PUERPÉRIO

PUERPÉRIO FISIOLÓGICO

O QUE É? Período no qual acontecem fenômenos de involução e recuperação das modificações ocorridas no organismo
materno durante toda a gravidez.

INÍCIO: logo após a dequitação.

TÉRMINO: readaptação do corpo ao estado pré-gestacional (difícil de ser determinado).

Pode ser dividido em 3 fases

• PUERPÉRIO IMEDIATO: 1º ao 10º dia

• PUERPÉRIO TARDIO: 11º ao 42-45º dias
• PUERPÉRIO REMOTO: após 42-45 dias (pode chegar até a um ano)

ÚTERO

Antes do nascimento: útero na altura do rebordo costal

Após o parto: útero próximo da cicatriz umbilical, 1-4 cm acima (o que corresponderia a uma gestação de 20-25 semanas)

Imediato: próximo da cicatriz umbilical

Após 1 semana: na altura da sínfise púbica

Após 2 semanas: recuperação endometrial

COLO UTERINO

• Primeiro dia: 3-4 cm (ainda dilatado)

• Final 1ª semana: 1-2 cm

Primigestas: orifício é puntiforme

Multigestas: colo em fenda

LOQUIAÇÃO (camada superficial da descídua): sangue, exsudato, transudatos, elementos celulares e bactérias

• Volume: 200-500 ml
• Loquia rubra: até 4º dia (sangue e restos de descídua)
• Loquia serosa: vermelho acastanhada
• Loquia alva: amarelada (rica em leucócitos)
• Duração em média de 24-36 dias, podendo ultrapassar 42
dias

VAGINA/PERÍNEO

VAGINA

• Hiperemiada/edemaciada até 3 semanas

• Pequenas lacerações: 4-5 dias cicatrizam (não há necessidade de sutura, apenas higiene local)
PERÍNEO

• Edemaciado
• Lacerações e episiorrafia

Essas regiões devem ser bem avaliadas em busca de infecção, deiscência...

Pode haver presença de hemorroidas

• Causa: ação hormonal, lentificação do trânsito intestinal e aumento da pressão intra-abdominal.

• Pós-parto: não requer maiores cuidados
o Exceto nos casos patológicos em que a paciente já possuía alterações.

HORMÔNIOS E OVULAÇÃO

HCG: normal entre 2-4 semanas

OVULAÇÃO

• Não lactante: 4 semanas

• Lactantes: variável podendo demorar vários meses
o Depende do nº de mamadas, do tempo que o bebê vai se manter amamentando
o Geralmente nos 6 primeiros mese,s de amamentação exclusiva, tende-se a não ter ovulação (mas não é um
regra)

MAMAS

LACTAÇÃO: desencadeada pela dequitadura

Queda: estrogênio, progesterona e hormônio lactogênio placentário

Aumento: ocitocina, prolactina, hormônio do crescimento, glicocorticoides, insulina, tiroxina e paratormônio (participam da da
produção láctea)

Colostro: risco em minerais, proteínas, globulinas. Pobre em açúcar e gordura.

Apojadura (descida do leite): 3º ao 5º dia de puerpério

• Deve ser sempre orientado a mãe

Após esse período de apojadura: leite de transição

• Leite de aspecto aguado (1-2 semanas)

• Mãe acha que não vai produzir leite, que não será
suficiente

Leite maduro

• De maior teor lipídico, minerais e vitaminas

APARELHO DIGESTIVO

Cesariana

• Jejum de 6-8h
• Dieta líquida/branda nas primeiras 24h

Parto vaginal: não é preconizado jejum na assistência rotineira

APARELHO URINÁRIO

Há uma diminuição do débito urinário logo após o parto (desidratação pelo jejum prolongado, esforço físico e perdas
sanguíneas)

Dias subsequentes apresentam aumento (pela reabsorção de edemas e por orientações quanto a hidratação devido à lactação).

APARELHO URINÁRIO

Hipercoagulabilidade (observar se fatores de risco)

Série vermelha normal (a não ser quando há grandes perdas no parto, principalmente na cesariana, em que ocorre perda de até
900ml. No parto vaginal perde-se em torno de 500ml)

Leucocitose neutrofílica fisiológica (15000)

• Cuidado para não confundir com infecção puerperal

• Pode chegar a 30.000

Reticulocitose

• Pela perda sanguínea → estimulação da MO

OUTROS ASPECTOS

Cuidado no pós parto imediato → avaliar sinais vitais → período em que ocorrem as principais alterações (hemorragia, hipotonia
uterina).

Alta hospitalar: 24-48h

• 24h: parto normal

• 48h na cesariana

Atividade sexual: 40 dias

• É fisiológico haver uma diminuição do desejo sexual → explicar ao casal

Atividade física: 60 dias

Imunizações: completar

PUERPÉRIO PATOLÓGICO

O QUE É? Complicações que ocorrem durante o período puerperal

INFECÇÃO PUERPERAL

Qualquer infecção dos órgãos genitais femininos após o parto.

