ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO

MATERNO
MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO

O organismo da mulher sofre um conjunto de mudanças anatômicas e funcionais durante a gravidez.

O objetivo é reorganizar a função de todos os órgãos e sistemas de maneira harmônica, estabelecendo um novo equilíbrio
adaptativo para a presença do feto em desenvolvimento.

A diferenciação precoce entre os sinais e sintomas decorrentes das adaptações fisiológicas daqueles oriundos de condições
patológicas é a medida mais eficaz durante a assistência pré-natal para garantir uma gestação bem sucedida.

MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO

MODIFICAÇÕES MAMÁRIAS

Com cinco semanas de gestação, as pacientes normalmente podem ter queixas de mastalgia.

ATENÇÃO para pacientes com atraso menstrual + mastalgia

8 semanas: Tubérculos de Montgomery (glândulas mamárias acessória e glândulas sebáceas hipertrofiadas na aréola)

16 semanas: Rede Venosa de Haller (hipervascularização da mama)

20 semanas: Sinal de Hunter (aréola secundária- região mais hiperpigmentada em torno da aréola)

MODIFICAÇÕES CUTÂNEAS

A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o tegumento

(angiogênese). Associado ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda periferia do
organismo.

Essas alterações levam a eventos vasculares da pele e dos anexos.

ESTRIAS GRAVÍDICAS: costumam se desenvolver a partir da segunda metade da gestação. Surgem na

pele do abdome, das mamas e nas coxas. Ocorrem devido ao estiramento das fibras colágenos e devido
a diminuição da hidratação da pele.

Quando surgem na gestação, são avermelhadas. Após o parto, ficam com uma coloração branco
nacarada (permanentes).

Na gestação também ocorre um quadro hipercortisonismo, o que facilita a aparição dessas estrias
gravídicas.

ERITEMA PALMAR: acomete até 50-70% das pacientes. Se apresenta como uma vermelhidão mais
proeminente nas eminências ternares e que piora com a evolução da gravidez.

ARANHAS VASCULARES OU TELEANGECTASIAS: são mais comuns no hemicorpo superior.

 O aumento do estrogênio e da progesterona na gestação levam à uma hipertrofia
hipofisária, incrementando a liberação do hormônio melanotrófico (responsável pela
estimulação dos melanócitos).

LINHA NIGRANS, mais comum na segunda metade da gravidez.

CLOASMA OU MELASMA são manchas acastanhadas na face (não exclusivas da

gravidez).

• Cuidado com exposição solar e uso de protetor solar.

MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS

A VOLEMIA MATERNA AUMENTA consideravelmente durante a gestação.

O volume plasmático aumenta cerca de 45 a 50% em relação aos valores pré-gestacionais; este acréscimo tem início na 6ª semana
de gestação, com expansão mais acelerada no 2º trimestre, para finalmente reduzir sua velocidade e estabilizar seus níveis nas
últimas semanas do período gravídico (platô no 3º trimestre).

Ocorre um aumento de cerca de 25 a 30% no número de eritrócitos durante a gestação, com maior incremento no 3º trimestre.
O aumento da eritropoietina no período gestacional também justifica uma discreta RETICULOCITOSE a partir do 2º trimestre.

Esse incremento do volume plasmático em relação à massa eritrocitária

estabelece um estado de hemodiluição, levando à chamada “ANEMIA
FISIOLÓGICA DA GESTAÇÃO”.

A concentração de hemoglobina se reduz de 13,3 g/dl, valor médio não

gravídico, para 11 g/dl, no termo da gravidez. Da mesma forma, o
hematócrito, cujos valores normais em não gestantes estão entre 38 e
42%, alcança nível de 32%.

De acordo com a ACOG (2008) e com a OMS (2011), os pontos de corte

par hemoglobina e hematócrito na gestação fica, respectivamente, em
• 11 g/dl e 33% no 1º e 3º trimestres
• 10,5 g/dl e 32% no 2º trimestre

Percentil 5: mínimo esperado para a gestante

• 1º trimestre: por volta de 11

• 2º trimestre: por volta de 10,5
• 3º trimestre: volta para 11

Pode ocorrer uma LEUCOCITOSE RELATIVA (consideramos adequadas valores de até

14.000/mm³)

• A leucocitose é relativa pois aumenta-se o nº dos leucócitos, mas reduz-se a função

plaquetária.

