia, aumentar

Tempo de aumento de doses (sem) = 4. Galantamina – 4 mg 2X ao dia, aumentar gradualmente até 12

para 10 mg

1X ao

dia.

mg 2X ao dia

MÓDULO 13 317

Tempo de aumento de doses (sem) = 4. Memantina – 5 mg 1X ao dia, aumentar gradualmente a cada semana até a dose máxima de 10 mg 2X ao dia. Tempo de aumento de doses (sem) = 1.

Inibidores de AChE – Eventos Adversos Gastrintestinais: náusea, vômito, dor abdominal, diarréia, anorexia, perda de peso. Cardiovasculares: bradicardia, síncope. Sistema Nervoso Central: insônia, pesadelos, agitação, fadiga, vertigem. Diversos: aumento da micção, rinite.

Memantina – Eventos Adversos Mais comuns: tonteira; cefaléia; alucinações. Outros: confusão; fadiga, cansaço; hipertonia; ansiedade; cistite; aumento da libido; vômitos.

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