Em geral é polimicrobiana

Associado a

• Traumatismos
• Parto operatório
• Manipulação uterina
• Trabalho de parto prolongado
• Diabetes
• Ruptura prematura de membranas
 • Vulgovaginites
• Anemia e desnutrição maternas

Gravidade correlaciona-se:

• Condições dos tecidos acometidos

• Grau de contaminação bacteriana
• Virulência dos germes

CANAL DE PARTO

• Incomum (região muito boa de cicatrização)

• Causa
o Deiscências
o Hematomas
o Lacerações
o Antissepsia inadequada
• Apresentação
o Hiperemia
o Calor
o Edema
o Dor
o Secreção purulenta
• Tratamento
o Exploração cirúrgica (quando há hematoma, algum pequeno abcesso), ATB (cefalosporina 1ª G)
o Casos graves (comprometimento do estado geral da paciente e grandes extensões acometidas): Clinda
1800mg (600mg 3x/dia) + Genta 240mg (EV) por 48h afebril

FERIDA OPERATÓRIA

• Manifesta entre 5º e 7º dias

• Fatores de risco
o Alterações hipertensivas
o Imunossupressão
o Longo tempo cirúrgico
o Obesidade
o Ruptura prematura de membrana (principalmente por tempo prolongado)
o Parto prévio por cesárea
o DMG
• Sinais: hiperemia, calor e dor no sítio cirúrgico, sem comprometimento sistêmico
• TTO: exploração cirúrgica, drenagem, cefalosporina 1ª G
o Se abcesso/hematoma → drenagem
o Celulite/abcesso de parede com comprometimento sistêmico: coleta de material para realização de cultura →
guiar ATB + internação e abordagem cirúrgica
• Incidência pode reduzir com ATB profilático!!

ENDOMETRITE E ENDOMIOMETRITE

• Infecções mais comuns em infecções puerperais

• 1-3% parto vaginal
• 30% cesariana sem profilaxia
• Sinais: febre (principal sinal – geralmente > 38º), comprometimento do estado geral, taquicardia, útero doloroso,
hipoinvoluido e amolecido, colo dilatado com secreção purulenta, toque doloroso à mobilização
• TTO: coleta de secreção
o Sem comprometimento sistêmico: Amoxicilina/Amoxi-Clavulanato
o Casos graves: Clinda + Genta (duplo) ou Metro + Genta + P. Cristalina (Tríplice)
 o Manter até 48h afebril
▪ Se até 72h não houver melhora: reavaliar a falha/resistência microbiana

PARAMETRITE, ANEXITE, ABSCESSO PÉLVICO

• Propagação para ligamentos parametriais e anexos uterinos

• Diagnóstico clínico (dor anexial)
• Suspeita de abscesso → USG (algum tipo de imagem)
• TTO: Clinda + Genta (duplo) ou Metro + Genta + P. Cristalina (Tríplice)
• Abscessos: podem necessitar drenagem
o Principalmente quando há falha com ATB

PERITONITE

• Complicação ainda maior (quando evolui para a cavidade abdominal)

• Sinais: febre alta, dor abdominal (com defesa), queda do estado geral, pulsos finos e palidez.
• TTO: Clinda + Genta (duplo) ou Metro + Genta + P. Cristalina (Tríplice) e exploração cirúrgica (limpeza exaustiva na
cavidade)
• Falha → histerectomia e anexectomia

FASCEÍTE NECROSANTE

• Necrose tecidual extensa (tecido subcutâneo e fáscia subjacente)

• Sinais: celulite e crepitação tecidual. Áreas de necrose.
• TTO: debridamento, fasciectomia, ATB amplo espectro (Clinda, Genta, P. Cristalina, Metro)

TROMBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA

• Raro – infecção que evolui com trombose de veias miometriais, pélvicas e ovarianas
• Diagnóstico por exclusão: febre na 1ª semana de origem indeterminada
o Leucocitose de 70-100% sem desvio
• TTO: ATB até 48h sem febre e redução da leucocitose.
o Anticoagulantes são controversos.

MASTITE

• Dor, febre e indisposição

• Edema, hiperemia, endurecimento mamário, calor local
• Causa: engurgitamento mamário, fissuras mamárias (porta de entrada)
o S. aureaus
• Prevenção: pega correta, esvaziamento mamário pela amamentação ou pela ordenha
• TTO: penicilina ou cefalosporina de 1ª G (cefalexina) + analgésicos, compressas frias.

ABCESSO MAMÁRIO

• TTO: drenagem cirúrgica

• ATB

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

ATONIA UTERINA

• Ineficácia na contração miometrial

• Fatores de risco (aumento excessivo do volume uterino e outros): gestação múltipla,
macrossomia, polidrâmnio, TP prolongado, histórico de atonia, corioamnionite.
• Medidas: massagem do fundo uterino, ocitocina, metilergometrina, misoprostol
(medicações uterotônicas)
• Falha: manobra de Hamilton (massagem uterina bimanual)
 • Falha: revisão do canal do parto, curagem/curetagem (restos placentários), exploração digital, tamponamento,
laparotomia (histerectomia, sutura de B-Lynch – amarra e faz uma contração mecânica do útero -)

TRAUMAS DO TRATO GENITAL

• Lacerações: uso de fórceps, manobras obstétricas excessivas, parto taquitócico (natural ou provocado)
o Revisão de trajeto, suturas
• Ruptura uterina: grave (pode ser de difícil identificação no parto normal)
o Causas: cicatriz uterina anterior, uso de uterotônicos
o TTO: laparotomia com sutura ou histerectomia

RETENÇÃO PLACENTÁRIA

• Restos, acretismo placentário (placenta aderida)

• TTO: extração manual, curagem/curetagem. Antibioticoprofilaxia devido à manipulação uterina.

INVERSÃO UTERINA

• Tração excessiva do cordão umbilical

• TTO: manobra de Taxe ou Johnson
o Podem ser utilizados uterolíticos para facilitar a
manobra
• Podem apresentar choque neurogênico e hipovolêmico
• Após a reversão: pode-se dar uterotônicos
• Pode-se realizar o tamponamento: preenchimento da
cavidade uterina com por exemplo compressas para que
ele não se reverta novamente. Após 2h pode retirar.

Obs: A presença de útero contraído ao exame clínico diminui a possibilidade do diagnóstico de hipotonia/atonia uterina como
causa do sangramento genital. O parto instrumentado aumenta a chance de lacerações do canal vaginal. Logo, torna-se
prioritário promover a revisão do canal do parto.