Durante o parto e puerpério imediato, os valores podem chegar a 25.000/mm³ (sem desvio
à esquerda), provavelmente relacionados à atividade das adrenais no momento do estresse.
Porém, em compensação, há uma DIMINUIÇÃO DA FUNÇÃO LEUCOCITÁRIA (quimiotaxia e aderência), o que aumenta a
susceptibilidade a infecções. Também há uma SUPRESSÃO DA IMUNIDADE HUMORAL.

• Este processo visa evitar rejeição fetal.

As plaquetas geralmente não se alteram. Mas cerca de 5 a 7% das gestantes podem cursar com plaquetopenia, sem causa
aparente.

• Certo grau de coagulação intravascular, no leito uteroplacentário, é a explicação que justifica tal evento.

Praticamente todos os FATORES DE COAGULAÇÃO apresentam-se ELEVADOS na gestação, com exceção dos fatore XI e XIII.
Fibrinogênio e dímero D tem seus níveis elevados na gestação em até 50%.

A diminuição da proteína S e a resistência à proteína C ativada contribuem para um estado de HIPERCOAGULABILIDADE na

gestação.

HEMODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS

A FREQUÊNCIA CARDÍACA materna AUMENTA em 10 a 15 bpm.

Com a evolução da gestação, o diafragma se eleva (devido ao útero

gravídico) e desloca o coração para a esquerda e para cima. O ÁPICE
CARDÍACO É MOVIDO LATERALMENTE (cerca de 15 a 20º) e a
silhueta cardíaca fica maior no exame radiográfico.

EXTRASSÍSTOLES também podem ocorrer (principalmente taquicardia paroxística supraventricular).

SOPRO SISTÓLICO é comum, por diminuição da viscosidade sanguínea (hemodiluição) e por aumento do débito cardíaco.

Cerca de 90% das gestantes apresentam sopro sistólico leve; 20% sopro diastólico; e 10% sopro contínuo.

↑ DÉBITO CARDÍACO = ↑ VOLUME SISTÓLICO X ↑ FREQUÊNCIA CARDÍACA

O DÉBITO CARDÍACO AUMENTA após 5 semanas de gestação e estabiliza seus níveis

por volta de 24 semanas (aumento de cerca de 30-50%)

Duas situações que podem aumentar ainda mais o débito cardíaco

• Decúbito lateral esquerdo

o Diminui a compressão sobre os vasos abdominais → aumenta o
retorno venoso
• Trabalho de parto e puerpério
o Cada contração aumenta o retorno venoso em até 300ml

Nos preocupamos nas pacientes com síndromes hipertensivas da gestação e

cardiopatas.

↓ PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA = ↓↓ RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA X ↑ DÉBITO CARDÍACO

A resistência vascular periférica diminui durante a gravidez, alcançando um nível mínimo com cerca de 20 semanas de gestação.
Isto ocorre devido à placenta, que funciona como uma fístula arteriovenosa.
Os níveis tendem a retornar ao basal até o termo. Entretanto, a RVP permanece 20% menor em relação aos valores pré
gestacionais.

Existe também uma REFRATARIEDADE VASCULAR À AÇÃO VASOCONSTRITORA do SRAA e da angiotensina II.

A queda da PA sistêmica média é mais acentuada no 2º trimestre e

retorna para níveis pré-gravídicos próximo ao parto.

O componente da PA mais afetado é a PAD, com redução de cerca de 5 a

15mmHg.

A PAS cai em torno de 3 a 4mmHg.

A diminuição é menos acentuada porque a queda da RVP é compensada

pelo aumento do débito cardíaco.

A PRESSÃO VENOSA NOS MMII AUMENTA em cerca de 3

vezes durante a gestação, pela compressão das veias pélvicas e
da veia cava inferior pelo útero gravídico.

Predispõe a EDEMA DE MMII, VARIZES VULVARES E

HEMORRÓIDAS.

A compressão uterina sobre a veia cava inferior, a partir da 2ª

metade da gravidez, pode levar à uma redução da pré-carga,
seguida de hipotensão e de bradicardia por reflexo vagal.

Este processo pode acarretar em tontura ou lipotimia

(SÍNDROME DA HIPOTENSÃO SUPINA).

Resolve com o decúbito lateral. (principalmente em DLE)

MODIFICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

O DIAFRAGMA SE ELEVA em cerca de 4 cm até o final da gestação. Porém a CAIXA TORÁCICA AUMENTA em cerca de 2 cm
o seu diâmetro transverso e em cerca de 6 cm a sua circunferência, com consequente ampliação dos ângulos costofrênicos (de
até 35º).

Ocorre um aumento do volume corrente e do consumo de oxigênio em cerca de 20%.

As pacientes se queixam de DISPNEIA, chamada de FISIOLÓGICA. Decorre dos efeitos da progesterona no centro respiratório
do SNC e também da percepção da paciente à HIPERVENTILAÇÃO DA GESTAÇÃO. A hiperventilação leva a uma alcalose
respiratória compensada.

Nas vias superiores ocorre vasodilatação, edema de mucosa e CONGESTÃO NASAL. Pode ocorrer maior dificuldade para
intubação endotraqueal.

MODIFICAÇÕES GASTROINTESTINAIS

NÁUSEAS E VÔMITOS são ocorrências mais prevalentes no 1º trimestre, desaparecendo ao longo da gestação. Estudos associam
esta entidade a altos níveis de hCG circulante e alterações laboratoriais da função tireoidiana.
 Pico do hCG entre 8-12 semanas.

Ocorre também EDEMA E HIPEREMIA GENGIVAL, predispondo a SANGRAMENTOS GENGIVAIS, mesmo após traumatismos
leves.

O pH salivar é mais baixo, o que pode causar PROLIFERAÇÃO BACTERIANA.

• Sempre encaminhar para avaliação odontológica

A progesterona leva a um relaxamento da musculatura lisa durante a gestação. O estrogênio, por sua vez, age como indutor dos
efeitos progestogênicos no organismo materno. Isto causa um RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO e um TRÂNSITO
INTESTINAL MAIS LENTIFICADO.

A PIROSE é consequência do relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, do deslocamento do estômago e do aumento da

pressão abdominal.

O relaxamento da musculatura lisa atinge também a vesícula biliar. A estase da bile, associada ao aumento da saturação de
colesterol, predispõe ao aparecimento de CÁLCULOS BILIARES.

A atividade da FOSFATASE ALCALINA também duplica durante a gravidez, porém devido à produção placentária associada.

Estudos prospectivos longitudinais de gestantes encontraram prevalência de CONSTIPAÇÃO INTESTINAL entre 16 e 39%,
gradualmente maior a cada trimestre de gestação. Essa frequência é superior à taxa de referência da obstipação (7%) em mulheres
não gestantes da mesma idade.

• Relaxamento da musculatura lisa por ação da progesterona

MODIFICAÇÕES OSTEOARTICULARES

Aumento de peso abdominal desloca o centro de gravidade para a frente. Para corrigir esse eixo a paciente faz uma hiperlordose
lombar e uma cifose. Ela posiciona o tórax para trás, fica com uma base alargada, com passos curtos e lentos para sustentar o
peso e os pés ficam com maior ângulo em relação à linha média (MARCHA ANSERINA).

Além disso, existe um edema das articulações, chamado de EMBEBIÇÃO GRAVÍDICA. Esse processo, associado com as mudanças
posturais, pode causar espasmos dos músculos intervertebrais, diminuir espaço entre as vértebras, que pode causar compressão
radicular, lombalgia e dormência dos MMSS, por exemplo.

A progesterona e a relaxina provocam um relaxamento dos ligamentos articulares.

• Principalmente na bacia, para aumentar espaço na pelve

MODIFICAÇÕES URINÁRIAS

O rim aumenta seu peso em cerca de 30%.

A TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR AUMENTA em cerca de 50% após a 6ª semana e o fluxo plasmático renal aumenta em
cerca de 60 a 80%. Este fato pode levar até a perda de alguns nutrientes na urina, como a glicose (glicosúria).

A partir da 2ª metade da gravidez, cerca de 80% das gestantes apresentam DILATAÇÃO PIELOCALICINAL, mais proeminente à
direta. Isto ocorre devido à compressão do sistema coletor.

• Útero gravídico pode comprimir o ureter em seu caminho

• Pode ser um achado fisiológico
MODIFICAÇÕES METABÓLICAS

Na 2ª metade da gravidez, verifica-se AUMENTO DOS HORMÔNIOS CONTRAINSULÍNICOS (lactogênio placentário, cortisol).

Eles promovem AUMENTO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA, reduzindo consumo periférico de glicose.

• Para manter o aporte constante de glicose para o feto.

Isto faz com que a grávida realize mais LIPÓLISE. Ocorre um aumento dos ácidos graxos livres, utilizados como fonte de energia
em substituição da glicose.

Isso caracteriza o ESTADO DIABETOGÊNICO da grávida. O objetivo deste mecanismo é reduzir o consumo de glicose pela
gestante e manter um aporte constante de glicose ao feto.

• Grávida tende a uma HIPOGLICEMIA DE JEJUM E À UMA HIPERGLICEMIA PÓS -PRANDIAL.